CC BY
131
20 ИЮНЯ - ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
дических или иных последствий. Исключение составляют лишь дети, перенесшие тяжелую череп-номозговую травму. При наличии неврологических нарушений, они передаются на лечение и диспансерное наблюдение невропатологам. За последние 5 лет в клинике от травм умерли 18 больных. Это были дети с тяжелой сочетанной черепномозговой
травмой, которых успели доставить в больницу в критическом состоянии, до наступления биологической смерти. На общеклинических конференциях был проведен детальный разбор каждого из этих случаев. Травма у этих больных была признана несовместимой с жизнью. Заключения судебно-меди-цииской экспертизы подтвердили эти выводы.
И.М. СУТУЛИНА, Е.Г. КОСТРОМИНА, А.А. ЧЕРНЫХ, А.М. СЕЛЕДЦОВ Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ НАРКОЗАВИСИМОСТЬ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Начиная с середины 80-х годов, в мире отмечается рост наркоманий. Негативные тенденции эпидемиологической наркологической ситуации характерны и для России. Ущерб, причиняемый употреблением психоактивных веществ (ПАВ), не ограничивается влиянием лишь на самого человека, но распространяется и на его потомство. Приему ПАВ, как правило, подвержены лица молодого и зрелого возраста, т.е. находящиеся в репродуктивном периоде. Значительную часть больных наркоманией составляют женщины. По данным зарубежных авторов, до 17 % женщин во время беременности, хотя бы нерегулярно, принимают наркотики; при токсикологическом скрининге новорожденных, положительный результат на наркотики имели около 4 % детей. К сожалению, в России подобные исследования не проводились, и точных данных о распространенности употребления наркотиков среди беременных женщин нет.
Употребление ПАВ родителями может воздействовать на будущего ребенка на уровне прогенеза, а их прием матерью во время беременности ведет к прямому поражению плода. Большинство наркотических веществ легко преодолевают плацентарный барьер и способны накапливаться в организме плода. Период их полужизни в организме плода удлинен, по сравнению с таковым в организме взрослого, т.к. ферменты, метаболизирующие эти вещества, у плода еще не развиты. Имеет место накопление наркотических веществ в околоплодных водах. Наркотические вещества способны поражать все органы и ткани плода. Этому способствуют незрелость ферментных систем печени плода, замедляющая инактивацию наркотика, особенности феталь-ной гемодинамики, когда часть токсического вещества попадает в системный кровоток, минуя печень, в неизмененном виде, низкая величина почечной экскреции у плода, возможность вторичного поступления наркотика из амниотической жидкости.
В родильных домах г. Кемерово проведено наблюдение за 112 детьми, родившимися от женщин, употреблявших во время беременности опийные наркотики. 1/6 часть женщин была в возрасте до 18 лет. Подавляющее большинство матерей были
социально неблагополучными - не имели специального образования, постоянного места работы или учебы, в 70 % случаев дети родились вне брака. В семейных парах наркотики употребляли, как правило, оба родителя. Стаж употребления женщинами наркотиков на момент родов составлял от 8 лет до 3-хмесяцев, при этом около 10 % женщин начали регулярно принимать наркотики во время беременности. Основным наркотиком, использующимся беременными, была "ханка" — суррогатный опийный наркотик "кустарного" производства, вводимый внутривенно. Реже (около 10 % случаев) применялся героин.
Женщины, употребляющие наркотики, обычно не заботятся о своем здоровье и здоровье будущего ребенка, большинство из них во время беременности не обращаются в женскую консультацию и не находятся под медицинским наблюдением, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья и высокую частоту неблагополучных исходов предшествующих беременностей. Из исследуемой группы каждая четвертая женщина перенесла гепатит, каждая третья страдала инфекцией мочевых путей, каждая восьмая — сифилисом. Рождению данного ребенка почти у трети женщин предшествовали самопроизвольные выкидыши, мертворождения, рождение недоношенных детей, смерть детей в раннем неонатальном периоде. Лишь 17 % женщин находились на медицинском учете по беременности в женской консультации. В родильный дом женщины, как правило, поступали лишь в связи с началом родов или тяжелым осложнением беременности. У всех женщин было патологическое течение родов, определялись признаки внутриутробного страдания плода.
Частая соматическая и акушерская патология у женщин, употребляющих наркотики, дополняется психологическими проблемами. Типичным для них являются неадекватная раздражительность, депрессия, резкие изменения настроения, пониженная самооценка, трудности межличностных отношений, безразличие или агрессивность, даже в отношении своего ребенка. Таким образом, угрозу здоровью новорожденных от женщин, употребля-
ющих наркотики, создают непосредственное внутриутробное воздействие наркотиков; наличие у матери соматической, акушерской и психической патологии; недостаточная пренатальная помощь.
Среди родившихся детей 27 % были недоношенными (в г. Кемерово этот показатель в течение последних 5 лет составляет 6-7 %). Дети чаще рождались маловесными и при нормальной продолжительности беременности, у 61 % доношенных детей выявлена задержка внутриутробного развития. Средняя масса при рождении доношенных детей, перенесших внутриутробное воздействие наркотиков, составила 2862 ± 398 г (в г. Кемерово средняя масса доношенных детей при рождении — 3377 ± 376 г). Недоношенные дети в 100 % случаев имели дефицит массы тела по отношению к сроку беременности. Обращает на себя внимание выявление большого количества стигм дисэмбриогенеза, в среднем на одного ребенка — 11,2 (при норме не более 5). В состоянии асфиксии родились 91 % детей. Течение периода новорожденности у детей было неблагоприятным. Почти половина детей имели признаки внутриутробной инфекции, каждый третий ребенок — метаболические нарушения, каждый четвертый — патологическую желтуху.
Типичной для новорожденных, родившихся от матерей, употреблявших во время беременности наркотические вещества, является картина абстинентного синдрома. Развитие абстиненции наблюдается, как правило, в первые 1-3 дня после рождения, значительно отягощает течение процесса адаптации к внеутробной жизни, требует интенсивной терапии.
Наиболее частыми проявлениями неонатально-го абстинентного синдрома новорожденных являются повышенная возбудимость нервной системы, болевой синдром, вегетативные расстройства. В тяжелых случаях развиваются судороги. Клиника абстиненции может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель. Среди наблюдавшихся детей абстинентный синдром отсутствовал лишь у 4-х, матери которых прекратили употребление наркотиков до 28 недель беременности.
Смертность среди новорожденных, матери которых употребляли во время беременности наркотики, значительно повышена. Так, из наблюдавшихся 112 детей на первом месяце жизни умерли 5 чел. Причинами смерти были внутриутробная инфекция (3 детей), порок развития легких (1 ребенок), синдром внезапной смерти (1 ребенок).
Лучшим видом питания для любого ребенка первого года жизни является материнское грудное молоко. Однако большинство женщин, употребляющих наркотики, прекращали кормление ребенка грудью еще в родильном доме или в ближайшее время после выписки из него. В редких случаях, если женщина продолжала кормить ребенка грудью, но не прекращала при этом прием наркотиков, воздействие наркотиков на ребенка продолжалось и после рождения. Характерным являлась рецидивирующая клиника абстинентного синдрома, появ-
лявшаяся у ребенка одновременно с проявлениями "ломки" у матери.
В возрасте 1-3-х лет были обследованы 48 детей, перенесших внутриутробное воздействие наркотиков. Нормальный уровень нервно-психического развития имели лишь 25 % детей, пограничное развитие — 35 %, умственную отсталость — 40 %. Средний коэффициент психического развития составил 80,9 ± 2,38 % (при норме 91-111 %). В наибольшей степени у детей были выражены нарушения в сфере речевого развития и индивидуально-социального поведения. Кроме того, у таких детей чаще встречаются поведенческие особенности — гипервозбудимость и эмоциональная лабильность. Для электроэнцефалограммы детей раннего возраста, перенесших внутриутробное воздействие психоактивных веществ, характерны признаки задержки морфо-функционального созревания головного мозга.
Физическое развитие детей, перенесших внутриутробное воздействие наркотических веществ, ниже, чем у сверстников. При этом темпы роста могут быть нормальными, но, рождаясь маленькими относительно гестационного возраста, дети и в дальнейшем часто остаются маленькими. У некоторых детей имеющееся при рождении отставание в физическом развитии может нивелироваться с возрастом, при этом имеется обратная зависимость между темпами роста ребенка и дозой наркотика, употреблявшегося матерью во время беременности.
Характерной особенностью женщин, употребляющих наркотики, является отсутствие их заинтересованности в благополучном исходе беременности, в рождении и воспитании здорового ребенка. Из 48 детей, наблюдавшихся до 3-х лет — от 25 % детей матери отказались еще в родильном доме, 10 % детей были переданы на попечение государства на первом году жизни, половина детей воспитываются в семьях, при этом с матерью проживают около одной трети детей, остальные — с бабушками или опекунами.
В Кемеровской области одной из ведущих причин младенческой смертности являются синдром внезапной смерти, несчастные случаи, травмы и отравления, составляя до 11 % в ее структуре. Смертность от этих причин среди детей первого года жизни почти в 2 раза превышает общероссийский показатель. В 90 % случаев смерть детей наступила в семьях, где мать употребляет наркотики или алкоголь. В ряде случаев смерть детей может быть отнесена к категории "синдрома жестокого обращения", или "синдрома небрежного обращения" с ребенком. У части детей правомерным является диагноз синдрома внезапной смерти.
В качестве факторов риска развития синдрома внезапной смерти могут быть использованы ЭКГ-маркеры в виде преждевременного возбуждения желудочков, удлинения интервала QT, синусовой аритмии, указывающих на "электрическую нестабильность сердца". У детей, перенесших внутриутробное воздействие ПАВ, эти признаки встречаются значительно чаще.
щщна СПЕЦВЫПУСК № 6 - 2004
в Кузбассе
20 ИЮНЯ — ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
Таким образом, дети, перенесшие внутриутробное воздействие наркотиков, сегодня являются важнейшей проблемой. Вопросы профилактики внутриутробного поражения плода и реабилитации родившихся детей требуют серьезного внимания, как со стороны здравоохранения, так и со стороны общественности и государства. Рождение ребенка является критическим периодом, как в физическом, так и в психологическом состоянии женщины. Пробуждение чувства материнства представляется перспективным фактором, способствующим освобождению женщины от наркотической зависимости. Несмотря на высокую частоту рождения
детей, перенесших внутриутробное воздействие наркотиков, до настоящего времени остаются открытыми вопросы их реабилитации. На кафедре факультетской педиатрии КГМА разработаны алгоритмы, позволяющие прогнозировать развитие и тяжесть неонатального абстинентного синдрома, нервно-психическое развитие детей, подвергшихся внутриутробному воздействию ПАВ.
Использование разработанных алгоритмов позволяет индивидуализировать наблюдение за детьми, проводить целенаправленную профилактику как ближайших, так и отдаленных неблагоприятных последствий.
В.В. БЕДИН, А.Ю. ЛУКИН, М.И. ЛИКСТАНОВ МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, Кузбасский областной гепатологический центр, г. Кемерово
ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ
ля Кемеровской области характерна высокая концентрация на относительно небольшой территории индустриальных предприятий и городского населения. Неблагоприятное влияние промышленности и урбанизации обусловливает высокую частоту заболеваний гепатопанкре-атобилиарной зоны. Для оказания медицинской помощи данной категории больных, с 1967 г. на базе Городской клинической больницы № 3 им. М.А. Подгорбунского (г. Кемерово) функционирует Областной гепатологический центр.
В состав Областного гепатологического центра входят следующие подразделения: консультативный отдел, отделение эндоскопии, отделение ультразвуковой диагностики, отделение хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, отделение терапевтической гепатологии.
В консультативном отделе в 2003 г. получили консультации 3968 пациентов с хирургическими и 1856 пациентов с терапевтическими заболеваниями печени, поджелудочной железы и желчных протоков (больные из г. Кемерово, Кемеровской, Иркутской, Томской областей, Красноярского края, Республик Хакассия и Тува). В штат отдела входят хи-рург-гепатолог, терапевт-гепатолог, врач-эндоскопист и врач ультразвуковой диагностики. Наиболее сложные больные консультируются сотрудниками центра по линии санитарной авиации. В консультативном отделе проводится диспансерное наблюдение за больными, оперированными в гепатологи-ческом центре.
Наличие в центре отделений эндоскопии и ультразвуковой диагностики позволяет проводить все современные методы обследования: УЗИ, РХПГ, ла-
пароскопию, ангиографию, холангиоскопию, чрез-кожную холангиографию, вирсунгографию.
В 2003 году в Областном гепатологическом центре получили специализированную медицинскую помощь 1497 больных. В терапевтическом подразделении пролечено 489 больных, в хирургическом — 1008 (на 143 пациента больше, чем в 2002 г.).
В отделение терапевтической гепатологии госпитализируются пациенты, требующие консервативного лечения, предоперационной подготовки и применения минимально инвазивных технологий. На базе отделения активно используются современные малотравматичные методы диагностики и лечения: пункционно-аспирационная биопсия, лечебная блокада под контролем УЗИ, чрезпечёноч-ная катетеризация воротной вены, РХПГ, химиоэм-болизация сосудов печени, стентирование желчных протоков, эндоскопическое склерозирование и ли-гирование варикозно расширенных вен пищевода. Оперативная активность в терапевтическом подразделении в 2003 году составила 23,4 %.
После предоперационной подготовки в терапевтическом подразделении, пациенты переводятся в отделение хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, основными направлениями работы которого являются радикальные хирургические операции при опухолевом поражении, реконструктивно-восстановительные операции на желчевыводящих путях, эндохирургические вмешательства. В 2003 году в отделении проведено 48 резекций печени и поджелудочной железы по поводу опухолей. В ходе радикальных хирургических вмешательств используются ультразвуковой деструктор, электрокоагулятор с аргоновым усилением. Это
