CC BY
21
ПЕРИКАРДИОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА
Кучеренко А.Д.1, Урсол Г.Н.2, Лишенко В.В.3, Колесов Е.В.2, УДК: 616.11/12-07-089
Велигоцкий Н.Н.4
1 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
2 Больница Святого Луки2, Кировоград, Украина
3 Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петебург
4 Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина
Резюме
Представлены результаты использования перикардиоскопии в диагностике и лечении некоторых заболеваний перикарда и сердца, а также для проведения простой и доступной эпимиокардиальной электрокардиостимуляции при различных нарушениях сердечного ритма. Разработаны разновидности вмешательства, отличающиеся доступностью, надежностью и повышенной безопасностью.
Ключевые слова: перикардиоскопия, электрокардиостимуляция, элекгрокардиотерапия.
PERICARDIOSKOPY IN DIAGNOSIS AND TREATMENT HEART AND PERICARDIUM
Kucherenko A.D., Ursol G.N., Lishenko V.V., Kolesov E.V., Veligockij N.N.
The results pericardioskopy use in the diagnosis and treatment of certain diseases of the pericardium and heart, as well as for simple and affordable epimiokardpacing at various cardiac arrhythmias. Developed varieties of intervention, different availability, reliability and safety.
Keywords: perikardioskopiya, epimiokardpacing, elektrokardioterapiya.
В настоящее время перикардиоскопия довольно широко используется в повседневной практической деятельности некоторых хирургических стационаров [1, 3, 9, 11, 12, 16]. Первое сообщение о применении перикардиоскопии в клинике относится к 1977 году. G.H. Santos и R.W.M. Frater сообщили о применении перикардио-скопии подмечевидным доступом с использованием жёсткого медиастиноскопа для лечения двух больных выпотным перикардитом [22].
В последующие годы спектр используемых вмешательств значительно расширился: были предложены как внеплевральные (подмечевидный, или внеплевральный), так и чресплевральные (право- или левосторонние) доступы [1, 3, 13, 17, 19]. Используются также и различные эндоскопы - жёсткие или гибкие [18, 20, 21]. С внедрением в повседневную практику хирургических стационаров эндовидеохирургической аппаратуры появились сообщения о проведении видеоассистированых перикардио-скопий [13, 17, 18, 20, 21]. У каждого из перечисленных методов есть показания и противопоказания к его применению, есть определённые преимущества и некоторые недостатки. В некоторых случаях возможно даже развитие серьёзных осложнений в ходе вмешательства, в частности - повреждение сердца [3, 18].
В зависимости от задач, для решения которых применяется перикардиоскопия, эти вмешательства можно разделить на диагностические и лечебные. Диагностические перикардиоскопии применяются в основном для осмотра поверхности пери- и эпикарда, оценки характера и распространённости патологических из-
менений в полости околосердечной сумки, прицельной биопсии с забором материала для лабораторного исследования - гистологического, иммуногистохимического, вирусологического и др. [1, 2, 20, 23]. С лечебной целью перикардиоскопия используется в основном для оценки эффективности санации полости перикарда при гнойно-воспалительных процессах, поведения ограниченной перикардэктомии или фенестрации полости перикарда [3, 4, 5, 7, 12, 13, 14].
В доступной литературе мы встретили лишь единичные сообщения о применении перикардиоскопии не только для диагностики, но и для проведения электоркар-диостимуляции у больных с нарушениями сердечного ритма различного характера [15]. В этой связи мы сочли возможным поделиться собственными результатами и предлагаем использовать модифицированный нами способ перикардиоскопии в повседневной деятельности не только для диагностики, но и для проведения электрокардиостимуляции (ЭКС) и электрокардиотерапии [4, 6, 8, 10].
Диагностическая перикардиоскопия
Своевременное установление причины и характера патологических изменений в перикарде и/или его полости, представляет порой значительные трудности. И если в плановой хирургии есть время для раздумий, то в неотложных ситуациях судьба пациента, а порой и его жизнь зависят от принятия верного решения в течение нескольких минут, за которые необходимо установить точный диагноз и выбрать оптимальную лечебную так-
тику. В подобных ситуациях существенную роль может играть перикардиоскопия.
Показаниями к проведению диагностической пери-кардиоскопии являются:
- ранения груди и закрытая травма груди (при подозрении на повреждение сердца с гемоперикардом);
- острые и хронические выпотные перикардиты;
- обоснованное подозрение на опухолевое поражение полости перикарда;
- гидроперикард неясной этиологии.
Необходимый инструментарий для проведения вмешательства:
- жёсткий перикардиоскоп диаметром 2 см с волоконной подсветкой (использовали эндоскопический набор завода «Красногвардеец», Санкт-Петербург);
- хирургический отсос;
- обычные хирургические инструменты соответствующей длины (рис. 1).
Анестезиологическое обеспечение
При выполнении перикардиоскопии в плановом порядке назначается обычная премедикация, после чего
Рис. 1. Инструментарий для проведения перикардиоскопии. А - видеостойка с жестким перикардиоскопом; Б - хирургические инструменты
вмешательство выполняли под местным или общим обезболиванием. В неотложных ситуациях выбор метода обезболивания осуществляли, исходя из конкретной обстановки.
Техника выполнения вмешательства
После обработки операционного поля, местного послойного обезболивания рассекаем послойно кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии вертикальным разрезом длиной 3-3,5 см от мечевидного отростка грудины по средней линии живота (рис. 2). Затем тупфером расслаиваем мягкие ткани, продвигаясь под мечевидный отросток в направлении щели Ларрея. Пройдя последнюю, разводим рану расширителем или крючками Фарабефа. В поле зрения появляется передняя стенка перикарда. Освободив её тупфером от параперикардиаль-ного жира, рассекаем листок перикарда, предварительно собрав его в складку между двумя зажимами. Края разреза захватываем зубчатыми зажимами, подтягиваем, удаляем экссудат (при необходимости) и вводим в полость перикарда перикардиоскоп. Проводим тщательный осмотр доступных отделов поверхности сердца и полости перикарда. Содержимое полости перикарда и биоптаты из выявленных в ходе вмешательства патологических образований направляем на соответствующее лабораторное исследование. Операцию завершаем дренированием полости перикарда.
Вмешательство по описанной методике проводим с 1985 года. Всего проведено 571 операция. Подробная характеристика пациентов и природа выявленных у них изменений в полости перикарда представлены в табл. 1, 2. Опасных для жизни осложнений, связанных с вмешательством, не было.
С 1985 года используем перикардиоскопию для ЭКС.
Табл. 1. Характеристика пациентов, перенесших диагностическую перикар-диоскопию
Всего Пол Возраст Характер вмешательств
паци- Мужчины Женщины (лет) неотложные плановые
ентов
571 343 (60%) 228 (40%) 16-95 356 (62,35%) 215 (37,65%)
Табл. 2. Этиология перикардита у пациентов, перенесших диагностическую перикардиоскопию
Вид перикардита Количество больных Мужчины Женщины
Абс. % Абс. % Абс. %
Вирусный 154 27 116 20,3 38 6,7
Бактериальный 34 6 19 3,3 15 2,6
Туберкулезный 63 11 38 6,7 25 4,4
Аутоиммунный 120 21 57 10 63 11
Уремический 131 23 71 12,4 60 10,5
Неопластический 69 12 42 7,4 27 4,7
Всего 571 100 343 60,1 228 39,9
Рис. 2. Анатомическая зона вмешательства
Техника выполнения вмешательства Длина разреза под мечевидным отростком для ЭКС выбирается в зависимости от размеров имплантируемого устройства. В нашей практике разрез был в пределах 4-5 см, что позволяло имплантировать устройства различного типа (рис. 3).
Выполняли внеплевральную внебрюшинную меди-астинотомию с перикардиотомией по описанной выше методике. После введения перикардиоскопа проводили осмотр полости перикарда и поверхности эпикарда над выбранной для имплантации электрода кардиостимулятора камерой сердца и выбирали бессосудистую зону. Головку электрода захватывали трёхзубым держателем (входящим в заводской комплект эндоскопа), проводили через инструментальный канал прибора и внедряли в миокард выбранной камеры сердца (рис. 4).
Электроды подключали к электрокардиостимулятору по обычной методике. Сам прибор погружали в ложе, как правило, левой прямой мышцы живота через тот же разрез кожи по средней линии, и только в редких случаях -правой. Полость перикарда при необходимости дре-
Рис. 3. Виды имплантируемых электрокардиостимуляторов
нировали через дополнительный разрез кожи в правом или левом подреберье. Операционную рану зашивали послойно. Для предупреждения перелома электрода его оставляли в полости перикарда в виде петли (рис. 5).
П ро н йд-элеррод миокардкалъяый ПЭМБТУ 1 £-500.01£-81
Рис. 4. Миокардиальный электрод
Рис. 5. Рентгенограмма грудной клетки больного Н., 60 лет, после имплантации электрокардиостимулятора
Результаты
С 1985 года описанный метод использовали при лечении 1315 больных. Средний возраст пациентов составил 67,4 года. Электроды имплантировали в стенку правого желудочка у 1187 пациентов, в стенку левого желудочка - у 115 пациентов, в мышцу предсердий - у 13 пациентов. Методы проведения электротерапии и места фиксации электродов представлены в табл. 3 и 4.
Особого упоминания заслуживает группа больных из 17 пациентов, которым была проведена ресинхрониза-ционная терапия по поводу сердечной недостаточности (рис. 6).
Оперативное вмешательство у пациентов этой группы проводили двумя бригадами одновременно. Одна бригада хирургов проводила эндокардиальную стимуляцию правых отделов сердца традиционным способом [4, 5]. Другая бригада имплантировала электрод непосредственно в миокард левого желудочка по описанной выше методике с использованием перикардиоскопии [6, 8, 10].
Рис. 6. Расположение электродов при ресинхронизационной терапии
Табл. 3. Методы электротерапии с использованием перикардиоскопии
Методы электрокардиотерапии Число пациентов Всего
абс. % абс. %
Электрокардиостимуляция Стационарная 1147 87,22 1298 98,71
Мобильная 151 11,48
Кардиоресинхро- низационная терапия Комбинированная двумя бригадами 15 1,14 17 1,29
Эндоскопическая 2 0,15
Всего 1315 100,0 1315 100,0
Проведение оперативных вмешательств позволило не только значительно сократить время операции (общая продолжительность составила 45+15 мин.), но и обеспечить надёжную фиксацию к миокарду левого желудочка электрода, склонного к дислокации при использовании стандартных методик ресинхронизации. Необходимо отметить, что лучевая нагрузка на операционные бригады была минимальной.
Табл. 4. Распределение пациентов в зависимости от места стимуляции миокарда
Место стимуляции Всего пациентов В том числе
миокарда Ранее оперированы другими методами Осложнения Умерли
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Правый желудочек 1187 90,27 8 0,61 9 0,68 1 0,08
Левый желудочек 115 8,75 2 0,15 - - - -
Мышцы предсердий 13 0,98 - - - - - -
Всего 1315 100 10 0,76 9 0,68 1 0,08
Полученные результаты и накопленный опыт позволили провести подобные оперативные вмешательства силами выездных бригад в лечебных учреждениях, не имеющих возможности для проведения подобных операций собственными силами - при отсутствии подготовленного персонала и оборудованных рентгеноперационных и т.д. (т.н. «мобильная» ЭКС). В различных лечебных учреждениях Украины и РФ выполнены подобные оперативные вмешательства у 151 пациента, причём 6 из них были нетранспортабельными (у 2 пациентов диагностирован острый инфаркт миокарда, у 4 - сердечная недостаточность). В 4 случаях наши бригады пришли на помощь коллегам в критических ситуациях - при неустойчивой эндо-кардиальной ЭКС. Во всех случаях позиция и функция электродов, имплантированных с использованием перикардиоскопии, характеризовалась стабильностью и эффективностью.
Заключение
Внеплевральная перикардиоскопия подмечевидным доступом является высокоинформативным методом исследования при различных патологических процессах в полости перикарда, сопровождающихся накоплением патологического содержимого в его полости. Она позволяет осмотреть полость околосердечной сорочки и получить в достаточном количестве материал для морфологической верификации диагноза. С её использованием также возможно оказание эффективной помощи пациентам с тяжёлыми нарушениями сердечного ритма, требующими постоянной ЭКС.
Высокая информативность, незначительное количество осложнений и отсутствие летальных исходов при корректном её проведении позволяют рекомендовать метод для широкого использования в практической деятельности соответствующих специалистов.
Выводы
1. Как диагностическая, так и лечебная перикардиоско-пия в описанных модификациях обладают рядом существенных примуществ: относительной простотой, надёжностью и непродолжительностью проведения, возможностью выполнения без использования сложных ультрасонографических и нагрузочных рентгенологических исследований.
2. Использование перикардиоскопии силами выездных (мобильных) бригад при необходимости позволяет провести как простые, так и сложные (ресинхронизация) методы ЭКС в лечебных учреждениях, не обладающих необходимыми условиями для проведения подобных вмешательств собственными силами. В подобных ситуациях не требуется транспортировка «тяжёлых» больных на большие расстояния в специализированные лечебные учреждения, что особенно актуально для отдалённых районов.
3. Описанные методики использованы при обследовании и лечении значительного количества пациентов и адаптированы к реальным условиям работы лечебных учреждений практического здравоохранения.
Литература
1. Айвазьян С.А. Опыт применения перикардиоскопии для диагностики и лечения заболеваний перикарда / С. А. Айвазьян, А. П. Медведев, А. Я. Косоногов, М. А. Сидоров // Кардиология. Медицинский альманах. - 2011. - Т.19, № 6, ноябрь. - С. 237.
2. Гиляревский С.Р. Диагностика и лечение заболеваний перикарда: современные подходы, основанные на доказательной информации и клиническом опыте /С.Р.Гиляревский.- М.: Медиа Сфера, 2004. - 132 с.
3. Кучеренко А.Д. Эндовидеохирургические вмешательства при заболеваниях перикарда / А. Д. Кучеренко [и др.]. // Эндовидеоскопические и рентгенохирур-гические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства.- СПб.: «Скифия-принт», 2006. - Книга I. С. 476-496.
4. Лукашев С.Н. Перикардиоскопическая имплантация электродов в условиях областной больницы / С. Н. Лукашев [и др.]. // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания (приложение): четырнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 9-12 нояб. 2008 г.: тезисы докл.
- М., 2008. - С. 92.
5. Урсол Г.Н. Перикардиоскопия диагностическая и лечебная: наши модификации / Г. Н. Урсол [и др.]. // Збiрник наукових праць «Торакальна хiрурriя», 2010.
- № 1, С. 89.
6. Урсол Г.Н. Имплантация ЭКС-систем без рентгеноконтроля / Г. Н. Урсол [и др.]. // Мат. 4-го Всероссийскогго съезда аритмологов. - М., 2011. - С. 24.
7. Урсол Г. Н. Ургентная перикардиоскопия при угрозе тампонады сердца / Г. Н. Урсол, [и др.]. // Мат. II международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». - СПб, 2012. - С. 96.
8. Урсол Г.Н. В направлении рентген-неконтролируемой кардиостимуляции / Г. Н. Урсол [и др.]. // Мат. II международного конгресса «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии». - СПб., 2012. - С. 98.
9. Урсол Г.М. Перикардюскотя / Г. М.Урсол, 6. В. Колесов, М. М. Велигоцький // Науково-практичний медичний журнал «Кл^чна анатомiя та оперативна хiрур-пя». - 2013. - Т.12, № 3. - С. 74-79.
10. Урсол Г.Н. Имплантация электрокардиостимулятора без рентген - контроля / Г. Н. Урсол [и др.]. //Мат. III международного конгресса «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии». - СПб., 2013. - С. 126.
11. Урсол Г.Н. Перикардиоскопия / Г. Н. Урсол [и др.]. // Мат. Ill международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». - СПб., 2013. - С. 230.
12. Шевченко Ю.Л. Перикардит. Диагностика, лечение и профилактика/ Ю.Л. Шевченко, А.Д. Кучеренко. - СПб.: Наука, 1999. - 192 с.
13. Fibla J.J. Pericardial Window by videothoracoscope in the treatment of pericardial Effusion and Tamponade / L. Molins , J.M.Mier, G. Vidal // Cir. Esp. - 2008. - Vol. 83, № 3. - P. 145-146.
14. Goodman L.J. Purulent Pericarditis. Curr. Treat. Options. / L.J. Goodman // Cardio-vasc. Med. - 2000. - Vol.2, № 4. - P. 343-350.
15. Hatam N. Video-assisted pericardioscopic surgery: refinement of a new technique for implanting epimyocardial pacemaker leads / N. Hatam, A. L. A. Amerini, F. Steiner // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2011. - Vol.39, № 3.- P. 335-341.
16. Little W.C. Pericardial Diseases / W.C. Little, G.L. Freeman//Circulation.-2006. Vol.113, № 12. - P. 1622-1632.
17. Mack M.J. Video thoracoscopic management of benign and malignant pericardial effusion / M.J. Mack, R.J. Landreneay, S.R.Hazelrigg, T.E. Acuff// Chest. - 1993.
- Vol.103 (suppl.). - P. 390S-393S.
18. Manca G. Totally endoscopic subxiphoid pericardioscopy: early steps with a new surgical tool / G. Manca, R. Codecasa, A. Valeri // Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23.
- P. 444-446.
19. Maisch B. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Executive summary / B. Maisch, A.D. Risti, P.M. Seferovi // Eur. Heart J. - 2004.
- Vol. 25. - P. 587-610.
20. Nugue O. Pericardioscopy in the etiologic diagnosis of pericardial effusion in 141 consecutive patients/ O. Nugue, A. Millaire, H. Porte / Circulation. - 1996. - Vol.94, № 7. - P. 1635-1641.
21. Редо-Fernandes P.M. Video-assisted pericardioscopy. How to improve diagnostic efficacy in pericardial effusions. / P. M. Pеgo-Fernandes, F. Fernandes, B. M. lanni, S. S. Rohr// Arq Bras Cardiol. - 2009. - Vol.77, № 5. - Р. 399-406.
22. Santos G.H. The Subxiphoid Approach in the Treatment of Pericardial Effusion / G.H. Santos, R.W. Frater // Ann. Thorac. Surg. - 1977. - Vol. 23, № 5. - P. 467-470.
23. Seferovic P.M. Diagnostic Value of Pericardial Biopsy: Improvement With Extensive Sampling Enabled by Pericardioscopy / P.M. Seferovic, A.D. Ristic, R. Maksimovic // Circulation. - 2003. - Vol.107, № 7. - P. 978-983.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
