CC BY
120
Лёгочная гипертензия (ЛГ) объединяет группу заболеваний, характеризующихся повышением лёгочного сосудистого сопротивления (ЛСС), которое приводит к ремоделированию сердца и сосудов, развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов [1].
Диагностическими критериями ЛГ являются повышение среднего давления в лёгочной артерии (ДЛАср) более 25 mmHg в покое по данным катетеризации правых отделов сердца [2].
Современная отечественная классификация включает 5 клинических групп, такие как лёгочная артериальная гипер-тензия (ЛАГ), ЛГ, ассоциированная с поражением левых отделов сердца, ЛГ, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксемией, ЛГ вследствие хронических тромботических или эмболических заболеваний (ХТЭЛГ) и смешанные формы. Среди подгрупп больных ЛАГ наиболее часто встречающимися в клинической практике являются идиопатическая ЛГ (ИЛГ), ЛАГ, ассоциированная с врожденными пороками сердца - системно-лёгочными шунтами (ЛАГ-ВПС) и ЛАГ, ассоциированная с системными заболеваниями соединительной ткани (ЛАГ-СЗСТ).
ЛАГ, ЛГ, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксемией и ХТЭЛГ относятся к прекапиллярным формам и характеризуются помимо повышения среднего давления в лёгочной артерии >25 мм рт. ст. увеличением ЛСС более 3 ед. по Вуду и нормальным значением давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА <15 мм рт. ст.). Если у больных с поражением левых отделов сердца развивается ЛГ, она имеет посткапиллярний генез и, в отличие от остальных групп, ДЗЛА у таких пациентов повышено (ДЗЛА >15 мм рт. ст.).
ЛГ характеризуется неблагоприятным прогнозом. Так средняя выживаемость у больных с ИЛГ к концу первого года при отсутствии патогенетической терапии составляет примерно 68-77%, на 2-ом году - 69%, на 3-ем году - около 35-48%, на 5-ом году - 34% [3]. Даже на фоне современной терапии смертность в течение 1 года составляет 15% [4]. Двухлетняя выживаемость для больных с системной склеродермией не превышает 40% [5]. Предсказанная продолжительность жизни для больных с ХТЭЛГ составляет 6,8 года [6]. Пациенты с врожденным пороком сердца (ВПС) имеют лучший прогноз, чем больные с ИЛГ, хотя пока остаётся непонятным, связано ли это с лучшими адаптационными возможностями ПЖ у более молодых пациентов или потенциальными преимуществами имеющегося шунта. Выживаемость больных с симптом Эйзенменгера составляет 97%, 89%, и 77% за 1, 2, и 3 года, соответственно [7].
Среди факторов неблагоприятного прогноза следует отметить наличие признаков недостаточности ПЖ (в том числе наличие экссудативного перикардита, повышение уровня натрий-уретического пептида), низкий функциональный класс (ФК III-IV ВОЗ), наличие обмороков, малая дистанция, пройденная в тесте 6 минутной ходьбы, снижение максимального объема потребления 02 менее 12 мл/мин/кг при проведении кардио-пульмонального нагрузочного теста, увеличение давления в ПП более 15 мм рт. ст., снижение сердечного индекса менее 2,0 л/мин/м2. Вместе с тем у ряда пациентов, имеющих исходно благоприятный прогноз, заболевание достаточно быстро прогрессирует, что диктует необходимость поиска новых маркёров прогноза. В этой связи обращают на себя внимание изменения перфузии лёгочной ткани при различных формах ЛГ.
Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению больных с ЛГ алгоритм диагностического поиска при верификации диагноза включает 4 этапа. Вентиляцион-но-перфузионную сцинтиграфию лёгких (ВПСЛ) необходимо проводить пациентам на третьем этапе, когда происходит установление клинического класса ЛГ.
По предложенному в 2009 г. Европейским обществом кардиологов алгоритму ВПСЛ занимает центральное место в дифференциальной диагностике между различными формами ЛГ (рис. 1). ВПСЛ необходимо проводить пациентам после исключения наиболее частых причин ЛГ, таких как заболевания левых отделов сердца и лёгких, а также пациентам этих групп при наличии так называемого диспропорционального повышения давления в ЛА для исключения острой или перенесённой тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) [1].
В связи с тем, что проведение вентиляционной сцинтигра-фии возможно не во всех клиниках, допускается сопоставление данных перфузионной сцинтиграфии с рентгенографической картиной [8]. Вместе с тем, применение вентиляционной сцинтиграфии лёгких вместе с перфузионной позволяет повысить специфичность диагностической процедуры за счёт выявления гиповентиляции неэмболического происхождения, причиной которой является гипоперфузия, обусловливающая вазоконстрикцию [9,10].
Рисунок 1. Алгоритм диагностического поиска
I. Ч ]■ ■... _ . ■ 1 I !■—■ ..и
В последние годы стали использоваться гибридные технологии, позволяющие совместить гамма-камеру и компьютерный томограф ^РЕСТ/СТ), что улучшает специфичность и чувствительность вентиляционно-перфузионной сцинтигра-фии, так как способствует более точному определению локализации и размеров патологических процессов, помогает в дифференциальной диагностике между ТЭЛА и другими изменениями, например, опухолью или пневмосклерозом [11].
Метод перфузионной пульмоно-сцинтиграфии лёгких (ПСЦЛ) основан на способности макроагрегатов альбумина человеческой сыворотки крови, меченных 99т Технецием, после их внутривенного введения распределяться в функционирующих лёгочных артериолах. При отсутствии лёгочно-си-стемных шунтов распределение РФП в лёгких отражает состояние лёгочной перфузии.
Запись изображения осуществляется по стандартному протоколу исследования в 4 или 6 проекциях (передняя и задняя
прямые, правая и левая боковые, правая и левая переднеко-сые). Оценка изображений в различных проекциях необходима для топической диагностики выявляемых дефектов, а также визуализации изменений в отделах лёгких, экранированных сердцем. Исследование выполняется в положении больного «лежа на спине». Руки располагаются вдоль туловища в передней, задней и косых проекциях, за головой - в боковых проекциях. На каждую проекцию набирают 1 млн. импульсов в матрицу 256х256 бит. Специальной подготовки к исследованию не требуется.
Анализ пульмоносцинтиграмм состоит из визуальной и количественной оценки. При визуальном анализе оценивается наличие включения РФП в лёгкие, четкость контуров изображения лёгких, характер распределения РФП (равномерный/ неравномерный), наличие участков сниженной аккумуляции РПФ с оценкой их количества (единичные/множественные), формы, размера по отношению к размеру сегмента, локализации с указанием сегментов. Определяется наличие включения РФП вне «зоны интереса», то есть вне области проекции лёгких (в органах большого круга кровообращения).
Количественную оценку сцинтиграмм проводят, используя изображения лёгких, полученные в передней и задней проекциях, основываясь на гравитационных аспектах. Определяют интенсивность счета импульсов в каждом лёгком, которую вычисляли как среднее арифметическое значение между интенсивностью счета импульсов передней и задней проекций. Также определяют процентное соотношение накопления РФП в правом и левом лёгком. Помимо этого, рассчитывается средний процент включения РФП в верхнюю (ВЗВ), среднюю (СЗВ) и нижнюю (НЗВ) зоны Веста каждого лёгкого. Пульмо-носцинтиграммы в передней проекции отображают состояние перфузии преимущественно верхней и средней долей справа, верхней доли слева; в задней проекции наиболее полно -перфузию нижних долей лёгких. По сумме проекций в норме 53,1 ± 1,20% общего кровотока приходится на правое лёгкое и 46,9 ± 0,90% на левое лёгкое.
Тесную взаимосвязь между перераспределением лёгочной перфузии и давлением в левом предсердии у пациентов с митральным пороком сердца первыми установили W. Friedman и E. Braunwald [12]. Авторы показали, что у больных с повышенным венозным давлением в малом круге кровообращения возрастает кровоток в верхней зоне правого лёгкого и уменьшается в его нижней зоне. Позднее подобное перераспределение было обнаружено у больных с другими пороками сердца [13] и ИБС [14].
Это объясняется тем, что лёгочный кровоток определяется равновесием между альвеолярным, лёгочным артериальным, лёгочным венозным и интерстициальным давлением. В норме интенсивность включения РФП в каждом лёгком равномерно увеличивается от верхушки к основанию В вертикальном положении в верхних отделах альвеолярное давление в норме превышает давление в лёгочных артериолах. Поэтому кровоток в этих отделах снижен. В норме по различным данным перфузионный кровоток в верхних зонах правого и левого лёгких составляет 6,6-13,3% и 6,5-10,4%, в средних -16,6-20,3% и 16,7-18,2%, в нижних - 19,6-29% и 17,8-25,2%, соответственно [9].
С учётом того, что перфузия верхушек лёгких осуществляется только посредством лёгочного артериального давления, которое может зависеть от лёгочного венозного давления,
для определения степени выраженности нарушений лёгочной микроциркуляции вычисляют верхушечно-основной градиента перфузии (или апикально-базальный градиент перфузии) (Ш^). Градиент перфузии рассчитывается как отношение радиоактивности верхней доли к нижней. У здоровых добровольцев этот показатель составил 0,6-0,7 [15].
Таким образом, сцинтиграфическая картина у пациентов с ЛГ, связанной с патологией левых отделов сердца, обусловлена повышением лёгочного венозного давления, ДЗЛА и характеризуется наличием ровных четких контуров лёгких, увеличением тени сердца и усилением перфузии (интенсивности счёта) верхних отделов лёгких (рис. 2).
Основным показанием к проведению вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии лёгких является исключение острой ТЭЛА или хронической ТЭЛА у больных с ЛГ.
Рисунок 2. Перфузионная сцинтиграмма пациента с лёгочной гипертензией вследствие заболевания левых отделов сердца
Неизмененная сцинтиграфическая картина позволяет исключить ТЭЛА уже на начальном этапе диагностики, в связи с чем нет необходимости в проведении дорогостоящей муль-тиспиральной компьютерной томографии с внутривенным введением контрастного препарата, что может быть опасным из-за потенциальной возможности возникновения осложнений (например, аллергические реакции, осложнения в месте пункции, контрастная нефропатия).
Диагноз ТЭЛА считается высоковероятным при выявлении на сцинтиграммах двух и более больших неприлегающих друг к другу сегментальных дефектов перфузии при нормальной или малоизмененной вентиляционной картине, а на обычной рентгенограмме в этой области не удаётся выявить признаков других патологических процессов, сопровождающихся локальным уменьшением кровотока (опухоль, абсцесс, полость и т.п.). В этих случаях вероятность тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии достигает 90% (рис. 3). Также диагноз ТЭЛА высоковероятен при обнаружении двух умеренных или умеренного и большого дефектов или любого дефекта перфузии значительно превышающего рентгенографический дефект (критерии PIOPED) [16,17]. Вместе с тем, даже наличие нарушения перфузии одного сегмента ассоциируется с 88% вероятностью ТЭЛА [8].
Рисунок 3. Перфузионная сцинтиграмма пациента с лёгочной гипертензией вследствие рецидивирующей тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии
й^ ft
S *
При выявлении дефектов перфузии, не связанных с сегментом, любых дефектов при большом дефекте на рентгенограмме, соответствующих вентиляционных и перфузион-ных дефектов при нормальной рентгенограмме, вероятность ТЭЛА определяется как низкая (<19%), и при наличии ЛГ в первую очередь нужно думать о заболеваниях лёгких как причине ЛГ (рис. 4).
Сцинтиграфическая картина при ИЛГ (рис. 5) может быть не изменена или представлена множественными мелкими периферическими субсегментарными дефектами перфузии (мозаичность перфузии), в отличие от более крупных дефектов в долевых и сегментарных зонах при ХТЭЛГ [18,19]. При этом степень нарушения перфузии может свидетельствовать о тяжести ЛГ. Показана достоверная корреляция между [20] и ДЛАср (г=0.64, р<0.001), и ДЗЛА (г=0.63, р<0.001), а также и ЛСС (г=0.50, р<0.001). Кроме того, у больных ИЛГ была показана средняя корреляция между и фракцией выброса ПЖ (г=0,51, р<0,05).
Рисунок 4. Перфузионная сцинтиграмма пациента с лёгочной гипертензией вследствие заболевания лёгких
Рисунок 5. Перфузионная сцинтиграмма пациента с идиопа-тической лёгочной гипертензией
&ô ô v
<5 t
Сцинтиграфическая картина у пациентов с ЛГ-ВПС может быть не изменена. Описаны также изменения в виде одностороннего отсутствия или снижения перфузии (рис. 6), либо очаговые дефекты, связанные с перенесённой ТЭЛА [13, 21]. Однако в этих работах не представлена зависимость изменения перфузии от уровня давления в лёгочной артерии. При наличии лёгочно-системного шунта (например, ДМПП, ОАП) МАА визуализируются в капиллярах большого круга кровообращения [22].
Работ, посвященных изучению перфузии у пациентов с ЛАГ-СЗСТ в литературе практически не представлено. В единственной доступной для прочтения статье сообщается о снижении перфузии, которую авторы связывают с наличием васкулита и внутрисосудистой микрокоагуляции [23].
Рисунок 6. Перфузионная сцинтиграмма пациента с лёгочной гипертензией, ассоциированной с врожденным пороком сердца
В отделе системных гипертензий Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ было выполнено исследование перфузии лёгких у 94 больных с ЛГ, из которых 20 пациентов были с ЛАГ-ВПС, 21 пациент с ХТЭЛГ, 20 пациентов с ЛАГ-СЗСТ (больные системной склеродермией) и 33 пациент с ИЛГ [24].
У всех пациентов с ЛАГ визуализировалось мозаичное нарушение перфузии, расширение тени сердца и сосудистого пучка.
Количественный анализ сцинтиграмм показал, что у пациентов с ЛАГ-ВПС выявлено перераспределение кровотока между лёгкими в виде обеднения перфузии в левом лёгком и усиления в правом. Включение РФП в левое лёгкое в этой группе было наименьшим при сравнении с ХТЭЛГ (р = 0,02) и с ЛАГ-СЗСТ (р = 0,05). Перфузия в ВЗВ левого лёгкого была увеличена, в нижних - с обеих сторон снижена. с двух сторон был не нарушен. При сопоставлении выявленного при проведении ЭхоКГ сброса крови при внутрисердечных дефектах и визуализации по данным ПСЦЛ включения РФП в органы большого круга кровообращения получена высокая корреляционная связь (г=0,70; р<0,0001).
У больных с ХТЭЛГ распределение РФП между лёгкими было не нарушено. Отмечалось увеличение перфузии в верхней зоне левого лёгкого, справа - по нижней границе нормы. Включение РФП в ВЗВ левого лёгкого было максимальным в сравнении с другими группами и достоверно отличалось от больных с ЛАГ-СЗСТ и ИЛГ. Обращает на себя внимание наиболее выраженное повышение Ш^, связанное со значительным обеднением перфузии нижних долей, в большей степени слева. Снижение перфузии в нижней доле левого лёгкого у этих пациентов было наиболее выраженным, достоверно отличалась от групп ЛАГ-ВПС и ИЛГ и обусловлено наиболее частой локализацией тромботического поражения.
В группе ЛАГ-СЗСТ также, как в группе ХТЭЛГ, соотношение включения РФП в правое и левое лёгкие не было нарушено. Перфузия верхних сегментов правого лёгкого была значительно снижена (на 18,7%) и достоверно отличалась от больных с ЛАГ-ВПС и ХТЭЛГ; слева - находилась на верхней границе нормы (рис. 7). Определялось снижение справа на фоне небольшого увеличения градиента слева.
Рисунок 7. Перфузионная сцинтиграмма пациента с лёгочной гипертензией, ассоциированной с системной склеродермией
S \ 5 й
У больных с ИЛГ, как и у пациентов с ЛАГ-ВПС было выявлено перераспределение кровотока в пользу правого лёгкого. ил.^ справа был снижен и, в сравнении с остальными группами, был минимальным. слева был схожим с группой ЛАГ-ВПС. В левом лёгком было выявлено небольшое увеличение (на 1,3%), а в правом - снижение перфузии (на 12,4%) ВЗВ при сравнении с нормальными значениями. В нижних от-
делах левого лёгкого, также как и у других пациентов, отмечено обеднение перфузии. В отличие от больных ХТЭЛГ во всех зонах визуализировались множественные мелкие (менее Уг сегмента) дефекты перфузии.
При выявлении взаимосвязи между уровнем давления в ЛА и распределением РФП в лёгких были получены лишь слабые корреляции между перфузией в ВЗВ справа с СДЛА, ДЛАср, ДЗЛА, давлением в ПЖ и ПП.
Таким образом, основным показанием к применению перфузионной сцинтиграфии лёгких является исключение ТЭЛА. Вместе с тем, при анализе сцинтиграмм лёгких визуализируются изменения перфузии, отличающиеся у больных с различной этиологией ЛГ, что представляет особый научный и практический интерес. Изучение нарушений перфузии лёгких при различных формах ЛГ и функциональных классах (ВОЗ) может оказаться недостающим звеном оценки прогноза, влияющим на продолжительность жизни таких пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Update 2009. European society of cardiology. Eur Heart Journal 2009;30:2493-2537.
2. Чазова И. Е, Авдеев С. Н, Царева Н. А, Волков А. В., Мар-тынюк Т. В., Наконечников С. Н. Терапевтический архив 2014; 9:4-23
3. Vallerie V. McLaughlin, Kenneth W. Presberg et al. Prognosis of Pulmonary Arterial Hypertension: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2004;126:78S-92S.
4. Thenappan T, Shah SJ, Rich S, et al. A USA-based registry for pulmonary arterial hypertension: 1982-2006. Eur Respir J. 2007;30:1103-10.
5. Stupi AM, Steen VD, Owens GR, et al. Pulmonary hypertension in the CREST syndrome variant of systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1986;29:515-24.
6. Kunieda T, Nakanishi N, Satoh T et al. Prognoses of primary pulmonary hypertension and chronic majorvessel thromboembolic pulmonary hypertension determined from cumulative survival curves. Intern Med. 1999;38(7):543-6.
7. Hopkins WE, Ochoa LL, Richardson GW, Trulock EP. Comparison of the hemodynamics and survival of adults with severe primary pulmonary hypertension or Eisenmenger syndrome. J Heart Lung Transplant 1996;15(1 Pt 1): 100-5.
8. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008; 29: 2276-2315.
9. Радионуклидная диагностика для практических врачей. Под ред. Лишманова Ю.Б., Чернова В.И. Томск: STT, 2004:138-157.
10. Брин В.Б., Вартапян И.А., Данияров С.Б. и соавт. Основы физиологии человека. Учебник для высших учебных заведений, в 2-х томах, под редакцией акад. РАМН Б.И.Ткаченко. СПб., 1994. Т.1 — 567с
11. Roach PJ, Gradinscak DJ, Schembri GP et al. SPECT/CT in V/Q scanning. Semin Nucl Med. 2010 Nov;40(6):455-66.
12. Friedman W.F., Braunwald E. Alterations in regional pulmonary blood flow in mitral valve disease studied by radioisotope scanning. A simple nontraumatic technique for estimation of left atrial pressure. Circulation 1966; 34 (3): 363-376.
13. Tamir A, Melloul M, Berant M et al. Lung perfusion scans
in patients with congenital heart defects. J Am Coll Cardiol. 1992;19(2):383-8.
14. Бодров В.Е., Тюкавин А.И.. Паттерны лёгочной микроциркуляции у больных с ишемической болезнью сердца. Эфферентная терапия 2006; 12 (4): 62-70.
15. Авдеев С.В., Завьялов А.А, Дубоделов Е.Л. и соавт. Влияние продленной эпидуральной анальгезии на состояние вентиляции и перфузии лёгких в раннем послеоперационном периоде у больных раком лёгких. Сибирский онкологический журнал 2009; №2(32): 5-9.
16. Vreim C.E. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263:2753-2759.
17. Parker J.A, Coleman R.E., Siegel B.A., et al. Procedure Guideline for Lung Scintigraphy: 1.0. J Nucl Med 1996; 37: 1906-1910.
18. Lisbona R, Kreisman H, Novales-Diaz J, Derbekyan V. Perfusion lung scanning: differentiation of primary from thromboembolic pulmonary hypertension. AJR Am J Roentgenol. 1985;144(1):27-30.
19. Moser K.M., Page G.T., Ashburn W.L., Fedullo P.F. Perfusion Lung Scans Provide a Guide to Which Patients With Apparent Primary Pulmonary Hypertension Merit Angiography. J Med. 1988, 148(2): 167-170.
20. Fukuchi K., Hayashida K., Nakanishi N. at al.Quantitative Analysis of Lung Perfusion in Patients with Primary Pulmonary Hypertension. J Nucl Med 2002; 43:757-761.
21. Boothroyd AE, McDonald EA, Carty H. Lung perfusion scintigraphy in patients with congenital heart disease: sensitivity and important pitfalls.Nucl Med Commun. 1996;17(1): 33-9.
22. Sommer RJ, Hijazi ZM, Rhodes JF. Pathophysiology of congenital heart disease in the adult: Part I: Shunt lesions. Circulation 2008;117:1090-9.
23. Suzuki K, Kamata N, Inokuma S, et al. Clinical significance of ventilation/perfusion scans in collagen disease patients. Ann Nucl Med. 2000,14(6):405-13.
24. Архипова О.А., Мартынюк Т.В., Самойленко Л.Е., Серги-енко В.Б., Чазова И.Е. Применение перфузионной сцин-тиграфии лёгких у больных с лёгочной гипертензией различной этиологии. «Медицинская радиология и радиационная безопасность» 2013г, №1: 50-59
Министерство здравоохранения Российской Федерации Европейское общество по артериальной гипертонии Российское медицинское общество по артериальной гипертонии ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ
International Society of Hypertension
XII Всероссийский конгресс
«АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ»
Тезисы принимаются до 1 февраля 2016 г.
E-mail: rsh@gipertonik.ru www.rsh@gipertonik.ru
23-25 марта 2016 года
г. Москва
