Перфорированный акушерский пессарий доктора Арабин при ведении беременных группы высокого риска по развитию истмико-цервикальной недостаточности

Е. Н. Носенко; Камел Бакари

9. Glaros A. G. Williams K., Lausten L. The role of parafunctions, emotions and stress in predicting facial pain. J. Am. Dent. Assoc. 2005; 136: 451-8.

10. Lebedenko I. Ju., Kalivradzhian Je. S., Ibragimov T. I., Bragin E. A. Rukovodstvo po ortopedicheskoj stomatologii. Protezirovanie pri polnom otsutstvii zubov [Guide to Orthopedic Dentistry. Prosthetics with complete absence of teeth]. M.: Med. Kniga. 2011: 448.

11. Bragin E. A., Vakushina E. A. Sovremennye metody diagnostiki, prognozirovanija i lechenija narushenij smykanija zubnyh rjadov [Modern methods of diagnosis, prediction and treatment of dental abnormalities]. Stavropol': SGMA. 2006: 162.

12. Dolgalev А. А., Bragin Е. А., Prijma N. V. Determining the area of occlusal contacts for evaluation of masticatory efficiency in prosthetics of patients with complete loss of teet. Novoe v teorii i praktike stomatologii. 2006: 116-122.

13. Dolgalev А. А., Bragin Е. А. Complex examination and treatment of a patient with severe occlusion disorders. Sovrem. ortopedicheskaja stomatologija. 2007;7: 17- 20.

14. Bragareva N.V. Jeffektivnost' obsledovanija i lechenija pacientov s razlichnymi faktorami kompensacii okkljuzionnyh vzaimootnoshenij pri fiziologicheskoj okkljuzii [Efficiency of examination and treatment of patients with various factors of occlusal relationships compensation in case of physiological occlusion]. Abstract of a candidate's thesis of medical sciences. Stavropol'; 2014:13

Робота надшшла в редакщю 20.07.2018 року.

Рекомендована до друку на заидант редакцшно! колеги тсля рецензування

УДК 618.39-084:615.477.87

DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.1450879

Е. Н. Носенко, Камел Бакари

ПЕРФОРИРОВАННЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПЕССАРИЙ ДОКТОРА АРАБИН ПРИ ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Одесский национальный медицинский университет

Summary. Nosenko O. M., Kamel Bakary. PERFORATED OBSTETRIC PESSARY OF DOCTOR ARABIN IN WOMEN WITH HIGH-RISK OF ISCHEMIC-CERVICAL INSUFFICIENCY. - Odessa National Medical University; e-mail: [email protected]. The article analyzes the effectiveness of the therapeutic and prophylactic application of perforated obstetric silicone pessaries of Dr. Arabin in high-risk women for ischemic-cervical insufficiency. 42 pregnant women were under observation. All patients underwent transvaginal ultrasound cervicometry, in which the length of the cervix, the width of the cervical canal and the internal os were measured. Cervicometry data were confirmed by vaginal examination and evaluation of structural changes in the cervix and took into account the data of the Steinber's scale. Pessary was installed with a score of 5 or more. Term deliveries in this group were in 88.3% women. 55 newborns were born alive, in one case (2.4%) there was an intranatal death of two fetuses with extremely low body weight from a multiple pregnancy. The observed women had no bleeding during childbirth and the postpartum period, as well as purulent-septic complications.

Key words: pregnancy, high risk, ischemic-cervical insufficiency, perforated obstetric pessary of Dr. Arabin, childbirth.

Реферат. Носенко Е. Н., Камел Бакари. ПЕРФОРИРОВАННЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПЕССАРИЙ ДОКТОРА АРАБИН ПРИ ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. В статье проанализирована эффективность лечебно-профилакти-

ческого наложения перфорированных акушерских силиконовых пессариев доктора Арабин у женщин высокого риска по истмико-цервикальной недостаточности. Под наблюдением находилось 42 беременных. Всем пациенткам проводилась трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия, при которой измеряли длину шейки матки, ширину цервикального канала и внутреннего зева. Данные цервикометрии подтверждали данными вагинального осмотра и оценки структурных изменений шейки матки и учитывали данные анамнеза по шкале Штейнбера. Пессарий устанавливали при сумме баллов 5 и более. Удельный вес срочных родов в данной группе составил 88,3 %.Живыми родились 55 новорожденных, в одном случае (2,4 %) отмечена интранатальная гибель двух плодов с экстремально низкой массой тела из многоплодной беременности. У наблюдаемых женщин отсутствовали кровотечения в родах и послеродовом периоде, а также гнойно-септические осложнения.

Ключевые слова: беременность, высокий риск, истмико-цервикальная недостаточность, перфорированный акушерский пессарий доктора Арабин, роды.

Реферат. Носенко О. М., Камель Бакарг ПЕРФОРОВАНИЙ АКУШЕРСЬКИЙ ПЕСАР1Й ДОКТОРА АРАБ1Н ПРИ ВЕДЕНН1 ВАГ1ТНИХ ГРУПИ ВИСОКОГО РИЗИКУ З РОЗВИТКУ 1СТМ1КО-ЦЕРВ1КАЛЬНО1 НЕДОСТАТНОСТ1. У статп проаналiзовано ефектившсть лжувально-профшактичного накладання перфорованих акушерських силжонових песарпв доктора Арабш у жшок високого ризику з розвитку ютмжо-цервжально! недостатносп. Шд наглядом перебувало 42 вагiтних. Уйм пащенткам проводилася трансвагiнальна ультразвукова цервiкометрiя, при як1й вимiрювали довжину шийки матки, ширину цервiкального каналу i внутршнього вiчка. Данi цервжометрп тдтверджували даними вагiнального огляду та оцшки структурних змiн шийки матки i враховували даш анамнезу за шкалою Штейнбера. Пессарш встановлювали при сумi балiв 5 i бiльше. Питома вага строкових пологiв в данш групi склала 88,3% Живими народилися 55 немовлят, в одному випадку (2,4%) вщзначена iнтранатальна загибель двох плодiв з екстремально низькою масою тша з багатоплщно! вагiтностi. У спостережуваних ж1нок були вiдсутнi кровотечi в пологах i пiсляпологовому перюда, а також гнiйно-септичнi ускладнення.

Ключовi слова: ваптшсть, високий ризик, iстмiко-цервiкальна недостатнють, перфорований акушерський песарiй доктора Арабш, пологи.

Каждый десятый ребенок в мире рождается раньше положенного срока [9]. При этом на долю недоношенных детей приходится до 70 % ранней неонатальной смертности и 65-75 % детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз выше, чем при родах в срок [8].

Причины невынашивания беременности сложны и многообразны. Общепризнано, что одной из его основных причин является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) [1, 2]. ИЦН (код МКБ-10 O34.3) (лат. insufficientia isthmi cocervicalis: isthmus [uteri] «перешеек матки» + cervix [uteri] «шейка матки»; англ. cervical incompetence, cervical insufficiency) - размягчение, расширение и укорочение шейки матки до 37-й недели беременности при отсутствии угрозы прерывания.

На долю ИЦН приходится от 14,3 до 65 % поздних абортов и 20-37 % преждевременных родов. Сроки прерывания беременности при ИЦН, по данным литературы, варьируют от 10 до 28 недель, чаще всего в 16-20 недель. Наблюдающийся в настоящее время рост эндокринной патологии, многоплодия, дисплазий соединительной ткани и беременностей после вспомогательных репродуктивных технологий неизбежно приводит к увеличению частоты ИЦН [1, 2, 8].

Основными методами профилактики и лечения этой акушерской патологии являются: серкляж, акушерский пессарий и применение препаратов прогестерона.

История применения акушерских пессариев давняя. Еще в Древней Греции для поддержания шейки матки у беременных использовались специальные камни. В современном акушерстве история применения пессариев берет начало с 1950 г. [4]. В конце 1970-х гг. Hans Arabin в Западной Германии разработал круглый конусообразный

акушерский пессарий, сделанный из гибкого силикона. Дизайн этого пессария впервые был опубликован в главе книги F. Kubli и B. Arabin (1982) [5]. Через 10 лет в 1991 г. было опубликовано полное описание пессариев доктора Арабин и использования их в лечебных целях [3].

Во время беременности шейка матки имеет сомкнутый цервикальный канал, плотно заполненный слизистой пробкой. Высказывается гипотеза о том, что нарушение слизистой пробки, например, при раскрытии цервикального канала, может привести к восходящей инфекции и преждевременным родам [4]. Вагинальный пессарий охватывает шейку матки и сжимает цервикальный канал, и поэтому может предотвратить изменения цервикальной слизистой пробки. Пессарий меняет наклон цервикального канала и исправляет некомпетентную шейку матки, направленную вперед по оси влагалища. Он снимает прямое давление на внутреннюю цервикальную ось, распределяя вес беременной матки на тазовое дно, ретросимфизиальные остеомаскулярные структуры и полость Дугласа и, таким образом, может препятствовать преждевременной дилатации шейки матки и преждевременному разрыву околоплодных оболочек. Кроме того, он блокирует опускание головки плода и надавливает на внутренний зев [6, 10].

Наложение цервикального пессария является относительно неинвазивным вмешательством, его можно легко ввести и удалить в амбулаторной клинике без применения анестезии. В последнее время все чаще используются перфорированные акушерские силиконовые пессарии доктора Арабин. Они имеют разные размеры диаметра и высоты, которые можно подобрать, используя специальные таблицы, которые учитывают паритет родов и количество плодов [7]. Они является гибкими и облегают шейку матки, так что меньший внутренний диаметр пессария охватывает шейку матки. После введения пессария пациентку кратковременно наблюдают, чтобы не было никакого дискомфорта, вагинальной кровопотери или сократительной активности матки.

Цель исследования: изучить эффективность лечебно-профилактического наложения перфорированных акушерских силиконовых пессариев доктора Арабин у женщин высокого риска по истмико-цервикальной недостаточности.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе КУ «Родильный дом № 7» г. Одессы и Областного перинатального центра г. Одессы.

Под наблюдением находились 42 беременных группы высокого риска по развитию истмико-цервикальной недостаточности. Критериями исключения из исследования являлись урогенитальные инфекции; кровянистые выделения из половых путей; врожденный порок развития плода, регулярные сокращения матки, кровотечения из половых путей, разрыв плодных оболочек, предлежание плаценты, хирургический серкляж шейки.

Оценивались анамнестические данные, течение предыдущей беременности и родов и данной беременности, клинические и лабораторные показатели, данные цервикометрии. В исследовании использовались перфорированные силиконовые пессарии доктора Арабин, предназначенные для предотвращения преждевременных родов у женщин группы риска.

Всем пациенткам проводилась трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия, при которой измеряли длину шейки матки, ширину цервикального канала и внутреннего зева. Данные цервикометрии подтверждали данными вагинального осмотра и оценки структурных изменений шейки матки и учитывали данные анамнеза по шкале Штейнбера. Пессарий устанавливали при сумме баллов 5 и более.

Пессарии устанавливались в наиболее оптимальные сроки (11-22 недели беременности). Размер пессария в каждом конкретном случае определялся врачом после детального исследования с учетом анатомических особенностей шейки матки, согласно инструкции по применению. Проводилась предварительная санация при изменениях в биоценозе влагалища. Перед введением пессарий смазывали мазью, 1 г которой содержит мирамистин. Микроскопическое исследование влагалищного содержимого проводилось в динамике, с интервалом 4 недели.

Обязательным условием было наличие информированного согласия пациентки на проводимое исследование. Исследование одобрено этическим комитетом Одесского национального медицинского университета.

Статистическая обработка данных проводилась с применением «Microsoft Excel».

Результаты исследования и обсуждение

По срокам гестации в группе наблюдения перфорированный акушерский пессарий доктора Арабин был установлен: в 11-14 недель - у 8 (19,0 %) беременных; в 15-18 недель -у 21 (50,0 %); 19-22 недель - у 13 (31,0 %).

Изучение анамнеза пациенток позволило выявить, что большинство женщин находилось в среднем репродуктивном возрасте. Средний возраст составил 30,3±0,8 года, находился в пределах от 18 до 43 лет. Процент работающих женщин - 81,0 % (34), из них высшее образование имели 48 % (47,1 %). Паритет у обследуемых пациенток был следующим: первобеременные - 28,6 %, повторнобеременные - 71,4 %, первородящие -57,1 %, повторнородящие 42,9 %. Беременность была первой у 28,6 %, второй - у 26,2 %, третьей - у 23,8 %, четвертой - у 9,5 %, пятой - у 4,8 %, шестой у 7,1 %. Средняя масса плода у повторнородящих в предыдущих родах составила 2846 ±198 г, при этом у 27,8 % из них превышала 4000 г, что, возможно сыграло роль в развитии ИЦН при исследуемой беременности.

У большинства пациенток (96,3 %) имел место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: воспалительные заболевания (9,5 %), бесплодие в анамнезе (26,2 %), СПКЯ (7,1 %), миома матки (2,4 %), двурогая матка - 2,38 %, самопроизвольные аборты (23,8 %), искусственные аборты (39,5 %).

У 26,2 % женщин беременность наступила после проведения искусственного оплодотворения. Многоплодные беременности наблюдались у 33,3 % пациенток, при этом у 31,0 % - двойня, у 2,4 % - тройня. Монохориальными многоплодные беременности были в 28,6 % случаев, в 71,43 % - полихориальными. Моноамниотических многоплодных беременностей в исследовании не было.

Среди экстрагенитальной патологии встречались болезни мочевыделительной системы в 16,7 % случаях(бессимптомная бактериурия у 7,1 %, хронический пиелонефрит

- у 7,1 %, мочекаменная болезнь - у 2,4 %), сердечнососудистой системы - у 28,7 % (пороки сердца - у 4,8 %, миокардитический атеросклероз - у 2,4 %, вегето-сосудистая дистония - у 11,9 %, такикардиальный синдром - у 4,8 %, варикозная болезнь - у 4,8 %), заболевания пищеварительной системы и желчевыводящих путей - у 16,7 %. Хроническая железодефицитная анемия составила 38,1 %. Обращает на себя внимание высокая частота перенесенных в детстве вирусных инфекций - ветряная оспа у 45,2 %, корь - у 7,1 %, эпидемический паротит - у 9,5%, краснуха - у 7,1 %.

Показаниями для наложения пессария явились: аномальное расположение плаценты

- 35,4 %; миома матки - 25,6 % (структура миоматозных узлов: интрамуральная миома -28,6 %; субсерозная миома с узлами больших размеров и средних размеров - 45,6 % и 28,8 %, соответственно); ИЦН - 11,0 %; многоплодная беременность - 13,4 %; беременность после ЭКО - 14,6 %.

Определенный интерес представляет ведение беременных с аномально расположенной плацентой, так как имеются разноречивые литературные данные по коррекции ИЦН в данной группе пациенток. При наблюдаемой беременности у 9,5 % женщин регистрировалась низкая плацентация, у 2,4 % - центральное предлежание плаценты. Вследствие миграции плаценты к концу беременности ее расположение во всех случаях было нормальным. У 11,9 % пациенток беременность осложнилась маловодием, у 14,3 % - многоводием, у 2,4 % - тяжелой преэклампсией, у 2,4 % беременность замерла в сроке 20 недель.

Обязательным условием перед наложением пессария явилось отсутствие нарушений биоценоза влагалищного биотопа. У каждой третьей беременной проведена санация влагалища перед введением акушерского пессария в связи с изменениями биотопа, ассоциированными с бактериальным вагинозом, аэробным вагинитом и/или генитальным кандидозом. На фоне применения пессария в исследуемой группе неспецифический вагинит развился в 7,1 % случаев, в связи с чем была проведена соответствующая санация.

Акушерский пессарий доктора Арабин извлекался непосредственно с началом родовой деятельности или перед оперативным родоразрешением, после чего проводилась профилактическая санация антисептиками.

Проанализированы исходы беременностей и родов у женщин с акушерским пессарием доктора Арабин в группе высокого риска по развитию ИЦН. Результаты проведенных исследований показали, что осложненые роды наблюдались в 11,9 % случаев

женщин групп высокого риска (стремительные роды составили 2,4 %, быстрые - 7,1 %, затяжные роды - 2,4 %).

Средняя продолжительность первого периода родов составила 6 час 15 мин (± 0 час 33 мин), второго периода - 18 мин (± 1,7 мин), минимальная продолжительность родов достигала 1 час 50 мин, максимальная - 14 час 35 мин. Беременность осложнилась дородовым излитием околоплодных вод в 9,5 % случаев. Аномалия родовой деятельности в родах отмечена у 7,1 % женщин. Процент оперативных родов составил 14,3 %.

Показаниями для оперативных родов явились: многоплодная беременность после ЭКО, прогрессирующая гипоксия плода в родах, миома матки с наличием узла больших размеров, предлежание плаценты, аномалии родовой деятельности в родах. Таких осложнений, как кровотечение в родах и послеродовом периоде, нами отмечено не было. По нашим данным, беременность закончилась преждевременными родами в сроке 24-35 недель в 11,9 % случаев, причем во всех у всех наблюдаемых причиной явилась многоплодная беременность после вспомогательных репродуктивных технологий.

В остальных случаях (88,3 %) беременность завершилась срочными родами. Средний вес доношенного плода составил 3375±245 г. Средний вес недоношенных новорожденных -1935±193 г. Живыми родились 55 новорожденных, в одном случае (2,4 %) отмечена интранатальная гибель двух плодов с экстремально низкой массой тела из многоплодной беременности.

У наблюдаемых женщин отсутствовали кровотечения в родах и послеродовом периоде, а также гнойно-септические осложнения.

Выводы:

Применение перфорированного акушерского пессария доктора Арабин при ведении беременных группы высокого риска по развитию истмико-цервикальной недостаточности является высокоэффективным. Удельный вессрочных родов в данной группе составляет 88,3 %.

Литература:

1. Жабченко ИА. Акушерская тактика при истмико-цервикальной недостаточности: решение основных и сопутствующих проблем. Охрана материнства и детства. 2015. 1(25):58-65.

2. Щербина М.О., Му'Авiя Салем Насер Альмарадат. Новi шляхи ошгашзацп ведення жшок з ютмжо-цервжальною недостатшстю. Збiрник наукових праць Асощацп акушерiв-гiнекологiв Украши. К.: «Полкраф плюс», 2014: 315-317.

3. Arabin H. Pessartherapie (Therapy with pessaries) In: Martius G, editor. Gynäkologie: Stuttgart, New York: Thieme; 1991:263-276.

4. Becher N, Waldorf KA, Hein M, Uldbjerg N. The cervical mucus plug: structured review of the literature. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2009;88(5):502-513.

5. Kubli F, Arabin B. Frühgeburt (Preterm delivery) In: Dudenhausen JW, editor. Praxis der Perinatalmedizin (Practice of Perinatal Medicine). Stuttgart, New York:Thieme; 1982:148-184.

6. Liem SM, van Pampus MG, Mol BW, Bekedam DJ. Cervical pessaries for the prevention of preterm birth: a systematic review. Obstet Gynecol Int. 2013;2013:576723. doi: 10.1155/2013/576723. Published online 2013 Mar 31.

7. Liem SM1, Schuit E1,2,3, van Pampus MG4, van Melick M5, Monfrance M6, Langenveld J6, Mol BW7,Bekedam D4. Cervical pessaries to prevent preterm birth in women with a multiple pregnancy: a per-protocol analysis of a randomized clinical trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Apr;95(4):444-51. doi: 10.1111/aogs.12849.

8. MacDorman MF, Gregory ECW. Fetal and perinatal mortality: United States, 2013. Natl Vital Stat Rep. 2015;64:1-24.

9. Schoen CN, Tabbah S, Iams JD, Caughey AB4 Berghella V. Why the United States preterm birth rate is declining. Am J Obstet Gynecol. 2015 Aug;213(2):175-80. doi: 10.1016/j.ajog.2014.12.011.

10. Vitsky M. Simple treatment of the incompetent cervical os. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1961;81:1194-1197.

References:

1. Zhabchenko IA. Obstetrical tactics in case of Isthmiko-cervical insufficiency: the solution of the main and accompanying problems. Protection of motherhood and childhood. 2015. 1 (25): 58-65.

2. Shcherbyna MO, Mu'Avia Salem Nasser Almardat. New ways of optimizing the management of women with ischemic-cervical insufficiency. Collection of scientific works of the Association of Obstetricians-Gynecologists of Ukraine. Kiev: "The Polygraph Plus", 2014: 315317.