CC BY
34
DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2020.97.7.049
ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ В УСЛОВИЯХ FAST-TRACK ХИРУРГИИ.
Научная статья
Дробязко П. А.*
0000-0001-8116-8611,
ГКБ им. М.П. Кончаловского Департамент Здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия * Корреспондирующий автор (drobyazko.peter[at]gmail.com)
Аннотация
При исследовании 599 гистероскопических операций за 2019 - 2020 год, проведенных в условиях fast-track хирургии на базе отделения стационара кратковременного пребывания ГКБ имени М.П. Кончаловского, Департамента здравоохранения города Москвы, такое осложнение как полная перфорация матки регистрировалась в 0,667% случаях. На основании сравнительного анализа и характеристик случаев, выдвинуты возможные рекомендации по мерам снижения данных интраоперационных осложнений в условиях fast-track хирургии: выделение группы риска, полная визуализация процесса на всех этапах гистероскопических вмешательств, мультидисциплинарный подход на догоспитальном и стационарном этапе лечения, принципы консервативной терапии осложнений.
Ключевые слова: гистероскопия, диагностическая гистероскопия, оперативная гистероскопия, осложнения гистероскопии, клинические случаи, перфорация полости матки, трудная полость матки, стеноз и структура шейки матки, интраоперационные осложнения, fast-track хирургия, оперативная гинекология.
UTERINE CAVITY PERFORATION UNDER FAST-TRACK SURGERY CONDITIONS
Research article
Drobyazko P.A. *
ORCID: 0000-0001-8116-8611, Municipal hospital named after M.P. Konchalovsky, Moscow Department of Health, Moscow, Russia
* Corresponding author (drobyazko.peter[at]gmail.com)
Abstract
The paper presents the analysis of the results of 599 hysteroscopic operations, which were carried out under fast-track surgery conditions in the day hospital of the Municipal Hospital named after M.P. Konchalovsky, the Department of Health in Moscow. According to the results, a complete perforation of the uterus was found in 0.667% of cases. Based on the comparative analysis and case features, the authors made several recommendations on the measures to reduce these intraoperative complications in fast-track surgery: identify a risk group, completely visualize the process at all stages of hysteroscopic interventions, apply a multidisciplinary approach at the prehospital and inpatient stage of treatment, as well as the principles of conservative treatment of complications.
Keywords: hysteroscopy, diagnostic hysteroscopy, operative hysteroscopy, complications of hysteroscopy, clinical cases, perforation of the uterine cavity, difficult uterine cavity, stenosis, and structure of the cervix, intraoperative complications, fasttrack surgery, operative gynecology.
Введение
С 1869 года в медицинских сообществах мира начали исследовать и систематизировать осложнения при оперативных вмешательствах в полости матки. [14] С внедрением эндоскопических технологий, хирургия в гинекологии перешла на новый уровень, в том числе и малые гинекологические операции. Гистероскопия открыла новые горизонты в исследовании и лечении различной внутриматочной патологии. К сожалению, новые технологии не позволили полностью избавиться от осложнений. Прободение матки, или интраоперационная перфорация матки, является основным осложнением внутриматочной хирургии. Данной проблеме посвящено много отечественных и зарубежных работ.
В 1997 году, при исследовании более 13-ти тысяч (13600 гистероскопий из них: 11085 диагностических, и 2515 оперативных) оперативных вмешательств на полости матки в 82-х клиник Нидерландов, перфорация матки отмечалась в 0,89% - 33-х случаев. [7] С 2011 по 2012 год из 1100 гистероскопических манипуляций, проведенных на базе ГКБ им. С.П. Боткина Департамента Здравоохранения города Москвы, прободение матки зарегистрировано в 5-ти случаях - 0,45%. [4] При исследовании осложнений гистероскопии в главном учреждении акушерско-гинекологической помощи в Иордании за 2016-2018 год, из 1919 гистероскопий (из них: 1829 диагностических, и 90 оперативных гистероскопий) получена только одна перфорация матки, что 0,05% от общего количества вмешательств. [2] Одно из последних исследований данной проблемы, проводимое итальянской школой малоинвазивной хирургии и гистероскопии, говорит о её нерешённости. Из 1404 гистероскопий, проведенных на базе 12-ти клиник (в стационарных и «офисных» условиях) Республики Италия, в сентябре и октябре 2019 года, при полипе эндометрия, 14 оперативных вмешательств были осложнены прободением матки, что составляет почти 1% (0,99%) из общего числа гистероскопий. [10] Подводя итог, можно судить о том, что такое осложнение как перфорация матки является основным из осложнений гистероскопии, как диагностической, так и оперативной. Частота данного осложнения, на основании вышеуказанных источников, колеблется от 0,05% до 0,99%. Настоящие данные являются довольно оптимистичными. Например, в клинических рекомендациях, анонсированных Американским Колледжем Акушеров-Гинекологов (ACOG) и Американским Обществом Гинекологических Лапароскопистов (AAGL), частота перфораций варьируется от 0,12% до 1,61%. [3]
Исследуя осложнения при оперативном вмешательстве принципиально важно ответить на следующие вопросы: на каком этапе, оперативного лечения, произошло осложнение, у каких пациенток стоит ожидать повышенный риск данного осложнения?
Говоря об этапе оперативного лечения, на котором происходит перфорация, то гистероскопическое вмешательство более целесообразно разделить на 2 этапа - дилатация, прохождение цервикального канала и на манипуляции непосредственного в полости матки. По данным литературных источников получены следующие данные:
а) Нидерланды, 1997 год - перфорация при дилатации - 55%, оперативные действия - 45% [7]
б) Российская Федерация, 2012 год - 40% и 60% соответственно [4]
в) Италия, 2019 год - все 100% перфораций на этапе дилатации, из которых 5% при использовании вагиноскопкической техники [10]
Частота прободения миометрия при дилатяции составляет от 40% до 100%. При активных оперативных действиях в полости матки - от 45% до 60% от общего числа перфораций. Из этого следует, что, при использовании современных гистероскопических методик (полная визуализация при интраполостных манипуляциях), перфорация матки чаще происходит на начальном этапе операции - этапе дилатации цервикального канала.
Повышенным рискам перфорации матки посвящено два крупных исследования Британского Общества Гинекологов Эндоскопистов (BSGE). Проведен анализ, в общей сложности, 32000 гистероскопий (26000 и 6000 процедур): в первом случае 4,2% технических проблем, ассоциированных с анатомическими факторами, в основном стеноз шейки матки. Во втором исследовании, 19,2% проблем, ассоциированы со стенозом шейки матки: 61,7% стеноз внутреннего зева шейки матки, 23,3% - наружного. Стеноз цервикального канала обычно встречается у женщин с нереализованный репродуктивной функцией, в менопаузальном состоянии, а также как последствие различных хирургических манипуляций на шейке и полости матки. [5], [8], [9], [12] Говоря о последствиях оперативных вмешательств, которые повышают риск прободения матки, следует упомянуть о такой, крайне редкой (до 0,415% случаев) патологии, как ранее сформированный «ложный» ход", который является неполной перфорацией матки и очень часто приводит к полному прободению органа. [1], [4], [13] Повышенный риск перфорации матки характерен для пациенток с нарушенной анатомией матки и нижних репродуктивных путей. Которая может быть как врожденной, так и приобретенной в ходе перенесенных оперативных вмешательств.
В современных условиях, с внедрением плановой fast-track хирургии, большинство гистероскопических вмешательств в городе Москва, производится в стационаре кратковременного пребывания. В данных условиях, перфорация матки является крупной проблемой как для пациентки, так и для медицинского учреждения, Это зачастую требует применения следующих мер:
1) расширение объема оперативного вмешательства (лапароскопическим или лапаротомным доступом), в 40% случаев в зависимости от выраженности осложнения [4]
2) перевод пациентки в круглосуточный стационар
3) увеличение срока госпитализации
Вышеуказанные факторы сильно увеличивают стоимость лечения, и снижают качество жизни пациенток. По этим причинам, в условиях страховой медицины, данная проблема особенна актуальна, и только подробный анализ осложнений поможет снизить риск их возникновения.
Исследование
Целью настоящего исследования является анализ и характеристика случаев такого осложнения - как полная перфорации матки, без травмирования окружающих органов. Исследование возможных причины возникновения данного осложнения. Анализ интраопирационных действий и тактика ведение раннего послеоперационного периода в условиях fast-track хирургии.
При проведении 599 гистероскопических вмешательств, за 2019 год (481) и начало 2020 года (118), на базе отделения СКП (стационар кратковременного пребывания) ГКБ им. М.П. Кончаловского, Департамента Здравоохранения города Москвы, перфорация полости матки отмечена в 4-х случаях (0,667%, p<0,05). Стоит отметить ключевые анамнестические факторы, присутствующие у всех пациенток:
1)все пациентки были старше 50-ти лет и находились в менопаузе более 3-х лет
2)у всех пациенток был отмечен полный или неполный стеноз цервикального канала
3) по данным УЗИ органов малого таза определялась внутриполостная патология, и инволюция матки - перечне-задний размер не превышал 3,5 см
4) в хирургическом анамнезе у пациенток была либо гистероскопия, либо хирургическое прерывание беременности
Прободение матки у исследуемых пациенток происходила на следующих этапах:
- у 1 пациентки при зондировании полости матки урогенитальным зондом тип C (Pipelle), в данном клиническом случае присутствовал критический стеноз цервикального канала, и прохождение цервикального канала гистероскопом (оптика 4 мм Karl Storz Hopkins) было невозможно, по этой причине решено было использовать гибкие инструменты,
- у остальных 3-х пациенток перфорация происходила в момент кюретажа.
Таким образом перфорация в 25% (p<0,001) случаях происходила на этапе дилатации и 75% (p<0,001) на этапе активных хирургических действиях.
Так же, при возникновении перфорации, ключевым оперативным этапом являлась оценка выраженности перфорации, оценка проводилась по следующим критериям, представлено в таблице №1:
Таблица 1 - Критерии оценки выраженности перфорации
Критерии Пациентка А (зонд Р1ре11е) Пациентка В (кюретка) Пациентка С (кюретка) Пациентка Б (кюретка)
Диаметр перфорации Менее 5-ти мм 7-8 мм 7-8 мм 9-10 мм
Локализация Дно матки Правый маточный угол Правый маточный угол Дно матки по передней стенке
Наличие кровотечения Отсутствовало Отсутствовало Отсутствовало Отсутствовало
Наличие инвагинаций в перфоративное отверстие и повреждений окружающих органов Отсутствовало Отсутствовало Отсутствовало Отсутствовало
Возможность «раскрытия» полости матки при инсуффляции Без особенностей, четкая визуализация, хороший ответ на скорость инсуффляции Без особенностей, четкая визуализация, хороший ответ на скорость инсуффляции Без особенностей, четкая визуализация, хороший ответ на скорость инсуффляции Отмечался явный дефект полости, по причине которого инсуффляция была нецелесообразна
Интраоперационно были проведены следующие действия:
- контроль инсуффляции, учет «потери» жидкости во избежание гипергидратации организма (во всех случаях использовался физиологический №0 0,9%)
- максимальное укорочение времени вмешательства, с целью профилактики гипергидратации
- анестезиологической контроль (основные физиологические параметры пациентки: АД, пульс, уровень сатурации, а так же ответ на внутривенную анестезию: р-р Пропофола (Propofol) + р-р Фентанила (Phentanylum)), для исключения скрытых абдоминальных кровотечений.
Во всех случаях оперативных вмешательств был достигнут планируемый эффект, что не требовало П-го, отсроченного гистероскопического этапа: у 2-х пациенток проведены диагностические действия, у остальных 2-х пациенток прободение матки происходило после удаление основной части образования (полип эндометрия).
Учитывая отсутствие кровотечения, инвагинации окружающих органов малого таза в прободное отверстие, повреждений близлежащих органов (мочевой пузырь, кишечник), а также отсутствие репродуктивной цели у пациенток, было решено воздержаться от конверсии оперативного объема до диагностической лапароскопии и возможного ушивания дефекта миометрия. На основании вышеизложенных данных, в настоящих случаях консервативное ведение осложнений, было более актуально.
Консервативная терапия заключалась в П-х этапах:
1) профилактика кровотечения: местная гипотермия, применение утеротоников: р-р Окситоцина 10 МЕд (во всех случаях) + физиологический раствор, №0 0,9%, 500 мл, при медленном, капельном внутривенном введении, с целью пролонгированная эффекта
2) профилактика осложнений реактивного характера: внутривенное введение антибиотиков (р-р Цефотаксима (Cefotaximum) 2 мг) и противовоспалительных средств (р-р Метронидазола (Metronidazolum) 200 мл, 5 мг/мл)
Максимальное время пребывание в стационаре было менее 24-ти часов, поэтому перевод в круглосуточный стационар был нецелесообразен. На момент выписки состояние всех пациенток было удовлетворительным, жалобы отсутствовали. В раннем и позднем послеоперационном периоде данных за осложнения получено не было.
Выводы
На основании полученных данных, можно судить о том, что именно «слепые» действия при внутриматочной хирургии приводят к перфорации матки, как на этапе дилатации цервикального канала, так и при активности в полости матки. Важно отметить, что даже гибкие инструменты не позволяют исключить риск прободения органа, особенно у женщин в менопаузе. В настоящем исследовании все случае прободения матки проходили без должного визуального контроля, при зондировании полости матки (25%, p<0,001) или при кюретаже (75%, p<0,001). Полный визуальный контроль манипуляций, отказ от кюретажа, позволяет значительно снизить количество осложнений. В пользу визуализации процесса, говорит еще тот факт, что в странах с высоким развитием эндоскопических технологий в гинекологической хирургии, практически отсутствуют случаи прободения органа при внутриматочных манипуляциях, только при «слепой» дилатации. [10] Анализируя случаи осложнений, следует выделить группу пациенток, у которых риск перфорации матки особенно велик. Пациентки в менопаузе с наличием анатомических изменений матки (стеноз цервикального канала, инволюция органа, перенесенные оперативные вмешательства), имеют более высокий риск прободения при гистероскопических операциях. У таких пациенток особенно актуально применение мультидисциплинарного подхода, применение УЗ-диагностики, в том числе применение
интраоперационного УЗ-контроля при дилатации цервикального канала. Максимальная визуализация при гистероскопических операциях и полноценное предоперационное обследование, с применением мультидисциплинарного подхода, позволяет снизить количество осложнений, что крайне важно при работе в условиях fast-track хирургии.
Так же стоит отметить, что в случае адекватной оценки выраженности перфорации, у большинства пациенток, можно избежать конверсии объема оперативного вмешательства и прибегнуть консервативной терапии осложнений. Полноценная и своевременная медикаментозная терапия осложнений позволяет вести пациенток с интраоперационной перфорацией матки, не выходя из условий fast-track хирургии, что в свою очередь незначительно увеличивает стоимость лечения (за счет стоимости медикаментозных препаратов) и в меньшей степени влияет на качество жизни пациенток.
В развитие fast-track хирургии, особенно актуально применение современных технологий: малоинвазивного эндоскопического оборудования, использование щадящих энергий и хирургических методик, применение современной УЗ-диагностики, как на догоспитальном этапе, так и возможность применения во время оперативных вмешательств, полный спектр медикаментозной терапии, а также адекватное анестезиологическое сопровождение. Стандарты fast-track хирургии требуют полноценного и качественного предоперационного обследования, оценки рисков осложнений, заблаговременное планирование оперативной тактики и послеоперационного ведения пациентки. Соблюдение данных принципов делает экономически выгодным и социально значимым внедрение fast-track хирургии в современную медицину.
Конфликт интересов Conflict of Interest
Не указан. None declared.
Список литературы / References
1. Абезейд О.М.Управление ложным проходом в цервикальном канале во время оперативной гистероскопии. Журнал минимальноинвазивной гинекологии / О.М. Абезейд, Р. Раю, Ю. Хеберт, М. Ашраф. 2015; 22; 6: 141
2. Аль-Муж Н. Платформа оперативной гистероскопии в университетском учебном заведении: ретроспективное исследование / Н. Аль-Муж, Р. И Абу-Робех // Журнал международных медицинских исследований, 2019; 5028-5036.
3. Американский колледж акушеров и гинекологов. Применение гистероскопии для диагностики и лечения внутриутробной патологии. Заключение комитета американского колледжа акушеров-гинекологов № 800. Акушерство и гинекология 2020; 135-138.
4. Багдасарян А. Р. Опухоли женской репродуктивной системы / А. Р. Багдасарян, С. Э Саркисов. - 2014. - 1:85-90
5. Валид М.С. Невидимая стенозирующая шейка матки / МС Валид, РЛ. Хитон // Архив акушерства и гинекологии 2011;283(1): 121-2.
6. Дробязко П.А. Старый «ложный ход». Клинические случаи. Как избежать инраоперационных осложнений? Международный научно-исследовательский журнал 2020; 92; 1: 162-167
7. Истре О. Управление кровотечением, всасыванием жидкости и перфорацией матки при гистероскопии. Лучшие практические рекомендации акушерства и гинекологии 2009;23(5):619-29
8. Кикинелли E. Надежность, целесообразность и безопасность минигистероскопии с вагиноскопическим подходом: опыт работы с 6000 случаями / E Кикинелли, С Паризи, П Галантино, В Пинто, Б Барба, С. Шонер // Фертильность и стерильность 2003; 80: 199-202.
9. Кларк Т. Дж. Точность гистероскопии в диагностике рака и гиперплазии эндометрия: систематический количественный обзор / Ти Джей Кларк, Ди Войт, Джей Кей Гупта, Си Хайд и др. // Журнал Американской Медицинской Ассоциации 2002; 288: 1610-1621.
10. Массимо Л. Эффективность гистероскопических методов удаления полипов эндометрия / Массимо Луэрти, Массимо Дель Зоппо, Серена Деальберти, Давиде Наппи и др. // итальянский Многоцентровый пробный журнал малоинвазивной гинекологии, том 26, выпуск 6, 1169-1176
11. Полизос Н.П. Мизопростол перед гистероскопией у женщин в пременопаузе и постменопаузе. Систематический обзор и метаанализ / Н.П. Полизос и др. // Репродукция человека 2012;18: 393-404.
12. Рельф С. Неудачная гистероскопия и дальнейшие стратегии ведения / С Рельф, Т Лавтон, М Бродбент, М Кароши // Акушер-Гинеколог 2016;18:65-85
13. Сонг Д. Управление ложным проходом, созданным при гистероскопическом адгезиолизе при синдроме Ашермана / Д. Сонг, Е. Хиа, Ю. Хяу, Тин-Чу Ли и др. // Журнал акушерства и гинекологии, 2016; 36; 1:87-92
14. Федоров И.В. Осложнения эндоскопической хирургии, гинекологии и урологии. Руководство для врачей / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров- М., 2012; 288.
Список литературы на английском языке / References in English
1. Abezejd O.M. Upravlenie lozhnym prohodom v cervikal'nom kanale vo vremja operativnoj gisteroskopii [Management of False Passage in the Cervical Canal During Operative Hysteroscopy] / O.M. Abezejd, R. Raju, Ju. Hebert, M. Ashraf // Zhurnal minimal'noinvazivnoj ginekologii [Journal of Minimal Invasion Gynecology] . 2015; 22; 6: 141 [in Russian]
2. Al'-Muzh N. Platforma operativnoj gisteroskopii v universitetskom uchebnom zavedenii: retrospektivnoe issledovanie [Operative hysteroscopy platform at a university teaching hospital: a retrospective study] / N. Al'-Muzh, R. I Abu-Robeh // Zhurnal mezhdunarodnyh medicinskih issledovanij [Journal of International Medical Research], 2019; 5028-5036. [in Russian]
3. Amerikanskij kolledzh akusherov i ginekologov. Primenenie gisteroskopii dlja diagnostiki i lechenija vnutriutrobnoj patologii. Zakljuchenie komiteta amerikanskogo kolledzha akusherov-ginekologov № 800. Akusherstvo i ginekologija 2020 [American College of Obstetricians and Gynecologists The use of hysteroscopy for the diagnosis and treatment of intra-uterine pathology. ACOG Committee Opinion No. 800. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2020]; 135-138. [in Russian]
4. Bagdasarjan A. R. Opuholi zhenskoj reproduktivnoj sistemy [Tumors of the female reproductive system] / A. R. Bagdasarjan, S. Je Sarkisov. - 2014. - 1:85-90 [in Russian]
5. Valid M.S. Nevidimaja stenozirujushhaja shejka matki [An invisible stenotic cervix] / MS Valid, RL. Hiton // Arhiv akusherstva i ginekologii [Arch Gynecol Obstet] 2011;283(1): 121-2. [in Russian]
6. Drobjazko P.A. Staryj «lozhnyj hod». Klinicheskie sluchai. Kak izbezhat' inraoperacionnyh oslozhnenij? Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnal [Old "about the course". Clinical case. How to avoid intraoperation complications? International research journal] 2020; 92; 1: 162-167 [in Russian]
7. Istre O. Upravlenie krovotecheniem, vsasyvaniem zhidkosti i perforaciej matki pri gisteroskopii. Luchshie prakticheskie rekomendacii akusherstva i ginekologii 2009 [Managing bleeding, fluid absorption snd uterine perforation at hysteroscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol] ;23(5):619-29 [in Russian]
8. Kikinelli E. Nadezhnost', celesoobraznost' i bezopasnost' minigisteroskopii s vaginoskopicheskim podhodom: opyt raboty s 6000 sluchajami [Reliability, feasibility, and safety of minihysteroscopy with a vaginoscopic approach: experience with 6000 cases] / E Kikinelli, S Parizi, P Galantino, V Pinto, B Barba, S. Shoner // Fertil'nost' i steril'nost' [Fertil Steril] 2003; 80: 199-202. [in Russian]
9. Klark T. J. Tochnost' gisteroskopii v diagnostike raka i giperplazii jendometrija: sistematicheskij kolichestvennyj obzor [Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review] / Ti Dzhej Klark, Di Vojt, Dzhej Kej Gupta, Si Hajd i dr. // Zhurnal Amerikanskoj Medicinskoj Associacii [JAMA] 2002; 288: 16101621. [in Russian]
10. Massimo L. Jeffektivnost' gisteroskopicheskih metodov udalenija polipov jendometrija [Effectiveness of Hysteroscopic Techniques for Endometrial Polyp Removal] / Massimo Lujerti, Massimo Del' Zoppo, Serena Deal'berti, Davide Nappi i dr. // Ital'janskij Mnogocentrovyj probnyj zhurnal maloinvazivnoj ginekologii [The Italian Multicenter Trial Journal of Minimally Invasive Gynecology], Vol. 26, № 6, 1169-1176 [in Russian]
11. Polizos N.P. Mizoprostol pered gisteroskopiej u zhenshhin v premenopauze i postmenopauze. Sistematicheskij obzor i metaanaliz [Misoprostol prior to hysteroscopy in premenopausal and post- menopausal women. A systematic review and meta-analysis] / N.P. Polizos i dr. // Reprodukcija cheloveka [Hum Reprod Update] 2012;18: 393-404. [in Russian]
12. Rel'f S. Neudachnaja gisteroskopija i dal'nejshie strategii vedenija [Failed hysteroscopy and further management strategies] / S Rel'f, T Lavton, M Brodbent, M Karoshi // Akusher-Ginekolog [The Obstetrician & Gynaecologist] 2016; 18:65-85 [in Russian]
13. Song D. Upravlenie lozhnym prohodom, sozdannym pri gisteroskopicheskom adgeziolize pri sindrome Ashermana [Management of false passage created during hysteroscopic adhesiolysis for Asherman's syndrome] / D. Song, E. Hia, Ju. Hjau, Tin-Chu Li i dr. // Zhurnal akusherstva i ginekologii [Journal of Obstetrics and Gynaecology], 2016; 36; 1:87-92 [in Russian]
14. Fedorov I.V. Oslozhnenija jendoskopicheskoj hirurgii, ginekologii i urologii. Rukovodstvo dlja vrachej [Complications of endoscopic surgery, gynecology and urology. Guide for doctors] / I.V. Fedorov, E.I. Sigal, M.V. Burmistrov- M., 2012; 288. [in Russian]
