Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Клиническое наблюдение из практики судовой медицины Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. клиническое наблюдение из практики судовой медицины

К.В. Логунов1'2, К.С. Шевцов3

1 Санкт-Петербургский многопрофильный центр МЗ РФ — Клиника СПбГУ,

2 Медикон, Санкт-Петербург,

3 СКФ Новошип Технический Менеджмент, Новороссийск, Российская Федерация

perforated duodenal ulcer. clinical case of maritime medicine

K.V. Logunov1'2, K.S. Shevtsov3

1 St. Petersburg Multidisciplinary Centre - St. Petersburg University Clinic, the Ministry of Health of the Russian Federation,

2 Medicon (LLC), St. Petersburg,

3 SCF Novoship Technical Management (LLC), Novorossiysk, Russian Federation

РЕЗЮМЕ Из опыта медицинского обеспечения современного танкерного флота приведен пример благо-

приятного исхода поздней диагностики и запоздалого, отсроченного на несколько суток оперативного лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Разобраны основные особенности медицинской помощи лицам плавсостава.

Ключевые слова: морская медицина; неотложная хирургия; острый живот; язвенная болезнь - осложнения, позд-

няя диагностика и лечение.

ABSTRACT

Keywords:

We report a favorable outcome of late diagnosed and operated (delayed for several days) perforated duodenal ulcer from the practice of medical support for the modern oil-tanker fleet. Main features of medical care for shipboard personnel are discussed as well.

maritime medicine; emergency surgery; acute abdomen; ulcer - complications, late diagnosis, delayed treatment.

АД — артериальное давление

ЧСС — частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

В связи с выбором Россией стратегического курса на овладение Арктикой и Арктическим шельфом, интенсивным освоением водных маршрутов и прибрежных территорий трассы Северного морского пути в повестку дня неизбежно встают вопросы организации медицинского обслуживания работников и населения в этих непростых условиях [1]. Анализ практического опыта подобной работы [2] демонстрирует слабую готовность медицинского персонала всех звеньев службы скорой и скорой специализированной медицинской помощи к эффективной работе по спасению человеческой жизни на море.

цель — обратить внимание специалистов на исключительные условия труда и быта работников водного транспорта, препятствующие исполнению привычных лечебно-диагностических схем и алгоритмов на всех этапах.

задачи работы: максимально наглядно продемонстрировать трудности организации медицинской помощи на судах и на морских добывающих платформах, показать особенности здравоохранения в таких необычных условиях на примере оказания экстренной медицинской помощи пациенту с атипичной клинической картиной перфорации язвы двенадцатиперстной кишки.

Клиническое наблюдение

Около 17 ч 15 мин по московскому времени 13 ноября 2012 г. на дежурный телефон службы круглосуточных радиотелефонных медицинских консультаций для судов обратился капитан танкера А-к в связи с заболеванием матроса В. М-ко.

Пациент 57 лет (1955 г.р.) считает себя больным в течение уже нескольких дней. Свободно передвигается, самостоятельно себя обслуживает, исполняет должностные обязанности в полном объеме. Его беспокоит отсутствие аппетита, жажда, немотивированная слабость, общая усталость, неприятное чувство «распирания» живота, уменьшающееся в положении лежа. Дефекации не было в течение 5 последних суток. При внешнем осмотре, выполненном вторым помощником капитана, ответственным за оказание первой помощи и организацию ухода за больными и пострадавшими на борту, каких-либо особенностей не выявлено, рубцов на передней стенке живота нет. Артериальное давление (АД) 120/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС - пульс) - 110 в мин. Танкер А-к следует Датскими проливами в западном направлении, через сутки предполагается заход в порт г. Гётеборг, Швеция.

Врач-консультант предположил «катастрофу брюшной полости» (острый живот, Я10.0) и рекомендовал следую-

Логунов К.В., Шевцов К.С. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Клиническое наблюдение из практики судовой медицины // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. -2016. - № 2. - С. 69-71.

Журнал им. Н.В. Склифосовского ¿"Г\ НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 2' 2016 ОУ

щее. Больного уложить в постель, не кормить и не поить, организовать непрерывное наблюдение: контроль ЧСС и АД каждые 2 ч, обратить особое внимание на то, отходят ли газы, измерять окружность живота на уровне пупка, измерять количество отделяемой мочи. Результаты наблюдения записывать с указанием времени определения показателей. Провести повторный осмотр больного, внимательно осмотреть живот, провести ощупывание передней брюшной стенки на предмет болезненности в разных ее отделах, выслушать шумы в животе непосредственно ухом или с использованием фонендоскопа. Перезвонить через 2 ч для обсуждения результатов наблюдения.

Капитан судна предупрежден о возможной необходимости срочной госпитализации заболевшего в береговое медицинское учреждение. Окончательное решение предложено принять при повторной консультации.

Повторный телефонный звонок поступил почти через 4 ч, около 21:00 по московскому времени. За время наблюдения ЧСС составила 107-110 в мин, АД 120/95 мм рт.ст., окружность живота на уровне пупка - 105 см. Газы не отходят. Аускультацию живота не проводили. Врач-консультант вновь рекомендовал выполнить ощупывание передней брюшной стенки и «выслушать» живот. Подробно разъяснена технология манипуляций.

Через 30 мин (около 21:30) следующий сеанс связи. При ощупывании живот плотный, напряженный, болезненный в средних отделах. При аускультации - «немой», никаких шумов, кроме частого глухого биения сердца и редких всплесков, возникающих при сотрясении передней брюшной стенки, определить не удается.

По итогам наблюдения и повторных консультаций вынесено заключение. У матроса В. М-ко, 1955 г.р. острая кишечная непроходимость (К56.7), необходима срочная госпитализация для оперативного лечения. Рекомендовано просить ближайший Морской спасательно-координационный центр об экстренной эвакуации В. М-ко по установленным международным процедурам (MEDEVAC). На время вынужденной задержки больного на борту - строгий постельный режим, не кормить и не поить, наблюдение в соответствии с ранее выданными рекомендациями. Начать антибиотикотерапию (цефтриаксон внутримышечно в соответствии с инструкцией). При задержке эвакуации пациента на срок более 6 ч рекомендована очередная радиотелефонная консультация для корректировки и возможного дополнения лечебных рекомендаций.

В течение следующих 30 мин заключение подтверждено по телефону представителю компании-судовладельца, танкер сменил курс и при прохождении датского порта Скагеноколо по полудню по местному времени (14 ч по Москве) 14 ноября сдал матроса В. М-ко в больницу г. Хьёрринг (ЦотпдНоБрКЫ). От момента появления у капитана первых подозрений о возможном серьезном заболевании матроса В. М-ко и первичной радиотелефонной консультации и до госпитализации прошло более 20 ч.

В больнице г. Хьёрринг после непродолжительного обследования, значительно осложненного языковым барьером (врачи и больной могли общаться друг с другом исключительно на английском языке, не являвшемся родным ни для одной из сторон), около 18 ч по московскому времени пациент взят в операционную с диагнозом острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом (К56.7, К65.0). Срединная лапаротомия. На операции: разлитой гнойный перитонит, в полости живота более 3 л гнойной жидкости с остатками пищи, перфорация двенадцатиперстной кишки, предположительной давности -несколько суток. Выполнена санация брюшной полости,

резекция желудка в объеме 2/3-3/4, гастроеюноанастомоз по типу Бильрот-11.

Послеоперационное течение в первые же сутки осложнилось острой почечной недостаточностью (N99.0), диурез составлял не более 400 мл в сутки. С 16 ноября (2-е сут после операции) по 11 декабря проводили гемодиализ, 22 ноября (на 8-е сут после операции) пациента перевели из больницы г. Хьёрринг в госпиталь г. Ольборг (АШогдНозрШ), располагавший техническими и кадровыми возможностями для оказания помощи в данном конкретном случае. Самостоятельная перистальтика у пациента не восстанавливалась ни в больнице г. Хьёрринг, ни в госпитале г. Ольборг, сохранялась лихорадка гектического типа. Выполненная 23 ноября (9-е сут после операции) компьютерная томография выявила абсцесс брюшной полости (781.4). Абсцесс вскрыт и дренирован 24 ноября, высвобождено около 400 мл гноя, в последующую неделю по дренажам ежесуточно отходило до 300 мл гнойного отделяемого. На фоне септического состояния (781.1, Я57.2) развился интоксикационный послеоперационный психоз (Г05.8), уровень гемоглобина не превышал 53 г/л, пациенту регулярно требовалась респираторная поддержка и непрерывные ингаляции кислорода (2 л/мин). После непродолжительного улучшения 15 декабря потребовалось повторное дренирование гнойных полостей, установка дополнительных дренажей большего диаметра.

В целом, интенсивным лечением с использованием и частой сменой новейших антибиотиков датским врачам удалось справиться со всеми осложнениями, относительная стабилизация общего состояния пациента наступила к 28 декабря. Лечащий врач через судового агента предложил судовладельцу рассмотреть вопрос об эвакуации больного для дальнейшего восстановления на Родину (город Н.). В качестве важнейших условий организации медицинской эвакуации матроса В. М-ко из госпиталя г. Ольборг в больницу по месту жительства лечащий врач определил необходимость перевозки пациента авиационным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача и при постоянной ингаляции кислорода в объеме не менее 2 л/мин. Соответственно потребовался фрахт специализированного санитарно-транспортного авиарейса.

Для оценки целесообразности мероприятия и минимизации медицинских рисков, связанных с немедленной эвакуацией больного на Родину, компания-судовладелец вновь обратилась в службу круглосуточных радиотелефонных медицинских консультаций. Учитывая обстоятельства происшествия, представленные компанией медицинские документы (справки, выписки из медицинской карты) и личный опыт организации эвакуации раненых и больных в различных обстоятельствах, врач-консультант сформулировал следующие предложения.

Состояние больного остается тяжелым, медицинскими показаниями к эвакуации пациента в таком состоянии следует считать невозможность оказания необходимой помощи на месте, т.е. отсутствие врачей соответствующих специальностей и/или квалификации, оборудования и др. необходимых условий. В подобных случаях целесообразна немедленная эвакуация по назначению, т.е. в ближайшее лечебное учреждение, где есть возможность оказать пособие в требуемом объеме. Термин «немедленная эвакуация по назначению» не следует понимать буквально, в условиях отсутствия военных действий, стихийного бедствия или катастрофы целесообразна экономическая и логистическая оценка вариантов: возможно, дешевле и проще организовать доставку требуемого оборудования и врачей к месту лечения, нежели транспортировать больного. Объективных свидетельств о преимуществах лечения

Zhurnal im. N.V. Sklifosovskogo

NEOTLOZHNAYA MEDITSINSKAYA POMOSHCH' - 2' 2016

Logunov K.V., Shevtsov K.S. Perforativnaya yazva dvenadtsatiperstnoy kishki. Klinicheskoe nablyudenie iz praktiki sudovoy meditsiny [Perforated duodenal ulcer. Clinical case of maritime medicine]. Zhurnal im N VSklifosovskogo Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch'. 2016; 2: 69-71. (In Russian)

именно в России по месту жительства В. М-ко нет, поэтому медицинских показаний к немедленной эвакуации из больницы датского г. Ольборг в областную или иную больницу г. Н. также нет.

При отсутствии собственно медицинских показаний возможны обстоятельства, оправдывающие эвакуацию иными соображениями. В подобных ситуациях для минимизации рисков, связанных с ухудшением состояния здоровья, транспортировка больного может планироваться и проводиться при одновременном исполнении семи условий: 1) не ранее 8-х сут после операции на органах живота, 2) при восстановлении функций кишечника (регулярное отхождение газов, звуки перистальтики при аускультации, самостоятельный стул), 3) при отсутствии недренирован-ных гнойных очагов (нормальная температура тела в течение нескольких дней, лабораторные показатели лейкоцитоза, близкие к нормальным), 4) при отсутствии дренажей в брюшной полости, 5) при отсутствии кишечного зонда, 6) на фоне стабильной гемодинамики (устойчивое АД и частота пульса, близкие к нормальным), 7) на фоне близких к норме показателей красной крови (уровень гемоглобина не менее 100 г/л, гематокрит не менее 30% и содержание эритроцитов не менее 3х1012 /л).

Кроме того, вопрос об организации эвакуации матроса В. М-ко из Дании на Родину обсуждался в последних числах декабря, т.е. накануне длительных общероссийских рождественских каникул. Поскольку праздничные дни несут самостоятельные риски роста числа смертельных исходов в любой крупной больнице, рекомендовано не планировать транспортировку пациента в Россию ранее окончания общенациональных выходных дней.

В итоге, матрос В. М-ко был оставлен для дальнейшего лечения в датском госпитале еще на 2 нед и вернулся на Родину в г. Н. в середине января 2013 г. уже после полной стабилизации состояния. Он прибыл самостоятельно обычным авиарейсом в сопровождении родственников. После возвращения прошел обследование в окружном медицинском центре, лечение и восстановление завершил амбула-торно в медицинской организации по месту жительства.

Мы привели это наблюдение не для обсуждения верности лечебно-диагностической тактики, выбранной врачами на различных этапах оказания медицинской помощи. В описанном наблюдении одной из главных причин запоздалого установления диагноза и оказания оперативного пособия явилась атипичная клиническая картина перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Наблюдавшиеся осложнения вполне закономерны и объяснимы — как задержкой сроков

оказания квалифицированного пособия, так и особенностями выбора первичного оперативного приема. Главная цель — привлечь внимание к специфике морского труда и к тем особенностям, с которыми сопряжено здравоохранение на водном транспорте. Работа на морских судах предполагает весьма необычные производственно обусловленные риски, связанные не только с прямым воздействием известных вредных и опасных факторов труда, но и с особой организацией перевозок водным транспортом.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на все достижения науки и техники, экипаж любого судна остается «отрезанным» от большинства привычных обывателю благ современной цивилизации, гарантирующих охрану жизни и здоровья. Плавсоставу редко бывает доступна квалифицированная медицинская помощь в те сроки и в тех объемах, которые современная медицина считает необходимыми для успешного лечения экстренных заболеваний и травм. На торговых судах нет медицинского персонала, врач и больной разделены многими сотнями и тысячами морских миль, и не часто это расстояние можно быстро преодолеть. Даже прямой контакт с береговой медициной далеко не всегда означает для заболевшего моряка доступность квалифицированной помощи. Существуют языковые и культурные барьеры.

2. Разобранный случай наглядно демонстрирует: в европейских прибрежных водах, когда берег буквально виден, экстренная эвакуация пациента с установленным диагнозом острого хирургического заболевания и доставка его в больницу растягиваются на десятки часов. Поздняя госпитализация — очень важный фактор, осложняющий организацию медицинской помощи. В здравоохранении на водном транспорте это не дефект, а трудноустранимая особенность. И стационарные этапы всех видов скорой медицинской помощи к такому повороту событий всегда должны быть готовы.

3. Морская медицина — прежде всего медицина нестандартная. Медицинская помощь на судах не может быть основана на общих порядках и стереотипах. Широко известные из литературы и привычные врачебному сообществу рекомендации и требования редко исполнимы в морских условиях, а устоявшиеся алгоритмы, успешные в обычной жизни, несут опасность серьезных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Будиев А.Ю., Лупачев В.В., Логунов К.В. Медицинские проблемы 3. Svanes C., Lie R.T., Svanes K., et al. Adverse effects of delayed treatment Арктики // Вестник Северного (Арктического) федерального уни- for perforated peptic ulcer // Ann. Surg. - 1994. - Vol. 220, N. 2. - P. 168-верситета. Серия: Естественные науки. - 2013. - № 3. - С. 163-165. 175.

2. Логунов К.В. Эвакуация больных и пострадавших с борта неаварийных морских судов на берег в поисково-спасательных районах ответственности Российской Федерации // Скорая медицинская помощь. - 2015. - Т. 16, № 3. - С. 49-54.

REFERENCES

1. Budiev A.Yu., Lupachev V.V., Logunov K.V. Meditsinskie problemy Ark-tiki [Medical problems of the Arctic]. Vestnik Severnogo (Arkticheskogo) federal'nogo universiteta. 2013; 3: 163-165. (Estestvennye nauki). (In Russian).

2. Logunov K.V. Evakuatsiya bol'nykh i postradavshikh s borta neavari-ynykh morskikh sudov na bereg v poiskovo-spasatel'nykh rayonakh otvetstvennosti Rossiyskoy Federatsii [Medevac Operations in Russian SAR Region]. Skoraya meditsinskaya pomoshch'. 2015; 16 (3): 49-54. (In Russian).

3. Svanes C., Lie R.T., Svanes K., et al. Adverse effects of delayed treatment for perforated peptic ulcer. Ann Surg. 1994; 220 (2): 168-175.

Поступила 23.12.2015

Контактная информация: логунов Константин Валерьевич,

д.м.н., профессор Санкт-Петербургского многопрофильного центра e-mail: logounov@mail.ru

Логунов К.В., Шевцов К.С. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Клиническое наблюдение Журнал им. Н.В. Склифосовского —¡л

из практики судовой медицины // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 2' 2016 /

2016. - № 2. - С. 69-71.