CC BY
14
6. Gooszen A.W., Geelkerken R.H., Hermans J. et al. Quality of life tum. - 2000. - V. 43. - №5. - P. 650-655.
with a temporary stoma: ileostomy vs. Colostomy // Dis. Colon Rec-
Реферат
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХС КОЛОСТОМАМИ Шумейко I.A
Ключевые слова: хирургическая реабилитация больных, колостома, радикальная операция, комплексное обследование, предоперационная подготовка.
Под наблюдением находилсь 128 пациентов с внешними колостомами, которым проведены восстановительные и реконструктивно-воостановительные операции как заврешительный этап лечения рака толстого кишечника.
При проведении хирургической реабилитации больных с колостомами, радикально оперированных по поводу колоректального рака, необходимо тщательное комплексное обследование с целью оценки состояния организма, функции кишечника и выявления осложнений со стороны брюшной полости и самой стомы. Улучшение результатов восстановительного лечения возможно при проведении комплексной амбулаторной и стационарной предоперационной подготовки, включающей рекомендации по диете, уход за колостомой, ирригацию кишечника, гидрогимнастику отключенной части кишки и профилактику инфекционных осложнений.
Хирургическая реабилитация больных с колостомами позволяет значительно улучшить «качество» их жизни, реадаптировать в семье и обществе. Большинство пациентов вернулись к труду, при этом получены хорошие и удовлетворительные результаты у 95,3% пациентов.
Summary
SURGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH COLOSTOMIES Shumeyko I.A.
Key words: surgical rehabilitation of patients, colostomy, radical surgery, complex examination, preparation of patient for surgery.
Under the observation there are 128 patients with external colostomies, who had been subjected the restorative and reconstructive-restorative surgeries as a completion in treating cancer of large intestine.
Prior the surgeries all the patients were carefully examined in order to estimate the general health condition, functions of intestines, and to reveal the possible complications dealing with the abdominal cavity and a stoma itself. The outcomes of restorative treatment may become better under the performing of complex inpatient and out-patient pre-operative care including the proper diet, care of colostomies, bowel irrigation, and prevention the development of possible complications.
Surgical rehabilitation of patients with colostomies allows to considerably improve their life quality, to re-adapt in the family as well as in the community. Good and satisfactory results were obtained in 95.3% patients.
УДК 616.143-089.814:616.351-002-089.86
ПЕРЕВЯЗКА НИЖНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ ВЕНЫ ВО ВРЕМЯ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ГЕМ0К0ЛЗКТ0МИИ: ВЛИЯНИЕ НА СИСТЕМНЫЙ УРОВЕНЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ И РЕГИОНАЛЬНЫЙ КРОВОТОК В ЗОНЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА
Шумейко В., Кеннеди Э., Симпсон Э., Мур В., Клаф Д., Макдоналд А.
Монкландс Госпиталь, Глазго, Великобритания.
Проведены исследования 22 пациентов, подвергавшихся плановой операции по поводу рака левой половиныс толстой и прямой ки^^лки. Ранняя перевязка нижней брыжеечной вены в начале операции левосторонней гемоколэктомии уменьшает уровень циркулирующих цитокинов и, соответственно, последующую системную воспалительную и стрессорную реакции. Перевязка нижней брыжеечной вены и нижней брыжеечной артерии приводят к значительному снижению перфу-зионного давления в зоне колоректального анастомоза и предрасполагает к его несостоятельности в случае дальнейшего перфузионного дисбаланса.
Ключевыеслова: брыжеечная вена, гемоколэктомия, цитокины, колоректальный анастомоз.
Ранняя перевязка нижней брыжеечной вены нее, в основном при протезировании инфраре-
(НБВ) во время удаления левой половины тол- нальной брюшной аорты [2,3,4]. Целью нашего
стой кишки по поводу рака пропагандируется исследования было сравнение эффектов ран-
уже в течение пол-столетия [1], так как теорети- ней и поздней перевязки НБВ на воспалитель-
чески этот прием способен предотвратить гема- ный и стрессовый ответ организма при левосто-
тогенное интраоперационное метастазирование ронней гемиколэктомии, а также влияние пере-
в печень. Влияние лигирования нижней брыже- вязки НБВ и НБА на региональный кровоток в
ечной артерии (НБА) на региональный кровоток зоне колоректального анастомоза. левой половины толстой кишки был изучен ра-
Том 7, Выпуск 3 149
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
Материалы и методы 22 пациента, подвергающихся плановой операции по поводу рака левой половины толстой и прямой кишки, были рандомизованы на раннюю (11) или позднюю (10) перевязку НБВ. Стандартная общая плюс эпидуральная анестезия и стандартная передняя резекция с низведением селезеночного угла, тотальной мезоректальной диссекцией и механическим колоректальным анастомозом с протективной илеостомией использовались во всех случаях. Забор венозной крови на лактат, интерлейкины (ИЛ) 1р и 6, ту-мор-некрозис фактор а (ТНФа), С-реактивный белок (СРБ) и кортизол проводился: перед началом операции, перед мобилизацией а затем перед резекцией толстой кишки, сразу же после операции, через 24 и 48 часов после операции, причем интраоперационно параллельно так же и из НБВ. Образцы крови доставлялись в лабораторию сразу же после забора. Цитокины анализировались с использованием ELISA. Инва-зивное измерение перфузионного давления в НБА, НБВ до и после перевязки, а также в радиальной артерии и центральной вене производились при помощи стандартного гидроперфузи-онного манометра Ohmeda Qestiva 5 с обнулением у точки вазопункции. Результаты выражены как медиана (первый и третий квартиль), сравнение пар произведено методом х2, р<0,05 считалось достоверным. Согласие регионального комитета по этике, а также информированное согласие каждого пациента было получено заблаговременно.
Результаты и обсуждение
Уровень лактата, исследуемых цитокинов, СРБ и кортизола были практически идентичны в обеих группах на момент начала операции и до начала мобилизации толстой кишки, подтверждая достаточную сравнимость групп. Уровень лактата изменялся параллельно в обеих группах в ходе операции и послеоперационного периода, практически не отличаясь по группам, что свидетельствует о незначительности интраопе-рационной ишемии кишки и достаточной оксиге-нации (Рис. 1).
La с täte
—Г Per
- « - MV ... r-s 1 V.
и 1С
Рис. 1. Лактат сыворотки крови в динамике операции и раннего послеоперационного периода в зависимости от времени перевязки НБВ (IMV), короткие сегменты соответствуют уровням лактата в НБВ
Перед удалением кишки уровни ИЛ1 р, ИЛ6 и ТНФа в системном кровотоке оказались значительно выше в группе пациентов с поздней перевязкой НБВ (таблица 1).
Таблица 1.
Уровень цитокинов в системном кровотоке (пг/мл) после мобилизации толстой кишки в зависимости от времени перевязки НБВ
Цитокин Ранняя перевязка НБВ Поздняя перевязка НБВ Р<
ИЛ1 в 5 (3,25-7,0) 8(7-11,5) 0,001
ИЛ6 179,5 (127-253,8) 283 (111-584,5) 0,001
ТНФ„ 7 (3,5-15) 18 (16-21,25) 0,001
В НБВ уровень цитокинов, как и ожидалось, вырос значительно выше в ходе операции, чем в системном кровотоке, особенно ИЛ6: 0 (0-93) пг/мл против 224 (106,5-370,5) пг/мл, р<0,001.
СРБ возрос значительно в обеих группах через 24 и еще больше через 48 часов после операции (Таблица 2), достоверно выше в группе поздней перевязки НБВ.
Таблица 2.
Уровень С-реактивного белка сыворотки крови в послеоперационном периоде в зависимости от времени перевязки НБВ.
Перевязка НБВ 24 часа после операции 48 часов после операции Р<
Ранняя 113 (74,5-132,25) 141 (111,5-159,5) 0,001
Поздняя 129 (84-145) 152,5 (117,5-176,5) 0,001
Через 48 часов после операции уровень кортизола сыворотки крови группы пациентов с ранней перевязкой НБВ был достоверно ниже, чем у пациентов с поздним лигированием НБВ, 434 (388-562) против 562 (312-585), р<0,001.
Результаты измерения давления в сосудах левой половины толстой кишки (таблица 3) во всех случаях демонстрируют, что перевязка НБВ приводит к двукратному увеличению венозного давления, а перевязка НБА снижает ар-
териальное давление практически в два раза, в совокупности снижая перфузионное давление с « 60 до « 20 мм.рт.ст. в условиях лапаротомии. Нормальное внутрибрюшное давление составляет 9-10 мм.рт.ст, что снижает перфузионное давление в зоне анастомоза еще более (до 10 мм.рт.ст), легко предрасполагая к несостоятельности анастомоза в случае абдоминального компартмент-синдрома или снижения системного артериального давления.
Таблица 3.
Перфузионное давление в сосудах левой половины толстой кишки до и после перевязки НБВ и НБА, мм.рт.ст.
Перевязка Сист. артер. НБА до НБА после НБВ до НБВ после
Ранняя 73 63,5 35 7 18,5
Поздняя 77 74,5 42 8 17
Все случаи 73 67,5 37,5 7,5 17
тельности в случае дальнейшего перфузионного дисбаланса.
Литература
Friesen S.R. Criteria for satisfactory colectomy for carcinoma of the left colon; description of early high ligation of the inferior mesenteric vein // AMA Arch Surg. - 1957. - V.75, №3. - P.342-347. Vahl A.C., Ozkaynak-Yilmaz E.N., Nauta S.H. et al. Endoluminal pulse oximetry combined with tonometry to monitor the perfusion of the sigmoid during and after resection of abdominal aortic aneurysm // Cardiovasc Surg. - 1997. - V.5, №1. - P. 65-70. Delaney C.P., Couse N.F., Mehigan D., Keaveny T.V. Inferior mesenteric venous sampling, pulse oximetry, and assessment of colonic perfusion during aortic aneurysm surgery // Dig Dis Sci. -1999. - V.44, №9. - P.1786-1791.
Lammers K.M., Innocenti G., Venturi A. et al. The effect of transient intestinal ischemia on inflammatory parameters // Int J Colorectal Dis. - 2003. - V.18, №1. - P.78-85.
Выводы
Провоспалительные цитокины вырабатываются в ответ на хирургические манипуляции с толстой кишкой во время ее мобилизации и поступают в портальный и далее системный кровоток. Ранняя перевязка НБВ в начале операции уменьшает уровень циркулирующих цитокинов во время операции, снижая последующую системную воспалительную реакцию и послеоперационную стресс-реакцию. Перевязка НБВ и НБА приводят к значительному снижению перфузионного давления в зоне колоректального анастомоза и предрасполагает к его несостоя-
Реферат
ПЕРЕВ'ЯЗКА НИЖНЬОТ БРИЖОВОТ ВЕНИ П1Д ЧАС Л1ВОСТОРОННЬОТ ГЕМОКОЛЕКТОМ1Т: ВПЛИВ НА СИСТЕМНИЙ PIBEHb
ПРОЗАПАЛЬНИХ ЦИТОК1Н1В I РЕГЮНАЛЬНИЙ КРОВООБ1ГУЗОН1 КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА
Шумейко В., Кеннед1 С., Симпсон С., Мур В., Клаф Д., Макдоналд А.
Ключов1 слова: брижова вена, гемоколектом1я, цитокЫи, колоректальний анастомоз.
Проведен! дослщження 22 пац1ент1в, що пщдавались плановм операци з приводу рака л1воТ полови-ни товстоТ та прямот кишки. Рання перев'язка нижньоТ брижовоТ вени на початку операци л1восторон-ньоТ гемоколектомп зменшуе рвень циркулюючих цитоюыв та, вщповщно, слщуючу системну запаль-ну та стресорну реакцп. Перев'язка нижньоТ брижовоТ вени та нижньоТ брижовоТ apTepiT призводить до значного зниження перфузмного тиску в 30Hi колоректального анастомоза та сприяе до його недоц1 -лы-iocTi у pa3i подальшого перфузмногодизбалансу.
Summary
LIGATION OF INFERIOR MESENTERIC VEIN DURING LEFT HEMICOLECTOMY: IMPACT ON SYSTEMIC LEVEL OF PROINFLAMMATORY CYTOKINES AND REGIONAL HAEMOCIRCULATION IN THE AREA OF COLORECTAL ANASTOMOSIS Shumeyko V., Kennedy E., Simpson E., Muir V., Clough D., MacDonald A.
Early ligation of the Inferior Mesenteric Vein (IMV) during left colonic surgery for colorectal cancer (CRC) is being advocated for half century, as this can potentially interrupt spread of metastases into portal system and liver. Our study proves that early IMV ligation also decreases inflammatory and stress response to surgery but for the price of grossly decreased perfusion pressure in the area of anastomosis. This information can be useful for colorectal, general and vascular surgeons.
Tom 7, Выпуск 3
151
