CC BY
15
УДК 617.571-009.7
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-12-49-53
RETHINKING OF THE METHOD OF CONSERVATIVE TREATMENT OF PRIMARY TRAUMATIC SHOULDER DISLOCATION
Aslanov1,3 V.A., Linnik1 S.A., But-Gusaim2 A.B.
1 Mechnikov North-Western State Medical University, Saint-Petersburg, Russian Federation
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
3 Saint Petersburg state budgetary healthcare institution "City polyclinic No. 27", Saint-Petersburg, Russian Federation
ПЕРЕОСМЫСЛЕНИЕ МЕТОДИКИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА
Асланов1,3 В.А., Линник1 С.А., Бут-Гусаим2 А.Б.
ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация.
2ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, Российская Федерация. 3Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 27», город Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотация. Авторами статьи изучена эволюция взглядов на лечение первичного травматического вывиха плеча. В двух исследовательских группах, включающих 103 пациента, проведена попытка устранения недостататков общепринятой методики консервативного лечения данной патологии: после атравма-тичного вправления вывиха производилась иммобилизация в слинг-повязке серийного производства, c первого дня с момента травмы была начат индивидуально подобранный, в соответствии с возрастом и физическим развитием, курс лечебной физкультуры для иммобили-зированной конечности. Предложенный подход к лечению явился переосмыслением всех этапов существующей методики консервативного лечения первичного травматического вывиха плеча, позволил улучшить субъективные ощущения пациентов по шкале ВАШ, а также показатели объективной оценки функции по шкале Rowe. В условиях травматологического пункта крупного района многомиллионного города перспективным является скрининговое УЗИ плечевого сустава у всех пациентов, перенесших первичный травматический вывих плеча сразу после вправления вывиха и через три недели со дня травмы. Данное исследование позволяет провести дополнительную диагностику и выделить группу пациентов со специфическими повреждениями анатомических структур плечевого сустава, которые в дальнейшем могут инициировать развитие посттравматической нестабильности. Предложенная функциональная методика иммобилизации верхней
Abstract. ne authors of the article studied the evolution of views on the treatment of primary traumatic shoulder dislocation. In two research groups, including 103 patients, an attempt was made to eliminate the shortcomings of the generally accepted method of conservative treatment of this pathology: after atraumatic dislocation reduction, immobilization was performed in a mass-produced sling, and from the first day after the injury, an individually selected course of physical therapy for the immobilized limb was started, in accordance with age and physical development. The proposed approach to treatment was a reinterpretation of all stages of the existing method of conservative treatment ofprimary traumatic shoulder dislocation and allowed to improve the subjective feelings ofpatients on the VASH scale, as well as indicators of objective evaluation of function on the Rowe scale. In the conditions of a trauma center in a large district of a multi-million city, screening ultrasound of the shoulder joint is promising for all patients who have suffered a primary traumatic dislocation of the shoulder immediately after the dislocation is set and three weeks after the injury. This study allows us to conduct additional diagnostics and identify a group of patients with specific injuries to the anatomical structures of the shoulder joint, which in the future may initiate the development of post-traumatic instability. The functional method of immobilization of the upper limb after reduction of traumatic primary shoulder dislocation effective and simple to implement, easy for the patient and
конечности после вправления первичного травматического вывиха плеча эффективна и проста в исполнении, необременительна для пациента, а также позволяет лечащему врачу контролировать полученные результаты на каждом этапе лечения. Ключевые слова: вывих плеча, нестабильность плечевого сустава, консервативное лечение, ортез. allows the doctor to monitor the results obtained at each stage of treatment. Keywords: a shoulder dislocation, instability of a humeral joint, conservative treatment, orthosis.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Hawi N, Ratuszny D, Liodakis E. Shoulder dislocations in elderly patients. Unfallchirurg. 2017 Oct 24:217-227/ [2] Monica J, Vredenburgh Z, Korsh J, Gatt C. Acute shoulder injuries in adults. Am Fam Physician. 2016 Jul 15;94(2):119-27. [3] Polyzois I, Dattani R, Gupta R, Ofer L, Nfrvani AA. Traumatic first-time shoulder dislocation: surgery vs non-operative treatment. Arch Bone Jt Surgery. 2016 Apr; 4(2): 104-108. [4] Galvin JW, Ernat JJ, Waterman BR. The epidemiology and natural history of anterior shoulder instability. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Dec; 10(4)411-424. [5] Conti M, Garofalo R, Castagna A, Massazza G, Cec-carelli E. Dynamic brace is a good option to treat first anterior shoulder dislocation in season. Musculoskelet Surg. 2017 Dec; 101(Suppl 2):169-173. [6] Gaballah A, Zeyada A, Elgeidi A, Bressel E. Six-week physical rehabilitation protocol for anterior shoulder dislocation in athletes. J Exerc Rehabil. 2017 Jun; 13(3): 353-358. REFERENCES [1] Hawi N, Ratuszny D, Liodakis E. Shoulder dislocations in elderly patients. Unfallchirurg. 2017 Oct 24:217-227 [2] Monica J, Vredenburgh Z, Korsh J, Gatt C. Acute shoulder injuries in adults. Am Fam Physician. 2016 Jul 15;94(2):119-27. [3] Polyzois I, Dattani R, Gupta R, Ofer L, Nfrvani AA. Traumatic first-time shoulder dislocation: surgery vs non-operative treatment. Arch Bone Jt Surgery. 2016 Apr; 4(2): 104. [4] Galvin JW, Ernat JJ, Waterman BR. The epidemiology and natural history of anterior shoulder instability. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Dec; 10(4)411-424. [5] Conti M, Garofalo R, Castagna A, Massazza G, Ceccarelli E. Dynamic brace is a good option to treat first anterior shoulder dislocation in season. Musculoskelet Surg. 2017 Dec; 101(Suppl 2): 169173. [6] Gaballah A, Zeyada A, Elgeidi A, Bressel E. Six-week physical rehabilitation protocol for anterior shoulder dislocation in athletes. J Exerc Rehabil. 2017 Jun; 13(3): 353-358.
Author Contributions. Aslanov V.A. - literature review, collection and processing of materials, writing a text; Linnik S.A. - research concept and design; But-Gusaim A.B - statistical data processing. Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Aslanov V.A. - SPIN ID: 2364-3326; ORCID ID: 0000-0001-7445-3203 Linnik S.A- SPIN ID: 3442-9930; ORCID ID: 0000-0002-1413-6297 But-Gusaim A.B. - SPIN ID: 7617-9954
Вклад авторов. Асланов В.А. - обзор литературы, сбор и обработка материалов, написание текста; Линник С.А. - концепция и дизайн исследования; Бут-Гусаим А.Б. - статистическая обработка данных. Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Асланов В.А. - SPIN ID: 2364-3326; ORCID ID: 0000-0001-7445-3203 Линник С.А. - SPIN ID: 3442-9930; ORCID ID: 0000-0002-1413-6297 Бут-Гусаим А.Б. - SPIN ID: 7617-9954
Введение. Первичный травматический вывих плеча — это частая и болезненная травма, которая в равной степени поражает людей разных возрастов. Проблема лечения первичного травматического вывиха плеча сохраняет актуальность на протяжении последних десятилетий из-за высокой встречаемости этих повреждений и риска
развития посттравматической нестабильности плечевого сустава [1,2, 3]. Заболеваемость составляет около 15 случаев на 100 тыс. человек в год
[4].
В литературе недостаточно освещен вопрос о ранней реабилитации пациентов с первого дня после перенесенного травматического вывиха
плеча уже во время иммобилизации. Нам удалось найти лишь два исследования о начале ранней реабилитации пациентов при сохраняющейся иммобилизации поврежденной конечности в брейсе [5,6].
Недостатки существующей методики консервативного лечения больных с первичным травматическим вывихом плеча ведут к развитию ряда осложнений: формированию привычного вывиха плеча, нестабильности плечевого сустава, приводящим контрактурам плеча, которые составляют от 15 до 95% [6].
Цель: улучшить результаты лечения пациентов с первичным травматическим вывихом плеча путем разработки системы консервативного функционального лечения с использованием слинг-по-вязки серийного производства.
Материал и методы: Нами был проведен анализ результатов лечения 103 пациентов с первичным травматическим вывихом плеча. Лечение проводилось в травматологическом пункте крупного административного района многомиллионного города. Исследование было согласовано с комиссией по этике на базе лечебного учреждения и носило сплошной открытый характер.
Мы решили отказаться от традиционной методики гипсовой иммобилизации после вправления вывиха плеча, заменив гипсовую повязку стандартной слинг-повязкой для плечевого сустава в сочетании с косыночной повязкой для верхней конечности. Предлагаемый нами способ фиксации включает в себя 3 этапа и тесно интегрирован с этапами лечебной физической культуры, которая начинается для травмированной верхней конечности с первого дня после вправления первичного травматического вывиха плеча.
Критериями исключения из исследования были следующие: выявленные при УЗИ -скрининге повреждение Хилла-Сакса, повреждение Банкарта, разрыв задней суставной губы лопатки, перелом суставного края лопатки, синдром дисплазии соединительной ткани, наличие ревматоидного артрита или другого ревматического заболевания, доказанные психические или поведенческие расстройства у пациентов, установленные психиатром, беременность и кормление грудью, пероральный прием глюкокортикостероидов, лечение антикоагулянтами, констатированный синдром зависимости от алкоголя и наркотических веществ, симптоматическая и первичная эпилепсия с наличием судорог и припадков, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
Все пациенты были разделены на 2 исследовательские группы: 1 группа (п=54), 2 группа (п=49). В структуре пролеченных пациентов преобладали мужчины - 65 (63,1%) в возрасте от 18 до 80 лет.
У пациентов 1 исследовательской группы (п=54) на первом этапе, сразу после устранения вывиха проводилась иммобилизация в функциональной слинг-повязке плечевого сустава серийного производства, выполненной из аэропрена и двойной фиксирующей повязке для верхней конечности, предупреждающей её отвисание и эффективно фиксирующей конечность у тела эластичным ремнём.
С первого дня после вправления вывиха начиналась индивидуально подобранная в соответствии с возрастом и физическим развитием лечебная физкультура для иммобилизированной конечности.
На втором этапе лечения, с 10 дня после травмы до 3 недели с момента травмы: этапе относительной иммобилизации - конечность фиксировалась в слинг-повязке и косыночной повязке.
На третьем этапе, с 3 по 4 неделю со дня травмы конечность иммобилизировалась только слинг-повязкой плечевого сустава. Пациент возвращался к привычному ритму жизни. Больным второй исследовательской группы дополнительно проводился курс лечебных блокад с препаратом ДОНА, которые выполнялись в биологически-активные зоны травмированного плечевого сустава ежедневно в течение 10 дней по оригинальной схеме.
Осмотр всех пациентов осуществлялся на 10, 30, 90 дни с момента травмы. Отдаленные результаты лечения оценивались через 4 месяца и через год с момента травмы. Для оценки эффективности лечения, изучения ближайших и отдаленных результатов лечения, а также проведения мониторинга в динамике при объективной оценке наряду с клиническим обследованием, учитывали оценку пациентом выраженности боли в покое и движении по визуальной аналоговой шкале ВАШ от 0 до 100 мм, альгофункциональ-ный индекс Ликерта.
В качестве скрининг-диагностики каждому пациенту выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) плечевого сустава сразу после вправления вывиха плеча, и через три недели с момента травмы.
Выполнено изучение уровня электропотенциалов в корпоральных биологических
активных точках (БАТ) пациентов, перенесших первичный травматический вывих плеча непосредственно после вправления вывиха плеча, на вторые сутки после травмы и после завершения курса лечения (90 день). Измерения проведены цифровым вольтметром в 8 корпоральных парных точках БАТ.
В среднем у одного больного выполнялось 32 измерения. Использовались два электрода: индифферентный площадью 2,0 см2 и активный - с точечным медным наконечником диаметром 0,6 мм. За единицу измерения принимали условные единицы (у. е.). Зона проекции точек обрабатывается спиртом и слегка увлажняется изотоническим раствором хлорида натрия. Длительность измерения в каждой точке не более 3 секунд. Результаты измерений вносили в «Карту исследования БАТ»
Срок наблюдения за пациентами составил от 1 года до 4 лет (в среднем 2±0,5 года). Оценка отдаленных результатов лечения осуществлялась по шкале Rowe, сравнивая сумму балов, набранную до начала лечения и после его завершения.
Результаты и обсуждение. При анализе данных ультрасонографии у пациентов 1 группы (п=54) выявлены явления повреждения капсулы сустава, ротаторной манжеты плеча и бицепитального элемента. Изменения представляли собой повреждения капсулы сустава на различных уровнях, дегенеративные изменения сухожилий подлопаточной, подостной и малой круглой мышц в виде тен-динита, рубцовое удлинение нижней части сухожилий сухожилий подлопаточной, малой круглой и подостной мышц, частичный отрыв сухожилия надостной мышцы от верхней фасетки большого бугорка.
Как отмечалось выше, все пациенты с обнаруженными во время скрининг-исследования повреждениями Банкарта, Хилла-Сачса, переломом суставной впадины лопатки были исключены из исследовательских групп, поскольку данные изменения в дальнейшем могут инициировать развитие посттравматической нестабильности плечевого сустава. Данной категории пациентов было показано раннее реконструктивное артро-скопическое вмешательство.
На ультрасонографическом исследовании, проведенном через три недели со дня травмы, явления тендинита сухожилий ротаторной манжеты были купированы.
Заслуживает внимания тот факт, что при скрининг-исследовании пациентов к третьей неделе после травмы в 45 случаях из 54 (90%; 95%ДИ:81,69-98,32) отмечалось развитие картины деформирующего артроза акромиально-ключичного и плечевого суставов.
При контрольных осмотрах у подавляющего большинства пациентов 1 группы (п=54), было достигнуто улучшение субъективного самочувствия и восстановление нормальной амплитуды движений в суставе.
Наблюдаемое различие в результатах бальной оценки пациентов подгруппы до и после проведенного лечения, оцененное с помощью критерия Стьюдента, было статистически значимым (р <0,001).
Картина выявленных при ультрасоногра-фии повреждений у пациентов 2 исследовательской группы не имела существенных отличий от 1 группы.
В дополнение к основному лечению, в качестве профилактики посттравматического артроза у пациентов 2 группы нами проводилась ранняя локальная инъекционная терапия препаратом ДОНА путем выполнения блокад поверхностных биоактивных зон с местным анестетиком ежедневно в течение 10 дней, начиная с 1 суток после вправления первичного травматического вывиха плеча.
Способ осуществлялся следующим образом. Тщательно собирается аллергологический анамнез для исключения непереносимости используемых препаратов. По анатомическим ориентирам определяется местонахождение биологически активных артроспецифических точек. В качестве БАТ нами были использованы четыре стандартные акопунктурные точки.
Пункция точек проводится под углом 90 градусов к поверхности кожи. Базисный комплекс биоактивных препаратов состоит из препарата ДОНА и лидокаина.
Процедуры выполняются ежедневно. Возможен перерыв в течение 1-2 дней в середине курса. Всего на курс 10-12 процедур.
На контрольном ультрасонографическом исследовании, проведенном через три недели с момента травмы, развития посттравматического артроза плечевого и акромиально-ключичного суставов не наблюдалось ни в одном из случаев.
Сравнение результатов клинического исследования до и после лечения показало, что с использованием применяемых методик получен положительный лечебный эффект. Наблюдаемое
различие в результатах бальной оценки пациентов 2 группы (п=49) до и после лечения, оцененное с помощью О-критерия знаков, было статистически значимым (р <0,001). Все пациенты вернулись к привычному ритму жизни. Рецидивов вывиха плеча не отмечается.
Выводы: Первичный травматический вывих плеча наиболее часто встречается у пациентов трудоспособного возраста, данное обстоятельство определяет значительную социальную значимость изучаемого вопроса.
В условиях травматологического пункта крупного района многомиллионного города перспективным является скрининговое УЗИ плечевого сустава у всех пациентов, перенесших первичный травматический вывих плеча сразу после вправления вывиха и через три недели со дня
травмы. Данное исследование позволяет провести дополнительную диагностику и выделить группу пациентов со специфическими повреждениями анатомических структур плечевого сустава, которые в дальнейшем могут инициировать развитие посттравматической нестабильности (повреждения Bankart или Hill - Sachs). Такие пациенты нуждаются в плановом оперативном лечении для профилактики развития привычного вывиха плеча.
Предложенная функциональная методика иммобилизации верхней конечности после вправления первичного травматического вывиха плеча эффективна и проста в исполнении, необременительна для пациента, а также позволяет лечащему врачу контролировать полученные результаты на каждом этапе лечения.
Ответственный за переписку: Асланов Валерий Анатольевич - заведующий травматологическим пунктом СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 27», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация, E-mail: valery-aslanov@yandex.ru
Corresponding Author: Aslanov Valerii Anatolyevich, head of trauma center Saint Petersburg state budgetary healthcare institution "City polyclinic No. 27", Saint-Petersburg, Russian Federation, E-mail: valery-aslanov@yandex.ru
