CC BY
135
Орипнальна стаття
УДК 616.715-001.5:612.013:616.714-001
Педаченко Е.Г.1, Бурчинський В.Г.2, Каджая М.В.1, Гук А.П.1, Дядечко А.О.1, Кузьменко Д.А.1, Болюх А.С.1, Готн О.С.1, Скобська О.€.3, Робак О.П.4
1 Вщдшення нейротравми, 1нститут нейрохiрургiT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
2 Головне бюро судово-медичноТ експертизи МОЗ УкраТни, КиТв, УкраТна
3 Вiддiлення отоневрологiT, 1нститут нейрохiрургiT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
4 Вщдтення нейрорентгенологи, 1нститут нейрохiрургiT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Перелом KicTOK черепа: показник небезпечного для життя ушкодження чи предиктор внутршньочерепних ушкоджень?
Мета роботи: навести аргументи, що дозволили б наблизити оцшку тяжкостi черепно-мозковоТ травми (ЧМТ), ^нуючу сьогоднi в судовш експертизi, до клiнiчноT практики.
Матерiали i методи доcлiдження. Проведений ретроспективний аналiз 280 iсторiй хвороби потерптих, яких лiкували з приводу ЧМТ, та 131 патологоанатомiчного дослiдження померлих вщ тяжкоТ травми голови. Тяжюсть ЧМТ оцiнювали за шкалою ком Глазго i класифiкацieю ЧМТ. Статистичну обробку матерiалу здiйснювали з застосуванням критер^ х2.
Результати. Аналiз локалiзацiT переломiв черепа свiдчив, що за легкоТ ЧМТ характерний перелом одшеТ кiстки — у 38 (78,9%) потерптих та склепшня черепа — у 45 (91,8%); за ЧМТ середньоТ тяжкост i тяжкоТ вщзначали переломи кiлькох кiсток — у 18 (50%) потерптих, що поширювалися на основу черепа — у 5 (13,8%). У 57,6% спостережень переломи вщзначали за легкоТ ЧМТ. Наявшсть переломiв за легкоТ ЧМТ при супутшх внутрiшньочерепних ушкодженнях зумовлюе тривале iснування пiсляконтузiйних симптомiв (х2=4,9, p=0,026). Проведення комп'ютерноТ томографiT (КТ) обов'язкове при травмi голови, що дае можлив^ть об'ективiзувати причину тривалого юнування пiсляконтузiйного синдрому пiд час експертноТ оцiнки тяжкостi ЧМТ.
Висновки. 1. Закритий перелом черепа як ушкодження ттьки юстковоТ тканини, у бшьшосп спостережень не можна розглядати як безпосередню причину смертi потерптих. 2. Лшшнш перелом склепiння черепа е фактором ризику можливих внутршньочерепних ушкоджень, проте, не е предиктором тяжкост ЧМТ. 3. Наявшсть вщкритоТ проникаючоТ ЧМТ, множинних i уламкових переломiв кiсток, переломiв основи черепа, а також пневмоцефали, лiквореT свщчить про формування небезпечного для життя потерптого стану. 4. Наявнiсть лшшних переломiв за легкоТ ЧМТ при супутшх внутршньочерепних ушкодженнях зумовлюе тривале ^нування пiсляконтузiйних симптомiв. Ключовi слова: перелом к/сток черепа, внутршньочерепнi ушкодження, тяжксть черепно-мозковоi травми, судово-медична експертиза.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2013. — №4. — С.60-65.
Надiйшла до редакцИ 03.09.13. Прийнята до публiкацi¡ 18.10.13.
Адреса для листування: Каджая Микола Володимирович, Вддлення нейротравми, 1нститутнейрохiрургiiiN. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраОни, вул. Платона Майбороди, 32, КиОв, УкраОна, 04050, e-mail: [email protected]
Вступ. Як спешальна медична дисциплша судова медицина для виршення своТх завдань використовуе здобутки кл^чних наук. В судово-медичнш експер-тиз^ зокрема, впроваджеш досягнення нейровiзу-алiзуючих методiв дослщження [1, 2], запропонованi бальнi оцшки тяжкостi стану потерпiлого [3, 4], осно-ванi на принципах доказовоТ медицини.
Пiдходи, закладенi у визначення тяжкосп ушкоджень в кл^чнш i судово-медичнiй практицi, дещо рiзняться. Згiдно з «Правилами судово-медичного визначення ступеня тяжкосп ттесних ушкоджень», затвердженими наказом ММстерства охорони здоров'я УкраТни (№6 вщ 17.01.95), небезпечними для життя е ушкодження, що в момент заподiяння чи в ключному перебiгу, через рiзнi промiжки часу спри-чиняють загрозливi для життя явища (див. п. 2.1.3.), як без надання медичноТ допомоги за звичайним своТм перебiгом закiнчуються чи можуть закшчитися смер-тю. Зпдно п. 2.1.3., це вiдкритi й закрит переломи кiсток склепiння та основи черепа, за винятком юсток
лицевого скелета та iзольованоТ трщини тiльки зов-нiшньоТ пластинки склепшня черепа. Таке положення не вщповщае накопиченому ключному досвiду щодо тяжкосп ушкоджень, що можна пояснити непослЬ довнiстю застосованоТ в судово-медичнiй експертизi методологiТ. Вiдповiдно до квалiфiкацiйноТ характеристики л^ар судово-медичний експерт повинен вм^и встановлювати причинно-наслiдковий зв'язок мiж ушкодженням i результатом. Тобто, вш повинен аналiзувати «етюлопю» i «патогенез» з позицш причинно-наслiдкових вiдносин. Ключове значення мае встановлення критерiТв, що визначають прямий i непрямий причинно-наслщковий зв'язок. За прямого причинно-наслiдкового зв'язку цта повна причина закономiрно породжуе свш наслiдок; за непрямого причинно-наслщкового зв'язку — наслiдок законо-мiрно не випливае з цiлоТ повноТ (аналiзованоТ) причини, а зумовлений наявшстю вiдповiдних обставин [4]. Чи можна стверджувати, що перелом черепа мае прямий причинно-наслщковий зв'язок з наслщками, у
© Педаченко 6.Г., Бурчинський В.Г., Каджая М.В., Гук А.П., Дядечко А.О., Кузьменко Д.А., Болюх А.С., ГотЫ О.С., Скобська О.6., Робак О.П., 2013
тому чи^ летальшстю, при черепно-мозковш травмi (ЧМТ)? Напевно, не завжди.
Мета дослщження: виявити аргументи, як б дозволили наблизити оцшку тяжкостi ЧМТ, що юнуе сьогоднi в судовiй експертизi, до клЫчноТ практики.
Матерiали i методи дослщження. Проведений ретроспективний аналiз 280 юторш хвороби пацiентiв, яких лкували з приводу ЧМТ в клшМ у 2000-2001 рр., та 131 протоколу патологоанатомiчного дослiдження померлих вщ тяжкоТ травми голови (2000-2004 рр.). Тяжюсть ЧМТ оцiнювали за шкалою ком Глазго (ШКГ) i класифкашею ЧМТ [5]. За ШКГ легкш ЧМТ вiдповiдала оцiнка 13-15 балiв, середньоТ тяжкостi — 9-12 балiв, тяжкiй — 3-8 балiв. За класифка^ею ЧМТ видiляли: легку — струс та забш головного мозку (ГМ) легкого ступеня; середньоТ тяжкосп — забш середньоТ тяжкосп; тяжку — забiй ГМ тяжкого ступеня, дифузне аксональне ушкодження, стискання ГМ. Вам хворим проведет крaнiогрaфiя та КТ голови. Статистична обробка мaтерiaлу здшснена з застосуванням кри-терiю х2.
Результати та |'х обговорення. Розподiл хворих за тяжюстю ЧМТ представлений у табл. 1, 2. Оскшьки aнaлiзувaли медичну документа^ю госпiтaлiзовaних хворих, слiд чекати статистичного змщення показ-никiв легкоТ ЧМТ через незначну кшьюсть гостталЬ зованих з приводу струсу ГМ.
Переломи черепа, незалежно вщ тяжкосп ЧМТ, виявлеш в уах хворих (табл. 3). Оскшьки у бшьшост потерпших спостерiгaли ЧМТ, вiдповiдно, бiльшa i частота виявлення у них переломiв черепа в зaгaльнiй кiлькостi ЧМТ, що тдтверджують дaнi лiтерaтури [6].
Анaлiз локaлiзaцiТ переломiв черепа свщчив, що для легкоТ ЧМТ характерний перелом одшеТ кiстки — у 38 (78,9%) потерпших, часпше лобовоТ — у 20 (40,8%), та склепшня черепа — у 45 (91,8%). За ЧМТ середньоТ тяжкосп i тяжкоТ виявляли переломи кшькох кiсток — у 18 (50%) з поширенням на основу черепа — у 5 (13,8%). Переломи склепшня черепа
дiaгностовaнi у 24 (66,7%) потерпших, основи черепа
— у 12 (33,3%). Отже, переломи черепа за легкоТ ЧМТ локaлiзувaлися переважно в межах склепшня черепа (х2=7, р=0,008) i одшеТ юстки (х2=5,8, р=0,016), нiж за бшьш тяжкоТ ЧМТ.
Яка бiомехaнiкa ушкодження черепа i яку роль в^грае перелом черепа у пaтогенезi ЧМТ? Череп ви-конуе захисну функ^ю для ГМ вiд рiзних ушкоджень. Мехaнiзми утворення переломiв склепiння черепа ма-ють спiльнi зaкономiрностi, зумовлеш взaемодiею його конструкцiТ, особливостями юстковоТ тканини та умо-вами травматичного впливу. Встановлеш бiомехaнiчнi зв'язки мiж переломом склепiння черепа i будовою кiстковоТ тканини [7]. 1. Основы мехашчш властиво-стi кiстковоТ тканини склепшня черепа залежать вщ ТТ внутрiшньоТ будови. Модуль пружностi i гранична мiцнiсть при рaдiaльнiй компреси i тaнгенцiaльному розтягувaннi свiдчaть про обернену залежшсть вiд по-ристосп кiстковоТ тканини. Гранична деформaцiя мае пряму залежшсть вщ пористостi юстковоТ тканини. 2. Кiстковa тканина склепшня за внутршньою структурою належить до трьох груп: з низькою порис^стю (мiстить до 10% осередюв i порожнин), середньою (вiд 10 до 30%), високою (30% i бiльше). За низькоТ пористостi юстки склепiння черепа мають тaкi сaмi мехaнiчнi влaстивостi, як суцiльнa компактна юстка; за середньоТ пористостi склепшня слщ розглядати як тришарову оболонку, у якш середнiй шар мае високу мщшсть; за високоТ пористост склепiння оцiнюють як тришарову оболонку, у якш середнш шар мае низьку мщшсть. 3. Найбшьш високу порист^ть кiстковоТ тканини спостерiгaють у центральнш дiлянцi тiм'яноТ кiстки, центральних частинах луски лобовоТ i поти-личноТ кiсток. В дiлянкaх пахюнових втиснень, луски скроневих кiсток, по ходу и^в пористiсть мiнiмaльнa. 4. Кожний вид перелому склепшня черепа тд дiею тупого предмета, залежно вщ пористостi кiстковоТ тканини, мае свш мехaнiзм утворення та морфолопчш особливостi. За низькоТ пористостi обидвi компaктнi пластинки i губчатка е единим цшим, деформуються й руйнуються разом, за одним мехaнiзмом. За високоТ пористосп кiстковоТ тканини при травматичному вплив^ насамперед, пошкоджуються губчатка i зов-нiшня пластинка, по^м уламки i фрагменти, змщу-ючись у напрямку впливу, спричиняють руйнування внутршньоТ пластинки. Виникнення, вид, поширення i розташування перелому, ^м сили i бiомехaнiки травмуючого агента, залежать вщ вiку, стaтi постраж-далого, товщини, елaстичностi кiстки тощо. Так, за даними aнaлiзу даних у потерпших за ШКГ 15 бaлiв, молодших i старших за 60 роюв, у групi старших за 60 роюв переломи черепа виявлеш з частотою 13,8%, у молодших 60 роюв — у 0,32% [8]. При порiвняннi виду переломiв у дорослих чоловшв i жiнок та тдл^-кiв чоловiчоТ стaтi виявлене переважання втиснутих переломiв у дорослих чоловiкiв, лiнiйних переломiв
— у жiнок i тдл^юв чоловiчоТ стaтi. Поясненням ць-ому може бути значна товщина i мiцнiсть кiстки, що унеможливлюе розподш енергiТ удару i aбсорбцiю його на м^ц прикладання сили [9]. Ударш впливи спричиняють не тшьки ушкодження склепiння черепа, а й ураження ГМ, що пов'язане з деформашею склепшня черепа як конструкций Разом з тим, не встановлено достовiрноТ рiзницi мiж видом перелому (лшшний або втиснутий) i його розташуванням, нaявнiстю одного
Таблиця 1. Розподш хворих з ЧМТ за ШКГ
Тяжесть ЧМТ Кшьмсть хворих
абс. %
Легка 208 74,3
СередньоТ тяжкосп 43 15,4
Тяжка 29 10,3
Разом... 280 100
Таблиця 2. Розподш хворих з ЧМТ за класифнкашею ЧМТ
Тяжмсть ЧМТ Кшьмсть хворих
абс. %
Струс ГМ 53 18,9
Забш ГМ легкого ступеня 155 55,3
Забш ГМ середньоТ тяжкосп 43 15,3
Забш ГМ тяжкого ступеня 10 3,6
Стискання ГМ 19 6,9
Разом... 280 100
Таблиця 3. Розподш хворих з переломом черепа за тяжюстю ЧМТ
Кшьмсть хворих з
Тяжесть ЧМТ переломом черепа
абс. %
Легка 49 57,6
СередньоТ тяжкосп 19 22,4
Тяжка 17 20
Разом. 85 100
або множинних штракрашальних ушкоджень [9]. Отже, виникнення перелому черепа залежить вщ багатьох чинниюв, що пояснюе його особливост за рiзноï тяжкосп ЧМТ.
Рiзна оцшка поширення ушкодження кiсток черепа зумовлена також аналiзом ЧМТ у потерптих в клЫчних умовах та при автопси. Переломи кiсток черепа у потерптих за рiзноï тяжкосп ЧМТ за даними патологоанатомiчного дослщження дiагностованi з рiзною частотою — вщ 6% за легкоï ЧМТ, до 60% — за тяжко!' [10]. За даними патологоанатомiчного дослщ-ження, у 80% спостережень виявлений перелом черепа, внутршньочерепш гематоми вщзначали частiше у постраждалих при переломi черепа, нiж без такого [11]. Аналопчш данi отриманi в нашому дослiдженнi, що доводить значення вибiрки в оцiнцi перелому черепа при ЧМТ (табл. 3, 4). Переломи черепа на автопси дiагностованi у 102 (77,9%), а в клЫц — у 85 (30,4%) постраждалих (х2=79,3; p=0,0000).
Разом з тим, шин автори вщзначали слабкий ко-реляцiйний зв'язок мiж переломом черепа i внутрш ньочерепними ушкодженнями [12]. За даними мета-аналiзу про значення перелому черепа в дiагностицi легко' ЧМТ, встановлений безпосереднш зв'язок мiж переломом черепа i внутршньочерепними ушкодженнями, проте, вщзначене певне збiльшення такого ризику [13]. На формування внутршньочерепних ушкоджень впливае, зокрема, вiк, що пов'язане з рiзними спiввiдношеннями еластичностi й твердой кiсток черепа до абсорбцiï сили удару та локалiзацiï. За лшшного перелому ризик внутрiшньочерепних ушкоджень бтьш високий у дорослих, нiж у д^ей. При порiвняннi показникiв у постраждалих дитячого вку (до 14 роюв) i дорослих з переломами черепа частота внутршньочерепних ушкоджень була у 13 разiв збiльшена у хворих вком вiд 14 до 54 роюв i в 16 разiв — у хворих старше 54 роюв [14]. За даними аналiзу 500 потерпiлих з ЧМТ тсля дорожньо-транс-портних пригод [9], вщзначене переважання перело-мiв без внутршньочерепних ушкоджень у порiвняннi з внутршньочерепними ушкодженнями без переломiв. Зроблений висновок, що при переломi черепа змен-
Таблиця 4. Розподiл виду та локалiзацiï переломiв черепа за даними патологоанатомiчного дослiдження
Вид перелому Кшьмсть спостережень
абс. %
Наявшсть перелому 102 77,9
Лшшний перелом склепшня черепа, в тому чи^ 26 25,5
- скроневоТ юстки 2
- потиличноТ юстки 2
- лобовоТ юстки 3
- ^м'яноТ юстки 2
- юлькох юсток 17
Перелом основи черепа, в тому чи^ 14 13,7
- в дтянш СЧЯ 6
- в дтянш ПЧЯ 3
- в дтянц ЗЧЯ 2
- юлька дiлянок 3
Перелом склепшня та основи черепа, в тому чи^ 52 51
- в дтянц СЧЯ 10
- в дтянш ПЧЯ 7
- в дтянш ЗЧЯ 2
- множинш переломи 5
- невказана локалiзацiя 28
Втиснутий перелом 10 9,8
Вiдсутнiсть перелому 29 22,1
Разом... 131 100
Прим'ика. ПЧЯ — передня черепна ямка; СЧЯ — середня черепна ямка; ЗЧЯ — задня черепна ямка.
шуеться частота внутршньочерепних пошкоджень внаслщок зниження внутршньочерепного тиску. Проте, таке твердження зроблене без аналiзу тяжкосп травми, що могло спричинити змщення статистичних даних.
Заслуговують уваги даш, що свщчать про наявшсть переломiв черепа i внутршньочерепних ушкоджень за легкоï ЧМТ (13-15 балiв за ШКГ). За легкоï ЧМТ переломи юсток черепа спостерiгали в 1,7-47,9% потерптих, з них штракрашальш ушкодження — у 8,8-38,9% [15-18]. Таю розбiжностi даних зумовлеш переважним застосуванням кранюграфи або КТ в рiзних медичних установах пiд час обстеження хворих за ШКГ 13-15 балiв. Кранiографiя бiльш шформатив-на при дiагностицi переломiв склепiння, спiральна КТ (СКТ) — основи черепа [13]. При переломi юсток турецького сщла у 41% хворих стан оцшений за ШКГ 14-15 балiв, у 35% хворих — 9- 3 балiв [19]. За тяжко: травми перелом турецького адла рiдко бувае безпосередньою причиною смертi потерпiлих. За такоï ситуацiï внаслiдок поширення сили удару вщзначають ушкодження стовбурових вщдЫв ГМ, в тому числi аксошв [20]. Показники, що вiдображають вщношення наявностi перелому черепа за рiзних видiв травми в клiнiцi та за даними патологоанатомiчного дослщжен-ня наведен в табл. 5-7.
У 41 (14,6%) хворого забш ГМ дiагностований на пiдставi даних люмбальноï пункцiï i аналiзу клiнiчних проявiв за даними кранiографiï при КТ.
Таю взаемовщносини мiж переломом черепа, внутршньочерепним ушкодженням i тяжкiстю травми дозволили розглядати переломи черепа як предик-тори можливих внутршньочерепних ушкоджень за легкоï ЧМТ[18, 21], в окремих ситуашях видiляючи переломи основи черепа [22] як фактори ризику летальност за тяжкоï ЧМТ [23].
Перелом черепа вважають непрямим показником тяжкосп ЧМТ, а вид i тяжюсть внутршньочерепного крововиливу вiдiграють провщну роль в остаточному результатi травми [24]. Особливе значення мае вияв-лення перелому черепа за легкоï ЧМТ як предиктора можливого внутршньочерепного пошкодження [21],
це визначае необхщшсть проведення КТ, осктьки вважають, що можливють появи внутршньочереп-ноï гематоми у 12 разiв бiльша при переломi черепа, нiж без такого [13]. При вивченш вщношення мiж патернами переломiв черепа i гематомою у по-терпiлих вщ кримiнальних нападiв за смертельноï i несмертельноï травми, п ер е ло м ч ер епа вв ажа -ють важливим шдикатором тяжкостi травми голови, a множинний i уламковий перелом юсток, перелом основи черепа — як фактори високого ризикуспроби вбивства [24].
Про те, що наявшсть лшшного перелому че-
Таблиця 5. Розподш хворих залежно вщ тяжкост травми, перелому kíctok черепа та змш за даними КТ
Стушны ЧМТ Змши 3a дaними Pa30M
pентгендослiдження KT
e немae e 4eMae
aбс. % aбс. % aбс. % aбс. % aбс. %
Легка 49 23,5 159 76,5 104 50 104 50 208 100
Середньо! тяжкостi 19 44,2 24 55,8 33 76,7 10 23,3 43 100
Тяжка 17 58,6 12 41,4 28 96,5 1 3,5 29 100
Загалом... 85 30,4 195 69,6 165 58,9 115 41,1 280 100
Таблиця 6. Розподш хворих з переломом юсток черепа за наявшстю змш за даними КТ
Тяжмсты ЧМТ Змши 3a д aними KT Pa30M
e немae
aбс. % aбс. % aбс. %
Легка 31 63,2 18 36,8 49 100
Середньо! тяжкосп 17 89,5 2 10,5 19 100
Тяжка 17 100 — — 17 100
Загалом... 65 76,5 20 23,5 85 100
Таблиця 7. Розподш хворих з переломом черепа та внутршньочерепними ушкодженнями з стисканням ГМ та без нього за даними патологоанатомiчного дослщження
репа слщ розглядати тшьки як фактор ризику шт-ракранiального ушкодження, проте, вiн не визначае тяжкiсть стану потерпiлого, свщчать отриманi нами данi. Так, з 85 потерпших з переломами черепа у 49 (57,6%) — дiагностована легка ЧМТ, у 36 (42,4%) — середньо! тяжкостi i тяжка ЧМТ, встановлений достовiрний зв'язок мiж переломом черепа i внут-ршньочерепними ушкодженнями у хворих за легко!' ЧМТ (х2=3,8, p=0,051). Хоча в абсолютно!' бшьшост потерпiлих з ЧМТ дiагностовано легку ЧМТ (у 208), шж тяжку ЧМТ (у 29), нами отримаш достовiрнi данi (х2=13,9, p=0,0001) про переважання переломiв черепа у потерпших за тяжко! ЧМТ (вщповщно у 58,6 та 23,5%). Слщ вiдзначити, що при оцшц тяжкостi травми в жоднш шкалi (ШКГ, класифiкацiя Маршалла, Роттердамська прогностична шкала) ушкодження черепа не ф^уруе як предиктор, що визначае тяжюсть травми. Не використовуеться вш i в таблицях CRASH i IMPACT з визначення прогнозу наслщюв травми. Тшьки в системах оцшок тяжкосп пол^равми, осно-ваних на морфолопчних змiнах (AIS, ISS), перелом склепшня черепа кодуеться як тяжке ушкодження, проте, одним з критичних зауважень до цих класи-фкацш е однакове кодування ушкоджень, що мають рiзну частоту летальних наслщюв.
Така оцiнка ролi перелому черепа (предиктор, фактор ризику) не вщповщае критерiям прямого причинно-наслiдкового зв'язку щодо травматично!' ле-тальностi. Предиктор — прогностичний параметр, що ймовiрно визначае подю За визначенням ВООЗ, фактор ризику — це будь-яка властивють чи особлив^ть людини або будь-який вплив на нього, що тдвищуе ймовiрнiсть виникнення хвороби або травми. При цьому одш й т самi чинники в рiзних умовах справля-ють неоднаковий вплив i можуть з виршальних стати абсолютно незначними. Проте, за визначенням при
прямому причинно-наслщковому зв'язку цша повна причина 3aKOHOMipHO зумовлюе свiй наслiдок — «одна причина — один наслщок».
В яких ситуа^ях перелом черепа можна розглядати як потенцшно небезпечне для життя ушкодження? Як зазначае I. Takeshi [25], власне перелом черепа не е причиною летальности смерть визначае ступшь пошкодження ГМ або судини з формуванням гематоми. Причиною летальност вважають перелом черепа при ушкодженш структур ГМ, спричине-ного самим переломом (наприклад, ушкодження внутршньочерепного сегмента внутршньо! сонно! артери при переломi основи черепа з значною кро-вовтратою). При цьому травматичш ушкодження ГМ мiнiмальнi. До таких ушкоджень слщ вiднести також посттравматичну назальну та вушну л^ворею [26], пневмоцефалiю [27] як потенцшно небезпечш щодо виникнення запальних ускладнень, кровотечу з носа i вушних проходiв пiсля переломiв основи черепа, як при аспiрацiТ кровi в легенях можуть бути причиною летальносп. Так, з 487 померлих з переломами основи черепа у 54% — причиною смерт визначене потрап-ляння кровi в легеш [28]. Лшшш переломи можуть спричинити формування внутршньочерепних гематом [9]. З внутршньочерепних ушкоджень найбiльш часто супроводжували переломи черепа етдуральш гематоми (у 74% спостережень), розриви речовини ГМ (у 100%) [9]. На нашу думку, з огляду на отримаш нами результати i даш л^ератури, як небезпечш для життя переломи черепа можна вважати у таких си-туашях: а) за наявност втиснутих переломiв; б) при вщкритих, проникаючих переломах склепiння черепа, в) при переломi основи черепа, що супроводжуеться кровотечею з носових i вушних проходiв, назальною та вушною лiквореею, пневмоцефалiею); г) при мно-жинних i уламкових переломах черепа. З огляду на чутлив^ть рентгенолопчних методiв дослiдження в дiагностицi переломiв основи черепа (прицiльна кранiографiя — 45%, КТ — 36,5%, СКТ — 97,2%) [29], наявшсть непрямих ознак перелому основи черепа — лкворе!' i пневмоцефали слiд вважати показниками небезпечних для життя ушкоджень.
Слщ також коротко зупинитися на вщмшност прогностичних критерив у потерпших з клЫчними проявами легко!' ЧМТ. Порiвняльний аналiз (ШКГ 13-15 балiв ) з переломом черепа i внутрiшньочерепними ушкодженнями (у 31 хворого) i без внутршньоче-репних ушкоджень (у 18) свщчив про достовiрнiсть рiзницi (х2=4,9, p=0,026) формування тривалого тс-ляконтузiйного синдрому в першш групi (вiдповiдно у 26 i 9 хворих), що також вщповщае даним лiтератури [30]. Можна вважати, що наявшсть переломiв за легко! ЧМТ (ШКГ 13-15 балiв) при супутшх внутрш ньочерепних ушкодженнях зумовлюе тривалють шс-ляконтузiйних симптомiв, i тому Т'х треба розцiнювати як тшесш ушкодження середньоТ тяжкостi. Оскшьки кранiографiя через низьку чутливiсть не може бути
Внутршньочерепш ушкодження Юлы спосте мсты эежены
aбс. %
З стисканням ГМ (оболонковi гематоми, вогнища забою III-IV виду) 58 56,9
Крововиливи без стискання ГМ 44 43,1
Разом. 102 100
використана для виключення внутршньочерепних ушкоджень [13], необхщно мати це на yBa3i при створены клЫчних програм з дiагностики й лiкування травми голови [31] щодо необхiдностi проведення КТ, що також допоможе об'eктивiзувати причину три-валого iснування пiсляконтузiйного синдрому гмд час експертно' оцiнки тяжкостi ЧМТ.
Висновки. 1. Закритий перелом черепа як ушкодження тiльки кiстковоí тканини у бтьшост потерпiлих не можна розглядати як безпосередню причину смертк
2. Лiнiйнiй перелом склепiння черепа е фактором ризику можливих внутршньочерепних ушкоджень, проте, не е предиктором тяжкост ЧМТ.
3. Наявнiсть вщкрито' проникаючоí ЧМТ, мно-жинних i уламкових переломiв кiсток, переломiв основи черепа, а також пневмоцефалп, лкворе' при невиявленому за даними рентгенолопчних методiв дослiдження перелому основи черепа свщчить про небезпечний для життя потергнлого стан.
4. Наявнiсть лшшних переломiв за легко' ЧМТ (ШКГ 13-15 балiв) i супутнiх внутршньочерепних ушкоджень зумовлюе тривале iснування гмслякон-тузiйних симптомiв.
Список лiтератури
1. Дадабаев В.К. Применение метода рентгеновской компью-
терной томографии для прогнозирования и установления тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме: автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.00.24 — судебная медицина, 14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия / В.К. Дадабаев; Воен-.мед. академия им. С.М. Кирова. — М., 2008. — 16 с.
2. Material differentiation in forensic radiology with single-source
dual-energy computed tomography / T.D. Ruder, Y. Thali, S.A. Bolliger, S. Somaini-Mathier, M.J. Thali, G.M. Hatch, S.T. Schindera // Forensic Sci. Med. Pathol. — 2013. — V.9, N2. — P.163-169.
3. Nikolic S. Correlation between survival time and severity of injuries in fatal injuries in traffic accidents / S. Nikolic, J. Micic, Z. Mihailovic // Srp. Arh. Celok. Lek. — 2001. — V.129, N11-12. — P.291-295.
4. Хрусталева Ю.А. Причинно-следственные связи в судебной
медицине: содержание, способы выявления и их значение при экспертной оценке механической травмы / Ю.А. Хрусталева — М.: ЮрИнфоЗдрав, 2013. — 254 с.
5. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме; под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.
— М.: Антидор, 1998. — Т.1. — C.47-129.
6. Early and delayed CT-finding in patients with mild-to-moderate
head trauma / S. Dalbayrak, S. Gumustas, A. Bal, G. Akansel // Turk. Neurosurg. — 2011. — V.21, N4. — P.591-598.
7. Нагорнов М.Н. Судебно-медицинская оценка переломов свода черепа при воздействии тупого предмета в зависимости от внутреннего строения костной ткани: автореф. дис. ... д-ра мед. наук спец: 14.00.24 — судебная медицина / М. Н. Нагорнов; ГОУВПО «Моск. гос. мед.-стомат. ун-т».
— М., 2006. — 42с.
8. Rodríguez Cerrillo M. The risk of an organic lesion in mild craniocerebral injuries with loss of consciousness / M. Rodríguez Cerrillo, E. Borreguero Martínez, L. Jiménez de Diego // Revista Clin. Esp. — 1999. — V.199, N10. — P.653-655.
9. The correlation between skull fractures and intracranial lesions due to traffic acidents / M. Sunay Yavuz, M. Asirdizer, G. Cetin, Y. Günay Balci, M. Altinkok // Am. J. Forens. Med. Pathol. — 2003. — V.24, N4. — P.339-345.
10. Traumatic brain injuries in a well-defined population: Epidemiological aspects and severity / J. Styrke, BM. Stalnacke, P. Sojka, U. Bjornstig // J. Neurotrauma. — 2007.
— V.24, N9. — P.1425-1436.
11. Graham D.I. Neuropathology of head injury / D.I.Graham // Neurot^uma; eds. RK. Nerayan, J.E. Wilberger, J.T. Povlishock. — N.Y.: McGraw Hill; 1996. — P.43-59.
12. Di Maio D. Forensic Pathology / D. Di Maio, V.J.M. Di Maio //
Boca Raton, London; New York; Washington: DC. CRC Press, 2001. - P.147-187.
13. Value of radiological diagnosis of skull fracture in the management of mild head injury: Meta-analysis / P.A.M. Hofman, P. Nelemans, G.J. Kemerink, J.T. Wilmink // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 2000. - V.68, N4. - P.416-422.
14. The significance of skull fracture in mild head trauma differs between children and adults / M.A. Muñoz-Sánchez, F. Murillo-Cabezas, A. Cayuela, J.M. Flores-Cordero, M.D. Rincón-Ferrari, R. Amaya-Villar, A. Fornelino / Childs Nerv. Syst. - 2005. - V.21, N2. - P.128-132.
15. Neurosurgical complications after apparently minor head injury. Assessment of risk in a series of 610 patients / R.G. Dacey Jr., W.M. Alves, R.W. Rimel, H.R. Winn, J.A. Jane // J. Neurosurg. - 1986. - V.65, N2. - P.203-210.
16. Reliability of clinical guidelines in detection of patients at a risk following mild head injury: Results of a prospective study / J.A. Ibanez, F. Arican, S. Pedroza, E. Sánchez, M.A. Poca, D. Rodriguez, E. Rubio // J. Neurosurg. - 2004. - V.100, N5. - P.825-834.
17. Skull fracture as a risk factor of intracranial complications in minor head injuries:a prspective CT-study in a series of 98 adult patients / F. Servadei, G. Ciucci, F. Pagano, G.G. Rebucci, M. Ariano, G. Piazza, G. Gaist // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1988. - V.51, N4. - P.526-528.
18. Thiruppathy S.P. Mild head injury: Revisited / S.P. Thiruppathy, N. Muthukumar. // Acta Neurochir. (Wien).
- 2004. - V.146, N10. - P.1075-1082.
19. Sella turcica fractures in a trauma series and their clinical significance / N. Ceviker, K. Baykaner, S. Keskil, S. I?ik, M. Tokyay, M. Kaymaz, S. Aykol // Surg. Neurol. - 1995. - V.44, N1. - P.28-30.
20. Marchetti D. Sellar fracture followed by sudden death an autopsy case / D. Marchetti, L. Filograna, C. Colecchi // Am. J. Forens. Med. Pathol. - 2007. - V.28, N3. - P.223-226.
21. Skull fracture, with or without clinical signs, in mTBI is an independent risk marker for neurosurgically relevant intracranial lesion: a cohort study / M.A. Muñoz-Sánchez, F. Murillo-Cabeze, A. Cayuela-Domínguez, M.D. Rincón-Ferrari, R. Amaya-Villar, J. León-Carrión // Brain Inj. - 2009. - V.23, N1. - P.39-44.
22. Borczuk P. Predictors of intracranial injury in patients with mild head trauma / P. Borczuk // Ann. Emerg. Med. - 1995.
- V.25, N6. - P.731-736.
23. The association between skull bone fractures and outcomes in patients with severe traumatic brain injury / W.C. Tseng, H.M. Shih, Y.C. Su, H.W. Chen, K.Y. Hsiao, I.C. Chen // J. Trauma. - 2011. - V.71, N6. - P.1611-1614.
24. Chattopadhyay S. Skull fracture and haemorrhage pattern among fatal and nonfatal head injury assault victims-a critical analysis / S. Chattopadhyay, T. Chandrabhal // J. Inj. Viol. Res. - 2010. - V.2, N2. - P.99-103.
25. Takeshi I. Rapid hemorrhagic death due to basal skull fracture / I. Takeshi // Am. J. Forens. Med. Pathol. - 1988.
- V.9, N3. - P.271-272.
26. Kruse J.J. Skull-base trauma: Neurosurgical perspective / J.J. Kruse, D. Awasthi // J. Craniomaxillofac. Trauma. - 1998.
- V.4, N2. - P.8-14.
27. Moore R.S. Basal skull fracture with intracranial air / R.S. Moore // J. Accid. Emerg. Med. - 1999. - V.16, N5.
- P.384-385.
28. István B. Incidence of blood aspiration in fatal fractures of the base of the skull / B. István, V. Tibor // Magy. Traumatol. Orthop. Helyreallito Seb. - 1976. - V.19, N2.
- P.118-120.
29. Скобська О.€. Комплексна дiагностика та принципи лкування хворих у гострому nep^i черепно-мозковоТ травми з переломом трамщи скроневоТ юстки: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: спец. 14.01.05 - нeйpохipуpгiя, 14.01.19 - оториноларинголопя / О.€. Скобська. - К.: ДУ «1нститут нeйpохipуpгiТ iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни», 2012. - 38 с.
30. How accurately are fractures of the skull diagnosed in an accident and emergency department / K. Thillainayagam, R. MacMillan, A.D. Mendelow, M.T. Brookes, W. Mowat, B. Jennett // Injury. - 1987. - V.18. - P.319-321.
31. Turliuc D. Management of mild and moderate head injuries in adults / D. Turliuc, A. Cucu // Roman. Neurosurg. - 2010.
- V.17, N4. - P.421-431.
Педаченко Е.Г.1, Бурчинский В.Г.2, Каджая Н.В.1, Гук А.П.1, Дядечко А.А.1, Кузьменко Д.А.1, Болюх А.С.1, Готин А.С.1, Скобская О.Е.3, Робак О.П.4
1 Отделение нейротравмы, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Главное бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ Украины, Киев, Украина
3 Отделение отоневрологии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
4 Отделение нейрорентгенологии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Перелом костей черепа: показатель опасного для жизни повреждения или предиктор внутричерепных повреждений?
Цель работы: привести аргументы, которые позволили бы приблизить существующую сегодня в судебной медицине оценку тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) к клинической практике.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 280 историй болезни пациентов, которых лечили по поводу ЧМТ и 131 протокола патологоанатомического исследования умерших от тяжелой травмы головы. Тяжесть ЧМТ оценивали согласно шкале ком Глазго и классификации ЧМТ. Статистическую обработку материала осуществляли с применением критерия х2.
Результаты. Анализ локализации переломов черепа свидетельствовал, что для легкой ЧМТ характерен перелом одной кости — у 38 (78,9%) пострадавших и свода черепа — у 45 (91,8%). При ЧМТ средней тяжести и тяжелой переломы локализовались в нескольких костях — у 18 (50%) потерпевших и распространялись на основание черепа — у 5 (13,8%). Переломы черепа наблюдали у 57,6% пострадавших при легкой ЧМТ. Наличие переломов при легкой ЧМТ при сопутствующих внутричерепных повреждениях обусловливает длительное существование постконтузионных симптомов (х2=4,9, p=0,026). Проведение компьютерной томографии обязательно при травме головы, что дает возможность объективизировать причину длительного существования постконтузионного синдрома при экспертной оценке тяжести ЧМТ.
Выводы. 1. Закрытый перелом черепа как повреждение только костной ткани у большинства пострадавших нельзя рассматривать как непосредственную причину смерти. 2. Линейный перелом свода черепа является фактором риска возможных внутричерепных повреждений, но не предиктором тяжести ЧМТ. 3. Наличие открытой проникающей ЧМТ, множественных и оскольчатых переломов костей, переломов основания черепа, а также пневмоцефалии, ликвореи свидетельствует о формировании опасного для жизни пострадавшего состояния. 4. Наличие линейных переломов при легкой ЧМТ и сопутствующих внутричерепных повреждений обусловливает длительное существование постконтузионных симптомов.
Ключевые слова: перелом костей черепа, внутричерепные повреждения, тяжесть черепно-мозговой травмы, судебно-медицинская экспертиза.
Укр. нейрохирург. журн. — 2013. — №4. — С.60-65.
Поступила в редакцию 03.09.13. Принята к публикации 18.10.13.
Адрес для переписки: Каджая Николай Владимирович, Отделение нейротравмы, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: [email protected]
Pedachenko E.G.1, Burchynskyi V.G.2, Kadzhaya M.V.1, Huk A.P.1, Diadechko A.O.1, Kuzmenko D.A.1, Bolyukh A.S.1, Gotin O.S.1, Skobska O.E.3, Robak O.P.4
1 NeuroTrauma Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
2 Main Office of Forensic Medicine of Ukraine, Ministry of Health of Ukraine, Kiev, Ukraine
3 Otoneurology Unit, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
4 Neuroradiology Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
Skull fracture: an indicator of life-threatening injury or a predictor of intracranial injury?
Purpose. To provide arguments that would allow to bring existing today in forensic medicine evaluation of the severity of traumatic brain injury (TBI) to clinical practice.
Materials and methods. A retrospective analysis of 280 cases histories of patients been treated for TBI was provided, and 131 autopsy protocols of dead from severe TBI. Clinical evaluation of TBI severity was made according to the Glasgow Coma Scale and TBI classification. The data were statistically processed using х2.
Results. The analysis of skull fractures localization showed that mild TBI is characterized by fracture of one bone — in 38 (78.9%) cases and skull vault — in 45 (91.8%). At moderate and severe TBI fractures are localized in several bones — in 18 (50%) cases spreading on the skull base in 5 (13.8%). 57.6% skull fractures were observed in patients with mild TBI. Fractures in patients with mild TBI and concomitant intracranial injuries determines the duration of post-contusion symptoms (х2=4,9; p=0,026). CT is an obligatory examination at head trauma, also it allows to objectify the cause of the prolonged post-contusion syndrome at expert assessment of TBI severity.
Conclusions. 1. Closed scull fracture as a damage just of the bones in most cases can not be regarded as the immediate cause of death. 2. Linear scull fracture is a possible risk factor for intracranial lesions, but not a predictor of TBI severity. 3. Open penetrating head injury, multiple and comminuted fractures, skull base fractures, as well as pneumocephalus, liquorrhea indicate forming of life-threatening condition of the victim. 4. Linear fractures at mild TBI and associated intracranial injury cause prolonged existence of post-contusion symptoms.
Key words: skull bones fracture, intracranial lesions, severity of traumatic brain injury, forensic examination. Ukr Neyrokhir Zh. 2013; 4: 60-5.
Received, September 03, 2013. Accepted, October 18, 2013.
Address for correspondence: Mykola Kadzhaia, NeuroTrauma Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: [email protected]
