CC BY
25
Анналы хирургии. 2017; 22 (5)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-289-292
Клиническое наблюдение
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.411-007.42:616.756.26-007.43
Ганков В.А.1,2, Шестаков Д.Ю.12, Чумаков Ю.В.1
ПЕРЕКРУТ БЛУЖДАЮЩЕЙ СЕЛЕЗЕНКИ ПОД МАСКОЙ УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ (РЕДКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
:КГБУЗ «Городская больница № 12», ул. Малахова, 53, Барнаул, 656050, Российская Федерация; 2ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, пр-т Ленина, 40, Барнаул, 656038, Российская Федерация
В статье представлен опыт лечения пациентки с редкой хирургической патологией — блуждающей селезенкой. Впервые это состояние было описано Ван Хорном в 1667 г. В доступной обзору литературе имеются описания 454 клинических наблюдений больных с данной патологией. Особый интерес представляет то, что столь редкая аномалия скрывалась под маской часто встречающегося хирургического заболевания — ущемленной паховой грыжи. Больная доставлена из краевого туберкулезного диспансера с предварительным диагнозом «ущемленная паховая грыжа». Не только данные физикального осмотра, но и результаты инструментальных обследований (таких как ультразвуковое исследование, проведенное в приемном покое) не позволили поставить верный диагноз в дооперационном периоде. После осуществления типичного доступа к паховому каналу грыжевых выпячиваний в этой области не выявлено, проведена лапаротомия. В ране определена увеличенная селезенка с признаками ее инфаркта. Доступ расширен кверху. Выполнена спленэктомия из правой подвздошной области, где находилась инфарктная блуждающая селезенка. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено. Данное наблюдение подтверждает постулат о невозможности вправления ущемленных паховых грыж. Помимо этого следует обратить внимание на то, что ни один инструментальный метод исследования не является абсолютно достоверным.
Ключевые слова: блуждающая селезенка; перекрут селезенки; ущемленная паховая грыжа; спленэктомия; острый живот.
Для цитирования: Ганков В.А., Шестаков Д.Ю., Чумаков Ю.В. Перекрут блуждающей селезенки под маской ущемленной паховой грыжи (редкое клиническое наблюдение). Анналы хирургии. 2017; 22 (5): 289—92. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-5-289-292
Для корреспонденции: Шестаков Дмитрий Юрьевич, врач-хирург отделения общей хирургии Городской больницы № 12, ассистент кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета, E-mail: [email protected]
Gankov V.A.1,2, Shestakov D.Yu.12, Chumakov Yu.V.1
WANDERING SPLEEN TORSION UNDER THE MASK OF STANGULATED INGUINAL HERNIA (RARE CLINICAL OBSERVATION)
1City Hospital No. 12, 656050, Barnaul, Russian Federation; 2Altay State Medical University, 656038, Barnaul, Russian Federation
The article presents the experience of treating a patient with a rare surgical pathology — a wandering spleen. This disease was first described by Van Horn in 1667. A review of the available literature provides 454 clinical observations of patients with such pathology. Of particular interest is the fact that such a rare anomaly was concealed under the mask of a common surgical disease — a strangulated inguinal hernia. The patient was taken from the regional tuberculosis dispensary with a preliminary diagnosis — strangulated inguinal hernia. The physical examination as well as instrumental ones including ultrasound did not allow to make the correct diagnosis in the preoperative period. After the typical surgical access to the inguinal cannula, hernias in this area was not revealed, then a laparotomy was performed. In the wound, an enlarged spleen with signs of its infarction was determined. Access was expanded upward. A splenectomy was performed from the right ileal surgical access, where the infarcted wandering spleen was located. There were no complications in the early postoperative period. This observation confirms the postulate that it is impossible to correct the strangulated inguinal hernia without surgical operation. Also it draws our attention to the fact that no instrumental method is absolutely reliable.
Keywords: wandering spleen; spleen torsion; strangulated inguinal hernia; splenectomy; acute abdomen.
For citation: Gankov V.A., Shestakov D.Yu., Chumakov Yu.V. Wandering spleen torsion under the mask of stangulated inguinal hernia (rare clinical observation). Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (5): 289—92 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-5-289-292
For correspondence: Shestakov Dmitriy Yur'evich, Surgeon, Department of General Surgery, City Hospital № 12; Assistant, Department of General Surgery, Operative Surgery and Topographic Anatomy, Altay State Medical University, E-mail: [email protected]
Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (5)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-289-292
Case report
Information about authors:
Gankov V.A., http://orcid.org/0000-0001-9314-7180 Shestakov D.Yu., http://orcid.org/0000-0001-9861-3697
Chumakov Yu.V., http://orcid.org/0000-0002-9484-2270
Acknowledgments. The study had no sponsorship. The authors express their gratitude to Dorokhina Yuliya Yur'evna, the student of the 4th course of Altay State Medical University, for preparing illustrations for this publication.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved June 15, 2017 Accepted July 4, 2017
Введение
Предложенный к рассмотрению случай интересен тем, что в литературе крайне мало сообщений о наблюдении данного заболевания. Сама по себе дистопия селезенки, или блуждающая селезенка, является редкой патологией, вызванной врожденной недостаточностью связочного аппарата и нетипичным расположением этого органа. Впервые это состояние было описано Ван Хорном в 1667 г. В доступной обзору литературе с 1895 по 2016 г. представлено всего 454 наблюдения больных с данной патологией [1—6].
Неосложненные формы спленоптоза, как правило, не имеют клинических проявлений и оказываются диагностической находкой при ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной и мультиспиральной компьютерной томографии либо диагностической лапароскопии. Эти случаи являются настойчивым показанием для сплено-пексии. Перекрут ножки селезенки проявляется клиникой острого живота и в большинстве случаев требует проведения спленэктомии [5, 6], заисклю-чением неполных перекрутов и случаев раннего диагностирования, когда возможно выполнение деторсии с последующей спленопексией [3].
Клинический случай
Пациентка Ш., 22 года, доставлена вхирурги-ческое отделение из краевого противотуберкулезного диспансера с диагнозом «ущемленная паховая правостороняя грыжа». Сопутствующий диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей легких в фазе инфильтрации. Микробактерии туберкулеза. Кахексия. Анемия, хроническое легочное сердце, хроническая легочно-сердечная недостаточность, субкомпенсация дыхательной недостаточности II ст., недостаточность кровообращения IIa ст.
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на наличие выпячивания в паховой области справа, интенсивную боль в проекции указанного образования с иррадиацией в левую половину живота. Из анамнеза: считает себя больной в течение нескольких месяцев, когда впервые начала отмечать грыжевое выпячивание в паховой области
справа, которое самостоятельно вправлялось в брюшную полость после акта дефекации. Трое суток назад после акта дефекации при натужива-нии появилось грыжевое выпячивание в паховой области справа и резкая боль в проекции указанного образования. Принимала спазмолитики, анальгетики — без эффекта. Болевой синдром нарастал.
Данные физикального обследования
Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Конституциональный тип — астеник. Индекс массы тела — 14 кг/м2 (кахексия), температура тела — 36,6 °С. Кожные покровы бледноваты. Влажность кожи нормальная, тургор и эластичность снижены. В легких дыхание ослаблено, единичные сухие хрипы и разнокалиберные влажные хрипы. Частота дыхательных движений — 17 в минуту. Артериальное давление — 110/60 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений — 90 уд/мин. Тоны сердца звучные, шумов нет. Локально: язык влажный, обложен налетом белого цвета в области спинки. Форма живота впалая, равномерно участвует в акте дыхания, деформирована за счет выпячивания кожи в правой паховой области в проекции пахового канала округлой формы — размером 4 х 4 см, при пальпации плотно-эластичной консистенции, болезненное, не вправимое в брюшную полость. Грыжевые ворота не определяются. Защитное напряжение мышц не определяется. Печень не пальпируется, при перкуссии не выступает из-под края реберной дуги, размеры печени по М.Г. Курлову — 9 х 8 х 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Почки и селезенка не пальпируются. Сальниковая сумка не выбухает. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Аускультатив-но: перистальтика кишечника активная. Симптом поколачивания в поясничной области отрицателен с обеих сторон.
Результаты дополнительных методов исследования
Лабораторно определен умеренный лейкоцитоз и снижение уровня гемоглобина (лейкоциты 13,3 х 109/л, гемоглобин 113 г/л). По данным рентгенографии органов брюшной полости чаш Клой-бера, свободного газа не определяется. УЗИ органов брюшной полости видимой патологии не вы-
Анналы хирургии. 2017; 22 (5)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-289-292
Клиническое наблюдение
Рис. 1. Селезенка в ране, доступ в правой подвздошно-па-ховой области (интраоперационное фото)
явило. Рентгенография органов грудной клетки показала полости в верхних долях легких, рассеянные полиморфные очаги, небольшую инфильтрацию. Таким образом, клинический диагноз направившего учреждения подтвержден — ущемленная паховая грыжа справа.
Хирургическая тактика
В экстренном порядке пациентка оперирована под тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Выполнен разрез кожи на 2 см выше и параллельно паховой связке справа. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота — вскрыт паховый канал. Выпячиваний и дефектов в задней стенке не определяется. Мышцы разведены «тупо». Вскрыта поперечная фасция и брюшина. Образование, которое пальпировалось как грыжевое выпячивание, представляет собой цианотичную, увеличенную в размерах селезенку. Доступ расширен кверху. Селезенка вывернута в рану (рис. 1), за ней тянется хвост поджелудочной железы. Питающая ножка перекручена на 360°. Селезенка значительно увеличена, синюшного цвета. Хвост поджелудочной железы гипере-мирован, с петехиальными кровоизлияниями. Ин-траоперационно проведена профилактика острого панкреатита — октреотид 100 мкг внутривенно. Выполнена спленэктомия. Рана послойно ушита (рис. 2). Удаленный макропрепарат (рис. 3) направлен на патоморфологическое исследование. Патолого-анатомическое заключение — селезенка с выраженным полнокровием и кровоизлияниями.
Исход лечения
В послеоперационном периоде пациентка получала анальгетики и антисекретанты (октреотид). Ранний послеоперационный период протекал без
Рис. 2. Вид лапаротомной раны после ушивания
У
А 1
Рис. 3. Удаленный макропрепарат: инфарктная селезенка
осложнений. В контрольном анализе крови лейкоцитоз убывал (9,9 * 109/л), отмечалось умеренное повышение аланинаминотрансферазы (89 Ед/л) и мочевины (10,88 ммоль/л). Остальные лабораторные показатели в пределах референтных величин. На 7-е сутки больная переведена на дальнейшее излечение в специализированный противотуберкулезный стационар.
Обсуждение
Описанный клинический случай интересен не только казуистичностью наблюдений больных с блуждающей селезенкой, но и тем, что этот редкий диагноз скрывался под маской другого, сравнительно часто встречающегося, острого хирургического заболевания. Как жалобы больной, так и анамнез подтверждали клиническую картину ущемленной паховой грыжи. И даже результаты
Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (5)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-289-292
Case report
Рис. 4. Схематическое изображение перекрута дистопиро-ванной селезенки
ультразвукового исследования не заставили усомниться в верности диагноза.
Данные объективного осмотра (селезенка выбухала через переднюю брюшную стенку по типу грыжевого выпячивания) можно объяснить тем, что дистопированная селезенка, сместившись в правую подвздошную ямку, перекрутилась под действием кашля, вызванного туберкулезом. Затем она значительно увеличилась в размере из-за того, что частичный приток по селезеночной артерии сохранился, в то время как отток был перекрыт полностью. Увеличенная селезенка фиксировалась во входе в малый таз и одним из краев уперлась в переднюю брюшную стенку в области медиальной паховой ямки (рис. 4). Помимо этого, учитывая значительно выраженную кахексию, в результате появилось малосмещаемое выбухание в проекции пахового канала. Ретроспективно данные анамнеза можно объяснить тем, что заполненная калом толстая кишка смещала селезенку кпереди, тем самым вызывая формирование выбухания в паховой области, которое исчезало после дефекации.
Выводы
1. Описанное клиническое наблюдение еще раз подтвеждает постулат о невозможности вправле-
ния ущемленных грыж, которое в данном случае могло вызвать разрыв полнокровной селезенки с риском фатальных последствий.
2. Любые инструментальные исследования, даже самые современные, являются специалист-зависимыми методами и в определенных случаях не позволяют установить окончательный диагноз.
Благодарность. Авторы выражают благодарность студентке 4-го курса лечебного факультета Алтайского государственного медицинского университета Дорохиной Юлии Юрьевне за подготовку иллюстраций к публикации.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Soleimani M., Mehrabi A., Kashfi A., Fonouni H., Buchler M.W., Kraus T.W. Surgical treatment of patients with wandering spleen: report of six cases with a review of the literature. Surg. Today. 2007; 37 (3): 261-9. DOI: 10.1007/s00595-006-3389-0
2. Кургузов О.П., Боровиков И.Г. Блуждающая селезенка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1999; 1: 66-9.
3. Соколов Ю.Ю., Коровин С.А., Пыков М.И., Стоногин С.В., Вилесов А.В., Аллахвердиев И.С. Лапароскопическая сплено-пексия у ребенка с перекрутом «блуждающей» селезенки. Медицинский совет. 2016; 16: 161-3. DOI: 10.21518/2079-701X-2016-16-161-163
4. Колоцей В.Н., Страпко В.П. Дистопия селезенки как причина острой кишечной непроходимости. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2015; 1: 108-10.
5. Тандилава Р.З., Бахтадзе Т.И., Коридзе Л.Т., Тандилава З.Р. Пе-рекрут трех блуждающих добавочных селезенок у ребенка. Анналы хирургии. 2014; 19 (5): 44-7.
6. Абдуллоев Д.А., Бобоев Б.Д., Сафаров А.М. Заворот блуждающей селезенки. Здравоохранение Таджикистана. 2015; 1: 135-8.
References
1. Soleimani M., Mehrabi A., Kashfi A., Fonouni H., Buchler M.W., Kraus T.W. Surgical treatment of patients with wandering spleen: report of six cases with a review of the literature. Surg. Today. 2007; 37 (3): 261-9. DOI: 10.1007/s00595-006-3389-0
2. Kurguzov O.P., Borovikov I.G. Wandering spleen. Khirurgiya. Zhur-nal imeni N.I. Pirogova (Journal Surgery named after N.I. Pirogov). 1999; 1: 66-9 (in Russ.).
3. Sokolov Y.Y., Korovin S.A., Pykov M.I., Stonogin S.V., Vilesov A.V., Allakhverdiev I.S. Laparoscopic splenopexy for a child with torsion of wandering spleen (clinical observation). Meditsinskiy Sovet (MedicalCouncil). 2016; 16: 161-3 (in Russ.). DOI: 10.21518/2079-701X-2016-16-161-163
4. Kolotsey V.N., Strapko V.P. Spleen dystopia as a cause of acute intestinal obstruction. Zhurnal Grodnenskogo Gosudarstvennogo Meditsinskogo Universiteta (Journal of Grodno State Medical University). 2015; 1: 108-10 (in Russ.).
5. Tandilava R.Z., Bakhtadze T.I., Koridze L.T., Tandilava Z.R. Torsion of three wandering accessory spleens in childhood. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2014; 19 (5): 44-7 (in Russ.).
6. Ablulloev D.A., Boboev B.D., Safarov A.M. Wandering spleen volvulus. Zdravookhranenie Tadzhikistana (Health Care of Tajikistan). 2015; 1: 135-8 (in Russ.).
Поступила 15.06.2017 Принята к печати 04.07.2017
