CC BY
24
■ ■■
■■■I
www.idmz.ru
2018, № 2
С.П. МОРОЗОВ,
д.м.н., профессор, ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы», г. Москва А.В. ВЛАДЗИМИРСКИЙ,
д.м.н., ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы», г. Москва Н.В. ЛЕДИХОВА,
ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы», г. Москва Е.С. КУЗЬМИНА,
ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы», г. Москва
«ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ОПИСАНИЯ» -
ТЕЛЕРАДИОЛОГИЯ
ПО СУБСПЕЦИАЛИЗАЦИЯМ
УДК 615.84+616-073.75
Морозов С.П., Владзимирский А.В., Ледихова Н.В., Кузьмина Е.С. «Перекрестные описания» — телерадиология по субспециализациям (ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы», г. Москва)
Аннотация. Описана модель системного использования телерадиологии, позволяющая реализовать описание результатов лучевых исследований по субспециализациям в условиях первичного звена медико-санитарной помощи детскому населению. Внедрение модели обеспечило повышение качества описания компьютерных томографий по субспециализации «нейрорадиология» (удельный вес исследований с замечаниями и расхождениями снизился с 42,0% до 20,0%).
Ключевые слова: лучевая диагностика, телемедицина, телерадиология, первичная медицинская помощь, поликлиника, телеаудит.
UDC 615.84+616-073.75
Morozov S.P., Vladzymyrskyy A.V., Ledikhova N.V., Kuzmina E.S. «Cross-reporting» as a way for sub-speciality teleradiology (Research and Practical Center of Medical Radiology, Department of Health Care of Moscow) Abstract. There is an original telemedicine-based approach for a sub-speciality reporting of a radiology examinations at primary level facilities. This approach allows to increase quality of «neuroradiology» reporting at children. The level of discrepancies decreased from 42,0% to 20,0%.
Keywords: radiology, telemedicine, teleradiology, primary care, out-patient hospital, distant peer-review.
Pi
|азвитие принципов и методов персонализированной медицины требует все большей скрупулезности, точности диагностических и клинических решений. Выраженный индивидуализированный характер таких решений, в том числе, обеспечивается углубленной специализацией врачей. В связи с этим значение субспециализаций в лучевой диагностике становится все более высоким. Более того существует мнение о необходимости совершенствования процесса направления пациента вра-
>
© С.П. Морозов, А.В. Владзимирский, Н.В. Ледихова, Е.С. Кузьмина, 2018 г.
и информационные
технологии
чами-клиницистами к радиологу определенной субспециализации. Предполагается даже, что для оценки корректности такого направления могут использоваться не только финансовые, но и медицинские индикаторы. Например, такие как частота повторных госпитализаций, инфекционных осложнений и т.д., обусловленные неточной или несвоевременной диагностикой вследствие некорректного направления [15]. Обсуждаются вопросы классификаций по субспециальностям с позиций организации работы, обучения врачей, особенностей частного сектора здравоохранения; более точное определение навыков и возможностей конкретного специалиста должно положительно сказываться на управленческих и финансовых аспектах деятельности [25].
В целом, известны и хорошо описаны несколько моделей организации «радиологических консультаций», в том числе: «клиническая», «пациент-центрированная», «гибридная», а также - «модель субспециализаций». В рамках последней взаимодействуют клиницист и радиолог «узкой» специализации с целью экспертной интерпретации результатов исследования и оптимизации плана лечения; эффективная реализация модели улучшает качество и исходы медицинской помощи [13, 16].
Теоретические обобщения подтверждаются практическими исследованиями. Например, детально изучено значение субспециализаций врачей в лучевой диагностике злокачественных опухолей. У пациентов с новообразованиями органов грудной клетки повторное ста-дирование, проводимое врачом-радиологом с субспециализацией (в условиях экспертного центра третьего уровня медицинской помощи), является достоверно более точным и оказывает позитивное влияние на всю тактику лечения [11]. В целом показано, что удельный вес значимых расхождений между описаниями новообразований врачами-радиологами и радиологами-специалистами достигает 41-49%, при этом достоверно меняются классификация
стадии процесса (34-56%), тактика лечения (38-98%) и прогноз (95%) [16].
Также, благодаря работе радиологов с субспециализацией, значительно улучшается качество диагностики (а косвенно и лечения) заболеваний опорно-двигательной, мочеполовой систем, органов брюшной полости [12, 16, 23]. Например, уровень клинически значимых расхождений, существенно влияющих на тактику лечения, достигает 22,2% при повторном описании магнитно-резонансных томограмм опорно-двигательной системы врачом с соответствующей субспециализацией [26].
Подчеркивается важность субспециализации в педиатрии. Особенности не только анатомии и физиологии, но даже психологии детского возраста буквально «вынуждают» врачей-радиологов проходить специальную подготовку [9].
Обсуждаются вопросы профессиональной подготовки по субспециальностям [2]. В 2017 г. проведено исследование системы подготовки врачей-рентгенологов в 22 европейских странах. Установлено, что в 55% из них существуют отдельные ординатуры по субспециальностям. Наиболее распространены программы по интервенционной радиологии, нейрорадиологии, лучевой диагностике в педиатрии, ядерной медицине. Чуть более, чем в 36% стран подготовку по субспециальностям отдельно проводят национальные профессиональные сообщества. В целом до 50% врачей и резидентов предпочитают проходить субспециализацию за рубежом. Относительно числа программ ординатур по субспециальностям отмечен значительный рост по сравнению с аналогичным исследованием 2004 г. [24].
Актуальность развития системы субспециализаций подтверждается и результатами би-блиометрических исследований, публикаций в значимых международных журналах. Такой анализ демонстрирует постоянный рост не только значимости субспециализаций в целом, но и дает возможность выявить наиболее
www.idmz.ru
2018, № 2
изучаемые направления. В их числе: интервенционные исследования, нейрорадиология, лучевые исследования в педиатрии, функциональные исследования, «голова-шея» и т.д.
Подчеркнем, что педиатрическая специализация радиологов занимает одну из ведущих позиций по значимости (что подтверждается как клиническими, так и теоретическими исследованиями).
Таким образом, в глобальной перспективе субспециализация в лучевой диагностике стала своеобразным стандартом [13]. Однако практическая реализация этого стандарта крайне затруднена кадровой проблемой: наличием и доступностью врачей-экспертов требуемого профиля.
Как в целом в здравоохранении, так и в лучевой диагностике в частности вопрос дефицита кадров и доступности экспертизы решается путем применения специальных инструментов - телемедицинских технологий. Несколько десятилетий нарастающего по интенсивности применения телемедицины в радиологии привели к формированию своеобразной субдисциплины - телерадиологии, изучающей дистанционную интерпретацию результатов лучевых методов исследований различных органов и систем, а также организацию лучевой диагностики посредством использования информационно-телекоммуникационных систем. Использование телерадиологии для поддержки принятия диагностических решений, проведения телеконсультаций и обучения на рабочем месте хорошо известно [1]. В последние годы все больший интерес вызывает значимость телемедицинских технологий для более рациональной организации работы службы лучевой диагностики [3, 4].
Телерадиология - достаточно универсальный инструмент решения проблемы кадрового дефицита; это утверждение распространяется и на обеспечение доступности радиологов с субспециализациями. Первые примитивные разработки в сфере «телерадиологии по
субспециализациям» появились еще в конце 1990х гг. [18, 19]. Отдельно следует отметить использование субспециализации и телемедицинских технологий при анализе цифровых флюорограмм, получивших широкое применение в России в конце 1990-х годов в ходе восстановления противотуберкулезной службы и массового внедрения цифровых малодо-зовых флюорографов, в том числе в составе мобильных телемедицинских комплексов. Необходимость специализации врачей-рентгенологов, вовлеченных в описываемую работу, была обусловлена возможностью применения метода у детей (в силу минимальной лучевой нагрузки), а также - для выявления онкологической патологии [5]. В настоящее время в США практически все крупные университетские клиники предоставляют коммерческие (широко востребованные и интенсивно конкурирующие) телерадиологические сервисы, делающие акцент именно на дистанционную интерпретацию результатов лучевых исследований по субспециализациям [20]. Причем многие такие сервисы активно выходят на международный рынок, предлагая трансграничные услуги [21]. Показатели эффективности именно телерадиологических описаний врачами со субспециализациями аналогичны приведенным выше данным; например, удельный вес расхождений при описании компьютерных и магнитно-резонансных томограмм превышает 21%, при этом характер клинически значимых имеют до 99% из них [22]. Вместе с тем на уровне общего числа публикаций по телерадиологии аспекты «телерадиологии по субспециализациям» изучены явно недостаточно. В частности, нет детальных исследований по отдельным модальностям, локализациям, но-зологиям; отсутствуют данные о методических вопросах внедрения этого способа применения телемедицинских технологий.
В Российской Федерации телерадиология применяется на определенном уровне [4, 6, 8], однако по настоящему масштабному
и информационные
технологии
развитию телерадиологии препятствуют преимущественно организационные проблемы (включая стратегию внедрения, кадровые, нормативные, финансовые аспекты, контроль качества и т.д.). В связи с выявленными тенденциями была поставлена следующая цель исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать и апробировать модель «телерадиология по субспециализациям» в условиях первичного звена медико-санитарной помощи детскому населению как метода повышения качества лучевой диагностики.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено на базе ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии ДЗМ» (далее - ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ»): в рамках пилотного проекта «Перекрестные описания» (период наблюдения 17.09.2017-01.11.2017) организовано дистанционное (телемедицинское) взаимодействие между ГБУЗ г. Москвы «Детская городская поликлиника № 39 ДЗМ» (далее - «ДГП № 39») и «Детская городская поликлиника № 148 ДЗМ» (далее - «ДГП № 148»).
Исследуемая модальность: компьютерная томография (КТ). В группу пациентов вошли дети в возрасте от 1 года до 17 лет. Описания исследований проводились врачами-рентгенологами по 4 субспециализациям: «нейрорадиология», «голова-шея», «торакальная рентгенология», «мышечно-скелетная рентгенология».
Для реализации дистанционного (телемедицинского) взаимодействия использован Единый радиологический информационный сервис (ЕРИС) - информационная система в сфере здравоохранения, оператором которой является ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ». Функционально ЕРИС представляет собой централизованный архив медицинских изображений г. Москвы с акцентом на дистанционный аудит
рентгенорадиологических исследований (телеаудит) и телемедицинские консультации [3].
В ЕРИС зарегистрированы все медицинские работники отделений лучевой диагностики медицинских организаций первичного звена ДЗМ.
Посредством ЕРИС обеспечиваются:
- накопление результатов исследований;
- маршрутизация исследований, отмеченных по некому признаку, конкретному врачу для выполнения описания или пересмотра в целях контроля качества (при этом поддерживается анонимизация);
- контроль производственных процессов, а также загруженности и технологических параметров работы медицинской аппаратуры.
Детальное описание ЕРИС публикуется в отдельной серии работ.
Для сравнительного анализа использованы результаты всех КТ по субспециализации «нейрорадиология», выполненных и описанных до (в период 01.03.2017-17.09.2017) и после (в период 18.09.2017-31.10.2017) начала проекта. Соответственно в первую группу вошли материалы 96 исследований, во вторую - 102. Длительность первого периода обусловлена сроками подключения медицинских организаций к ЕРИС и начала стабильной работы.
Анализ качества проводится по оригинальной методике телеаудита рентгенорадиологи-ческих исследований [3].
Статистический анализ базировался на количественных показателях.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Работа врачей по субспециализациям стала «золотым стандартом» в лучевой диагностике. Однако обеспечить наличие должного числа квалифицированных специалистов в медицинских организациях (МО) первичного звена практически невозможно (в силу ресурсных и финансовых ограничений непреодолимой силы). В данной ситуации применение
www.idmz.ru
2018, № 2
Рис. 1. Схема модели «телерадиология по субспециализациям»
телемедицинских технологий является безальтернативным.
Модель «телерадиология по субспециализациям» - это способ системного применения телемедицинских технологий в службе лучевой диагностики. Его основная цель - обеспечить возможность дистанционного описания результатов рентгенорадиологических исследований врачами, имеющими определенную субспециализацию, без наращивания кадровых ресурсов и увеличения затрат (рис. 1).
В рамках модели выполняют следующие действия:
- Проводят общее стратегическое планирование (в соответствии с методологией организации телемедицинской деятельности [1].
- Организуют телемедицинскую сеть отделений лучевой диагностики, используя региональную радиологическую информационную систему (или информационную систему в сфере здравоохранения - региональный компонент ЕГИСЗ).
- Для каждого отделения и в целом для сети МО формируют списки врачей по субспециализациям, расписания их работы.
- Исходя из наличия и графиков работы врачей по субспециализациям настраивают маршрутизацию исследований в используемой информационной системе.
- Этапно обучают пользователей.
- Проводят тестовый и рутинный запуск телемедицинской сети.
- Контролируют эффективность.
При реализации модели в каждом отделении лучевой диагностики выполняются исследования; результаты части из них маршрутизируются, в соответствии с настройками в сети, в иные МО для описания врачами по субспециализациям. Остальные исследования описываются врачами по месту непосредственного выполнения. Оплата медицинских услуг в рамках модели реализуется 2 путями: оформлением врачей в качестве внешних совместителей, введением тарифов на раздельное финансирование. В рамках пилотного проекта, детально описанного далее, был выбран первый путь. Однако для оптимального и системного решения вопроса финансирования ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ» подготовлен и представлен в территориальный фонд
>
и информационные
технологии
обязательного медицинского страхования проект тарифа, предусматривающий раздельную оплату непосредственного выполнения исследования и описания его результатов.
Для практической реализации и апробации модели ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ» при участии двух МО первичного звена осуществил проект «Перекрестные описания».
На базе ЕРИС была сформирована телемедицинская сеть с особыми настройками маршрутизации результатов компьютерных томографий по четырем субспециализациям («нейрорадиология», «голова-шея», «торакальная рентгенология», «мышечно-скелетная рентгенология»). После обучения пользователей и запуска сети в период 18.09.2017-31.10.2017 проведено 624 компьютерных томографии, описание которых выполнено дистанционно посредством ЕРИС. По субспециализации «нейрорадиология» проведено 33,0% (207) исследований, «торакальная рентгенология» -30,0% (183), «голова-шея» - 23,0% (145), «мы-шечно-скелетная рентгенология» - 14,0% (89).
Дополнительно отметим: наличие телемедицинской сети с налаженным процессом маршрутизации исследований потенциально обеспечивает минимизацию простоя оборудования во время отсутствия врача по объективным причинам (в такой период исследования без контрастного усиления могут выполняться рентгенолаборантом).
Для оценки эффективности модели «телерадиология по субспециализациям» выполнен телеаудит КТ центральной нервной системы, выполненный до и после внедрения телемедицинских технологий. Выбор субспециализации «нейрорадиология» обусловлен преобладанием числа соответствующих исследований, а также безусловной особой ее клинической значимостью. Примечательно, что именно исследования центральной нервной системы у детей лидируют по числу направлений на повторную интерпретацию в контексте контроля качества [17].
В результате телеаудита, выполненного квалифицированными специалистами ГБУЗ
Рис. 2. Результаты телеаудита результатов радиологических исследований по субспециализации «нейрорадиология», проведенных и описанных до системного внедрения телерадиологии
■ ■■
РЧН
2018, № 2
3%п 1%
Полное соответствие
Замечания общего характера
Клинически незначимое расхождение
Клинически значимое расхождение
Рис. 3. Результаты телеаудита результатов радиологических исследований по субспециализации «нейрорадиология», проведенных и описанных после системного внедрения телерадиологии
«НПЦ МР ДЗМ», определено количество исследований с клинически значимыми и незначимыми расхождениями, а также - с замечаниями общего характера. Результаты представлены на рис. 2-3.
После внедрения телерадиологии (обеспечившей дистанционное описание исследований врачами-радиологами, имеющими субспециализации) удельный вес исследований, к которым предъявлялись какие-либо замечания, снизился с 42,0% до 20,0%. При этом уровень клинически значимых расхождений снизился с 2,0% до 1,0%, а незначимых - с 5,0% до 3,0%. Удельный вес замечаний общего характера также уменьшился с 35,0% до 16,0%. Таким образом, благодаря системному применению телерадиологии доля КТ по субспециализации «нейрора-диология», выполненных с высоким уровнем качества, возросла с 58,0% до 80,0%. Системное использование телемедицинских технологий обеспечивает стандартизацию доступности и качества медицинской помощи
[1]. В данном исследовании этот тезис полностью подтверждается отсутствием значимых различий в оценке качества КТ, выполненных в обеих медицинских организациях после внедрения телерадиологии. Благодаря выполняемым дистанционно и описаниям по субспециализациям в «ДГП № 39» удельный вес исследований с высоким уровнем качества возрос с 69,0% до 84,0%, а в «ДГП № 148» - с 45,0% до 77,0%.
Отсутствие единых критериев оценки расхождений делает невозможным прямое сравнение полученных данных с литературными. Вместе с тем можно констатировать, что согласно зарубежным публикациям уровень ошибок и расхождений в описаниях лучевых исследований центральной нервной системы составляет от 2 до 42% [10, 17].
Дополнительным значимым преимуществом предлагаемой модели является минимизация времени простоя оборудования, вызванного отсутствием врача (например, при временной утрате нетрудоспособности или
>
и информационные
технологии
при очном прохождении курсов последипломного обучения).
Развитие предлагаемой модели полностью соответствует российским и мировым трендам перехода к цифровому здравоохранению [7] как важнейшей составной части цифровой экономики.
Данная публикация носит предварительный характер, ее ограничения связаны с относительно коротким периодом наблюдения и малым объемом выборки, прошедшей телеаудит. Дальнейшие исследования будут посвящены углубленному анализу динамики качества КТ по всем субспециализациям, изучению отношения врачей и организаторов здравоохранения к внедрению телерадиологии, анализу финансовой результативности.
ВЫВОДЫ
Телемедицинские технологии позволяют реализовать наиболее актуальный производственный процесс в современной радиологии - описание результатов лучевых исследований по субспециализациям.
Системное внедрение телерадиологии минимизирует сроки простоя высокотехнологичного оборудования для лучевой диагностики, возникающего в силу кадрового дефицита.
Внедрение модели «телерадиологии по субспециализациям» в условиях первичного звена медико-санитарной помощи детскому населению обеспечило повышение качества описания компьютерных томографий по субспециализации «нейрорадиология» (удельный вес исследований с замечаниями и расхождениями снизился с 42,0% до 20,0%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Владзимирский А.В. Телемедицина: Curatio Sine Tempora et Distantia. М., 2016. 663 с.
2. Игнатьев Ю. Т., Хомутова Е.Ю., Рубин М.П., Низовцова Л.А., Линденбратен Л.Д. Реорганизация системы подготовки кадров лучевых специалистов в период 2010-2020 гг. Радиология - практика. - 2009. - № 2. - С. 62-71.
3. Морозов С.П. От «невидимого» радиолога - к ответственности за результат // Московская медицина. - 2016. - № 3. - С. 78-86.
4. Морозов С.П., Переверзев М.О. Лучевая диагностика - авангард информатизации здравоохранения //Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2013. - Т. 3. -№ 3. - С. 41-50.
5. Натензон М.Я., Райков А.Н. Мобильные телемедицинские комплексы в системе национальной безопасности. Межотраслевая информационная служба. - 2016. - № 1 (174). -С. 68-77.
6. Смаль Т.С., Завадовская В.Д., Деев И.А. Применение телемедицинской технологии в лучевой диагностике для организации медицинского обслуживания территорий с низкой плотностью населения // Социальные аспекты здоровья населения. - 2017. - Т. 53. -№ 1. - С. 1-9.
7. Соколов И.А., Натензон М.Я., Цыганков B.C. Российские и международные тренды в создании и эксплуатации телемедицинских систем. Электросвязь. - 2017. - № 11. - С. 89-92.
8. Терновой С, Синицын В., Устюжанин Д., Пьяных О. Телерадиология в России: современной состояние // Врач. - 2008. - № 3. - С. 6-8.
9. Bielsa IR. Pediatric Nuclear Medicine and its Development as a Specialty. Semin Nucl Med. 2017 Mar; 47(2): 102-109. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2016.10.004.
Тепемеfluцuна - -
www.idmz.ru
2018, № 2
10. Caranci F, Tedeschi E, Leone G et al. Errors in neuroradiology. Radiol Med. 2015 Sep; 120(9): 795-801. doi: 10.1007/s11547-015-0564-7.
11. Carter B.W., Erasmus J.J, Truong M.T. et al. Quality and Value of Subspecialty Reinterpretation of Thoracic CT Scans of Patients Referred to a Tertiary Cancer Center. J Am Coll Radiol. 2017 Aug; 14(8): 1109-1118. doi: 10.1016/j.jacr.2017.02.004.
12. Chalian M., Del Grande F., Thakkar R.S. et al. Second-Opinion Subspecialty Consultations in Musculoskeletal Radiology. AJR Am J Roentgenol. 2016 Jun; 206(6): 1217-21. doi: 10.2214/ AJR.15.14540.
13. Cheng L.T., Ng S.E. Teleradiology in Singapore - taking stock and looking ahead. Ann Acad Med Singapore. 2006 Aug; 35(8): 552-6.
14. Choudhri A.F., Castillo M. Subspecialty Virtual Impact Factors within a Dedicated Neuroimaging Journal. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Oct; 36(10): 1810-3. doi: 10.3174/ajnr.A4380.
15. Cunningham S.C., Farooqui S. Subspecialty radiology and surgery. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2013 Apr; 12(2): 122-4.
16. DiPiro P.J, Krajewski K.M., Giardino A.A., Braschi-Amirfarzan M, Ramaiya N.H. Radiology Consultation in the Era of Precision Oncology: A Review of Consultation Models and Services in the Tertiary Setting. Korean J Radiol. 2017 Jan-Feb; 18(1): 18-27. doi: 10.3348/kjr.2017.18.1.18.
17. Eakins C, Ellis W.D., Pruthi S et al. Second opinion interpretations by specialty radiologists at a pediatric hospital: rate of disagreement and clinical implications. AJR Am J Roentgenol. 2012 Oct; 199(4): 916-20.
18. Franken E.A. Jr., Berbaum K.S., Brandser E.A. et al. Pediatric radiology at a rural hospital: value of teleradiology and subspecialty consultation. AJR Am J Roentgenol. 1997 May; 168(5): 1349-52.
19. Franken E.A. Jr., Berbaum K.S. Subspecialty radiology consultation by interactive telemedicine. J Telemed Telecare. 1996; 2(1): 35-41.
20. Hunter T.B., Krupinski E.A. University-Based Teleradiology in the United States. Healthcare (Basel). 2014 Apr 15; 2(2): 192-206. doi: 10.3390/healthcare2020192.
21. Kalyanpur A., Neklesa V.P., Pham D.T. et al. Implementation of an international teleradiology staffing model. Radiology. 2004 Aug; 232(2): 415-9.
22. Kangarloo H., Valdez JA., Yao L. et al. Improving the quality of care through routine teleradiology consultation. Acad Radiol. 2000 Mar; 7(3): 149-55.
23. Lindgren E.A., Patel M.D., Wu Q., Melikian J., Hara A.K. The clinical impact of subspecialized radiologist reinterpretation of abdominal imaging studies, with analysis of the types and relative frequency of interpretation discrepancies. Abdom Imaging. 2014 Oct; 39(5): 1119-26. doi: 10.1007/ s00261-014-0140-y.
24. Rehani B., Zhang Y.C., Rehani M.M. et al. Radiology education in Europe: Analysis of results from 22 European countries. World J Radiol. 2017 Feb 28; 9(2): 55-62. doi: 10.4329/wjr.v9.i2.55.
25. Rosenkrantz A.B., Wang W., Hughes D.R. Academic Radiologist Subspecialty Identification Using a Novel Claims-Based Classification System. AJR Am J Roentgenol. 2017 Jun; 208(6): 12491255. doi: 10.2214/AJR.16.17323.
26. Rozenberg A., Kenneally B.E., Abraham J.A. et al. Clinical Impact of Second-Opinion Musculoskeletal Subspecialty Interpretations During a Multidisciplinary Orthopedic Oncology Conference. J Am Coll Radiol. 2017 Jul; 14(7): 931-936. doi: 10.1016/j.jacr.2017.01.006.
