Переход на ОМС - проблемы и коллизии Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Буянова А. В.

ПЕРЕХОД НА ОМС -ПРОБЛЕМЫ И КОЛЛИЗИИ

11.3. ПЕРЕХОД НА ОМС -ПРОБЛЕМЫ И КОЛЛИЗИИ

Буянова Анастасия Владимировна, канд. юрид. наук, доцент

Место работы: Финансового университета при Правительстве РФ

mobuianova@mail.ru

Аннотация: Статья раскрывает проблемы обязательного медицинского страхования. В условиях финансового кризиса, Россия решила провести реформу здравоохранения, направленную на снижение уровня обязательного медицинского страхования с поддержкой и расширением добровольного медицинского страхования. Ключевые слова: социальное страхование, обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, страховые риски, страховые случаи, система здравоохранения, медицинские услуги, медицинские учреждения.

TRANSITION TO COMPULSORY HEALTH INSURANCE - PROBLEMS AND COLLISIONS

Buyanova Anastasia V., PhD at law. Position: associate professor.

Work place: Financial university under the Government of Russian Federation

mobuianova@mail.ru

Annotation: the Article reveals the problems of compulsory medical insurance. In the financial crisis, Russia decided to hold a health care reform aimed at lowering the level of obligatory medical insurance with support and expansion of voluntary medical insurance.

Keywords: social insurance, mandatory medical insurance, voluntary medical insurance, insurance risks, insurance cases, healthcare, medical services, medical institutions.

Многие эксперты считают, что проблема недофинансирования и повышения эффективности системы здравоохранения может быть решена путем развития добровольного медицинского страхования для работающего населения, расширением налоговых льгот по ДМС, введением системы официальных доплат или «соплатежей» населения, в развитии форм сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования. По вопросу повышения эффективности управления здравоохранением эксперты предлагают усилить конкуренцию между частными страховыми организациями (СМО), которые могли бы частично устанавливать собственный набор или «пакет» гарантий для застрахованных и «конкурентные» цены на страхование, тем самым ожидается, что это приведет к снижению расходов на страхование и на оказание медицинской помощи.

Все эти предложения, в конечном счете, подразумевают частичный отказ государства от предоставления всему населению гарантированного набора медицинских услуг, финансиру-

емого на солидарной основе, от регулирования тарифов страховых взносов и цен на медицинские услуги, а также частичное перекладывание на плечи пациентов оценку качества предоставляемой медицинской помощи.

Таким образом, эксперты при решении данной проблемы предлагают опираться на развитие рыночных отношений. Также в качестве опоры они предлагают отчасти выбрать пример системы здравоохранения США.

Преимущества системы ДМС:

- прямая финансовая выгода - налоговые льготы по взносам, уплачиваемым работодателем по договорам ДМС;

- высокая степень мотивации медицинских работников;

- квалифицированная и своевременная медицинская помощь «со всеми удобствами» (ведь не секрет, что многие «запускают» свои болезни из-за боязни очередей и неорганизованности обслуживания, а зачастую и низкого уровня отечественной бесплатной медицины) и др.

Недостатки системы ДМС:

- охват страхованием немногочисленных видов медицинской помощи;

- жесткий выбор страховальщиков по критериям вероятности осуществления страховых выплат;

- затратный порядок финансирования;

- зависимость объема медицинской помощи от платежеспособности клиента или финансового состояния работодателя.

Другие эксперты считают, что опыт других стран неприемлем для России.

Представляется, что в России необходимо сохранить действующую систему обязательного медицинского страхования и не подвергать ее реформированию. Таким образом, в «инерционном сценарии» следует принять во внимание только следующие пункты:

- сохранение нынешней системы ОМС;

- сохранение системы дополнительного лекарственного обеспечения для отдельных категорий населения.

В 2010 году был издан законодательный акт, который явился одним из основных шагов в сфере реформирования системы здравоохранения в рамках курса «Стратегия-2020» - Федеральный закон от 29 ноября 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». На основании данного закона гражданам было представлено право выбирать страховую медицинскую компанию, получить медицинский полис единого образца, действующего на всей территории России, поликлинику и лечащего врача в рамках страховых средств федерального или территориальных фондов.

При реализации программы ОМС основной целью стояло развитие и модернизация здравоохранения в субъектах Российской Федерации. Уровень здравоохранения отдельных субъектов Российской Федерации (в частности Москвы и Санкт-Петербурга) значительно превышал уровни отдаленных субъектов Российской Федерации, что являлось причиной большого притока граждан в мегаполисы для получения высокотехнологичной помощи.

Другой целью определялось внедрение на конкурентной основе частных медицинских учреждений в систему ОМС, готовых осуществлять бесплатные или высокотехнологичные медицинские услуги за счет средств фондов ОМС.

В соответствии с принятым законом медицинское страхование обязательно для всех граждан Российской Федерации. При наличии медицинской страховки гражданину гарантировано оказание бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС на всей территории России. В рамках территориальной программы гарантируется бесплатное оказание

Бизнес в законе.

Экономико-юридический журнал

5'2016

медицинской помощи на региональном уровне. Территориальная программа ОМС утверждается, реализуется и контролируется субъектами Российской Федерации.

Необходимость проведения запланированных мероприятий реформирования системы здравоохранения в период ослабления экономики страны сыграло весьма негативную роль при реализации, казалось бы, полезных программ. Подразумевалось, что реформирование системы здравоохранения должно проводиться равнозначно во всех регионах Российской Федерации, что может способствовать сокращению нагрузки на московские медицинские учреждения, предоставлявшие медицинские услуги (в особенности высокотехнологичные) для нуждающихся граждан Российской Федерации.

Но, к сожалению, реалии оказались немного иными.

Если в развитых субъектах приступили к сокращению медицинских учреждений и высококвалифицированных кадров для оптимизации выделения бюджетных средств и увеличению эффективности работы учреждений, то в иных субъектах еще не приступили к созданию хотя бы базовых условий для реализации прав гражданина на получение хотя бы базовой медицинской помощи.

ОМС закрепило за гражданами право выбора медицинского учреждения, но если говорить о пенсионерах и маломобильных группах граждан, то приоритетом при выборе медицинского учреждения для них является близость расположения к месту жительства. О каком выборе можно говорить, если в отдельных регионах на несколько сёл и деревень приходится одно медицинское учреждение? А если говорить о Москве, то при укрупнении медицинских учреждений в некоторых районах граждане были лишены привычного доступа к близлежащим медицинским учреждениям.

Председатель комиссии по здравоохранению и охране общественного здоровья Московской городской Думы в своём выступлении о поддержке принимаемого законопроекта отметил, что: «...По системе ОМС город уже сегодня покупает ряд услуг в частных медучреждениях. Ему так выгоднее: нет необходимости вкладывать бюджетные средства в приобретение, обслуживание дорогостоящего оборудования. Медицинские технологии развиваются быстрыми темпами, поэтому высокотехнологичные услуги сегодня эффективнее не создавать собственными силами - на это может уйти два, а то и три года, а приобретать у тех, кто их уже оказывает»1.

К чему же приводит дальнейшее увеличение роли и значимости частных медицинских учреждений в оказании медицинского обслуживания? В условиях экономического кризиса выделение бюджетных средств и средств федеральных и территориальных страховых фондов ОМС сокращается. Количество бюджетных медицинских учреждений и квалифицированных специалистов уже сокращено. Дальнейшее активное стимулирование коммерческих медицинских организаций путем предоставления новых государственных льгот, дает возможность предположить, что в скором будущем количество бесплатных услуг в рамках ОМС будет сокращаться, а система предоставляемых платных услуг коммерческими медицинскими учреждениями будет улучшаться. Таким образом граждане, лишенные доступного бесплатного медицинского обслуживания, будут вынуждены чаще обращаться в коммерче-

1 Сайт Московской Городской Думы // http://duma.mos.ru/ru/37/news/novosti/lyudmNa-stebenkova-pnnyatyiy-zakon-ochen-vajen-dlya-razvitiya-v-moskve-vyisokotehnologichnyih-meditsinskih-uslug

ские медицинские учреждения. Таким видится будущее реформирования системы здравоохранения в развитых социальных субъектах Российской Федерации. Ситуация в отдаленных регионах страны будет зависеть от того, насколько субъекты развивают свою систему медицинского обслуживания и создают новые медицинские учреждений. В ином случаи люди, лишенные возможности на оказание бесплатной помощи в мегаполисах, будут вынуждены рассчитывать только на лечение за свои собственные средства.

Для того чтобы российская система здравоохранения повысила уровень эффективности функционирования, необходимы следующие преобразования:

- внедрение эффективных стандартов и порядков оказания медицинских услуг гражданам;

- повышение эффективности использования денежных ресурсов, выделяемых на здравоохранение путем искоренения коррупции и оптимизации деятельности госаппарата в медицине;

- обновление материально-технической базы;

- обеспечение достойного уровня оплаты труда сотрудников системы здравоохранения;

- включение обеспечения медицинскими препаратами в обязательное медицинское страхование и т.п.

Однако, в первую очередь, необходимо проведение различных преобразований в данной сфере для решения проблемы ее недофинансирования.

Ведь данная проблема сказывается на неудовлетворенности потребностей отрасли, что в конечном итоге приводит к снижению качества предоставляемых услуг и, как следствие, к снижению показателей состояния здоровья населения. В соответствии с этим необходимо: решение проблемы распределения бюджетных средств в данной сфере. Так, нужно увеличить объем ассигнований на здравоохранение и сократить количество финансовых потоков (т.к. затраты на содержание субъектов системы здравоохранения и медицинского страхования, потери при многократном прохождении финансов через банковские структуры, а иногда и их нецелевое использование ведут к уменьшению объема средств, которые доходят до медицинских учреждений); решение проблемы территориального финансирования системы здравоохранения.

В связи со сложившейся ситуацией качество медицинских услуг, которыми могут воспользоваться граждане, зависит от места их проживания. Для решения данной проблемы, для установления устойчивого функционирования системы и рационального расходования имеющихся ресурсов требуется четкое взаимодействие (особенно финансовое) между всеми субъектами системы ОМС; также необходимо решить проблему возмещения средств, затраченных на медицинское обслуживание, неработающему населению. Это возможно при увеличении страховых взносов, которые поступают в фонды ОМС. Увеличение этих взносов должно произойти за счет включения в них расходов на оплату медицинской помощи неработающему населению с соответствующим сокращением налогов.

Право гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено статьей 41 Конституции Российской Федерации, которая прописывает, что «...помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений»2. То есть «здоровье нации» является высшим

2 Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 г. [Электронный ресурс] // Гарант-Сервис: информационно-правовое обеспечение. 2016. 29 марта. URL: http://constitution.garant.ru/. - Ч. 1, Ст. 41

Буянова А. В.

ПЕРЕХОД НА ОМС -ПРОБЛЕМЫ И КОЛЛИЗИИ

конституционным правом и гарантированно в обеспечении государством.

В ходе анализа, проведенного в рамках данной работы, нам удалось выявить общие тенденции в сфере медицинской помощи и лечения, а также некоторые проблемы правового регулирования и предложить решение этих проблем.

1. Государством за счет бюджетных средств и за счет средств ОМС гарантируется бесплатное лечение в государственных и муниципальных медицинских учреждениях в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. При этом оплата медицинской помощи по системе ОМС происходит заранее, на год вперед, что не всегда соответствует фактической потребности граждан в лечении. С целью устранения этой проблемы ТФОМС дано полномочие принимать решение о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС при наличии такой возможности. Реализация данного полномочия подкрепляется также соответствующей судебной практикой. Также в сфере ОМС проблемы выявлены в применении норм права - несвоевременные расчеты между ТФОМС по оплате медицинской помощи, оказанной гражданину вне субъекта Российской Федерации, на территории которого был получен полис ОМС. Помимо этого, зачастую оказывается платная медицинская помощь даже тогда, когда у медицинской организации есть возможности оказать тот же самый вид медицинской помощи и в том же объеме на бесплатной основе в рамках Программы государственных гарантий. Для устранения такой негативной тенденции предлагается либо полный запрет на осуществление платного лечения в государственных и муниципальных медицинских организациях, либо усиление контроля по соблюдению правил оказания платных медицинских услуг в этих учреждениях.

Крайне важным в контексте права на лечение является недопустимость отказа в оказании бесплатной экстренной и скорой медицинской помощи ни при каких обстоятельствах, в том числе при отсутствии полиса ОМС, что гарантируется ее финансовым обеспечением за счет бюджетных средств. Тем не менее, и здесь есть противоречия, так как для того, чтобы понять, требует ли состояние больного экстренного медицинского вмешательства, необходимо провести осмотр, что уже само по себе является медицинской помощью. Именно такое двусмысленное регулирование оставляет свободу медицинским работникам для отказов в лечении. Предлагается решить данное противоречие на законодательном уровне. Также необходимо устранить пробел в отношении круга ответственных лиц при таком отказе -стоит ли привлекать к ответственности любого медицинского работника, имевшего возможность оказать медицинскую помощь, или только тех, которые работают в учреждении, куда больной обратился за помощью.

2. На основе соотнесения понятий лечения и медицинской помощи полагаем, что при действующих формулировках паллиативная медицинская помощь не вписывается в общее понятие медицинской помощи, в то время как лечение охватывает более широкий круг целей и задач. Поэтому предложено законодателю установить не виды, формы и условия медицинской помощи, а виды, формы и условия лечения, либо изменить изначальные определения этих терминов. В отношении ВМП отмечается важность прохождения установлен-

ной процедуры направления на данный вид лечения как обоснованность ее бесплатного получения, что подтверждено соответствующей судебной практикой.

Список литературы:

1. Тимофеев И.В. О проблемах правового регулирования качества медицинской помощи, снижающих эффективность реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации // «Медицинское право», 2016, №3//

2. Шишов М.А. Актуальные проблемы осуществления экспертизы качества медицинской помощи // «Медицинское право», 2016, № 2//

3. Шибина А.В. Обеспечение законности при реализации государственных контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья// «Законность», 2016 № 3//

4. Зорькина А.В. Контроль и надзор за качеством и безопасностью медицинской деятельности // «Законность», 2016, № 3//

5. Кузнецов В., Шапран М., Рабцун Е., Лужбин Е. Частная медицина: свои/чужие// «Конкуренция и право», 2016, № 1//

РЕЦЕНЗИЯ

на статью Буяновой А.В. «Переход на ОМС - проблемы и коллизии» Представленная к рецензированию статья посвящена актуальной теме. Снижение уровня обязательного медицинского страхования, происходящее в России в последние годы, направлено на развитие и поддержку системы добровольного медицинского страхования.

Автор формулирует предложения, подразумевающие частичный отказ государства от предоставления всему населению гарантированного набора медицинских услуг, финансируемого на солидарной основе, от регулирования тарифов страховых взносов и цен на медицинские услуги, а также частичное перекладывание на плечи пациентов оценку качества предоставляемой медицинской помощи.

Все вышеизложенное позволяет рекомендовать статью Буяно-вой А.В. к публикации в научном журнале

Рецензент

Канд. юрид. наук, доцент НИУ ВШЭ

Павловская О.Ю.