CC BY
27
УДК 616.351-089.881
ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С.И. Севостьянов, М.В. Панина
Государственный научный центр колопроктологии, Москва
Ключевые слова: пожилой возраст, передняя резекция прямой кишки
Key words: rectum resection, aged
По данным статистики ВОЗ, отмечается старение населения — доля пожилых людей в структуре населения составляет более 20%, а к 2005 г. ожидается увеличение этого показателя до 30%. Во всем мире отмечается неуклонный рост частоты заболеваемости злокачественными опухолями различной локализации, что несомненно связано со старением населения планеты. Рак толстой кишки, по данным ВОЗ, занимает 3—4-е место в структуре онкологической заболеваемости. В России рак толстой кишки находится на 5—6-м месте [12,13].
По классификации ВОЗ, принятой в 1963 г., возраст от 55 лет у женщин и 60 лет у мужчин до 75 лет в обеих категориях считается пожилым. Возраст от 75 лет до 90 лет — старческий, а люди в возрасте старше 90 лет считаются долгожителями. Однако понятие «возраст» включает в себя не только хронологический возраст (дату рождения и дату смерти, например), но и биологический возраст: совокупность обменных, функциональных, регуляторных и приспособительных особенностей [1].
Особенностью пожилых больных является наличие у каждого нескольких сопутствующих заболеваний [3,5,9,12,14], и с увеличением возраста увеличивается и их число (до 60 лет — 17%, старше 60 лет — 91%, старше 70 лет — 100%).
Наличие сопутствующих заболеваний нередко является причиной отказа от выполнения радикальной операции [11].
В арсенале хирурга при лечении больных ко-лоректальным раком в настоящее время имеется
большое количество оперативных вмешательств. До недавнего времени «золотым стандартом» при раке прямой кишки была брюшно-промежност-ная экстирпация прямой кишки.
Однако резекция прямой кишки является более «старой» операцией, чем ее экстирпация. Интерес к сохранным операциям, восстанавливающим непрерывность кишечника, возник еще в середине XIX столетия, когда почти стихийно, без достаточных теоретических обоснований стали применять так называемые нижние (про-межностные) и задние (сакральные) методы резекции прямой кишки, сохраняющие сфинктеры и слизистую оболочку анального канала.
Идея операции резекции прямой кишки с сохранением ее запирательного аппарата принадлежит Лисфранку (Lisfranc, 1829). Впервые такая операция была осуществлена Д.Ф. Диф-фенбахом (J.F. Dienffenbach, 1845), который произвел ее промежностным доступом (разрез от ануса к копчику с рассечением стенки прямой кишки). Более поздняя модификация способа промежностной резекции прямой кишки принадлежит Хютеру (Hüter, 1857).
Опираясь на работы J. Goliger [1951], И.М. Грабченко [1958], В.Н. Демина [1960], И.П. Дедкова [1968], В.П. Петрова [1970], в настоящее время хирурги могут выполнять операции при локализации опухоли на расстоянии 6—7 см от края ануса, так называемые внутри-брюшные, или передние и низкие передние резекции.
Таблица 1
Распределение больных в обеих группах по полу
Пол Основная группа, п, % Контрольная группа, п, %
Муж. 108 (46,8) 68 (35,8) Жен. 123 (53,2) 122 (64,2)
Анализируя данные статистики, можно сделать вывод, что за последние годы увеличился процент сфинктерсохраняющих операций (передняя резекция 68,4% от всех сфинктерсохраняющих и 44,6% от всех радикальных операций у 294 больных) [8,15], а также расширились показания к ним. По данным разных авторов, количество сфинктерсохраняющих операций с наложением колоанального или колоректально-го анастомоза ручным или аппаратным швом увеличилось с 3 до 71,1% [8,15] у больных старших возрастных групп.
По данным ГНЦК, передняя резекция выполняется при локализации опухоли не ниже 7—8 см, с дистальной линией резекции не менее 2 см от дистального края опухоли с резекцией мезоректума с формированием колоректального анастомоза ручным или аппаратным швом.
Нами проведен ретроспективный анализ 421 истории болезни пациентов, которые находились на лечении в ГНЦК МЗ РФ с 1999 по 2001 гг. Этим пациентам выполнено оперативное вмешательство в объеме передней резекции прямой кишки.
Согласно возрастной классификации, пациенты разделены на 2 группы. В основную включены 231 пациент в возрасте от 60 лет и стар-
ше; средний возраст составил 68,21 ± 3,37 года. В группу контроля вошли пациенты моложе 60 лет (190 пациентов). Средний возраст данной группы составил 49,5 ± 0,62 года. Распределение больных по полу показано в табл. 1
В 94,8% наблюдений опухоль имела строение аденокарциномы различной степени диф-ференцировки.
Как видно из табл. 2, большинство пациентов имели местнораспространенную форму рака Т3-Т4 (93,2%), практически у каждого 3-го отмечено поражение лимфатических узлов.
У 3,9% (9) пациентов опухоль носила характер тубулярно-ворсинчатой аденомы, и у 1 пациента (0,4%) гистологически подтверждена солитарная язва прямой кишки.
В контрольной группе в 91,7% наблюдений при гистологическом исследовании опухоль имела строение аденокарциномы различной степени дифференцировки. В стадии опухоли Т3 и Т4 встретились в 43,7 и 48,8% наблюдений соответственно (табл. 3).
По поводу тубулярно-ворсинчатой аденомы оперированы 6,3% пациентов (12), 4 пациентки (2,1%) — по поводу эндометриоза, у 1 пациента (0,5%) выявлена солитарная язва прямой кишки.
Осложнения основного заболевания, такие, как частичное нарушение кишечной проходимости, перифокальный воспалительный процесс, анемия наблюдались в обеих группах практически с одинаковой частотой (табл. 4).
Из полученных нами результатов следует, что практически каждый 3-й пациент старше 60 лет и каждый 4-й пациент моложе 60 лет по-
Таблица 2
Распространенность опухолевого процесса в основной группе (п, %)
Состояние лимфоузлов Т1 Т2 Т3 Т4 Всего
N0 Всего: 1 (0,5) 3 (1,4) 11(5%) 14 (6,4) 34 (15,5) 66 (30,1) 100 (45,7) 34 (15,5) 70 (31,9) 104 (47,5) 71 (32,4) 148 (67,6) 219 (100)
Таблица 3
Распространенность опухолевого процесса в контрольной группе (п, %)
Состояние лимфоузлов Стадия
Т1 Т2 Т3 Т4 Всего
N+ N0 Всего: 1 (0,5) 12 (6,9) 17 (9,8) 59 (33,9) 76 (43,7) 44 (25,3) 41 (23,6) 85 (48,8) 61 (35,1) 113 (64,9) 174 (100)
ступил в клинику с частичной кишечной проходимостью. У каждого 10-го как основной, так и контрольной группы был диагностирован пери-фокальный воспалительный процесс, что потребовало антибактериальной терапии перед операцией. Практически каждому 3-му пациенту в предоперационном периоде проводилось лечение анемии.
При анализе сопутствующих заболеваний выявлено, что заболевания сердчно-сосудистой системы встретились в 100% наблюдений в основной группе и 89,5% наблюдений в контрольной; заболевания органов дыхания — в 74,9 и 21,6% наблюдений соответственно; заболевания желудочно-кишечного тракта — 42 и 36,3% соответственно; заболевания мочеполовой сферы — 25,1 и 14,2% соответственно (табл. 5).
Предоперационную коррекцию по поводу декомпенсации сопутствующих заболеваний в основной группе получили 43 пациента (18,6%), в контрольной группе 21 (11,1%), что удлинило предоперационный период до 12,81 ± 0,61 кой-ко-дня в основной и 10,19 ± 0,51 койко-дня в контрольной группе.
Все пациенты оперированы в плановом порядке. Всем выполнена передняя резекция прямой кишки (табл. 6).
Как видно из табл. 6, частота комбинированных, расширенных и сочетанных оперативных вмешательств в обеих группах была практически одинаковой. Это свидетельствует о том, что возраст старше 60 лет не является противопоказанием к выполнению хирургического вмешательства в полном объеме.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства в основной группе составила 200 ± 3,8 мин, в контрольной группе — 205 ± ±4,6 мин. Данные значения можно объяснить тем, что у пациентов контрольной группы анастомоз чаще формировался ручным способом. Кровопотеря в среднем составила 361,68 ± 13,83 мл в группе пациентов старше 60 лет и 403,55 ± 21,54 мл в группе пациентов моложе 60 лет.
Практически у 33% пациентов основной и контрольной группы (27,71 и 30% соответственно) интраоперационно отмечены технические трудности: спаечный процесс, гипертрофия жировых отложений кишки, кровоточивость тканей (табл. 7).
Таблица 4
Частота осложнений основного заболевания в обеих группах
Осложнения Основная Контрольная,
группа, п, % группа, п, %
Частичная кишечная 75 (32,5) 46 (24,2)
проходимость
Перифокальный вос- 26 (11,3) 19 (10)
палительный процесс
Анемия 68 (29,9) 55 (28,9)
Всего 169 (73,2) 120 (63,2)
Таблица 5
Частота сопутствующих заболеваний
Болезни Основная Контрольная
группа, п, % группа, п, %
Сердечно-сосудистой 231 (100) 170 (89,5)
системы
Дыхательной системы 173 (74,9) 41 (21,6)
Желудочно-кишечно- 97 (42) 69 (36,3)
го тракта
Печени и желчных 45 (19,6) 26 (13,7)
путей
Мочеполовой системы 58 (25,1) 27 (14,2)
Эндокринной системы 45 (19,5) 33 (14,7)
Таблица 6 Характер оперативных вмешательств
Операция Основная Контрольная
группа, п, % группа, п, %
Передняя резекция 166 (71,9) 132 (69,5)
Комбинированная 23 (9,9) 15 (7,9)
Сочетанная 16 (6,9) 13 (6,8)
Расширенная 8 (3,7) 10 (5,3)
Паллиативная 18 (7,8) 19 (10)
Таблица 7
Интраоперационные особенности оперативных вмешательств
Особенности Основная Контрольная
операции группа, п, % группа, п, %
Общее количество 64/231 (27,7) 57/190 (30)
Спаечный процесс 24 (10,4) 16 (8,4)
Ожирение 2 (0,9) 4 (2,1)
Вскрытие кишки 3 (1,3) 5 (2,6)
Неадекватная подго- 6 (2,6) 5 (2,6)
товка кишки
Кровотечение 2 (0,9) 2 (1,1)
Инфильтрат/абсцесс 2 (0,9)
Таблица 8
Частота послеоперационных осложнений
Послеоперационные Основная Контрольная
осложнения группа, п, % группа, п, %
Несостоятельность ана- 18 (8,6) 13 (6,8)
стомоза
Кровотечение 3 (1,3) 3 (1,6)
Эвентрация 2 (0,9) 1 (0,5)
Анастомозит 7 (3) 4 (2,1)
Парез кишечника 13 (5,6) 6 (3,2)
Гематома 3 (1,3) 5 (2,6)
Абсцесс/нагноение 3 (1,3) 4 (2,1)
Атония МП/уретрит 8 (3,6) 6 (3,2)
Аллергия 2 (0,9) 3 (1,6)
Декомпенсация сердечно- 9 (3,9) 1 (0,5)
сосудистых заболеваний
Ишемия/нарушение мозгового кровообращения 1 (0,4) 1 (0,5)
Пневмония/острое респираторное заболевание 9 (3,9) 3 (1,6)
Тромбоэмболия легочной 1 (0,4) 1 (0,5)
артерии
Как в основной, так и в контрольной группе у 2,6% пациентов оперативное вмешательство проводилось на фоне неадекватной подготовки толстой кишки. Большой размер опухоли несколько чаще встречался у пациентов основной группы (4,8 и 3,7%). Расширение оперативного вмешательства потребовалось в контрольной группе чаще (0,9 и 3,2%).
При анализе послеоперационного периода в основной группе у 12,6 и у 7,9% пациентов контрольной наблюдались нехирургические осложнения (табл. 8): пневмония развилась у 3,9 и 2,1% соответственно; декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний отмечена у 3,9% основной и у 0,5% пациентов контрольной группы; обострение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки диагностировано у 0,9% пациентов основной группы.
Хирургические осложнения развились практически в одинаковой мере как в основной (28,6%), так и контрольной (27,4%) группах. Такое осложнение, как несостоятельность анастомоза, встретилось у 8,6% пациентов основной и у 6,8% контрольной группы. Следует отметить, что у 11 пациентов (4,8%) основной группы и только у 2 пациентов (1,1%) контрольной потребовалось экстренное хирургическое вмешательство в объеме релапаротомии, ревизии, формировании двуствольной колостомы.
Возникшее в послеоперационном периоде кровотечение (3 (1,3%) и 3 (1,58%) соответственно) явилось причиной повторной операции у 2 пациентов основной группы и у 3 — контрольной. У двух пациентов кровотечение остановлено консервативной терапией. Отдельно следует отметить, что у 3 (1,3%) пациентов основной и у 5 (2,6%) контрольной группы была диагностирована гематома в полости малого таза без явных признаков кровотечения. Данное осложнение в обеих группах было купировано консервативными мерами.
Гнойные осложнения, такие, как нагноение лапаротомной раны (2 (0,87%) и соответственно 2 (1,1%)), абсцесс пресакрального пространства (2 (0,87%) и 2 (1,1%) соответственно), были ликвидированы дезинтоксикационной терапией, дренированием и санацией гнойной раны, инфузионной, антибиотикотерапией, местным применением антисептических растворов.
Из приведенных в табл. 9 данных можно сделать вывод, что несостоятельность анастомоза практически не зависит от нарушения кишечной проходимости, перифокального воспаления и
Таблица 9
Зависимость частоты несостоятельности анастомоза от осложнений основного заболевания
Осложнения Основная группа Контрольная группа
п, % несостоятельность, п, % п, % несостоятельность, п, %
Нарушение кишечной проходимости 75 (32,5) 6 (8) 46 (24,2) 4 (8,7)
Без нарушения кишечной проходимости 156 (67,5) 13 (8,3) 144 (75,8) 10 (6,3)
Перифокальный воспалительный процесс 26 (11,3) 3 (11,5) 19 (10) 1 (5,2)
Без перифокального воспаления 205 (88,7) 16 (7,8) 171(90) 12 (7)
Анемия 68 (29,4) 5 (7,5) 55 (28,9) 3 (5,5)
Нет анемии 163 (70,6) 15 (26,8) 135 (71,1) 10(21,7)
Таблица 10
Зависимость частоты несостоятельности анастомоза от способа его формирования
Вид анастомоза Основная группа Контрольная группа
n, % несостоятельность, n, % n, % несостоятельность, n, %
Ручной (одно- двухрядный) 32 (13,8) 2 (0,9) 29(15,3) 2(1,1)
АКА-2 35 (15,2) 5 (2,2) 14 (7,37) 2 (1,1)
Аппаратный (СЕЕА и С0Н) 123 (53,3) 11 (4,8 147(77,4) 8 (4,2)
Всего 18 из 231 (7,8) 12 из 190 (6,3)
анемии при условии адекватной корригирующей терапии.
Способ формирования анастомоза практически не влияет на частоту несостоятельности последнего (табл. 10).
Летальность в группе больных старше 60 лет составила 1,7%, у пациентов моложе 60 лет — 0,5%. Причиной смерти в группе пожилых пациентов (4 (1,73%)) в 2 случаях был острый инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии, а в 2 наблюдениях — несостоятельность анастомоза, что в одном случае привело к перитониту, а в другом — в последующем к развитию флегмоны клетчатки таза. В контрольной группе причиной смерти 1 пациента (0,52%) послужили нарастающие явления дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистая декомпенсация, которые развились на фоне гипоста-тической пневмонии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Число сопутствующих заболеваний, степень их декомпенсации, а также частота осложнений основного заболевания у пожилых больных встречается чаще, чем у пациентов моложе 60 лет. Коррекция выявленных нарушений перед операцией, несколько увеличивая предоперационный период, позволяет выполнить оперативное вмешательство в полном объеме.
Частота послеоперационных осложнений у пожилых больных не превышает таковую у более молодых (29(67) и 27,37%(52) соответственно).
Таким образом, отказ от формирования ко-лоректального анастомоза у пожилых больных является неоправданным, после соответствующей подготовки возможна передняя резекция прямой кишки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Возрастная классификация. Европейское бюро ВОЗ в Киеве, 1963 г.
2. Воробьев В.В. Клиническая оценка сфинктеросохра-няющих операций при раке прямой кишки у больных пожилого возраста. А/р. Ростов-на-Дону, 2000.
3. Думанский Ю.В. Выбор радикальныгх операций при раке прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста. В сб. Актуальные вопросы онкогеронтоло-гии. Волгоград; 1989.
4. Кикоть В.А. Геронгологические аспекты хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишки. В сб. Актуальные вопросы онкогеронтологии. СПб; 1989.
5. Орлов В.К. Особенности клинического течения и тактика лечения рака ободочной кишки у больныгх пожилого и старческого возраста. Автореф. М.: Онкоцентр; 1990.
6. Правосудов И.В. Особенности хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старшего возраста. Клин. геронтол. 1996; 4.
7. Правосудов И.В. Хирургическое лечение рака ободочной и прямой кишки у лиц старше 70 лет. А/р. Ленинград; 1981.
8. Переходов С.Н. Пути улучшения непосредственный результатов передней резекции прямой кишки при раке. А/р. М.; 1994.
9. Салнагаров Э.М. Особенности клиники и хирургического лечения осложненного рака прямой кишки у больных пожилого возраста. Автореф. Ростов-на-Дону, 2000.
10. Сулейман Т.А.-И. Хирургическое лечение рака прямой кишки у больныгх пожилого и старческого возраста. А/р. СПб, 2000.
11. Ушверидзе Д.Г., Симонов Н.Н. и др. Организация экстренной помощи больным осложненными формами рака прямой кишки в крупном промышленном городе. Вопросы онкол. 1996; 2(45).
12. Царюк В.Ф., Ананьев В.С., Кныш В.И. Хирургическое лечение больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста. Российск. онкол. журнал. 1999; 6.
13. Чисов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. Злокачественные новообразования в России накануне XXI века как медицинская и социальная проблема. Рос-сийск. онкол. журнал. 1998; 3.
14. Возможности хирургического лечения рака прямой кишки у лиц пожилого возраста. В сб. Медицинские проблемы пожилыгх. Йошкар-Ола; 1999.
15. Грошилин В.С., Харагезов Д.А., Старцев Ю.М., Помазков А.А., Хлиян Х.Е, Ляпина Ю.В. Преимущества использования механических аппаратных анастомозов в хирургии прямой кишки. В сб. Актуальные проблемы колопроктологии. Вып. 2002.
16. Сфинктеросохраняющие операции при раке среднеам-пулярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки. В сб. Проблемы колопроктологии. М; 2000. 17.
Поступила 22.11.2005
