CC BY
72
Опыт клинического использования
фармацевтических препаратовНьМГ
Пептипак® в лечении предраковых изменений слизистой оболочки желудка
Платошкин Э.Н.1, Платошкин В.Э.1, Воропаева А.В.2, Шут С.А.1
1 Гомельский государственный медицинский университет
2 РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, Гомель
Platoshkin E.N.1, Platoshkin V.E.1, Varapayevа А.V.2, Shut S.A.1
Gomel State Medical University, Belarus 2Republican Research Centre for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus
Peptipak® in the treatment of precancerous changes of gastric mucosa
Резюме. В статье изложены результаты исследования динамики морфологических изменений в слизистой оболочке желудка у 77 пациентов с хроническим атрофическим мультифокальным H. руЫ-ассоциированным гастритом после успешного эрадикационного лечения лекарственным комплексом «Пептипак®* компании «Pharmacare». На основании современных представлений об атрофии и дисплазии желудочного эпителия критически оценивается позитивная динамика морфологической картины слизистой оболочки желудка.
Ключевые слова: хронический атрофический гастрит, воспаление, метаплазия, дисплазия, Helicobacter pylori, эрадикация, аденокарцинома желудка.
Summary. The article presents the results of the study on the dynamics of morphological changes in the gastric mucosa in 77 patients with H. pylori-associated multifocal chronic atrophic gastritis after successful eradication treatment wtth drug-complex«Peptipak® (Pharmacare Int. Co). The positive dynamics of the morphological picture of gastric mucosa are critically evaluated on the basis of modern views about the gastric epithelial dysplasia and atrophy Keywords: chronic atrophic gastritis, inflammation, metaplasia, dysplasia, Helicobacter pylori, eradication, gastric adenocarcinoma.
Согласно современным представлениям, прогрессирование атрофии слизистой оболочки желудка (СОЖ) определяет риск формирования некардиальной аденокарциномы, «раковый каскад», описанный P. Correa. При этом имеется в виду, что риск опухолевой трансформации тем выше, чем более выражена атрофия и чем больше объем поражения. Ключевую роль в «раковом каскаде» играет бактерия Helicobacter pylori (H. pylori), открытая в 1983 г. Б. Маршаллом и Р. Уорреном. В 1994 г. эксперты Международного Агенства по исследованию рака ВОЗ (IARC) причислили H. pylori к канцерогенам 1 -го класса, что означает безусловную связь ее персистенции в желудке с возникновением некардиального рака [1-9].
На основании данных многочисленных исследований, выполненных отечественными и зарубежными учеными, убедительно установлено, что эрадикация, т.е. уничтожение H. pylori снижает воспалительные явления в СОЖ, прерывает про-грессирование хронического гастрита и развитие предопухолевых изменений. Со 2-м уровнем научной доказательности рекомендуется эрадикационная терапия при H. pylori-ассоциированном атрофи-ческом гастрите как новый перспективный подход к лечению предопухолевых изменений в СОЖ [9-15].
Цель исследования - оценить динамику морфологических изменений в СОЖ у пациентов с хроническим атрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом после успешного эрадикационного лечения лекарственным комплексом «Пептипак®» компании «Pharmacare».
В исследование были включены 77 пациентов обоего пола с хроническим мультифокальным атрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом, наблюдавшиеся в центре превентивной гастроэнтерологии РНПЦ радиационной медицины и экологии человека и в медицинском центре «Белсоно» (г. Гомель). Средний возраст группы исследования составил 56,04 ± 4,16 года. Критерий включения - успешная эрадикация H. pylori. Критерий исключения - наличие у пациента тяжелой декомпенсированной сопутствующей патологии, требующей медикаментозной полипрагмазии. С целью изучения обратимости предраковых изменений (атрофии, метаплазии и дисп-лазии) была проведена оценка динамики перечисленных морфологических изменений, а также выраженности и активности воспалительной реакции в СОЖ до и после эрадикационной терапии. Эндоскопическое исследование выполнялось пациентам натощак по стандартной методике с местной анестезией ротоглотки. Кроме
биоптатов для гистоморфологического исследования брался один гастробиоптат из антрального отдела желудка для постановки быстрого уреазного теста на панели «HelicotecUT» производства «Emergo Europe» и «Strong Biotech Corporation». По данным патоморфологического заключения оценивался интегральный показатель динамики воспаления слизистой оболочки желудка (выраженность и активность хронического гастрита), выраженности атрофии (включая метаплазию), дис-плазии, а также степень обсемененности слизистой оболочки желудка H. pylori. Кроме перечисленных методов пациентам проводились следующие диагностические исследования: радиоизотопный уреазный дыхательный тест с раствором мочевины меченой радиоактивным углеродом 13С (на анализаторе «HeliFANplus» производства «Fischez analysen instrumente»), иммуноферментный анализ для определения титра антител класса IgG к H. pylori или полимеразная цепная реакция для детекции специфических фрагментов бактериальной ДНК.
С целью оценки значимости различий двух связанных совокупностей количественных признаков был применен критерий Уилкоксона для парных сравнений (Wilcoxon matched pairs test). Статистическая обработка результатов исследо-
Опыт клинического использования mi фармацевтических препаратов
вания производилась в программном пакете Statistica 8.0.
Все пациенты получали эрадикацион-ную терапию по «тройной» схеме, согласно рекомендациям Маахстрихтского III консенсуса: внутрь в течение 10-14 дней омепразол 20 мг 2 раза в день, кларитро-мицин 500 мг 2 раза в день и амоксицил-лин 1000 мг 2 раза в день (использовалась комбинация перечисленных препаратов под торговым наименованием «Пепти-пак®»). Выбор лекарственного комплекса «Пептипак®» был обусловлен нашим предшествующим опытом его успешного применения и простотой объяснения пациенту схемы эрадикационной терапии, что повышало его комплаентность (приверженность к лечению, достижение сотрудничества в лечении болезни) и облегчало работу врача на приеме.
Хотя активность хронического гастрита может быть обусловлена инфильтрацией СОЖ различными эффекторными клетками, участвующими в повреждении тканей, основным показателем является нейтрофильная инфильтрация. Нейтро-филы могут инфильтрировать собственную пластинку, эпителиальный слой, железы (образуя «ямочные абсцессы»). Обычно инфильтрация СОЖ лейкоцитами коррелирует не только с выраженностью ее повреждения, но и с ее обсемененнос-тью H. pylori. Последнее обстоятельство рассматривается многими авторами как чувствительный показатель эффективности эрадикационной терапии. У всех наших пациентов после курса успешной эрадикационной терапии было установлено достоверное (р < 0,01) снижение степени активности (средней суммы степени активности и выраженности) хронического гастрита, что подтверждает связь инфекции H. pylori с воспалением СОЖ (рис. 1) [13-16].
Предраковые изменения желудочного эпителия по рекомендации ВОЗ в 1978 г. были обозначены термином «дисплазия», включающим в себя клеточную атипию, нарушение дифференцировки и структуры слизистой оболочки. Мнение всех исследователей, основанное на результатах исследований по эволюции дисплазии, единодушно: слабая и умеренная диспла-зия в большинстве случаев подвергаются обратному развитию. Именно на этом основании IARC рекомендовала изменения, характерные для слабой дисплазии, относить к гиперплазиям. Дисплазия же высокой степени должна рассматриваться как интраэпителиальная неоплазия. Термин «интраэпителиальная неоплазия» был рекомендован к употреблению в 2000 г.
Рисунок 1
Степень воспаления (в относительных единицах) до и после проведенного лечения
Рисунок 2
Степень дисплазии (в относительных единицах) до и после проведенного лечения
Рисунок 3
Степень атрофии (в относительных единицах) до и после проведенного лечения
ВОЗ вместо термина «carcinoma in situ». По результатам проведенного нами анализа было выявлено статистически значимое (p < 0,01) снижение уровня дисп-лазии после проведенного лечения (рис. 2). Необходимо отметить, что речь шла преимущественно о дисплазии 1-2-й степени, которую правильнее оценивать как гиперрегенераторную воспалительную гиперплазию [16, 17].
К нарушениям клеточного обновления относят атрофию и кишечную метаплазию СОЖ. Термин «атрофический гаст-
рит» применяется врачами с XIX в. для описания хронического гастрита, когда в дополнение к воспалительным изменениям выявляли истончение слизистой СОЖ и уменьшение количества желез. Тем не менее до настоящего времени при оценке не только выраженности атрофии, но и даже наличия ее возникают расхождения между различными исследователями. Трудности связаны, в частности, как с тем, что за счет тангенциальности среза СОЖ может выглядеть истонченной, так и с раздвиганием клеток СОЖ воспалительным инфильтратом. В последнем случае может не быть абсолютного уменьшения количества желудочных желез, а иметь место лишь уменьшение их количества в поле зрения (последнее явление исчезает после стихания воспалительной реакции). Кишечная метаплазия впервые была обнаружена Купфером более 100 лет назад. В свете современных представлений кишечную метаплазию и атрофию желудочного эпителия можно рассматривать в качестве стадий эволюции хронического гастрита, т.е. кишечную метаплазию следует рассматривать как маркер атрофии СОЖ. Таким образом, в настоящее время атрофией считается не только уменьшение количества желез, но и уменьшение количества желез, свойственных данной зоне СОЖ. Из этого следует, что при наличии в биоптате метаплазированного эпителия, патологоанатом должен диагностировать атрофию. В отличие от «неопределенной атрофии», при наличии в биоптате мета-плазированного эпителия, атрофия всегда «определенная». В англоязычной медицинской литературе наиболее употребим термин «Environmental Metaplastic Atrophic Gastritis» (атрофический метапластичес-кий гастрит). Долгое время было принято считать, что атрофия - это необратимая утрата желудочных желез. Однако в последние годы в научных кругах развернулась широкая дискуссия и многие ученые стати подвергать сомнению необратимость атрофии [16-19].
Нами также после проведенного лечения было обнаружено достоверное (р < 0,01) снижение атрофических изменений в СОЖ у пациентов группы интереса (рис. 3). Учитывая уменьшение стадии атрофии параллельно со стиханием активности и выраженности воспалительной реакции в СОЖ, мы связываем обратимость подобных изменений с проявлениями, в первую очередь, «неопределенной атрофии».
Таким образом, полученные результаты динамики морфологических изменений СОЖ свидетельствуют об эффективности этиотропной эрадика-
№4 • 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |бб
Опыт клинического использования
фармацевтических препаратовНьлГ
ционной терапии лекарственным комплексом «Пептипак®» хронического атро-фического H. pylori-ассоциированного гастрита. После эрадикации H. pylori достоверно улучшается морфологическая картина СОЖ.
Для исключения гипердиагностики атрофии СОЖ («неопределенная атрофия» без метаплазии) и диспластических изменений (воспалительные морфологические изменения, трактуемые как дисплазия 1 -2-й степени), необходимо повторное обследование пациента после проведения эрадикации H. pylori. Необходимо дальнейшее изучение обратимости атро-фически-метапластических изменений СОЖ и возможности влияния на факторы карциногенеза в желудке путем эрадика-ции H. pylori, в связи с тем, с позиций «медицины, основанной на доказательствах» этот вопрос остается спорным, что и было отмечено в последних рекомендациях нового Маахстрихтского IV консенсуса (Флоренция, 2010 г.), а также на очередном XXIV заседании Международной ра-
бочей группы по H. pylori и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка (Дублин, 2011 г.). Учитывая, что скрининг и лечение инфекции H. pylori является стратегией в популяциях с высоким риском по раку желудка (к которым IARC относит и Беларусь), необходимо проводить активный скрининг геликобак-териоза и строго выполнять протоколы эрадикационной терапии с целью профилактики рака желудка.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Correa P. // Cancer Res. - 1992. - Vol. 52. -P. 6735.
2. Fiiipe M.I, MunozN, Matko. Iet al. // Int. J. Cancer. -1994. - Vol. 57. - P. 324.
3. Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O. et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 95. - P. 1431.
4. Leung W.K., Sung J.J. // Aliment Pharmacol. Ther. -2002. - Vol. 16. - P. 1209.
5. Rugge M, Genta R.M. // Human Pathology. -2005. - Vol. 228. - P. 233.
6. Craanen M.E., Dekker W, Blok P. et al. // Gut. -1992. - Vol. 33. - P. 16.
7. Craanen M.E, Dekker W, Blok P., Tytgat G.N. // Gut. - 1994. - Vol. 35. - P. 1372.
8. Annibale B, Marigani M, Azzoni C. et al. // Helicobacter. - 1997. - Vol. 2. - P. 57.
9. Huang J.Q., Sridhar S, Chen Y, Hunt R.H. // Gastroenterology. - 1998. - Vol. 114. - P. 1169.
10. Пиманов С.И., Попов С.А., Макаренко Е.В. // Consilium Medicum. - 2003. - № 2. - С. 11-13.
11. Kuipers E.J. // Aliment Pharmacol. Ther. - 1997. -Vol. 11, Suppl. 1. - P. 71.
12. An international association between Helicobacter pylori infection and gastric cancer. The EUROGAST Study Group // Lancet. - 1993. -Vol. 341. - P. 1359.
13. Maaroos H.I., Vorobjova T., Sipponen P. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 34. - P. 864.
14. Kuipers E.J., Uyterlinde A.M., Peca A.S. et al. // Lancet. - 1995. - Vol. 345. - P. 1525.
15. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Новая классификация хронического гастрита. - М., 2009. - 18 с.
16. Аруин ЛИ, Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М., 1998. - 496 с.
17. Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2002. - № 3. - С. 7-14.
18. Мозговой С.И, Яковлева Э.В., Лининг Д.А., Кононов А.В. // Эксперим. и клин. гастроэн-терол. - 2004. - № 1 (внеочередной вып.). -С. 114-125.
19. Маев И.В., Зайратьянц О.В., Кучерявый Ю.А. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепато-логии и колопроктологии. - 2006. - № 4. -С. 38-48.
Поступила 23.03.2012 г.
Эффективность сахароснижающей терапии с использованием Диабетона MR
(новые результаты исследования ADVANCE)
Мохорт Т.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Mokhort TV.
Belarusian State Medical University, Minsk
Glucose lowering efficacy of treatment with Diabeton MR
(new results of ADVANCE study)
Резюме. Достижение и поддержание компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2-го типа - сложная задача. Анализ исследований по оценке эффективности различных подходов свидетельствует о принципиальных различиях влияниях различных препаратов на сердечно-сосудистый прогноз, что определяет необходимость выбора оптимальных препаратов. Обосновывается безопасность и эффективность использования Диабетона MR в современной дозировке 60 мг не только по достижению компенсации, но и низкому риску гипогликемических эпизодов, нейтральности по отношению к массе тела а также кардиопротективному и ренопротективному влияниям. Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, гипогликемизирующая терапия, препараты сульфонилмочевины, гликлазид. Summary. Achievement and support of compensation of carbohydrate metabolism in patients with diabetes mellitus type 2 is a difficult task. Analysis of Different Approaches Assessment studies provides evidence of vital differences in influence of various drugs on cardiovascular prognosis, which determines the necessity of optimal therapy choice. Safety and efficacy of treatment with Diabeton MR 60 mg is proved not only with effective glycemic control but also with the low risk of hyperglycemic episodes, neutrality to weight as well as with cardio- and renoprotective influence. Keywords: diabetes mellitus type 2, antihyperglycemic therapy, sulphonylurea therapy, gliclaside.
Проблема адекватной компенсации сахарного диабета 2-го типа (СД 2) актуальна для здравоохранения всех стран мира без исключения, что обусловлено исключительно быстрым ростом заболеваемости, опережающим прогнозные данные (рис. 1) [1].
С момента завершения исследования UKPDS убедительно установлена тесная прямая зависимость между уровнем гликемии, оцениваемым на основании определения показателя гликозилированного гемоглобина (НЬА1с), и степенью риска развития микро- и макрососудистых ос-
ложнений СД. В настоящее время показано, что у больных СД 2 коррелирует с уровнем гликозилированного гемоглобина в крови. По результатам метаанализа 10 исследований, включавших более 7000 больных Сд, определено, что повышение НЬА1с на 1% сопряжено с возрастанием
