CC BY
137
УДК 616.329-007.271-07-08
А.А. МОРОШЕК, М.В. БУРМИСТРОВ, А.И. ИВАНОВ, Е.И. СИГАЛ, В.Ю. МУРАВЬЕВ
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29
Пептические стриктуры пищевода: особенности диагностики и возможности комплексного лечения
Морошек Антон Александрович — кандидат медицинских наук, врач отдела разработки и внедрения новых методов диагностики, лечения и реабилитационных мероприятий при ЗНО, тел. +7-960-055-94-49, e-mail: anton.moroshek@mail.ru Бурмистров Михаил Владимирович — доктор медицинских наук, врач 2-го хирургического торакального отделения, тел. +7-917-869-53-07, e-mail: burma71@mail.ru
Иванов Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, врач эндоскопического отделения, тел. +7-917-261-92-51, e-mail: a.i.ivanov@inbox.ru Сигал Евгений Иосифович — доктор медицинских наук, заведующий 2-м хирургическим торакальным отделением, тел. +7-903-388-85-95, e-mail: sigal_e@mail.ru
Муравьев Владимир Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий эндоскопическим отделением, тел. +7-987-296-85-03, e-mail: vumurav@inbox.ru
Целью данного исследования было изучить ценность жалоб на дисфагию и рентгеноконтрастного исследования в диагностике пептических стриктур пищевода (ПС) у пациентов с ГЭРБ и обосновать целесообразность применения комплексного лечебного алгоритма, включающего антирефлюксную операцию в качестве обязательного компонента. В статье представлены результаты диагностики и лечения 104 пациентов с ПС. На диагностическом этапе применялась эндоскопия и рентгеноконтрастное исследование. На этапе лечения — терапия ИПП, дилатация пищевода и антиреф-люксная операция. При ГЭРБ жалобы на дисфагию обладают средней чувствительностью (62,5%; 95% ДИ 52,4-77,8%) и высокой специфичностью (93,7%; 95% ДИ 91,7-95,3%), рентгеноконтрастное исследование — средней чувствительностью (68,3%; 95% ДИ 58,4-77,1%) и высокой специфичностью (99,7%; 95% ДИ 99-99,97%).
Комплексный лечебный подход, включающий антирефлюксную операцию, при высокой эффективности (доля отличных и удовлетворительных — ближайших и отдаленных результатов — 84,6%; 95% ДИ 76,2-90,9%), является относительно безопасным (частота интраоперационных осложнений 8,7% (95% ДИ 4-15,8%), тяжелых ранних послеоперационных осложнений — 4,8% (95% ДИ 1,6-10,9%), поздних послеоперационных осложнений — 3,8% (95% ДИ 1,1-9,6%). Полученные результаты позволяют сделать выводы о том, что отсутствие дисфагии при ГЭРБ не означает отсутствия ПС. При подозрении на ПС на фоне ГЭРБ необходимо рентгеноконтрастное исследование. Применение комплексного лечебного алгоритма, включающего антирефлюксную операцию в качестве обязательного компонента, целесообразно для лечения ПС.
Ключевые слова: пептическая стриктура пищевода, антирефлюксная хирургия, осложнения ГЭРБ, лечение, диагностика.
A.A. MOROSHEK, M.V. BURMISTROV, A.I. IVANOV, E.I. SIGAL, V.Yu. MURAVYOV
Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirsky Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029
Peptic strictures of the esophagus: features of diagnostics and possibilities of complex treatment
Moroshek AA — Cand. Med. Sc., Oncologist, Department of Development and Adoption of Innovative Cancer Treatment and Prevention Modes, tel. +7-960-055-94-49, e-mail: anton.moroshek@mail.ru
Burmistrov M.V. — D. Med. Sc., oncologist, 2nd Surgical Thoracic Department, tel. +7-917-869-53-07, e-mail: burma71@mail.ru Ivanov A.I. — Cand. Med. Sc., endoscopist, Department of Endoscopy, tel. +7-917-261-92-51, e-mail: a.i.ivanov@inbox.ru Sigal E.I. — D. Med. Sc., Head of 2nd Surgical Thoracic Department, tel. +7-903-388-85-95, e-mail: sigal_e@mail.ru Muravyov V.Yu. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Endoscopy, tel. +7-987-296-85-03, e-mail: vumurav@inbox.ru
The objectives of the study were to assess the role of complaints of dysphagia and radiographic contrast study in the diagnosis of peptic strictures of the esophagus (PS) in patients with GERD and to prove the feasibility of an integrated therapeutic algorithm that includes antireflux surgery as an essential component. The article presents the results of survey of 104 patients with PS. In the diagnostic phase, we used endoscopy and radiographic contrast study, at the treatment phase — PPI therapy, esophageal dilation and antireflux surgery. In patients with GERD, complaints of dysphagia show moderate sensitivity (62.5%; 95% CI 52.4-77.8%) and high specificity (93.7%; 95% CI 91.7-95.3%), radiographic contrast study — moderate sensitivity (68.3%; 95% CI 58.4-77.1%) and high specificity (99.7%; 95% CI 99.0-99.97%). The comprehensive therapeutic approach, including antireflux operation, is highly efficient (percentage of excellent and satisfactory (both immediate and long-term) results is 84.6% (95% CI 76.2-90.9%) and relatively safe (frequency of intraoperative complications is 8.7% (95% CI 4-15.8%), severe early postoperative complications is 4.8% (95% CI 1. 6-10.9%), frequency of delayed postoperative complications is 3.8% (95% CI 1.1-9.6%). Results of the study allow to make certain conclusions: the absence of dysphagia in case of GERD does not imply the absence of PS; for suspected PS accompanied with GERD, radiographic contrast study must be performed; an integrated treatment algorithm that includes antireflux surgery as an essential component is desirable for the treatment of PS.
Key words: peptic esophageal strictures, antireflux surgery, complications of GERD, treatment, diagnostic.
Пептическая стриктура пищевода (ПС) — возможное последствие длительного воздействия на слизистую пищевода повреждающих агентов содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, возникающее в 7-23% случаев хронического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и проявляющееся в виде органического рубцового сужения просвета пищевода с основным клиническим проявлением в виде дисфагии. ПС обычно являются короткими (менее 1 см) и располагаются в дистальной трети пищевода [1].
Пептическая стриктура пищевода обнаруживается приблизительно у 10% больных с тяжелым рефлюкс-эзофагитом (РЭ) [2], и примерно 70-80% всех доброкачественных стриктур пищевода связаны с ГЭРБ [1, 3, 4]. Информация о заболеваемости пептической стриктурой среди больных с ГЭРБ сильно варьирует, особенно в публикациях хирургов, укладываясь в интервал от 2 до 22% [5, 6]. По данным Калинина А.В. и соавт., пептическая стриктура выявляется у 4-10% больных с эрозив-но-язвенным эзофагитом на фоне ГЭРБ и придает заболеванию более стойкий и тяжелый характер, прежде всего за счет развития дисфагии [7]. От 25 до 44% пациентов со вновь выявленной пептиче-ской стриктурой имеют сопутствующий пищевод Барретта [1]. Воздействие непереваренной и гниющей пищи, задерживающейся в супрастенотиче-ском расширении пищевода, на плоский эпителий может повышать риск развития плоскоклеточного рака пищевода [8]. Пептическая стриктура пищевода считается одним из наиболее тяжелых осложнений ГЭРБ ввиду сложности как консервативного, так и оперативного лечения [9]. Существует общепринятое мнение, что широкое использование ИПП в последние годы привело к снижению распространенности и заболеваемости пептической стриктурой, однако данное утверждение не основано на каких-либо надежных аргументах и наблюдаемый эффект может быть связан и с широким распространением антирефлюксных операций [10]. Дила-тация пищевода при первичном применении может приводить к разрешению дисфагии у более чем 80% пациентов с пептической стриктурой. Однако около 30% пациентов требуется повторная дилата-ция в течение первого года после первичной. ИПП в целом ряде клинических исследований показали способность не только облегчать симптомы эзофа-гита, но и снижать необходимое количество процедур дилатации при лечении пептической стриктуры [1, 11-14]. Таким же эффектом может обладать и любое другое лечение, направленное на купирование гастроэзофагеального рефлюкса, в том числе и
антирефлюксная хирургия. По современным представлениям, хирургическое лечение может быть методом выбора у пациентов со сложной пептической стриктурой, при этом варианты лечения могут варьировать от малоинвазивных до крайне серьезных вмешательств (резекция пищевода с пластикой желудочным стеблем, тонкой или толстой кишкой) [15, 16]. Большинство авторов сходятся во мнении, что антирефлюксные вмешательства являются необходимым компонентом лечения больных с пепти-ческой стриктурой, однако во многих публикациях отмечается высокая частота рецидивов в интервале от 1 до 3 лет, связанных в большинстве случаев именно с техническими погрешностями при выполнении фундопликаций [17].
ПС обычно ассоциируются с затрудненным глотанием (дисфагией) или с болезненным глотанием (одинофагией). К клиническим проявлениям ПС также можно отнести регургитацию, снижение веса, боль и ощущение кома за грудиной [18, 19]. Хотя дисфагия является самым обычным симптомом ПС, она может отсутствовать в тех случаях, когда стриктура вызывает незначительное сужение просвета пищевода [3, 20]. Жалобы на затрудненное глотание появляются только в тот момент, когда ПС суживает просвет пищевода до 12 мм и менее [18].
Эндоскопия и рентгеноконтрастное исследование — методы, дополняющие друг друга в диагностике пациентов с дисфагией и подозрением на ПС. Рентгеноконтрастное исследование дает информацию о локализации, диаметре просвета и протяженности ПС. Однак, за исключением случаев, когда имеется подозрение на нарушение моторики пищевода, первый метод диагностики, применяемый при подозрении на ПС, это ФЭГДС, которая обеспечивает как диагностику, так и начальную терапию за счет дилатации стриктуры эндоскопом. Выполнение рентгеноконтрастного исследования перед эндоскопией может быть полезным и рекомендуется при обоснованном подозрении на расстройство моторики (например, ахалазиюкардии) или на наличие сложной стриктуры (например, при указании в анамнезе на лучевую терапию с вовлечением пищевода, в зону поражения или на химический ожог пищевода) [19].
Основной схемой консервативного лечения ПС на сегодняшний день является использование эндоскопической дилатации в сочетании с медикаментозной терапией ИПП. Данный подход позволяет снизить количество рецидивов ГЭР и ПС [19, 21]. До внедрения в клиническую практику ИПП ПС в основном велись как фиксированные фиброзные поражения, дающие ответ только на механическое
Таблица 1.
Сочетания ПС с другими осложнениями ГЭРБ
Тип сочетания Абсолютная частота на 104 пациента с ПС, пациентов Относительная частота сочетания на 104 пациента с ПС, % 95% ДИ относительной частоты сочетания, %
ПС+ЭЭ 46 44,2% 34,5-54,3%
ПС+ПБ 7 6,7% 2,7-13,4%
ПС+ЭЭ+ПБ 15 14,4% 8,3-22,7%
Всего 68 65,4% 55,4-74,4%
воздействие, имеющее целью растянуть или разорвать фиброзную ткань. ИПП в целом ряде клинических исследований показали способность не только облегчать симптомы эзофагита, но и снижать необходимое количество процедур дилатации. Однако нужно учитывать, что единственный обратимый компонент патогенеза ПС, на который ИПП могут оказывать воздействие, это вклад в дисфагию воспалительного отека слизистой пищевода [1, 1114]. Имеются свидетельства того, что у пациентов, принимающих ИПП, вероятность рецидива ПС после успешной дилатации уменьшается [11]. Однако в настоящее время нет доказательств, возможности предупреждения развития ПС путем приема ИПП, что может быть связано с большой долей больных со щелочным рефлюксом [22, 23].
Основа и краеугольный камень ведения пациентов с ПС — дилатационная терапия. Хотя ИПП могут снижать частоту формирования рецидивирующих стриктур, большая часть пациентов нуждается в периодических дилатациях [24, 25]. В целом для разрешения дисфагии при ПС требуется от 1 до 3 процедур дилатации, больше 5 процедур требуется 25-30% пациентов [26].
Целью хирургического лечения ПС на фоне ГЭРБ является восстановление проходимости пищевода и/или устранение ГЭР [17].
Материал и методы
Обследовано 104 пациента с диагнозом «пептиче-ская стриктура пищевода», госпитализированных для обследования и лечения в отделение хирургии пищевода ГБАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» с 01.01.1997 (с этого момента все пациенты стали получать лечение согласно предложенной нами методике, детально описанной ниже) по 31.12.2013 г. (дата выбрана для обеспечения срока наблюдения не менее 13 месяцев у всех пациентов), имеющие показания и не имеющие противопоказаний к хирургическому лечению ГЭРБ, которым в ходе лечения была выполнена антирефлюксная операция. Структура исследования соответствовала современным этическим требованиям и была одобрена Этическим комитетом РКОД МЗ РТ.
Срок наблюдения после выполнения антиреф-люксной операции составил от 1,4 до 17,8 года. Медиана срока наблюдения — 6,5 года. Выбывших из исследования в течение срока наблюдения не было. Анамнез ГЭРБ составлял от 2 до 480 месяцев. Медиана длительности анамнеза 12 месяцев (95% ДИ 12-24 месяца). Мужчин было 66/104 (63,5%; 95% ДИ 53,4-72,7%), женщин — 38/104 (36,5%; 95% ДИ 27,3-46,6%). Медиана возраста пациентов составила 59 лет (95% ДИ 56-62 года), интерквар-тильный интервал — 51-65 лет, размах — 14-77 лет, большая часть пациентов (70%) с ПC имела возраст от 50 до 70 лет. В 68 случаях из 104 (65,4%; 95% ДИ 55,4-74,4%) ПС сочеталась с другими осложне-
I ХИРУРГИЯ_
ниями ГЭРБ (эрозивным эзофагитом (ЭЭ) и пищеводом Барретта (ПБ)). Таблица 1 иллюстрирует различные варианты таких сочетаний.
Была выделена группа больных с формирующимися ПС (четко определяемое органическое сужение просвета диаметром более 11 мм, то есть диаметром больше 1-й степени по классификации Гал-лингер Ю.И. и Годжелло Э.А. [21]).
Диагноз ПС ставился на основании данных эндоскопии пищевода, в качестве дополнительного метода диагностики применялось полипозиционное рентгеноконтрастное исследование, выполненное у всех 104 пациентов для уточнения протяженности стриктуры и диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Мы рассматривали ПС как показание для выполнения антирефлюксных операций у всех пациентов при согласии пациента и отсутствии анестезиологических противопоказаний. Антирефлюксная операция была выполнена каждому из 104 пациентов с ПС.
Все пациенты перед оперативным лечением получили курс комплексной консервативной анти-рефлюксной терапии длительностью 4-8 недель, включающий в себя регламентацию образа жизни; диету; медикаментозную антисекреторную терапию (ИПП, эукинетики), с целью уменьшения выраженности воспалительных изменений слизистой пищевода и перивисцерита.
Всем пациентам при первой госпитализации было проведено хирургическое лечение ГЭРБ в виде фундопликации в различных вариантах (по Ниссе-ну, Ниссену — Розетти, Дору, Тупе) лапароскопическим (метод выбора) или лапаротомным доступом (при необходимости). В большинстве случаев выполнялась лапароскопическая фундопликация по Ниссену — Розетти или Ниссену. У части больных, при выраженном угнетении моторной функции пищевода, операции выполнялись в виде лапароскопических гемифундопликаций по Тупе.
Дилатация пищевода была проведена в дои/или послеоперационном периоде у 93 пациентов (89,4%) и не выполнялась только у больных с формирующимися ПС, прогрессирование которых прекратилось после выполнения антирефлюксной операции. При этом критерием успеха процедуры считалась возможность проведения бужа №32. Вначале через рабочий канал эндоскопа проводился металлический проводник, после удаления эндоскопа по проводнику проводился полый буж. За сеанс использовалось не более 2-3 бужей возрастающего диаметра. При возникновении болей бужирование прекращалось. При необходимости бужирование возобновлялось в раннем послеоперационном периоде после антирефлюксной операции.
В течение первых 12 месяцев срока наблюдения пациенты проходили диспансеризацию, включавшую ФЭГДС и рентгеноконтрастное исследование пищевода и ПЖП, с частотой 1 раз в 6 месяцев. Далее, в течение срока наблюдения, с частотой 1 раз
Рисунок. Алгоритм комплексного лечения пациентов с ПС. Пациенты, имеющие сочетание нескольких осложнений ГЭРБ, получали лечение, представляющее собой объединение схем, применяющихся для отдельных осложнений
в год либо по мере возникновения жалоб. Нами учитывались: интраоперационные осложнения, ранние послеоперационные осложнения (развившиеся в срок до 3 месяцев после операции), поздние послеоперационные осложнения (развившиеся в срок от 3 месяцев до 1 года после операции), ближайшие результаты (исход, отмеченный в течение первого года наблюдения) и отдаленные результаты (исход, отмеченный в течение всего срока наблюдения после первого года). К отличным результатам относили полную клинико-эндоскопическую ремиссию; удовлетворительными считали результаты лечения пациентов, которым потребовались эндоскопические лечебные манипуляции (бужирование) (рецидив ПС без рецидива ГЭРБ) или прием ИПП по «требованию» (в случае частичной клинико-эндо-скопической ремиссии). При возникновении необходимости в повторном хирургическом вмешатель-
стве (рецидив ГЭРБ), а также в случае развития аденокарциномы пищевода (на фоне ПБ) или необходимости экстирпации пищевода по причине не-бужируемой стриктуры результат лечения считался неудовлетворительным.
В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Для сравнения количественных признаков применялись непараметрические статистические методы Манна — Уитни и Краскела — Уолиса. При анализе данных использовался пакет статистических программ STATISTICA 10.0 (Stat Soft, США). Расчет отношения шансов и их доверительных интервалов, а также характеристик диагностических процедур и их доверительных интервалов проводился в программе Med Calc 14.12.0 (MedCalc Software bvba).
Рисунок иллюстрирует алгоритм лечения пациентов с ПС. Пациенты, имеющие сочетание несколь-
Таблица 2.
Сравнение результатов рентгеноконтрастного полипозиционного исследования с результатами эндоскопии и операционные характеристики рентгеноконтрастного исследования в отношении выявления ПС у пациентов с ГЭРБ
Параметры Референсный метод (эндоскопия)
ПС Не ПС Всего
Исследуемый метод (рентгеноконтрастное исследование) ПС 71 2 73
Не ПС 33 740 773
Итого 104 742 846
Операционная характеристика Значение 95% ДИ значения операционной характеристики
Чувствительность 68,3% 58,4-77,1%
Специфичность 99,7% 99-99,97%
Площадь под Р^^-кривой 0,84 0,81-0,86
Положительное отношение правдоподобия 253,28 63,07-1017,13
Отрицательное отношение правдоподобия 0,32 0,24-0,42
Таблица 3.
Сравнение жалоб на дисфагию с результатами эндоскопии и операционные характеристики наличия жалоб на дисфагию в отношении выявления ПС у пациентов с ГЭРБ
Референсный метод (эндоскопия)
ПС Не ПС Всего
Исследуемый метод (наличие жалоб на дисфагию) ПС 65 47 112
Не ПС 39 695 734
Итого 104 742 846
Операционная характеристика Значение 95% ДИ значения операционной характеристики
Чувствительность 62,5% 52,4-71,8%
Специфичность 93,7% 91,7-95,3%
Площадь под Р^^-кривой 0,78 0,75-0,81
Положительное отношение правдоподобия 9,87 7,21-13,51
Отрицательное отношение правдоподобия 0,4 0,31-0,51
ких осложнений ГЭРБ, получали лечение, представляющее собой объединение схем, применяющихся для отдельных осложнений.
Результаты
Самыми частыми эзофагеальными симптомами у пациентов с ПC были изжога (отмечалась у 74 из 104 пациентов, 71,2%; 95% ДИ 61,4-79,6%) и дис-фагия (имелась у 65 из 104 пациентов, 62,5%; 95% Ди 52,5-71,8%). Эзофагеальные симптомы отмечались у каждого из 104 пациентов (100%; 95% ДИ 96,5-100%). Сочетание двух и более эзофагеаль-ных симптомов имелось у 80 пациентов (76,9%; 95% ДИ 67,6-84,6%).
Из экстраэзофагеальных проявлений было отмечено 8 случаев гипохромной железодефицит-ной анемии (7,7%; 95% ДИ 3,4-14,6%) и по одному случаю хронического бронхита и хронической пневмонии (1%; 95% ДИ 0-5,2%).
Чаще всего ПС сочетались с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в 17 случаях (16,3%; 95% ДИ 9,8-24,9%) и хроническим гастритом в 15 случаях (14,4%; 95% ДИ 8,3-22,7%). В целом сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или их сочетания имелись у 33 пациентов с ПС (31,7%; 95% ДИ 22,9-41,6%). Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний ЖКТ имелось у 11 пациентов (10,6%; 95% ДИ 5,4-18,1%). ГПОД имелась у 90 из 104 пациентов с ПС (86,5%; 95% ДИ 78,4-92,4%). Формирующи-
еся ПС были отмечены у 20 больных (19,2%; 95% ДИ 12,2-28,1%).
Диагностика Пс может требовать уточнения путем проведения рентгеноконтрастного исследования, однако непосредственно диагноз ПС в 100% случаев выставляется по результатам эндоскопии. Интересным с практической точки зрения является вопрос о том, насколько характерны для ПС жалобы на дисфагию.
При изучении роли рентгеноконтрастного исследования в диагностике ПС у пациентов с ГЭРБ стандартом диагностики (референсным методом) мы считали эндоскопическое исследование. В качестве контрольной группы были привлечены 742 пациента с ГЭРБ без ПС. После анализа результатов эндоскопии и рентгеноскопии с контрастом у 846 пациентов с ГЭРБ была получена таблица 2х2 и вычислены параметры, характеризующие диагностическую ценность метода (табл. 2). Рентгеноконтрастное исследование у пациентов с ГЭРБ с целью выявления ПС обладает средней чувствительностью и очень высокой специфичностью (чувствительность 68,3% (95% ДИ 58,4-77,1%), специфичность 99,7% (95% ДИ 99-99,97%), площадь под ^^кривой 0,84 (95% ДИ 0,81-0,86)). Нижняя граница 95% ДИ положительного отношения правдоподобия, 63,07, в сочетании с высокой специфичностью указывает на то, что рентгеноконтрастное исследование является ценным методом уточняющей диагностики ПС у пациентов с ГЭРБ.
ХИРУРГ
Таблица 4.
Интраоперационные осложнения у пациентов с ПС
Интраоперационное осложнение Абсолютная частота случаев Относительная частота, % 95% ДИ относительной частоты, %
Ранение внутрибрюшных органов 5 4,8% 1,6-10,9%
Кровотечение 3 2,9% 0,6-8,2%
Перфорация пищевода 1 1,0% 0-5,2%
Пневмоторакс 1 1,0% 0-5,2%
Разрыв селезенки 1 1,0% 0-5,2%
Примечание: Осложнения приведены в порядке убывания из частоты (у одного пациента могло наблюдаться несколько осложнений)
Таблица 5.
Ранние послеоперационные осложнения у пациентов с ПС
Раннее послеоперационное осложнение Абсолютная частота, случаев Относительная частота, % 95% ДИ относительной частоты,%
Дисфагия 16 15,4% 9,1-23,8%
Gas-bloat-синдром 15 14,4% 8,3-22,7%
Пневмоторакс 3 2,9% 0,6-8,2%
Плеврит 2 1,9% 0,2-6,8%
Свищ «манжетки» желудка 1 1,0% 0-5,2%
Нагноение ран 1 1,0% 0-5,2%
Медиастинит 1 1,0% 0-5,2%
Ишемические повреждения пищевода 1 1,0% 0-5,2%
Примечание: Осложнения приведены в порядке убывания из частоты. У одного пациента могло наблюдаться несколько осложнений
При оценке диагностической ценности наличия жалоб на дисфагию в диагностике ПС стандартом диагностики (референсным методом) мы также считали эндоскопическое исследование. В качестве контрольной группы были привлечены 742 пациента с ГЭРБ без ПС. После анализа жалоб и результатов эндоскопии у 846 пациентов с ГЭРБ была получена таблица 2х2 и вычислены параметры, характеризующие диагностическую ценность наличия жалоб на дисфагию (табл. 3). Наличие жалоб на дисфагию у пациентов с ГЭРБ, обладает средней чувствительностью и высокой специфичностью (чувствительность 62,5% (95% ДИ 52,4-77,8%), специфичность 93,7% (95% ДИ 91,7-95,3%), площадь под ^^кривой 0,78 (95% Ди 0,75-0,81) в отношении выявления ПС. Практически, при уровне значимости 0,05 можно утверждать, что только у 4,7-8,3% пациентов, предъявляющих жалобы на дисфагию, нет ПС, однако ПС имеется у 38,2-47,6% пациентов, не предъявляющих жалобы на дисфагию. Таким образом, отсутствие дисфагии ни в коем случае не исключает возможность присутствия у больного с ГЭРБ ПС.
Большинству пациентов (в 86 случаях, 82,7%; 95% ДИ 74-89,4%) была выполнена антирефлюкс-ная операция в виде лапароскопической фундо-пликации по Ниссену — Розетти или Ниссену. Подавляющее большинство вмешательств (88, 84,6%; 95% ДИ 76,2-90,9%) было проведено с применением малоинвазивных подходов (лапароскопическим доступом). У трех пациентов (2,9%; 95% ДИ 0,6-8,2%) была выполнена симультанная лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического холецистита.
В дооперационном периоде у 88 пациентов (84,6%; 95% ДИ 76,2-90,9%) проводилась ди-латация пищевода. Число процедур бужирова-ния у 1 пациента составило от 1 до 9 (в среднем 1,8 процедуры, 95% ДИ 1,5-2,2). На сроках до 1 года после антирефлюксной операции бужиро-вание пищевода по причине рецидива стриктуры потребовалось 32 пациентам (30,8%; 95% ДИ 22,1-40,6%), необходимое число процедур составило от 1 до 5 (в среднем 1,7 процедуры, 95% ДИ 1,3-2,1). На сроках более 1 года после антиреф-люксной операции бужирование пищевода по причине рецидива стриктуры потребовалось 17 пациентам (16,3%; 95% ДИ 9,8-24,9%), необходимое число процедур составило от 1 до 15 (в среднем 4,3 процедуры, 95% ДИ 2,4-6,2).
На сроках до 1 года после операции у 88 пациентов (84,6%; 95% ДИ 76,2-90,9%) были отмечены отличные или удовлетворительные ближайшие результаты лечения, отличных результатов было 63 (60,6%; 95% ДИ 50,5-70%), удовлетворительных 25 (24%; 95% ДИ 16,2-33,4%). Неудовлетворительные ближайшие результаты наблюдались в 16 случаях (15,4%; 95% ДИ 9,1-23,8%) и были связаны во всех случаях с рецидивом гастроэзофаге-ального рефлюкса (ГЭР) и необходимостью выполнения повторной антирефлюксной операции. Рецидив ПС развился у 32 пациентов (30,8%; 95% Ди 22,1-40,6%) из них у 7 (21,9%; 95% ДИ 9,3-40%) на фоне рецидива ГЭР, при этом, статистически значимой связи между рецидивом ПС и рецидивом ГЭР выявлено не было (при анализе таблиц сопряженности методом Пирсона р=0,22).
На сроках более 1 года после операции отличные или удовлетворительные отдаленные результаты
Таблица 6.
Поздние послеоперационные осложнения у пациентов с ПС
Позднее послеоперационное осложнение Абсолютная частота, случаев Относительная частота, % 95% ДИ относительной частоты, %
Дисфагия 104 3 2,9%
Gas-bloat-синдром 104 2 1,9%
Примечание: Осложнения приведены в порядке убывания из частоты. У одного пациента могло наблюдаться несколько осложнений
лечения были отмечены у 88 пациентов (84,6%; 95% ДИ 76,2-90,9%), отличных результатов было 76 (73,1%; 95% ДИ 63,5-81,3%), удовлетворительных 12 (11,5%; 95% ДИ 6,1-19,3%). Неудовлетворительные отдаленные результаты наблюдались в 16 случаях (15,4%; 95% ДИ 9,1-23,8%) и были во всех случаях связаны с необходимостью выполнения повторной антирефлюксной операции по поводу рецидива ГЭР. Рецидив ПС развился у 17 пациентов (16,3%; 95% ДИ 9,8-24,9%) из них у 4 (23,5%; 95% ДИ 6,8-49,9%) на фоне рецидива ГЭР, при этом статистически значимой связи между рецидивом ПС и рецидивом ГЭР также отмечено не было (при анализе таблиц сопряженности методом Пирсона р=0,18).
Информация об интраоперационных осложнениях, возникших в процессе выполнения антиреф-люксных операций, приведена в табл. 4. В целом интраоперационные осложнения были отмечены у 9 пациентов (8,7%; 95% ДИ 4-15,8%).
Информация о ранних послеоперационных осложнениях, возникших в сроки до 3 месяцев после операции приведена в табл. 5. Большая часть всех ранних послеоперационных осложнений (дисфа-гия, gas-bloat-синдром) относилась к синдрому гиперфункции фундопликационной манжеты, носила транзиторный характер и разрешалась самостоятельно в течение 1-2 месяцев. В целом ранние послеоперационные осложнения были отмечены у 34 пациентов (32,7%; 95% ДИ 23,8-42,6%). Тяжелые осложнения, потребовавшие консервативного или хирургического лечения, были отмечены у 5 больных (4,8%; 95% ДИ 1,6-10,9%).
Информация о поздних послеоперационных осложнениях, возникших в сроки позднее трех месяцев после операции, приведена в табл. 6. Все поздние послеоперационные осложнения были связаны с гиперфункцией фундопликационной манжеты. Следует отметить, что gas-bloat-синдром и дисфа-гия, которые можно считать легкими осложнениями в раннем послеоперационном периоде, когда они, как правило, носят транзиторный характер, в позднем послеоперационном периоде персистируют и значительно ухудшают качество жизни пациентов. В целом поздние послеоперационные осложнения были отмечены у 4 пациентов (3,8%; 95% ДИ 1,1-9,6%).
Обсуждение полученных результатов
В большинстве случаев причиной патологического ГЭР у пациентов с ПС является ГПОД, таким образом, имеется органическая патология, способствующая повреждению глубоких слоев стенки пищевода и формированию рубцового сужения. Соответственно, варианты патогенетической терапии ПС должны включать в себя хирургическую коррекцию ГПОД. Альтернативой может выступать только пожизненный регулярный прием ИПП.
В более чем половине случаев в популяции (95% ДИ 55,4-74,4%) ПС сочетается с другими осложнениями ГЭРБ.
Наличие жалоб на дисфагию у пациентов с ГЭРБ, обладает средней чувствительностью и высокой специфичностью (чувствительность 62,5% (95% ДИ 52,4-77,8%), специфичность 93,7% (95% ДИ 91,7-95,3%), площадь под ^^кривой 0,78 (95% ДИ 0,75-0,81) в отношении выявления ПС. Практически при уровне значимости 0,05 можно утверждать, что ПС имеется у 38,2-47,6% пациентов с ГЭРБ, не предъявляющих жалобы на дисфагию. Таким образом, отсутствие дисфагии ни в коем случае не исключает возможность присутствия у больного с ГЭРБ ПС. Причиной этого наблюдения является то, что ПС не сопровождается нарушением пассажа пищи до тех пор, пока просвет органа не сузиться до 11-12 мм. При этом все звенья патогенеза ПС у данных пациентов уже активны, то есть формирование клинически выраженной ПС при условии сохранения патологического ГЭР является лишь вопросом времени.
Выполнение рентгеноконтрастного исследования у пациентов с ГЭРБ с целью выявления ПС, обладает средней чувствительностью и очень высокой специфичностью (чувствительность 68,3% (95% ДИ 58,4-77,1%), специфичность 99,7% (95% ДИ 99-99,97%), площадь под ^^кривой 0,84 (95% ДИ 0,81-0,86). Нижняя граница 95% ДИ положительного отношения правдоподобия, 63,07, в сочетании с высокой специфичностью указывает на то, что рентгеноконтрастное исследование является ценным методом уточняющей диагностики и должно выполняться у всех пациентов с ГЭРБ с подозрением на ПС.
Комплексный алгоритм лечения пациентов с ПС, подразумевающий последовательное применение консервативной терапии (ИПП и прокинетиков), дилатации пищевода и антирефлюксной операции при высокой эффективности (доля отличных и удовлетворительных (и ближайших и отдаленных) результатов лечения 84,6%, 95% ДИ 76,2-90,9%), является относительно безопасным для пациентов (частота интраоперационных осложнений 8,7% (95% ДИ 4-15,8%), тяжелых ранних послеоперационных осложнений — 4,8% (95% ДИ 1,6-10,9%), поздних послеоперационных осложнений — 3,8% (95% ДИ 1,1-9,6%).
При объеме выборки в 104 пациента статистически значимой разницы в частоте рецидивов ПС на сроках до 1 и после 1 года после антирефлюксной операции отмечено не было. Также не было выявлено статистически значимой взаимосвязи между рецидивом ГЭР и рецидивом ПС. Однако, по нашему мнению, этот факт ни в коем случае не указывает на отсутствие патогенетической связи между ГЭР и ПС. Причиной отсутствия этой связи в наших наблюдениях может быть то, что рецидив ГЭР вы-
являлся и подвергался хирургической коррекции до того момента, когда повреждающее действие рефлюксата могло повторно активировать механизмы патологической регенерации, ведущей к формированию рубцового сужения просвета пищевода. Основной причиной рецидива ПС, таким образом, являлись индивидуальные особенности течения патологического процесса у отдельных пациентов.
Выводы
• Отсутствие дисфагии ни в коем случае не исключает возможность присутствия у больного с ГЭРБ ПС. ПС может присутствовать у 38,2-47,6% пациентов с ГЭРБ, не предъявляющих жалобы на дис-фагию.
• Основой патогенетического лечения ПС должна являться коррекция нарушения нормального взаиморасположения органов кардиоэзофагеальной области.
• ПС развивается преимущественно в сочетании с другими осложнениями ГЭРБ.
• Рентгеноконтрастное исследование является ценным методом уточняющей диагностики и должно выполняться у всех пациентов с ГЭРБ с подозрением на ПС.
• Схемы комплексной терапии ПС, включающие в качестве основного компонента хирургическую антирефлюксную операцию, характеризуются высокой эффективность в сочетании с безопасностью для пациента.
• Устранение ГЭР является обязательным компонентом патогенетической терапии ПС, однако не является гарантией предотвращения развития рецидивов ПС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Richter J.E. Peptic strictures of the esophagus // Gastroenterology clinics of North America. - 1999. - Vol. 28. - C. 875-91.
2. Hogan W.J., Dodds W.J. Gastroesophageal reflux disease (reflux esophagitis) // Gastrointestinal Disease, 4th edn / M.H. Sleisenger, J.S. Fordtran. - Philadelphia: W.B. Saunders. - 1989. - C. 594-619.
3. Kuo W.H., Kalloo A.N. Reflux strictures of the esophagus // Gastrointestinal endoscopy clinics of North America. - 1998. -Vol. 8. - C. 273-81.
4. Marks R.D., Richter J.E. Peptic strictures of the esophagus // The American journal of gastroenterology. - 1993. - Vol. 88. -C. 1160-73.
5. Maxton D.G., Ainley C.C., Grainger S.L., Morris R.W., Thompson R P. Teeth and benign oesophageal stricture // Gut. -1987. - Vol. 28. - C. 61-3.
6. Stoker D.L., Williams J.G., Leicester R.G., ColinJones D.G. Oesophagitis-a five year review // Gut. - 1988. - Vol. 29. - C. 14.
7. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: метод. указания / А.В. Калинин. - М., 2004. - 37 с.
8. Гастроэзофагеальный рефлюкс-фактор риска малигнизации послеожоговых и пептических стриктур пищевода / А.С. Аллах-
вердян, В.С. Мазурин, И.А. Казанцева и др. // Consilium Medicum. — 2006. — Vol. 2. — С. 18-22.
9. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода / А.Ф. Черноусов, А.Л. Шестаков // Хирургия. — 1998. — №5. — С. 4-8.
10. El-Serag H.B., Lau M. Temporal trends in new and recurrent oesophageal strictures in a Medicare population // Alimentary pharmacology & therapeutics. — 2007. — Vol. 25. — C. 1223-9.
11. Marks R.D., Richter J.E., Rizzo J., Koehler R.E., Spenney J.G., Mills T.P., Champion G. Omeprazole versus H2-receptor antagonists in treating patients with peptic stricture and esophagitis // Gastroenterology. — 1994. — Vol. 106. — C. 907-15.
12. Smith P.M., Kerr G.D., Cockel R., Ross B.A., Bate C.M., Brown P., Dronfield M.W., Green J.R., Hislop W.S., Theodossi A. A comparison of omeprazole and ranitidine in the prevention of recurrence of benign esophageal stricture. Restore Investigator Group // Gastroenterology. — 1994. — Vol. 107. — C. 1312-8.
13. Srinivasan R., Katz P. O., Ramakrishnan A., Katzka D.A., Vela M.F., Castell D.O. Maximal acid reflux control for Barrett's oesophagus: feasible and effective // Alimentary pharmacology & therapeutics. —
2001. — Vol. 15. — C. 519-24.
14. Barbezat G.O., Schlup M., Lubcke R. Omeprazole therapy decreases the need for dilatation of peptic oesophageal strictures // Alimentarypharmacology&therapeutics. — 1999.—Vol.13. — C.1041-5.
15. Parasa S., Sharma P. Complications of gastro-oesophageal reflux disease // Best practice & research. Clinical gastroenterology. — 2013. — Vol. 27. — C. 433-42.
16. Lucktong T.A., Morton J.M., Shaheen N.J., Farrell T.M. Resection of benign esophageal stricture through a minimally invasive endoscopic and transgastric approach // The American surgeon. —
2002. — Vol. 68. — C. 720-3.
17. Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антиреф-люксных операций // Анналы хирургии. — 2005. — Vol. 2. — С. 8-15.
18. Ruigómez A., García Rodríguez L.A., Wallander M.-A., Johansson S., Eklund S. Esophageal stricture: incidence, treatment patterns, and recurrence rate // The American journal of gastroenterology. — 2006. — Vol. 101. — C. 2685-92.
19. Kamal A., Vaezi M.F. Diagnosis and initial management of gastroesophageal complications // Best practice & research. Clinical gastroenterology. — 2010. — Vol. 24. — C. 799-820.
20. Malfertheiner P., Hallerback B. Clinical manifestations and complications of gastroesophageal reflux disease (GERD) // International journal of clinical practice. — 2005. — Vol. 59. — C. 346-55.
21. Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия пищевода / Ю.И. Галлингер, Э.А. Годжелло. — Москва, 1999. — 273 с.
22. Fein M., Ritter M.P., DeMeester T.R., Oberg S., Peters J.H., Hagen J.A., Bremner C.G. Role of the lower esophageal sphinctr and hiatal hernia in the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease // Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. — 2005. — Vol. 3. — C. 405-10.
23. Penagini R. Bile reflux and oesophagitis // European journal of gastroenterology & hepatology. — 2001. — Vol. 13. — C. 1-3.
24. Lew R.J., Kochman M.L. A review of endoscopic methods of esophageal dilation. // Journal of clinical gastroenterology. — 2002. — Vol. 35. — C. 117-26.
25. Pregun I., Hritz I., Tulassay Z., Herszényi L. Peptic esophageal stricture: medical treatment. // Digestive diseases (Basel, Switzerland). — 2009. — Vol. 27. — C. 31-7.
26. Pereira-Lima J.C., Ramires R.P., Zamin I., Cassal A.P., Marroni C.A., Mattos A.A. Endoscopic dilation of benign esophageal strictures: report on 1043 procedures // The American journal of gastroenterology. — 1999. — Vol. 94. — C. 1497-501.
www.mfvt.ru
