CC BY
190
УДК: 616-053.2 + 616.6+616-07+616-08
Л.В. ВИННИЧЕНКО, И.А. ИСМАИЛОВА, В.М. ДЕЛЯГИН
Национальный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1
Педиатрические аспекты мочекаменной болезни
Винниченко Лариса Васильевна - аспирант, тел.: +7-903-126-89-26, e-mail: [email protected]
Исмаилова Ирина Алескеровна - врач ультразвуковой диагностики, аспирант, тел. +7-906-793-22-46, е-mail: [email protected]. Делягин Василий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клинической физиологии, тел. +7-903-126-89-26, е-mail: [email protected]
Мочекаменная болезнь (МКБ) - состояние, характеризующееся образованием плотных солидных минеральных структур в мочевыводящей системе. Показатель заболеваемости детей в России по разным регионам составляет 18-52:100 000. В качестве причин МКБ у детей на первое место выдвигаются генетические, большое значение имеют инфекция, водный режим, диета, лекарственные препараты. В клинической картине у детей младшего возраста преобладает общее беспокойство, рвота, у старших - типичная локализация болей с характерной иррадиацией, гематурия. Определяющее значение в диагностике МКБ принадлежит УЗИ (чувствительность -19-93 %, специфичность более 90%). Результативность зависит от размера и положения камня, аппаратуры, опытности исследователя. Обсуждается медикаментозное и немедикаментозное лечение. Даны рекомендации по межпрофессиональной кооперации и диспансерному наблюдению.
Ключевые слова: дети, мочекаменная болезнь, диагностика, лечение.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-8-27-33
(Для цитирования: Винниченко Л.В., Исмаилова И.А., Делягин В.М. Педиатрические аспекты мочекаменной болезни. Практическая медицина. 2018 Том 16, № 8, С. 27-33)
L.V. VINNICHENKO, I.A. ISMAILOVA, V.M. DELYAGIN
National Scientific and Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitry Rogachev of the Ministry of Health of Russia, 1 Samory Mashela Str., Moscow, Russian Federation, 117997
Pediatric aspects of urolithiasis
Vinnichenko L.V. - post-graduate student, tel. + 7-903-126-89-26, e-mail: [email protected] Ismailova IA - Doctor of ultrasound diagnostics, graduate student, tel. + 7-906-793-22-46, e-mail: [email protected]. Delyagin V.M. - D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Clinical Physiology, tel . + 7-903-126-89-26, e-mail: [email protected]
Urolithiasis (ICD) is a condition characterized by the formation of dense solid mineral structures in the urinary system. In different regions of Russia the incidence rate of children is 18-52:100,000. As the causes of ICD in children, genetic are put in the first place, infection, water regimen, diet, and drugs are of great importance. In the clinical picture, in young children, general anxiety and vomiting prevail, in older children - typical localization of pain with characteristic irradiation, hematuria. The paramount importance in the diagnosis of ICD belongs to ultrasound (sensitivity 19-93%, specificity more than 90%). Efficiency depends on the size and position of the stone, equipment, experience of the researcher. Drug and non-drug treatments are discussed. Recommendations on interprofessional cooperation and dispensary observation are given.
Key words: children, urolithiasis, diagnosis, treatment.
(For citation: Vinnichenko L.V., Ismailova I.A., Delyagin V.M. Pediatric aspects of urolithiasis. Practical Medicine. 2018 Vol. 16, no. 8, P. 27-33)
Мочекаменная болезнь (МКБ) - образование плотных минеральных структур в мочевыводящей системе (МВС). Нефрокальциноз - отложение солей кальция в паренхиме почек, в канальцах, тубуляр-ном эпителии [1, 2].
Этиология и патофизиология. Камни в почках образуются с участием генетических причин при нефрологических, урологических, эндокринных и метаболических нарушениях. Происходит взаимодействие факторов кристаллизации и препятствующих факторов. Условия образования камней: 1) избыточная концентрация камнеобразующих соединений, 2) наличие химических и физических факторов, стимулирующих образование минеральных конгломератов, 3) снижение активности факторов защиты (цитрат, магний).
Камни в МВС формируются из оксалат-кальцие-вых и фосфат-кальциевых комплексов, производных пурина, цистеина, лекарственных препаратов и их производных, меламина и, в случае инфекции МВС, из струвитов. Возможна комбинация указанных соединений.
В норме концентрация камнеобразующих соединений ниже точки их кристаллизации (субсатурация). «Буферная зона», метастабильный регион, располагается между концентрацией вещества в растворе и точкой его кристаллизации (перенасыщенность раствора). Чем уже это пространство, тем выше литоген-ная активность соединения. Точка кристаллизации может быть сдвинута к субсатурации, метастабиль-ный регион значительно уменьшается, что типично для инфекции мочевыводящих путей. Появившиеся кристаллы служат очагом дальнейшего перехода вещества из раствора в солидное [3].
Человек - многократно дублированная система и для реализации одной причины необходимо множество сопричин [4]. Поэтому для формирования камней в МВС требуется участие нескольких факторов.
Генетические основы уролитиаза. Нами при сплошном одномоментном обследовании 121 ребенка с гипероксалурией и хроническими заболеваниями почек только у 8 выявлен уролитиаз. Однако из этих 8 детей у 5 уролитиаз был зарегистрирован у ближайших родственников, в то время как у 113 детей с гипероксалурией без уролитиаза ни у одного не был выявлен уролитиаз в семейном анамнезе.
По результатам близнецовых исследований наследуемость МКБ достигает 52-56%. Моногенные мутации в клинической практике выявляются не более чем у 2% взрослых и 10% детей [5], что позволяет говорить о ведущей роли генетических факторов у детей и существенном влиянии факторов внешней среды у взрослых. Известна масса генов, вовлеченных в патогенез МКБ. Только в почечных канальцах в формировании конкрементов участвуют не менее 17 генов [5]. Но существуют еще гены, ответственные за всасывание кальция в кишечнике, внутриклеточный обмен оксалатов, пуринов и т.д. Кроме того, сама МКБ не однородное состояние: 1) существует МКБ как самостоятельная нозологическая единица; 2) существуют заболевания, при которых конкременты в почках являются одним из проявлений этого заболевания; 3) существуют камни кальциевые, кальци-ево-оксалатные, уратные, цистиновые, ксантиновые. Внутри этих групп существуют свои генетические особенности(табл. 1).
Диета во многом определяет образование конкрементов в мочевыводящих путях. Прием большого количества оксалатов способствует образованию в МВС оксалата кальция, пуринов - конгломератов мочевой
кислоты и мочевой кислоты с кальцием. Кетогенная диета повышает риск формирования уратов и комплекса ураты-кальций. Вероятность уролитиаза повышается при обильном приеме кальция (молочная диета). Экскреция кальция с вероятностью его кристаллизации в МВС увеличивается при избытке в пище животного белка, поваренной соли, сахарозы, глюкозы, фруктозы, витаминов А и D [7, 8].
Влияние жидкости. Малый объем потребляемой воды ведет к концентрации мочи и повышенной вероятности кристаллизации солей. В полупустынных и пустынных регионах вода высоко минерализована, а сухой жаркий климат приводит к большим внепочеч-ным потерям жидкости. В Саудовской Аравии уроли-тиазом страдают до 20,1% населения, 2-3% от этого показателя приходится на детей [9, 10, 11]. Но эти показатели нельзя объяснить только влиянием климата и других внешних факторов, игнорируя проблему генетических особенностей достаточно замкнутой популяции.
Многие соки, спортивные напитки дотированы витамином D и/или сахарами. Дистальный тубулярный ацидоз, воспалительные заболевания толстой кишки, синдром короткого кишечника, муковисцидоз, обструкция и рецидивирующие инфекции мочевых путей часто сопровождаются МКБ. Литогенность типична [12] для инфекции E. coli (способствует образования кальций-оксалатных камней), Proteus mirabilis и Klebsiella pneumonia (ассоциированы с фосфатами и уратами).
Лекарственные препараты служат причиной 1-2% всех случаев МКБ, а среди лечившихся по поводу острого лимфобластного лейкоза - до 4,5% [13]. Лекарственные препараты способствуют образованию камней путем:
• кристаллизация препаратов или их метаболитов, интенсивно выводимых преимущественно почками и плохо растворимых (фентоин, гвайфеназин, индина-вир, цефтриаксон, ципрофлоксацин);
• препарат повышает концентрацию минералов в моче (противоопухолевые препараты - мочевую кислоту, глюкокортикоиды - кальций, аллопуринол - ксантины, петлевые диуретики - оксалат кальция, кальций и витамин D - кальций);
• лекарства блокируют карбангидразу, приводя к метаболическому ацидозу, гипоцитратурии, защела-чиванию мочи.
• аскорбиновая кислота трансформируется в окса-латы и повышает всасывание пищевых оксалатов. Прием аскорбиновой кислоты в дозе 2000 мг/сутки повышает экскрецию оксалатов с мочой и индекс риска Тизелиуса на 40% [14, 15].
Факторы риска МКБ у детей. Детям свойственны небольшой объем мочи, высокая экскреция кальция, мочевой кислоты и оксалатов. Об оксалурии как причине МКБ в доступной нам литературе впервые указывается еще в 1888 г. [16]. Низкие показатели рН мочи (закисление) снижают растворимость мочевой кислоты и цистеина, защелачивание мочи (высокие показатели рН) уменьшают метастабильную зону для фосфата кальция и струвитов. Важный фактор риска уролитиаза у детей - гиперкальцийурия с уменьшением зоны метастабильности и суперсатурации мочи фосфатом кальция с его кристаллизацией [17]. Другими факторами риска МКБ являются аномалии развития МВС, обструкция, стаз мочи, инфекция микроорганизмами, расщепляющими мочевину. У новорожденных к факторам риска добавляются фуросемид, меламин в молочных смесях, кандидоз почек, рабдо-идная опухоль почек [18].
Таблица 1.
Гены и хромосомные локусы, ответственные за формирование мочекаменной болезни (по Th. Eggerman [6] с изменениями) Table 1.
Genes and chromosomal loci responsible for the formation of urolithiasis(by Th. Eggerman [6] with changes)
Химический тип камней Заболевание Тип наследования Локализация на хромосоме Гены
Гиперкальци-урия (преимущественно кальциевые камни) Идиопатическая гипер-кальциурия а/д 1q23.3q24 Полиморфизм SAC
? 9q33.2q34.2 ?
Кальций-оксалатные камни а/д 12q12q14 Полиморфизм VDR
Аутосомно-доминантная гипокальциемия с гипер-кальциурией а/д 3q21.1 CASR
Бартера синдром тип 1 а/р 15q21.1 SLC12A1
Бартера синдром тип 2 а/р 11q24 KCNJ1
Бартера синдром тип 3 а/р 1q36 CLCNKB
Бартера синдром тип 4 а/р 1q31 BSND
Бартера синдром тип 5 а/д 3q21.1 CASR
Бартера синдром тип 6 Х сцеплен. Хр11.22 CLCN5
Болезнь Дента* Х сцеплен. Рецессивн. Хр11.22 CLCN5
Синдром Лове Х сцеплен. Xq25 OCRL1
Наследственный гипо-фосфатемический рахит с гиперкальциурией а/р 9q34 SLC34A3 (NPT2c)
Нефролитиаз, остеопороз и гипофосфатемия а/р 5q35 SLC34A1 (NPT2a)
Семейная гипомагнийе-мия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом а/р 3q28 CLDN16 (PCLN1)
Семейная гипомагниемия с гиперкальциурией, нефрокальцинозом и врождёнными аномалиями глаз а/р 1q32.2 CLDN19
Дистальный тубулярный ацидоз а/д 17q21 SLC4A1
Дистальный тубулярный ацидоз с сенсоневраль-ной тугоухостью а/р 2p13 ATP6B1
Дистальный тубулярный ацидоз с сохранённым слухом а/р 7q34 ATP6N1B
Дефицит CYP21A1 а/р 20q13.2-q13.3 CYP21A1
Гипероксалурия Первичная гипероксалу-рия тип 1 а/р 2q37.3 AGXT
Первичная гипероксалу-рия тип 2 а/р 9p13.2 GRHPR
Цистинурия Цистинурия тип А** а/р, а/д 2p21 SLC3A1
Цистинурия тип В** а/д 19q13 SLC7A9
Синдром гипотонии-ци-стинурии а/р 2p21 Микроделеция SLC3A1 + PREPL
Нарушения пури-нового обмена Синдром Леш-Нихана Х сцеплен. Xq26 HPRT1
Дефицит аденин фосфо-рибозилтранс-феразы а/р 16q24 APRT
Дефицит ксантин окси-дазы а/р, а/д 2p23 XDN
* вариант синдрома Фанкони (тубулярная низко молекулярная протеинурия, гиперкальцийурия, нефро-кальциноз, хроническая почечная недостаточность). 60% больных имеют мутацию гена (Дент 1),
15% - мутацию гена ССЕ11 (Дент 2).
**один и тот же больной может иметь обе мутации
Распространенность и демографические характеристики. В общей популяции максимальная частота мКб приходится на взрослых среднего возраста. У детей МКБ презентирует в любом возрасте. Достоверных и полных сведений о распространенности МКБ среди детей нет. Ее частота в детской популяции определяется генетическими особенностями, характером питания, частотой аномалий развития, инфекциями, климатом, особенностями водоснабжения. В последние 10-15 лет отмечают нарастание частоты МКБ [18, 19].
Мы проанализировали пятилетние аттестационные отчеты педиатров г. Москвы. Согласно представленным сведениям, распространенность уролитиаза у детей составляет не более 18:100 000 детей до 14 лет включительно (у взрослых - до 718,2 : 100 000). По данным Департамента здравоохранения г. Москвы, первичная заболеваемость МКБ у детей составляет 1,6 : 100 000, у подростков - 14,1 : 100 000 .
По России [20] показатель распространенности составляет 24,0:100 000, по разным регионам эта величина колеблется в пределах 15,8-52,7 : 100 000, что значительно ниже, чем у взрослых (511,3-624,2 : 100 000). В Белоруссии частота МКБ детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет в разные годы колеблется от 6,8 до 17 на 100 000 [21]. В Казахстане по данным госпитальной статистики дети с МКБ составляют 2-3% среди всех пациентов педиатрических хирургических стационаров. По европейским данным заболеваемость МКБ составляет 1 случай на 1 млн. детского населения в год. По данным госпитальной статистики США уролитиаз является причиной 1 из 685 госпитализаций, причем более 50% детей с МКБ младше 13 лет [22]. В южных штатах частота МКБ выше, чем в северных. Среди детей-европеоидов МКБ встречается чаще, чем среди черного населения, выходцев из Азии или Латинской Америки. В Европе и США преобладают камни верхних отделов МВС, что связывают с уреазо-проду-цирующими бактериями. В развивающихся странах чаще обнаруживаются камни мочевого пузыря как итог превалирования в пище растительного белка. У взрослых МКБ встречается чаще у мужчин (4:1), у детей это соотношение сглажено: 3:2 [23], что позволяет думать о влиянии половых гормонов.
Более чем у половины детей с МКБ обнаруживаются кальций-фосфаты или кальций-оксалаты, у четверти - струвиты, значительно реже - ураты, эндемичные и смешанные конкременты [23]. Знания химического состава камней учитываются при вторичной профилактике уролитиаза. Состав камней можно определить при их отхождении или оперативном удалении (у младенцев - по осадку на памперсах).
Клиническая картина. При поступлении ребенка с гематурией, болями в пояснице, надлобковой области, иррадиирующими в пах, яичко, половую губу, следует уточнить наличие уролитиаза у родственников, особенности личного анамнеза (отходили ли ранее конкременты, климат, потоотделение, пищевые привычки, степень минерализации воды, объем потребляемой жидкости: при удельном весе мочи 1,010 и ниже камнеобразования не происходит), прием слабительных (приводят к концентрации мочи), длительную иммобилизацию, хронические колиты, пиелонефрит, нарушения обмена, аномалии развития почки [24].
Дети раннего и младшего возраста боль локализовать не могут, для них типично общее беспокойство, тошнота. Старшие дети жалуются на тянущие боли в пояснице с типичной иррадиацией. Боль при движении камня может быть очень сильная, требу-
ющая опиоидных анальгетиков. Крупный камень может манифестировать с обструкции мочеточника. Гематурия регистрируется непостоянно или регистрируется как минимальная [25]. Диагностически значима персистирующая гематурия: 5 и более эритроцитов в поле зрения высокого разрешения в 3 из 3 независимых проб центрифугированной мочи в течение 7 дней.
Лабораторные исследования. В анализах крови при подозрении на МКБ определяют ее клеточный состав, СОЭ, концентрацию общего белка и его фракций, кальция, фосфора, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, паратиреоидного гормона и витамина D, активность щелочной фосфатазы. В анализах мочи следует обращать внимание на признаки инфекции, бактерурию, протеинурию, экскрецию кальция, фосфора, магния, оксалатов, цитратов, цистина, уратов, клиренс по креатинину.
Визуальные исследования. Ультразвуковые исследования (УЗИ) - первый этап визуальной диагностики МКБ. Благодаря УЗИ камни в МВС в современных условиях часто выявляются до клинической симптоматики МКБ. Динамическое наблюдение за ребенком с МКБ во многом определяется УЗИ, при которых хорошо визуализируются плотные структуры с феноменом «акустической тени» (рис. 1).
Рисунок 1.
Эхограмма почки с камнем (стрелка) в лоханке. За камнем определяется «акустическая тень».
Fig. 1. The echogram of the kidney with a stone (arrow) in the pelvis. Behind the stone, an "acoustic shadow" is defined.
Рисунок 2.
Эхограмма почки (выделена маркерами) с расширенной чашечно-лоханочной системой (стрелки)
Fig. 2. The echogram of the kidney (marked with markers) with an expanded pan-pelvis system (arrows)
4
.ШГ л Щ
U ■ М А
М ft
¿fe.
Рисунок 3.
Рентгенограмма при нефрокальцинозе. Отложения солей кальция в канальцах почки. Аналогичная картина может наблюдаться при семейных гипомагниемии, гиперкальциурии.
Fig. 3. Radiograph with nephrocalcinosis. Calcium deposits in the kidney tubules. A similar pattern can be observed in familial hypomagne-semia, hypercalciuria.
Si
-JÉ
3 с
fl ft JE*
э
Рисунок 4.
Эхограмма почки (стрелки) при ее оксало-зе. В паренхиме почки видны множественные сливные гиперэхогенные отложения оксала-тов.
Fig. 4. Echogram of the kidney (arrow) with its oxalosis. Multiple confluent hyperechoic oxalate deposits are visible in the kidney parenchyma.
Нахождение камня в мочеточнике может быстро привести к гидронефрозу (рис. 2).
Чувствительность УЗИ составляет 19-93%, специфичность - более 90% [26]. Но результаты УЗИ зависят от физико-химических характеристик конкремента, его локализации, качества аппаратуры, опытности исследователя. Компьютерная томография (КТ) - золотой стандарт диагностики МКБ. КТ позволяет не только выявить камень, но на основании единиц Хаунсфилда и других методик говорить о его составе [27]. Возможно применение экскреторной внутривенной пиелографии, обзорной рентгенографии, изотопных исследований.
Дифференциальная диагностика требует расшифровки болевого синдрома, гематурии, исключения инфекции МВС, поликистозной болезни почек, медуллярной дисплазии почки, тромбоза почечной вены, травмы, опухоли [1].
Лечение МКБ у детей индивидуализируется в зависимости от возраста, размеров, числа и локализации камней, сопутствующих клинических особенностей с организацией межпрофессионального взаимодействия педиатра, нефролога, хирурга-уролога, при необходимости - других специалистов [28].
Общие принципы. Цель лечения - снятие боли, предотвращение поражения паренхимы и появления новых камней, удаление камня и восстановление естественного тока мочи. В зависимости от причин МКБ, характера камня, клинической картины на первый план могут выдвигаться медикаментозные или хирургические методы. Тактика варьирует от консервативной выжидательной до экстренного вмешательства. В случаях случайного обнаружения бессимптомного камня следует начать с общих клинических и биохимических исследований, позволяющих выявить причину уролитиаза. При небольшом камне, сохраненном пассаже мочи, расположении камня вблизи естественных сужений мочеточника можно путем гидратации, назначении анальгетиков и спазмолитиков в ближайшие 2-3 дня добиться естественного отхождения уролита.
Физическая активность не ограничивается. Движения способствуют отхождению камня. Т.к. иммобилизация может приводить к камнеобразованию, при хронических заболеваниях требуется ранняя физическая активность, определяемая состоянием ребенка.
Вакцинация - по графику. Смещение сроков целесообразно после оперативных вмешательств, ли-тотрипсии, купирования инфекции.
Диета должна обеспечивать достаточное поступление энергетических и пластических компонентов, адекватное развитие ребенка при ограничении малорастворимых соединений, образующих камни.
Литогенные соединения попадают в жидкости организма и оттуда в мочу из пищи, по итогам естественного синтеза или метаболизма предшественников. Например, кальций и фосфата поступают в организм с пищей и образуются в процессе постоянного ремоделирования костей. Оксалаты распространены в природе и поступают в организм с пищей и, одновременно, конечный продукт обмена веществ. Концентрация мочевой кислоты в пище мала, но ураты образуются в организме как конечный продукт обмена пуринов. Пурины же поступают с пищей. Цистеин поступает с пищей, образуется в организме при метаболизме цистеина и синтезируется de novo из метионина. Поэтому диета определяется составом камней. Но мы не встретили проспективных рандомизированных двойных слепых исследований по влиянию специфической диеты на течение МКБ. Требуется назначение жидкости, чтобы снизить минерализацию мочи.
Детям с кальциевыми конкрементами и большим количеством кальция в пище или идиопатически высоким всасыванием кальция в кишечнике с последующей гиперкальциурией рекомендуется ограничить его поступление, до / рекомендуемой физиологической дневной нормы. Разработка диеты -задача диетолога. Цель - снизить концентрацию кальция в моче и предотвратить образование камней, не вызывая при этом дефицита кальция. При идиопатическом высоком всасывании кальция в кишечнике и при некоторых других ситуациях может быть назначена гипокальциевая диета. Но в этих случаях консилиум педиатра, уролога и диетолога должен обсудить с родителями и ребенком (если он в соответствующем возрасте) проблему риска лече-
ния против нелечения: вероятный дефицит кальция против низкой вероятности камнеобразования.
Детям с гиперкальциурией необходимо ограничить поступление натрия до возрастной нормы. У взрослых ограничение приема натрия и животного белка уменьшает образование кальциевых камней в большей степени, чем ограничение приема кальция [8]. Но если рекомендации по разумному ограничению количества натрия можно перенести в педиатрию a priori, то неоднозначно воспринимается ограничение белка.
При уратных камнях на фоне нарушения пурино-вого обмена в целом бесполезно ограничивать поступление пуринов с пищей. В иных случаях ограничение поступления пуринов до физиологической нормы ведет к снижению экскреции мочевой кислоты. Ранние варианты панкреатических ферментов при использовании их в качестве заместительной терапии приводили к гиперурикозурии. Современные формы панкреатических ферментов лишены этого недостатка [23].
Медикаментозное лечение. При экстренном поступлении ребенка в стационар неотложным является снятие боли, предупреждение и лечение жизнеугрожающей инфекции, хирургическое удаление камня (если это показано), регидратация. Биохимические показатели крови и мочи для исследования выбираются исходя из состава конкремента, особенностей диеты и назначенных препаратов.
При острой колике и выраженной гематурии нестероидные противовоспалительные средства выступают как интенсивные анальгетики, снимающие воспалительный болевой отек. Показаны спазмолитики, оральная и внутривенная гидратация. При необходимости назначаются опиоидные анальгетики. При амбулаторном лечении основное внимание уделяется контролю функции почек, размерам уже существующих камней и выявлению вновь образованных, диете, назначению препаратов, предупреждающих появление камней.
Выбор препарата определяется типом камня. При идиопатической гиперкальциурии с высокой ка-нальцевой экскрецией кальция показан прием ти-азидов. Если гиперкальциурия вызвана избыточным всасыванием кальция в кишечнике и не снимается ограничением кальция в пище, назначаются нейтральные фосфаты натрия, которые снижают всасывание кальция. Экскрецию кальция снижает гидрохлортиазид. Снижение экскреции катионов кальция уменьшает вероятность его комплексиро-вания с оксалатами и фосфатами.
Комбинация цитрата натрия и цитрата калия назначается при системном метаболическом (тубуляр-ном) ацидозе, щелочной моче или гипоцитратурии. Трицитрат содержит 500 мг натрия, 550 мг калия и 334 мг лимонной кислоты (1 мЭкв натрия/мл, 1 мЭкв калия/1 мл, 2 мЭкв бикарбонатов/мл) в 5 мл раствора, назначается перорально и метаболизируется в печени до бикарбоната, вызывая защелачивание мочи. Бицитрат отличается отсутствием бикарбонатов. Уратные камни требуют защелачивания мочи до рН 7,5 и выше, т.к. растворимость уратов в щелочной среде выше.
Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, ми-лурит, пуринол и др.) назначают при уратных камнях, если суточная экскреция уратов превышает нормальные показатели. Аллопуринол подавляет синтез мочевой кислоты и назначается перед едой с большим количеством жидкости.
Струвитовые конкременты служат показанием для назначения соответствующих антибиотиков.
Хирургическое вмешательство или ударная волновая литотрипсия показаны при обструкции МВС, неэффективности антимикробной терапии.
Цистинурия лечится приемом большого количества жидкости и защелачиванием мочи. Показан прием препаратов с сульфгидрильными группами [29, 30].
Осложнения МКБ. Обструкция мочевыводяще-го тракта, инфекция, поражение паренхимы почки, побочное действие лечения и диеты.
Диспансерное наблюдение. Эффективность лечения контролируется по сохранности функции почек, появлению, размерам и положению камней. УЗИ проводятся не реже 1 раза в год. Увеличение камней в размерах, появление новых конкрементов говорит о неэффективности проводимой терапии и необходимости ее скорейшего пересмотра. Биохимические исследования при отсутствии особых показаний проводятся при поступлении, через 1 месяц после начала лечения и далее каждые 2 месяца до стабилизации состояния.
Состояние детей, находящихся на диете с ограничением кальция, производных пурина, получающие ограничивающие всасывание этих веществ препараты, должно периодически оцениваться с точки зрения успешности лечения (отсутствие новых камней, биохимическая ремиссия) и его риска.
При гиперкальцийурии на фоне ограничения кальция существует риск остеопении и остеопоро-за [31]. Поэтому в начале лечения, через 2 мес. и далее каждые 6 мес. определяют концентрацию па-ратиреоидного гормона в сыворотке, концентрацию кальция в сыворотке и моче. Золотым стандартом диагностики остеопении и остеопороза является эмиссионная рентгеновская абсорбционная денси-тометрия. Ультразвуковая денситометрия дешевле и лишена ионизирующего эффекта. В педиатрии не существует общепринятых нормативных показателей плотности кости. Отсюда вытекает необходимость денситометрии в начале лечения и далее ежегодно с индивидуальной оценкой результатов.
Лечение тиазидами требует определения сывороточной концентрации электролитов, мочевой кислоты, холестерина и экскреции кальция в начале лечения, через 2 мес. и далее каждые 6 мес. Гидрохлортиазид -сильнейший фотосенсибилизатор и его длительное применение чревато развитием рака кожи [32].
Лечение аллопуринолом является показанием для оценки формулы крови, функции печени и экскреции мочевой кислоты каждые 2 мес.
Профилактика появления новых камней - комплекс диеты, водной нагрузки и медикаментозного лечения.
Прогноз МКБ. Микролитиаз на фоне инфекции мочевых путей у детей младшего возраста во многих случаях разрешается самостоятельно и более не повторяется [18]. При наличии хронических заболеваний, нарушений обмена, обусловивших появление уролитиаза, прогноз более серьезен. В таких случаях и при нарушении функции почек качество и продолжительность жизни снижаются.
ЛИТЕРАТУРА
1. Винниченко Л.В., Исмаилова И.А., Делягин В.М. Аспекты диагностики мочекаменной болезни. Участковый педиатр, 2017; 5: 24.
2. Kelvin S., Lockhart M. Nephrolithiasis/Urolithiasis Updated: Feb 23, 2010 http://emedicine.medscape.com/article/381993-overview
3. Chung M. Urolithiasis and nephrolithiasis // J Am Academy PA. -2017, №30 (9). - P. 49-50.
4. Давыдовский И.В. Проблема причинности (этиологии) в медицине. М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1962. - 176 с.
5. Monico C., Milliner D. Genetic determinants of urolithiasis // Nat Rev Nephrol. - 2011. - №8 (3). - P. 151-162.
6. Eggerman Th. Genetic of urolithiasis. European Med J. Urology.
2014, July. emjreviews.com/wp.../Review-Genetics-of-Urolithiasis.pdf
7. Borghi L., Schianchi T., Meschi T. et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria // N Engl J Med. - 2002. - №346 (2). - P. 77-84.
8. Taylor E., Curhan G. Fructose consumption and the risk of kidney stones // Kidney Int. - 2008. - №73 (2). - P. 207-212.
9. Ramello A., Vitale C. Marangella M. Epidemiology of nephrolithiasis // J Nephrol. - 2000. - №13. - P. 45-50.
10. Lopez M., Hoppe B. History, epidemiology and regional diversities of urolithiasis // Pediatr Nephrol. - 2010. - №25 (1). -P. 49-59.
11. Schwarz R., Dwyer N. Pediatric kidney stones: Long-term outcomes -// Urology. - 2006. - №67 (4). - P. 812-816.
12. Al-Jeburi M. The role of sex hormones in the formation of renal stones with references of urinary tract infection in Iraqui patients // World J Pharm Pharmacent Sc. - 2014. - №3 (4). P. 352-365.
13. Bergsland K., Coe F., White M. et al. Urine risk factors in children with calcium kidney stones and their siblings // Kidney Int. -2012. - №81 (11). - P. 1140-1148.
14. Habbig S., Beck B., Hoppe B. Nephrocalcinosis and urolithiasis in children. Kidney International. - 2011. - №80 (12). -P. 1278-1291.
15. Massey L., Liebman M., Kynast-Gales S. Ascorbate Increases Human Oxaluria and Kidney Stone Risk // The Journal of Nutrional. -2005. - №135 (7). - P. 1673-1677.
16. Ellis F. Oxaluria // Boston Med Surg J. - 1888. - №188. -P. 64-68.
17. Narter F., Narter Feh., Sarika K. Urinary stones in neonates: dilemma between urolithiasis and nephrocalcinosis // J. Urol. Surgery. -
2015. - №1. - P. 1-6. doi: 10.4274/jus.235
18. Alpay H., Ozen A., Gokce I., Biyikli N. Clinical and metabolic features of urolithiasis in children // Pediatr nephrol. - 2009. - №24 (11). - P. 2203-2209.
19. Routh J., Graham D., Nelson C. Epidemiological trends in pediatric urolithiasis at United States freestanding pediatric hospitals // J Urol. - 2010. - №184 (3). - P. 1100-1104.
20. Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Эпидемиология мочекаменной болезни в различных регионах Российской Федерации. Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2011. - №1 (3). - P. 167-176.
21. Вощула В.И., Ниткин Д.М., Лелюк В.Ю. и соавт. Статистика и факторы риска мочекаменной болезни в Беларуси. Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - №2. - С. 21-26.
22. Bush N., Xu L., Brown B. et al. Hospitalizations for pediatric stone disease in United States, 2002-2007 // J Urol. - 2010. - №183 (3). P. 1151-1156.
23. Fathallah-Shaykh S. Pediatric Urolithiasis. https://emedicine. medscape.com/article/983884-overview. Updated: May 15, 2018.
24. Делягин В.М., Мальцев В.И., Румянцев А.Г. Лекции по клинической диагностике внутренних болезней. Киев. Морион. -2007. - С. 547-589.
25. Bove P., Kaplan D., Dalrymple N. et al. Reexamining the value of hematuria testing in patients with acute flank pain // J Urol. - 1999. -№162 (3 Pt 1). - P. 685-687.
26. Palmer J., Donaher E., O'Riordan M. et al. Diagnosis of pediatric urolithiasis: role of ultrasound and computerized tomography // J Urol. - 2005. - № 174 (4 Pt 1). - P. 1413-1416.
27. Lipkin M., Ferrandino M., Preminger G. Evaluation and Medical Management of Urinary Lithiasis. In: Wein A., Kavoussi L., Partin A., Peters C. (Ed.) Campbell-Walsh Urology, 11th Ed., 2016. -1200-1234.e7
28. Granberg C., Backer L. Urolithiasis in children. Pediatr // Clin. North. Am. - 2012. - № 59 (4). P. 897-908.
29. Copelowitch L. Urolityiasis in children // Pediatr. Clin. North. Am. - 2012. - № 59 (4). - P. 881-896.
30. Bakkaloglu S., Schafer F. Diseases of kidney and urinary tract in children. In: Sckorecki K., Chertow G., Maarsten Ph. et al. (Ed.) Brenner and Rectors The Kidney. 10th Ed., 2016. - 2308-2364.e13.
31. Schwaderer A., Cronin R., Mahan J., Bates C. Low bone density in children with hypercalciuria and/or nephrolithiasis // Pediatr Nephrol. - 2008. - № 23 (12). - P. 2209-2214.
32. Pedersen S., Gaist D., Schmidt S. et al. Hydrochlothiazide use and risk of nonmelanoma cancer: a nationwide case-control study from Denmark // J. Am. Acad. Dermatol. 2018. - № 78 (4). -P. 673-681.
