CC BY
20В помощь практическому врачу
УДК: 616.36: 615.06-07
Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: клинические практические рекомендации (часть II)
И.Л. Кляритская, Е.В. Максимова, Е.И. Стилиди
Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: Clinical Practice Guideline (Part II)
I.L. Kliaritskaia, E.V. Maksimova, E.I. Stilidi
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь
Ключевые слова: печеночная энцефалопатия, EASL, диагностика, лечение, трансплантация печени
Согласно Клиническим практическим рекомендациям EASL (Европейской ассоциации по изучению болезней печени), в рутинной практике подлежит лечению только явная печеночная энцефалопатия (ЯПЭ) [1]. Однако минимальная ПЭ и скрытая ПЭ могут оказывать значительное влияние на качество жизни пациента (например, ухудшение навыков вождения, снижение эффективности работы, когнитивные жалобы), что может явиться показанием для лечения такого пациента.
Рекомендации
Общие рекомендации для лечения эпизодов явной ПЭ типа С включают в себя следующее:
1. Эпизод ЯПЭ (как спонтанной, так и форсированной) следует активно лечить (уровень доказательности 11-2, А,1).
2. Рекомендуется вторичная профилактика после эпизода ЯПЭ (I, А, 1).
3. Первичная профилактика для предупреждения развития эпизодов ЯПЭ не требуется, за исключением пациентов с циррозом печени (ЦП) и
установленным высоким риском развития ПЭ (уровень доказательности II-3, C, 2).
4. Рецидивирующие, плохо поддающиеся лечению эпизоды явной ПЭ сопровождающиеся печеночной недостаточностью (ПН), являются показанием для трансплантации печени (уровень доказательности I).
Рекомендуется специфический четырехступенчатый подход к лечению пациентов с ЯПЭ (уровень доказательности II-2, A, 1):
5. Инициирование помощи для пациентов с измененным сознанием
6. Поиск альтернативных причин изменения психического статуса с последующим назначением соответствующего лечения
7. Идентификация провоцирующих факторов и их коррекция
8. Начало эмпирического лечения ПЭ
В дополнение к другим элементам четырехступенчатого подхода к лечению ПЭ, частью тактики
295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7, e-mail [email protected]
-Крымский терапе
ведения таких пациентов является назначение специфических препаратов [1].
Невсасывающиеся дисахариды
Лактулоза, как правило, используется в качестве начальной терапии для ЯПЭ. Отсутствие эффекта от лактулозы должно привести к клиническому поиску нераспознанных провоцирующих факторов и альтернативных причин нарушения функции мозга. Хотя предполагается, что пребиотические эффекты (препарат, будучи неперевариваемым веществом, способствует росту полезных микроорганизмов в кишечнике) и ацидофильная природа лактулозы являются дополнительным преимуществом к слабительному действию препарата [2,3].
Лактулоза назначается тогда [1], когда три первых элемента четырехступенчатого подхода будут завершены. Лактулоза назначается по 25 мл сиропа каждые 12 ч до тех пор, пока не появится жидкий или мягкий стул, по крайней мере, два раза в день. Впоследствии доза титруется таким образом, чтобы сохранить 2-3 дефекации в день. Тогда необходимо снижать дозу лактулозы. Существует ошибочное мнение, что отсутствие эффекта от низких доз лактулозы можно устранить при назначении более высоких доз препарата. Существует опасность чрезмерного использования лактулозы, которая приводит к таким осложнениям, как аспирация, обезвоживание, гипернатриемия, и тяжелое перианальное раздражение кожи [4,5].
Рифаксимин
Рифаксимин был использован для лечения ПЭ в ряде исследований [6], в которых его сравнивали с плацебо, другими антибиотиками, невсасывающи-мися дисахаридами, а также в исследованиях с использованием различных доз рифаксимина. В этих исследованиях был показан эффект рифаксимина, эквивалентный или выше по эффективности со сравниваемыми препаратами, с хорошей переносимостью. Долгосрочная циклическая терапия ри-факсимином в течение 3-6 месяцев для пациентов с ЯПЭ также была изучена в трех исследованиях (по сравнению с двумя невсасывающимися дисахари-дами и одним в сравнении с неомицином), в которых была выявлена эквивалентность в улучшении когнитивной функции и снижении уровня аммиака. Однако нет убедительных данных о возможности проведения монотерапии рифаксимином.
Другие методы лечения
Многие препараты были использованы для лечения ПЭ, но данные в поддержку их использования ограничены, предварительны или недостаточны. Тем не менее, большинство из этих препаратов можно безопасно использовать, несмотря на их ограниченную доказанную эффективность.
тический журнал-
Короткоцепочечные аминокислоты
Обновленный мета-анализ восьми рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показал, что пероральные короткоцепочечные аминокислоты с обогащенным составом улучшают проявления эпизодов ПЭ (как явной ПЭ, так и минимальной ПЭ) [7,8]. Однако при применении внутривенных короткоцепочечных аминокислот эффект на эпизоды приступов ПЭ отсутствует [9].
Метаболические поглотители аммиака
Эти агенты, благодаря своему метаболизму действия, выступают в качестве суррогатов мочевины, которые выводятся с мочой. Такие препараты были использованы для лечения врожденных нарушений цикла мочевины в течение многих лет. Различные формы этих препаратов доступны и в настоящее время рассматриваются в качестве перспективных исследуемых агентов. Изучалась возможность лечения ПЭ с помощью орнитин фенилацетата, но необходимо ждать результатов дальнейших клинических исследований [10,11]. Глицерил фенилбутират (ГФБ) был исследован в недавнем РКИ [12] на пациентах, которые перенесли два или более эпизода ПЭ в течение последних 6 месяцев и кто получал стандартную терапию ПЭ (лактулоза±рифаксимин). В группе ГФБ было зарегистрировано меньше эпизодов ПЭ и госпитализаций, а также более длительное время до первого события. По тому же принципу ведется большое число клинических исследований, что, в случае подтверждения, может привести к новым клиническим рекомендациям.
L-орнитин L-аспартат (LOLA)
РКИ на пациентах с персистирующей ПЭ продемонстрировали улучшение состояния пациентов после внутривенного применения LOLA путем психометрического тестирования и определения уровня аммиака в венозной крови [13]. Применение пе-рорального LOLA оказалось неэффективным.
Пробиотики
Недавнее открытое исследование сравнения применения лактулозы, пробиотиков, или отсутствия терапии у больных с циррозом печени, выявило меньшее число эпизодов ПЭ в группах лактулозы и пробиотиков, по сравнению с плацебо, но не отличались, по сравнению с какими-либо другими вмешательствами. Также не было выявлено никакого различия в сроках повторных госпитализаций в любой из групп исследования [14].
Ингибиторы глутаминазы
Портосистемное шунтирование сверху регулирует ген кишечной глутаминазы таким образом, что кишечные ингибиторы глутаминазы могут быть полезны пациентам с ПЭ благодаря уменьшению количества аммиака, произведенному в кишечнике.
Неомицин
В настоящее время еще есть сторонники применения этого антибиотика при ПЭ; в прошлом он достаточно широко использовался в качестве ингибитора глутаминазы [15].
Метронидазол
Также в настоящее время существуют сторонники использования метронидазола для краткосрочной терапии ПЭ [16]. Тем не менее, возникающие при длительном использовании метронидазола ототоксичность, нефротоксичность и нейротоксич-ность сделали этот агент непривлекательным для непрерывного долгосрочного использования.
Флумазенил
Флумазенил временно улучшает психический статус у больных с ЯПЭ, не оказывая влияние на выздоровление в общем или выживание. Эффект от него может быть полезным в сложных дифференциально-диагностических ситуациях путем подтверждения обратимости процесса (например, когда стандартная терапия неожиданно становится неэффективной или когда подозревается отравление бензодиазепинами).
Слабительные
Простые слабительные сами по себе не обладают пребиотическими свойствами дисахаридов. По данному вопросу не было найдено никаких публикаций.
Альбумин
Недавнее РКИ на пациентах с ЯПЭ, принимающих рифаксимин, совместно с ежедневным внутривенным введением альбумина или физиологического раствора, не показало никакого эффекта на разрешение ПЭ, но было связано с лучшей выживаемостью после выписки [17].
Рекомендации [1].
9. Выявление и лечение провоцирующих факторов для ПЭ (уровень доказательности 11-2, А, 1)
10. Лактулоза является препаратом выбора для лечения эпизодов ЯПЭ (уровень доказательности 11-1, В, 1)
11. Рифаксимин является эффективным дополнением к терапии лактулозой для профилактики рецидивов ЯПЭ (уровень доказательности I, А, 1)
12. Пероральные короткоцепочечные аминокислоты могут использоваться в качестве альтернативной или дополнительной терапии для лечения пациентов, не отвечающих на традиционную терапию (уровень доказательности I, В, 2)
13. Внутривенный L-орнитин L-аспартат может использоваться в качестве альтернативной или дополнительной терапии для лечения пациентов, не отвечающих на традиционную терапию (уровень доказательности I, В, 2)
14. Неомицин является альтернативным выбором для лечения ЯПЭ (уровень доказательности II-1, В, 2)
15. Метронидазол является альтернативным выбором для лечения ЯПЭ (уровень доказательности П-3, В, 2)
Профилактика развития ЯПЭ После эпизода ЯПЭ
В настоящее время нет рандомизированных пла-цебо-контролируемых исследований по применению лактулозы для поддержания ремиссии от ЯПЭ. Тем не менее, этот метод все еще широко рекомендуется и практикуется. Одноцентровое, открытое РКИ показало меньшее число рецидивов ПЭ у пациентов с циррозом печени при применении лак-тулозы [18]. Недавнее РКИ поддержало лактулозу в качестве профилактики ПЭ, развившейся после кровотечения из верхних отделов ЖКТ [19].
Рифаксимин в дополнение к лактулозе является лучшим доказанным средством для поддержания ремиссии у пациентов, которые уже перенесли один или несколько приступов ЯПЭ в анамнезе и получали монотерапию лактулозой после начального эпизода ЯПЭ [20].
Рекомендации
16. Лактулоза рекомендуется для профилактики рецидивирующих эпизодов ПЭ после начального эпизода ПЭ (уровень доказательности П-1, А, 1).
17. Рифаксимин как дополнения к лактулозе рекомендуется для профилактики повторяющихся эпизодов ПЭ после второго эпизода ПЭ (уровень доказательности I, А, 1).
Прекращение профилактической терапии
Существует единое мнение, что лечение ПЭ продолжается на неопределенный срок после того, как был успешно предотвращен приступ ЯПЭ. Концепция заключается в том, что после того, как будет достигнут порог для ЯПЭ, пациенты будут находиться в группе высокого риска развития рецидивов ПЭ. Этот риск увеличивается по мере ухудшения функции печени. Однако часто рецидивирующие приступы ЯПЭ развиваются под влиянием известного списка провоцирующих факторов [21]. Если провоцирующий фактор может быть контролирован (как в случае, например, рецидивирующих инфекций или кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода), тогда рецидив ПЭ не является риском, и терапия может быть прекращена. Еще больший риск на развитие дальнейших приступов ЯПЭ оказывают общая функция печени и телосложение. Если у пациентов восстановилось большая часть функции печени и мышечной массы с момента приступа ЯПЭ, то в этом случае можно прекратить стандартную
терапию ПЭ. Существует очень мало данных по этому вопросу, но при помощи положительных тестов на минимальную или скрытую ПЭ до прекращения лекарственной терапии можно предсказать пациентов с риском рецидивирующей ПЭ [22].
Лечение минимальной ПЭ и скрытой ПЭ
Хотя лечение минимальной и скрытой ПЭ не является стандартом, было проведено несколько исследований с использованием различных видов терапии. Большинство исследований проводилось в течение непродолжительного времени (менее 6 месяцев) и поэтому не отражает общее течение заболевания. Исследования охватывали диапазон от небольших открытых исследований до больших, рандомизированных, контролируемых исследований с использованием различных методов лечения от пробиотиков, лактулозы до рифаксими-на. В большинстве исследований было выявлено в основном улучшение когнитивного статуса, но режимы диагностики имели существенные различия в разных исследованиях. В меньшей части исследований использовались клинически значимые конечные точки. В открытом исследовании было показано [23], что лактулоза может предотвратить развитие первых эпизодов ЯПЭ, но результаты данного исследования должны быть воспроизведены в более крупном, слепом исследовании перед тем, как четкие рекомендации будут сформулированы. Исследования с использованием лактулозы и ри-факсимина показали улучшение качества жизни [24,25], а также навыков вождения [26].
Питание
Изменение метаболизма азота имеет важнейшее значение для тактики ведения пациентов всех степеней ПЭ, и пищевые параметры являются актуальными. Мальнутриция часто гиподиагностируется, и примерно 75% пациентов с ПЭ страдают от умеренной до тяжелой белково-калорийной недостаточностью с потерей мышечной массы и запасов энергии. Постоянное ограничение белка вредно, потому что потребность в белке у пациентов больше, чем у здоровых пациентов, и они подвергаются риску ускоренного метаболизма при голодании. Мальну-триция и потеря мышечной массы являются факторами риска для развития ПЭ и других осложнений цирроза печени. Было доказано, что саркопения является важным неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с циррозом печени [27,28]. Все пациенты с ПЭ должны пройти оценку состояния питания путем тщательного сбора диетического анамнеза, с учетом антропометрических данных и измерения мышечной силы. У раздетого пациента особое внимание следует уделить мышечным структурам вокруг плеч и ягодичных мышц. «Ловушками» являются задержка воды и ожире-
ние. Хотя определение индекса массы тела помогает редко, определение индекса рост-креатинин, а также методика биоимпеданса могут оказаться полезными. Более продвинутые методы, такие как двухэнергетическая рентгеновская абсорбциоме-трия/ КТ/ МРТ, редко используются в клинических целях. Пациент должен пройти структурированную диетическую оценку, предпочтительно с помощью диетолога или другого специально обученного персонала. Большинство пациентов с ПЭ должны будут соблюдать принципы лечебного питания. Необходимо проводить терапию возобновления кормления путем умеренного переедания, как указано ниже. Небольшие порции блюд должны быть равномерно распределены в течение дня и ночной закуски [29] во избежание голодания. Глюкоза может наиболее доступным источником калорий, но не должна быть использована в качестве единственного источника питания. Дополнительное питание следует вводить, если возможно перорально, или по желудочному зонду тем пациентам, которые не могут перорально получить необходимое количество, и парентерально остальным пациентам. Лечебное питание должно быть начато незамедлительно и контролироваться в ходе последующих визитов. Использование поливитаминов, как правило, рекомендуется, хотя нет никаких убедительных данных о преимуществах витаминов и минеральных добавок. Если подозревается синдром Вернике, большие дозы тиамина должны быть назначены парентерально и до назначения глюкозы. Введение больших количеств несоленых жидкостей должно регулироваться таким образом, чтобы избежать индукции гипонатриемии, в частности у пациентов с распространенным циррозом. Если проводится коррекция тяжелой гипонатриемии, то это должно быть сделано медленно.
Существует мнение, что у пациентов с ПЭ нужно избегать питания с низким содержанием белка. Некоторая степень ограничения белка может быть неизбежной в первые несколько дней лечения ЯПЭ, но она не должна быть длительной. Замена белка на основе молочных продуктов или овощей или назначение короткоцепочечных аминокислот предпочтительнее сокращения общего потребления белка. Питание, обогащенное пероральными короткоце-почечными аминокислотами (ВСАА), может быть использовано для лечения ПЭ, и, в целом, его использование улучшает пищевой статус у пациентов с циррозом печени [30], но применение внутривенных короткоцепочечных аминокислот при эпизодах ПЭ не оказывает никакого эффекта [31]. Результаты исследований об эффективности пероральных ВСАА были более обнадеживающими [2,31], и эти данные были подтверждены в недавно проведенном мета-анализе 11 исследований [32,33]. В конечном счете, применение этих аминокислот может оказать больший эффект на поддержание мышечной массы, чем иметь прямое влияние на ПЭ.
Рекомендации
18. Ежедневное потребление энергии должно составлять 35-40 ккал/кг идеальной массы тела (уровень доказательности I, А, 1)
19. Суточное потребление белка должно составлять 1,2-1,5 г/кг/день (уровень доказательности I, А, 1)
20. Пациенту должны быть предложены небольшие порции еды или жидкие пищевые добавки, равномерно распределенные в течение дня и ночной закуски (уровень доказательности I, А, 1)
21. Добавление пероральных короткоцепочеч-ных аминокислот может позволить достичь рекомендуемого количества потребляемого азота, и их необходимо продолжать использовать у пациентов с непереносимостью пищевого белка (уровень доказательности П-2, В, 2)
Трансплантация печени (ТП)
Трансплантации печени остается единственным вариантом лечения ПЭ, который не превосходит по качеству любой другой вид лечения, но не без его рисков. ПЭ сама по себе не считается показанием для ТП, если она не связана с нарушением функции печени. Тем не менее, бывают случаи, когда ПЭ серьезно ухудшает качество жизни пациентов, которое не может быть улучшено, несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Данные пациенты могут быть кандидатами на ТП, несмотря на хорошее состояние печени. Обширное порто-системное шунтирование может вызвать неврологические нарушения и стойкую ПЭ, даже после того, как была произведена ТП. Поэтому, должны быть определены шунты, и эмболизация должна проводиться до или во время пересадки печени [1]. Кроме того, во время проведения ТП, коррекция тяжелой гипонатриемии должна проводиться медленно.
Печеночная энцефалопатия должна улучшиться после трансплантации, в то время как нейродеге-неративные расстройства будут усугубляться. Поэтому важно проводить дифференциальную диагностику ПЭ с другими причинами психических нарушений, такими как болезнь Альцгеймера и цере-броваскулярные заболевания малых сосудов. Следует проводить магнитно-резонансную томографию и спектроскопию мозга, а пациенты должны быть оценены экспертами в области нейропсихологии и нейродегенеративных заболеваний [25]. Пациенты, опекуны и специалисты в области здравоохранения должны быть в курсе, что трансплантация печени может вызвать нарушения функции мозга и что не все проявления ПЭ являются полностью обратимыми после трансплантации [1].
Одной из трудных и не редких проблем является развитие синдрома спутанности сознания в послеоперационном периоде. Поиск причин зачастую представляет определенные трудности, а сама проблема может иметь несколько истоков. Пациенты с алкогольной болезнью печени и с рецидивирующей
ПЭ до трансплантации печени находятся в группе высокого риска.
Выписка из стационара
1) Консилиум врачей должен подтвердить неврологический статус пациента перед выпиской и определить, насколько неврологические нарушения пациента могут быть отнесены к ПЭ или другим неврологическим сопутствующим заболеваниям для соответствующего планирования выписки. Они должны информировать опекунов о том, что неврологический статус может измениться после того, как острое заболевание пройдет, и, соответственно, изменится и список необходимых лекарственных препаратов.
2) Необходимо выявить провоцирующие факторы и факторы риска для развития ПЭ.
Тактика дальнейшего ведения пациентов должна планироваться в соответствии с:
a) возможностью улучшения функции печени (например, острый алкогольный гепатит, аутоиммунный гепатит и гепатит В);
b) наличием больших портосистемных шунтов (которые могут быть пригодны для окклюзии);
c) характеристикой провоцирующих факторов (например, профилактика инфекции, предотвращение рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, назначение диуретиков или профилактика развития запора).
3) Амбулаторные консультации после выписки пациента должны быть спланированы таким образом, чтобы можно было изменить тактику лечения и предотвратить повторное появление провоцирующих факторов. Тесное взаимодействие должно осуществляться с семьей пациента, врачами общей практики, и другими работниками первичной службы здравоохранения, чтобы все заинтересованные стороны смогли понять, как вести конкретного пациента с ПЭ и предотвратить повторные госпитализации [1].
Литература
1. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol. - 2014.
2. Ding A, Lee A, Callender M, Loughrey M, Quah SP, Dinsmore WW. Hepatic encephalopathy as an unusual late complication of transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion for non-cirrhotic portal hypertension caused by nodular regenerative hyperplasia in an HIV-positive patient on highly active antiretroviral th erapy. Int J STD AIDS 2010; 21:71-72.
3. Kaplan PW, A.O. Rossetti EEG patterns and imaging correlations in encephalopathy: encephalopathy part II. J ClinNeurophysiol2011; 28:2334. Cordoba J. New assessment of hepatic encephalopathy. J Hepatol 2011; 54:1030-1040.
5. Bajaj JS, Schubert CM, Heuman DM, Wade JB, Gibson DP, Topaz A, et al. Persistence of cognitive impairment after resolution of overt hepatic encephalopathy. Gastroenterology 2010; 138:2332-2340.
6. Riggio O, Ridola L, Pasquale C, Nardelli S, Pentassuglio I, Moscucci F, et alf Evidence of persistent cognitive impairment after resolution of overt hepatic encephalopathy. ClinGastroenterofHepatol 2011; 9:181-183.
7. Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sorensen HT, Vilstrup H. The clinical course of alcoholic liver cirrhosis: a Danish population-based cohort study. Hepatology 2010; 51:1675-1682.
8. Nolte W, WilfangJ, Schindler C, Munke H, Unterberg K, Zumhasch U, et al. Portosystemic hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with cirrhosis: clinical, laboratory, psychometric, and electroencephalographic investigations. Hepatology 1998; 28: 1215-1225.
9. Sharma P, Sharma BC, Puri V, Sarin SK. Criticalflicker frequency: diagnostic tool for minimal hepatic encephalopathy. J Hepatol2007; 47:6773.
10. Bajaj JS. Management options for minimal hepatic encephalopathy. Expert Rev GastroenterolHepatol 2008; 2: 785-790.
11. Romero-Gomez M, Cordoba J, Jover R, delOlmo JA, Ramirez M, Rey R, et al. Value of the critical flicker frequency in patients with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2007; 45: 879-885.
12. Benvegnoù L, Gios M, Boccato S, Alberti A. Natural history of compensated viral cirrhosis: a prospective study on the incidence and hierarchy of major complications. Gut 2004; 53: 744-749.
13. Watson H, Jepsen P, Wong F, Gines P, Cordoba J, Vilstrup^ H. Satavap-tan treatmentfor ascites in patients with cirrhosis: a meta-analysis of effect on hepatic encephalopathy development. Metab Brain Dis 2013; 28:301- 305.
14. Sharma BC, Sharma P, Agrawal A, Sarin SK. Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy: an open-label randomized controlled trial of lactulose vs.placebo. Gastroenterology 2009; 137: 885-891, [891.e1].
15. Prasad S, Dhiman RK, Duseja A, Chawla YK, Sharma A, Agarwal R. Lactulose improves cognitive functions and health-related quality of life in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2007; 45:549-559.
16. Amodio P, Pellegrini A, Ubiali E, Mathy I, Piccolo FD, Orsato R, et al. The EEG assessment of low-grade hepatic encephalopathy: comparison of an artificial neural network-expert system (ANNES) based evaluation with visual EEG readings and EEG spectral analysis. ClinNeurophysiol 2006; 117: 2243-2251.
17. Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt ^ (TIPS) in the management of portal hypertension: update 2009. Hepa-
18. Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, De SA, Cerini F, Farcomeni A, et al. Incidence, natural history, and risk factors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt withpohtetrafluoroethylene-cov-ered stent grafts. Am J Gastroenterol 2008; 103:2/38—2746.
19. Bai M, Qi X, Yang Z, Yin Z, Nie Y, Yuan S, et al. Predictors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhotic patients: a systematic review. J GastroenterolHepatol 2011; 26:943— 951.
20. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT. Hepatic encephalopathy — definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th world Congresses of
Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002; 35: 716—721.
21. Amodio P, Montagnese S, Gatta A, Morgan MY. Characteristics of minimal hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 2004; 19:253—267.
22. Montagnese S, De Pitta C, De Rui M, Corrias M, Turco M, Merkel C, et al. Sleep-wake abnormalities in patients with cirrhosis. Hepatology 2014;
23. Bajaj JS, Wade JB, Sanyal AJ. Spectrum of neurocognitive impairment in cirrhosis: implications for the assessment of hepatic encephalopathy. Hepatology
2009; 50: 2014-2021.
24. Bajaj JS, Wade JB, Sanyal AJ. Spectrum of neurocognitive impairment in cirrhosis: implications for the assessment of hepatic encephalopathy. Hepatology
2009; 50: 2014-2021.
25. Baccarani U, Zola E, Adani GL, Cavalletti M, Schiff S, Cagnin A, et al. Reversal of hepatic myelopathy after liver transplantation: fifteen plus one. Liver Transpl 2010; 16: 1336-1337.
26. Tryc AB, Goldbecker A, Berding G, Rümke S, Afshar K, Shahrezaei GH, et al. Cirrhosis-related Parkinsonism: prevalence, mechanisms and response to treatments. J Hepatol 2013; 58: 698-705.
27. Lauridsen MM, Jepsen P, Vilstrup H. Criticalflicker frequency and continuous reaction times for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy: a comparative study of 154 patients with liver disease. Metab Brain Dis 2011;26: 135-139.
28. Bajaj JS, Pinkerton SD, Sanyal AJ, Heuman DM. Diagnosis and treatment of minimal hepatic encephalopathy to prevent motor vehicle accidents: a cost-effectiveness analysis. Hepatology 2012; 55: 1164-1171.
29. Romero-Gomez M, Cordoba J, Jover R, delOlmo JA, Ramirez M, Rey R, et al. Value of the criticalflickerfrequency in patients with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2007;45:879-885.
30. Lauridsen MM, Thiele M, Kimer N, Vilstrup H. The continuous reaction times methodfor diagnosing, grading, and monitoring hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 2013; 28: 231-234.
31. Bajaj JS, Hafeezullah M, Franco J, Varma RR, Hoffmann RG, Knox JF, et al. Inhibitory control test for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Gastroenterology 2008; 135: 1591-1600.
32. Bajaj JS, Thacker LR, Heumann DM, Fuchs M, Sterling RK, Sanyal AJ, et al. The Stroop smartphone application is a short and valid method to screen for minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2013; 58: 11221132.
33. Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, Amodio P, Shawcross DL, But-terrworth RF, et al. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy - an International Society for Hepatic Encephalopathy and
Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:739-747.
Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: клинические практические рекомендации (часть II)
И.Л. Кляритская, Е.В. Максимова, Е.И. Стилиди
Печеночная энцефалопатия - это частое осложнение и одно из наиболее тяжелых проявлений болезней печени, сильно ухудшающее качество жизни как самих пациентов, так и тех, кто за ними ухаживает. Кроме того, когнитивные нарушения, связанные с циррозом печени, приводят к более значительным затратам ресурсов здравоохранения у взрослых пациентов, чем какие-либо другие проявления болезней печени. Прогресс в этой области тормозится сложностью патогенеза, который до сих пор до конца не изучен. Кроме того, до сих пор не приняты универсальные стандарты, включающие определение, методы диагностики, классификацию и принципы лечения ПЭ. В большей мере это обусловлено недостаточным количеством клинических исследований и стандартизированных определений. Отсутствие единой номенклатуры и общих стандартов приводит к сложности сопоставления среди разных исследований и разных популяций, а также замедляет прогресс клинических исследований ПЭ. Последние попытки систематизировать номенклатуру были опубликованы в 2002 году, а предложения по дизайну исследований пациентов с ПЭ - в 2011 году. Поскольку существует неудовлетворенная потребность в клинических рекомендациях по ведению пациентов с ПЭ, Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) совместно с Американской ассоциацией по изучению болезней печени (AASLD) договорились создать настоящие практические клинические рекомендации.
Ключевые слова: печеночная энцефалопатия, ЕА8Ь, диагностика, лечение, трансплантация печени
Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: Clinical Practice Guideline (Part II)
I.L. Kliaritskaia, E.V. Maksimova, E.I. Stilidi
Hepatic encephalopathy (HE) is a frequent complication and one of the most debilitating manifestations of liver disease, severely affecting the lives of patients and their caregivers. Furthermore, cognitive impairment associated with cirrhosis results in utilization of more health care resources in adults than other manifestations of liver disease. Progress in the area has been hindered by the complex pathogenesis that is not yet fully elucidated. There are no universally accepted standards for the definition, diagnosis, classification, or treatment of HE, mostly as a result of insufficient clinical studies and standardized definitions. The lack of consistency in the nomenclature and general standards renders comparisons among studies and patient populations difficult, introduces bias, and hinders progress in clinical research for HE. The latest attempts to standardize the nomenclature were published in 2002 and suggestions for the design of HE trials in 2011. Because there is an unmet need for recommendations on the clinical management of HE, the EASL and the AASLD jointly agreed to create these practice guidelines.
Keywords: hepatic encephalopathy, EASL, diagnostics, treatment, liver transplantation
