CC BY
18ИИИИИИИиииИНИИВЕИИЕВИИИ
УДК: 616.36 - 002:615.244
Печеночная энцефалопатия и возможности ее медикаментозной коррекции
Т.А. Цапяк, Е.В. Клопотий, И.А. Вильцанюк
Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского, Симферополь
Ключевые слова: печеночная энцефалопатия, лактофильтрум
Одним из тяжелых вариантов клинического течения циррозов печени, особенно при наличии портальной гипертензии, является печеночная энцефалопатия.
Печеночная энцефалопатия представляет собой комплекс часто обратимых в начальной стадии и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью и/или портосистемным шунтированием.
В настоящее время термин «печёночная недостаточность» применяется для обозначения как легких нарушений функций печени, улавливаемых с помощью высокочувствительных лабораторных тестов, так и тяжелых форм, заканчивающихся печеночной комой.
Современная модель патогенеза печеночной энцефалопатии (ПЭ) при хронических заболеваниях печени является многофакторной. Одним из основных механизмов в этой модели выступает гипераммоние-мия, развивающаяся вследствие снижения способности печени обезвреживать аммиак в орнитиновом цикле и глутаминсинтетазной реакции, а также в результате портосистем-ного шунтирования крови. У больных циррозом печени с печеночной энцефалопатией имеет место интенсивный рост протеолитической флоры, которая, метаболизируя остатки протеинов (гнилостная флора), образует значительно большие количества газообразного аммиака и конечных продуктов метаболизма белка, поступающих в кровеносное русло. Аммиак при повышении концентрации в крови проникает через гематоэнцефалический барьер и
оказывает нейротоксический эффект прежде всего на астроциты, которые тесно связаны с функционированием нейронов. Изменение последних приводит к появлению клинических признаков ПЭ. Связь ПЭ с гипераммониемией была впервые подтверждена Экком, который воспроизводил неврологические симптомы ПЭ у собак путем наложения портокавального анастомоза с последующим кормлением их мясной пищей. Это состояние получило название «мясная интоксикация».
Экзогенные факторы (пищеводно - желудочно - кишечные кровотечения, прием седативных препаратов и транквилизаторов, массивная диуретическая терапия, употребление алкоголя, инфекции, оперативные вмешательства, избыточное употребление животных белков, пара-центез с удалением большого коли-
Табл. 1
Классификация печеночной энцефалопатии (T.Gerber, 2000)
Стадия Клинические симптомы
Латентная Субклиническая форма, обнаруживается только при помощи психометрических тестов. Ухудшение умственной
деятельности и утрата тонких моторных навыков.
I Легкие изменения личности, нарушения сна, снижено внимание, легкая атаксия и тремор.
II Летаргичность, апатия, нарушение ориентации во времени, гиперактивные рефлексы, монотонная речь.
III Сонливость, спутанность сознания, бэссвязная речь, печеночный запах, гипо- или гиперфлексия, «хлопающий» тремор,
судороги, ригидность мышц.
IV Кома, выраженный печеночный запах (присутствие меркаптанов), признаки увеличения внутричерепного давления.
чества асцитической жидкости) ускоряют развитие ПЭ, а не способствуют ее возникновению.
Одним из наиболее важных, предшествующих печеночной энцефалопатии, факторов является избыток азота в организме. Он может быть эндогенного происхождения - азотемия, при которой избыточное количество мочевины поступает в кишечник, расщепляется бактериями до аммиака, который затем абсорбируется. У здорового человека в толстой кишке образуется 4г аммиака, который поступает в кровоток. Запор усиливает этот процесс. Дополнительными источниками аммиака являются почки (если имеется гипока-лиемия) и скелетная мускулатура, где происходит образование аммиака пропорционально физической нагрузке.
Степень выраженности нейропси-хических симптомов ПЭ колеблется от легкой энцефалопатии до глубокой комы. Эти симптомы определяют клинически и складываются из неспецифических симптомов изменения личности, расстройства интеллекта и речи, развития тревожно-депрессивного состояния, нарушения сознания и сна, нервно-мышечных проявлений. Основным критерием для определения стадии является степень нарушения сознания, остальные симптомы имеют подчиненное значение. Кроме того, выделяют латентную форму ПЭ, при которой клинические проявления отсутствуют, но при дополнительных
исследованиях выявляют ряд нейро-психических нарушений: снижение быстроты познавательной деятельности и точности тонкой моторики. В западных странах латентная печеночная энцефалопатия является основной причиной прекращения трудовой деятельности и досрочной пенсии по нетрудоспособности у пациентов с циррозом печени и встречается примерно у 60% пациентов с этим заболеванием (T.Gerber and H.Shomerus, 2000). Латентную ПЭ рассматривают как предстадию клинически выраженной ПЭ, поэтому наиболее важным представляется ее своевременная диагностика и медикаментозная коррекция.
Все препараты, используемые для лечения ПЭ, были предложены на основании представлений о ее патогенезе. Необходимым условием лечения ПЭ у больных циррозом печени служит устранение разрешающих факторов и поддержание мышечной массы, которая берет на себя основную роль в обезвреживании аммиака в глутаминсинтетаз-ной реакции. Одним из основных направлений фармакотерапии ПЭ является снижение концентрации аммиака крови. Это достигается несколькими механизмами: первый - снижение поступления аммиака из толстой кишки (невсасывающиеся антибиотики и синтетические диса-хариды), второй - связывание аммиака крови (бензоат, фенилацетат), третий - стимулирование обезвреживания аммиака в орнитиновом цикле в печени и в глутаминсинте-
Печеночная энцефалопатия: Патогенез
Рис. 1: Печёночная энцефалопатия. Патогенез.
тазнои реакции в печени и мышцах (орнитин-аспартат). Использование последнего механизма является одним их перспективных направлении в лечении ПЭ, так как позволяет стимулировать основные органы обезвреживания аммиака у больных хроническими заболеваниями печени. Одно из основных направлений в лечении ПЭ - уменьшение поступления аммиака из толстой кишки.
Невсасывающиеся антибиотики. Около 40 лет назад в лечении ПЭ начали использоваться аминогликози-ды: неомицин, а затем паромоми-цин. Они с успехом применялись на протяжении десятилетии во многих клинических центрах. В последние годы предпочтение отдается рифак-симину - невсасывающемуся антибиотику широкого спектра деиствия из группы рифамицина. Существенным преимуществом рифаксимина перед аминогликозидами служит отсутствие у него нефротоксического эффекта. Суточная доза рифакси-мина составляет 1200 мг, разделенная на три приема, длительность лечения - 1-2 нед. Невсасывающиеся синтетические дисахариды (лакту-лоза, лактитол). Лактулоза может использоваться для приема внутрь и в виде клизм. Введенная перорально лактулоза, не расщепляясь, достигает толстои кишки, прежде всего правых ее отделов и поперечно-ободоч-нои кишки, где под деиствием саха-ролитической «полезной» флоры Lactobacillus bifidus, Lactobacillus acidophilus и, в меньшей степени, Streptococcus faecalis расщепляется до простых короткоцепочечных жирных кислот, молочной и уксусной. Ацидификация интестиналь-ного содержимого запускает весь каскад фармакологического действия лактулозы - снижается рост протеолитической флоры, которая ответственна за гниение (распад) белков до конечных метаболитов (мочевины и газообразного аммиака). В кислой среде адсорбированный газообразный аммиак переходит в неактивный, нерастворимый, который выводится с каловыми массами. Причем ацидификация толстой кишки способствует повышению осмотического давления в ней, за счет чего происходит абсорбция аммиака в толстую кишку из крови. В 2006г. на фармакологическом рынке Украины появился препарат «Лактофильтрум», состоящий из лактулозы 25% и полифана 75%. Та-
кой состав препарата представил интерес в изучении его эффективности при лечении ПЭ.
Целью исследования была оценка эффективности «Лактофильтрума» выпускаемого ТОВ «Лексир-Украи-на», в лечении различных стадий ПЭ у больных циррозом печени
(ЦП).
Материал и методы
В исследование были включены 38 больных ЦП 12 мужчин и 26 женщин в возрасте от 20 до 67 лет). Структура этиологических факторов ЦП в 26 случаях была представлена вирусом гепатита С, в 8 случаях - злоупотреблением алкоголя, в 4 случаях верифицированы редкие причины (исход аутоиммуного гепатита, первичный билиарный цирроз и криптогенный ЦП). Всем пациентам наряду с общеклиническим обследованием проводились исследование неврологического статуса, праксиса, почерка, а также нейро-психологическое обследование с использованием шкалы деменции, тестов на внимание и память (А.А.Карелина), теста связи чисел, теста линий. Эмоциональный статус обследуемых пациентов оценивался по шкале депрессии Бека, тесту Спил-берга-Ханина. В исследование не включались пациенты, страдающие психическими, цереброваскулярны-ми заболеваниями, а также лица, употреблявшие алкоголь и психотропные средства менее чем за 10 дней до назначения препарата. Отсутствие клинических проявлений
ПЭ отмечено у 2 пациентов. Латентная стадия выявлена у 28 больных, первая стадия ПЭ - у 8 больных. В комплексном лечении назначался лактофильтрум по 2 табл. х 3 раза в день через час после еды в течение 14 дней. Всем больным нейропсихо-логическое обследование и контроль эмоционального статуса проводился до лечения и на 10-й день приема препарата.
Результаты и их обсуждение
У больных с первой стадией энцефалопатии каких-либо значимых улучшений не отмечалось, однако клиническое состояние начинало улучшаться к 8-му дню лечения и характеризовалось нормализацией ритма сна или значительным уменьшением дневной сонливости, отсутствием мелкоразмашистого тремора рук, уменьшением астенического синдрома (7 больных отметили уменьшение слабости, у 5 пациентов улучшился сон).
Гораздо более выраженный терапевтический эффект отмечен у больных с латентными формами энцефалопатии: нормализация показателей выполнения психометрических тестов отмечена у 21 (из 28) пациента. Средняя скорость выполнения теста на цифровую последовательность улучшилась у больных этой группы на 46,4% в сравнении с показателями до лечения. Также у 19 больных отмечено улучшение памяти: если до лечения запоминалось 34 цифры, 5 символов (в среднем), то после назначения «Лактофильтру-
ма» - 7-8 цифр, 10 символов (что соответствует норме).
В ходе лечения не были выявлены нежелательные побочные действия препарата. Из 34 пациентов, у которых до начала лечения была выявлена гипербилирубинемия, только в одном случае (у больной с первичным билиарным циррозом) не отмечено снижение уровня билирубина на фоне лечения.
Выводы
Препарат «Лактофильтрум» может быть использован в комплексном лечении энцефалопатии у больных с циррозами печени, особенно для коррекции ее латентных форм. Отсутствие побочных эффектов препарата, а также доступная ценовая политика позволяют использовать этот препарат для большинства пациентов с печеночной энцефалопатией.
Литература
1. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводя-щих путей: Руководство для врачей. М-Вести, 2005.- 278с.
2. Дегтярева И.И., Скопиченко С.В. Дуфалак.-Классическое применение и перспективы. Зао «Атлант ЮэмСи», Киев, 2003.- с.19-26, с.76-113
3. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия (обзор литературы). Рос. журн. гастроэнте-рол, гепатол, колопроктол. 1998; 8 (2): 25— 32.
4. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия. В кн: Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. М.: М-Вести. 2002; с. 177-89.
Печшкова енцефалопа^я та можливi шляхи и корекцп
Т.А. Цапяк, О.В. Клопотш, 1.О. Выьцанюк
Одним з важких варiантiв клтчного переб^у цирозiв печшки, особливо за наявноси портально'1 гшертензп, е печшкова енцефалопапя. Печшкова енцефало-пат1я е комплексом часто зворотних на початковш стацп i незворотних в кшцевш стадн психiчних i нервово-м'язових порушень, обумовлених важкою печшковою недостатшстю ^чи портосистемним шунтуванням. Сучасна модель патогенезу пе-чшково! енцефалопатп (ПЕ) при хрошчних захворюваннях печшки е мультифа-ктс^альною. Одним з основних механiзмiв в цш моделi виступае гшерамошемiя, що розвиваеться унаслщок зниження здатносп печшки знешкоцжувати амiак в орнтновому циклi i глутамiнсинтетазно'i реакцй, а також в наслщок портоси-стемного шунтування кров! Стутнь важкоси нейропсихiчних симпгомiв ПЕ коли-ваеться вщ легко! енцефалопатп до глибоко! коми. Цi симптоми визначають клшь чно i складаються з неспецифiчних симпгомiв змiни особи, розладу iнтелекту i мови, розвитку депресивного стану, порушення свiдомостi i сну, нервово-м'язових проявiв. Всi препарати, використаш для лiкування ПЕ, були запропоноваш на пвд-ставi уявлень про и патогенез. Один з основних напрямюв в лiкуваннi ПЕ - зменше-ння надходження амiаку з товсто'! кишки.
Liver encephalopathy and possibility it's medication correction.
T.A. Tsapyak, O. V. Klopotiy, I. O. Viltsanyuk
One of heavy versions of clinical flow of liver cirrhosis, especially if there is a portal hypertension, is liver encephalopathy.
Liver encephalopathy represents a complex often reversible in an incipient state and nonreversible in final stage, mental and neuromuscular violations, in consideration of hepatic failure and - or porto-systemic shunting.
Modern model of a pathogenesis liver encephalopathy (LE) at chronic liver diseases is multiple-factor. One of the basic mechanisms in this model is hyperammonemia; as a result of decrease decontaminate ammonia in ornithinic cycle, glutaminsynthetase reaction of liver and porto-systemic shunting.
The intensity degree of neuropsychiatric signs hepatic encephalopathy is varying from mild encephalopathy up to coma.
These symptoms determine clinically and it consist of nonspecific symptoms personality change, intellect and speech disorders, developments uneasily-state, disturbance of consciousness and dream, neuromuscular presentations. All drugs used for treatment LE, were used on the basis of presentations about its pathogenesis. One of reference directions in treatment LE is decreasing of in payments of ammonia from a colon.
