CC BY
0Казахский национальный университет им. аль-Фараби, г. Алматы, Казахстан
E-mail: zhadil@bmc.mcudp.kz
Аннотация. Концепция пациентоориентированной помощи появилась в начале 90-х годов, когда Институт Пикера и Гарвардская медицинская школа провели исследование и обозначили пациентоориентированный подход как инновационный подход к оказанию медицинской помощи населению, при котором система принятия решений основывается на персонифицированных характеристиках пациента, обеспеченных научно обоснованными методами. К персонифицированным характеристикам относятся как генетические особенности, индивидуальные реакции, наследственная предрасположенность, так и культурные, социальные и психологические факторы.
Ключевые слова: здравоохранение, медицина,
пациентоориентированность.
Одним из первых шагов по внедрению пациентоориентированного подхода в оказании медицинской помощи населению является необходимость узнать мнение пациентов о качестве и доступности предоставляемых им медицинских услуг [1; 2]. Самый простой способ - опросить пациентов «на выходе». Прежде всего, необходимо изменить модель взаимодействия в структуре взаимодействия с пациентом как конечным и ключевым потребителем медицинской услуги [3; 4]. Необходимо задавать вопрос «что бы вы хотели улучшить в работе медицинской организации», а не «что произошло, когда вы посетили медицинскую организацию». Следует понимать, что мониторинг настроения и ожиданий пациентов ложится не на плечи медицинских работников (врачебного и/или среднего медицинского персонала), а на обеспечивающий персонал в этой сфере. Медицинский персонал обеспечивает мейнстрим ценностей организации, а ориентация на пациента в их отношении лежит в области этики и деонтологии медицинской деятельности, степени эмпатии и т.д. [5]. Можно говорить о
ВЕСТНИК НАУКИ И ТВОРЧЕСТВА
трехуровневой системе (структуре) пациентоориентированного здравоохранения. На микроуровне ключевыми являются отношения врач-пациент, на среднем уровне - медицинская организация-пациент, а на макроуровне - национальная система «пациент-здоровье». Более того, в сбалансированной системе здравоохранения основой этой структуры является модель «врач-пациент». Она является «материнской платформой» (базовым неделимым элементом) для формирования модели «медицинская организация-пациент». В свою очередь, модель «медицинская организация-пациент» является базовым элементом для модели макроуровня [6]. В несбалансированной системе здравоохранения одна из моделей может преобладать на фоне деградации других моделей. Так, например, при гипертрофии модели «врач-стационар», которая преобладает в кризисных ситуациях (разрушение национальной системы здравоохранения), формируется частный децентрализованный сектор медицинских организаций. С усилением роли государства и централизацией системы здравоохранения, бюрократизацией и формализацией диагностического процесса происходит деградация модели «врач-пациент». При этом увеличение доли государства в формировании национальной системы здравоохранения при отсутствии эффективных инструментов управления (процессно-ориентированный подход к управлению медицинской организацией, внедрение бережливых технологий на рабочих местах) и контроля (независимые профсоюзы, ассоциации и т.д.) приводит к монополизации рынка медицинских слуг и разрушению конкурентных отношений [7-10]. Отсутствие конкуренции на рынке медицинских услуг наносит ущерб как медицинским работникам, так и, конечно, пациентам. Для медицинского персонала в этой ситуации ключевым критерием профессиональной состоятельности становится не уровень и широта компетенций, а лояльность к работодателю. Для пациентов это, прежде всего, снижение качества медицинских услуг [11]. Внедрению пациентоориентированного подхода к оказанию медицинских услуг могут препятствовать несколько факторов. Прежде всего, это система профессиональной организации труда медицинских работников. Здесь одним из ключевых факторов является негибкая система оплаты труда. В настоящее время, несмотря на внедрение эффективных критериев оценки труда работников, утвержденная система, по сути, не учитывает качество предоставляемых медицинских услуг (за исключением формальных критериев). Увязывание количества обслуженных пациентов с оценкой качества предоставляемых услуг и уровнем оплаты труда не является эффективным в долгосрочной перспективе [12]. Такой подход может привести к формальной оценке работы медицинского персонала без корреляции с показателями здоровья обслуживаемого населения. Часто врач может стремиться (при наличии корреляции между уровнем
ВЕСТНИК НАУКИ И ТВОРЧЕСТВА
вознаграждения и количеством пациентов) к увеличению базы пациентов. При этом сокращается время, затрачиваемое на каждого пациента в отдельности. Такой подход неизбежно приведет к снижению качества медицинских услуг, профессиональному выгоранию и деградации модели «врач-пациент» [13]. Примером привязки уровня оплаты труда врача к количеству пациентов могут служить данные социологического опроса медицинского персонала, проведенного компанией «Эрнст энд Янг» в России в 20 тысячах медицинских организаций государственного и частного секторов в 2015 году. Так, более 45 % организаций сообщили, что уровень оплаты труда сотрудников напрямую зависит от выполнения плана по количеству пациентов. В этих организациях введена прогрессивная шкала оплаты труда в зависимости от объема выручки организации. В то же время 55% респондентов заявили, что их цель -эффективное лечение пациентов, и считают привязку размера зарплаты к прибыли организации вредной. По мнению А.З. Столпнера, привязка зарплаты врача к выручке может повлиять на необоснованные с медицинской точки зрения назначения (диагностические и лечебные процедуры и т.д.). По его мнению, в настоящее время в столичных медицинских организациях широко распространена практика соплатежей за дополнительные приемы к врачу. Он настаивает на том, что акцент на качестве лечения заставляет пациента возвращаться в эту клинику и приводить туда своих родственников и друзей, тем самым повышая уровень доверия к медицинской организации. Стоит отметить, что при таком подходе основной целью является повышение уровня доверия к бренду (лояльности к бренду) [14]. По мнению Джеймса Алана Робинсона, профессора Чикагского университета, одного из ведущих экспертов в области политики и управления здравоохранением, все три существующие модели оплаты труда в системе здравоохранения (оплата за отдельные услуги, подушевое финансирование и фиксированные ставки заработной платы) не являются совершенными [15-17]. Комплаенс и лояльность пациентов Ключевым принципом подхода, ориентированного на пациента, является повышение комплаенса и лояльности пациентов. В этом аспекте стоит различать эти два понятия, хотя с лингвистической точки зрения они, безусловно, являются синонимами. Разделение этих понятий при формировании пациентоориентированного подхода необходимо в связи с разной функциональной значимостью (нагрузкой) этих определений. Приверженность к соблюдению назначенного лечения (приверженность терапии), а также выполнение требований врача по соблюдению лечебно-охранительного режима отражает личностное отношение к системе «врач-пациент». Но этот фактор определяется уровнем доверия пациента к компетентности врача, уровнем его профессиональной подготовки (квалификации). По мнению И.Е. Леппик,
»
10
ВЕСТНИК НАУКИ И ТВОРЧЕСТВА
категория «приверженность» включает в себя несколько составляющих: поведенческий компонент (пациента), его нацеленность на результат, а также степень возможности (условия) выполнения поручений. На практике уровень «приверженности» обычно измеряется правильностью или неправильностью выполнения врачебных предписаний (соблюдение назначенных доз, соблюдение временного интервала и т. д.). Если пациент принимает препарат в дозе, составляющей 80-120% от назначенной, то уровень «приверженности» можно считать высоким. Помимо прямых оценок «приверженности» существуют косвенные методы определения уровня того или иного показателя. К ним относятся количество использованных/оставшихся таблеток, анкетирование, проверка историй болезни (дневников) и т. д. [18]. Что касается «лояльности» пациента, то ее целесообразнее рассматривать в модели «медицинская организация-пациент». Этот показатель отражает как степень доверия пациента к конкретной медицинской организации (юридическому лицу, учреждению), так и к системе оказания медицинской помощи в целом. Например, доверие к частной или государственной системе здравоохранения, к системе «платной» или «бесплатной» медицины. Так, по данным агентства BusinesStat, в 2019 году более 27,0 % жителей Москвы и Московской области обратились за услугами в частные медицинские организации. Высокий показатель (%) обращения в коммерческие клиники на фоне развитой сети государственных учреждений здравоохранения свидетельствует прежде всего о степени доверия респондентов. Ключевыми причинами стали в 35,2 % случаев - высокая, по мнению респондентов, профессиональная составляющая врачей, в 34,5 % - высокая эффективность назначенных схем и процедур. При этом 56,4% респондентов обращались к конкретному врачу (фактор приверженности модели «врач-пациент»). На фактор приверженности модели «медицинская организация-пациент», по мнению 21,4 % респондентов, повлиял хороший уровень организации медицинской помощи (оперативность, полнота охвата и т. д.). Помимо медицинских организаций, в круг субъектов мотивационной модели «медицинская организация-пациент» может быть включена и страховая компания [19]. Но этот аспект имеет значение исключительно для частного сектора. Что касается государственного сектора здравоохранения, то, по данным исследования, доверие к врачу (42,4 %) значительно ниже, чем доверие к медицинской организации (76,9 %) в целом (или к системе здравоохранения). Это связано, прежде всего, с тем, что наряду с признанием низкой квалификации врачей в государственном секторе, респонденты знают о «всеобщем» охвате государственными гарантиями в системе ОМС и возможности «достать» дорогостоящие методы лечения и обследования при наличии показаний. Омрачает эту картину, по мнению 79,9 % респондентов, высокий уровень
ВЕСТНИК НАУКИ И ТВОРЧЕСТВА
«забюрократизированности» государственной системы медицинского обслуживания. В то же время в частном секторе доверие к врачу гораздо выше, чем к коммерческой организации в целом. Это связано с тем, что большинство респондентов (65,5 %) считают, что руководство таких организаций ставит задачу получения прибыли на порядок выше, чем оказание качественной медицинской помощи [20].
Литература:
1. Kirchhof, P., Sipido, K.R., Cowie, M.R., et al. (2014). The continuum of personalized cardiovascular medicine: a position paper of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 35(46), 3250-3257. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu312
2. Patel, V., & Chatterji, S. (2015). Integrating mental health in care for non-communicable diseases: An imperative for person-centred care. Health Affairs, 34(9), 1498-1505. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2015.0791
3. Constand, M.K., MacDermid, J.C., Dal Bello-Haas, V., (2014). Scoping review of patient-centred care approaches in healthcare. BMC Health Serv Res, 14, 271. https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-271
4. Chiauzzi, E., Rodarte, C., & Das Mahapatra, P. (2015). Patient-centred activity monitoring in the self management of chronic health conditions. BMC Medicine, 13(1). https://doi.org/10.1186/s12916-015-0319-2
5. Schroeder, M.C., Robinson, J.G., Chapman, C.G., et al. (2015). Use of statins by Medicare beneficiaries post myocardial infarction: Poor physician quality or patient-centred care? Inquiry (United States), 52(1), 1-5. https:// doi.org/10.1177/0046958015571131
6. Granger, B.B., McBroom, K, Bosworth, H.B., et al. (2013). The meanings associated with medicines in heart failure patients. European Journal of Cardiovascular Nursing, 12(3), 276-283. https://doi.org/10.1177/1474515112447734
7. Zaripova, R. S., Ahmetova, M. H., & Kuzmin, P. A. (2019). Ecological and biological features of quickbeam (sorbus aucuparia L.) in the context of an urbanized environment. Journal of Advanced Research in Dynamical and Control Systems, 11(5 Special Issue), 1731-1734.
8. Dunets, A.N., Yankovskaya, V.V., Plisova, A.B., et al. (2020). Health tourism in low mountains: A case study. Entrepreneurship and Sustainability Issues, 7 (3), 2213-2227. https://doi.org/10.9770/jesi.2020.7.3(50)
9. Bukharina, I. L., Zhuravleva, A. N., Dvoeglazova, A. A., Kamasheva, A. A., Muhametnagimovna, S. A., & Kuzmin, P. A. (2014). Physiological and biochemical characteristic features of small-leaved lime(tilia cordata mill.) in urban environment. Advances in Environmental Biology, 8(13), 79-83.
ВЕСТНИК НАУКИ И ТВОРЧЕСТВА
10. Kuzmin, P. A., Bukharina, I. L., & Kuzmina, A. M. (2018). The reaction of woody plants to growing conditions in the man-made environment. International Journal of Civil Engineering and Technology, 9(11), 878-887.
11. Rasool, M. (2015). The role of epigenetics in personalized medicine: challenges and opportunities. BMC Med. Genomics, 8(1), 5-7. https:// doi.org/10.1186/1755-8794-8-S1-S5
12. Thibaut, F. (2016). From basic research to personalized medicine. Dialogues Clin. Neurosci, 18(3), 231-238. https://doi.org/10.31887/DCNS.2016.18.3/ fthibaut
13. Thomas, D.C. (2017). What does «precision Medicine» Have to Say about Prevention. Epidemiology, 28(4), 479-483. https://doi.org/10.1097/ EDE.0000000000000667
14. Zhang, L., & Hong, H. (2015). Genomic Discoveries and Personalized Medicine in Neurological Diseases. Pharmaceutics, 7(4), 542-553. https:// doi.org/10.3390/pharmaceutics7040542
15. Mellis, C. (2015). Evidence-based medicine: What has happened in the past 50 years? J. Paediatr. Child Health, 51(1), 65-68. https://doi.org/10.1111/ jpc.12800
16. Mathur, S., & Sutton, J. (2017). Personalized medicine could transform healthcare (Review). Biomedical Reports, 7(1), 3-5. https://doi.org/10.3892/ br.2017.922
17. Zhai, L. Sick money: how increases in the salaries of doctors harm medicine. Notes from Liao Zhai's office. Retrieved from: https://www.diary.ru/ ~LiaoZhai/p206717484.htm?oam=
18. Bardes, C.L. (2012). Defining "Patient-Centered Medicine". N. Engl. J. Med, 366(9), 782-783. https://doi.org/10.1056/NEJMp1200070
19. Epstein, N. (2014). Multidisciplinary in-hospital teams improve patient outcomes: A review. Surg. Neurol. Int, 5(8), 295. https://doi.org/10.4103/2152-7806.139612
20. Avisar, N. (2017). Multi-disciplinary patient-centered model for the expedited provision of costly therapies in community settings: The case of new medication for hepatitis C. Isr. J. Health Policy Res, 6(1), 155-159. https:// doi.org/10.1186/s13584-017-0172-1
