CC BY
175
DOI: 10.24411/2074-1995-2018-10033
00
о
X
J
ro
-O X
.a.
Пациентка с акне на приеме у гинеколога
Н.И.Тапильская Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет,
Санкт-Петербург
В статье приводится клинический случай пациентки с угревой сыпью, устойчивой к наружной терапии. С помощью гормональных контрацептивов (Джес® Плюс) удалось достичь регрессии заболевания. При хроническом течении акне необоснованная отмена гормонального контрацептива приводит к рецидиву заболевания.
Ключевые слова: угревая сыпь, гормональные контрацептивы, Джес® Плюс.
A Patient with Acne at a Gynecologist's Appointment
N.I.Tapilskaya Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-Petersburg
The article presents a clinical case of a patient with acne resistant to external therapy. It was possible to achieve regression of the disease with the help of hormonal contraceptives Yaz® plus. In case of chronic acne, an unreasonable cancellation of hormonal contraceptives leads to a relapse of the disease.
Keywords: acne, hormonal contraceptives, Yaz® plus.
Клинический случай
Пациентка Н., 27 лет, обратилась на прием в 2014 г. с жалобами на угревую сыпь, локализованную на лице (рис. 1, а), зоне декольте (рис. 1, б) и на коже спины (рис. 1, в). Полгода лечится у дерматолога: с учетом распространенности процесса наружная терапия не назначалась, были рекомендованы биодобавки, аутогемотерапия и косметические средства. Аутогемотерапия проводилась через день в течение месяца в виде 15 сеансов. Пришла со словами: «Очень устала - дерматологи не могут помочь».
Из анамнеза: менструации с 14 лет, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. От беременности предохраняется презервативом. Угревая сыпь манифестировалась после 20 лет и оказалась крайне устойчивой к наружной терапии.
На руках материалы ранее выполненного обследования: По уровню гормонов - тестостерон в пределах референтных значений. Показатели уровня пролак-тина, 17-оксипрогестерона, ТТГ - соответствуют норме и находятся в пределах референсных значений данной лаборатории. Данные ультразвукового исследования: контуры яичников четкие, размеры не увеличены.
Проведено физикальное и гинекологическое обследование.
Диагноз: Узловатые акне средней степени тяжести (Код МКБ-Х: К70.0).
Рис. 1. Угревая сыпь пациентки Н., локализованная на лице (а), области декольте (б) и спине (в)
Рекомендовано:
1. Джес® Плюс непрерывно длительно до момента планируемой беременности [1-2].
2. Изотретиноин (Роаккутан®) 0,5 мг/кг в день, при отсутствии эффекта через 3 мес увеличение дозы до 1 мг/кг (курсовая доза 150 мг/кг в течение 20 нед).
Согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов, по лечению акне средней степени тяжести со склонностью к образованию рубцов показано назначение системных ретиноидов в сочетании с гормональными контрацептивами, содержащими этинилэстра-диол 20 мкг или 30 мкг в сочетании с 3 мг дроспире-нона (например, препараты Джес® Плюс) [3]. Контрацептив Джес® Плюс официально зарегистрирован по показаниям, в числе которых контрацепция и лечение угревой сыпи (acne vulgaris) средней степени тяжести [2].
ДЖЕС* Плюс: ДЖЕС* для Новой Жизни
ДЖЕС* Плюс - это хорошо известный препарат ДЖЕС* плюс важный женский витамин В9 (Метафолин®1):
— лечение умеренной формы акне2
— лечение тяжелой формы предменструального синдрома1
— рекомендованная для женщин репродуктивного возраста суточная доза фолатов3
ПЕРВЫЙ ОРАЛЬНЫЙ КОНТРАЦЕПТИВ, КОТОРЫЙ ПОМОГАЕТ ПРЕДОТВРАТИТЬ НЕЖЕЛАННУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ СЕЙЧАС И ЗАБОТИТСЯ О БУДУЩИХ ДЕТЯХ*2
ДжесШлос. Лекарственная фарше таблетки покрытые пленочной сосудистым ослажнвмями; печеночная недостаточность, тяжелые ский отек; гапертриглицерцдемия; заболевания печени легкой и
оболочкой. Каждая активная комбинироватая таблетка содержит в острые или тяжелые хронические заболевания печени (да норматива- средней степени тяжести в анамнезе при нормальных показателях
качестве действующего вещества дроспиренон (микронизированньи) ции печеночных гроб); совместное применение с противовирусными функциональных проб печени; заболевания, впервые возникшие или
3,000 мг; этинилэстрддиала бегадекс кпатрат (мжронизцю ванный) в препаратами прямого действия ЦТ1ГЩ), содержащими омбитасвир, усдобившиеся во время беременности или на фоне предыдущего
пересчете на зтинилзстредиол 0,020 мг, кальция левомефолат паритепревир, двсабувир или юмбжацию этих веществ; тяжёлая приема половых гормонов (например, желтуха и/или зуд, связанные с
[Метафолин®] (микронизированшй) 0,451 мг. Каждая вспомогаталь- и/или острая почечная недостаточность; опухоли печени {доброкачв- шестазом, хопелипш, отосклероз с ухудшением слуха, порфирия,
ная витаминная таблетка содержит кальция л евомефолат [Меггафопин ствегиые или злокачественные) в настоящее время или в анамнезе; герпес во время беременности, хорея Содэнгама); послеродовый
Ч (микронизцэованный) 0,461 мг. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕИЮ: выявленные пормонозависимые злокачественные новообразования {в период СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ: Таблетки следует принимать внутрь
Контрацепция, предназначенная, в первую очередь, для женщин с том числе половых органов или молочной железы) или подозрение на по порядку, указанному на упаковке, каждый день в одно и то жа
симптомами гармонозависимой задержки жидкости в организме; них; 1фовогечвние из влагалища неясного генвза; беременность или время, не разжевывая, запшая небольшим количеством воды,
контрацепция и лечение угревой сыпи (acne vulgaris} сродней степени подозреше на ней; период груд ного вскармливания; повышенная Принимают по 1 таблетке в день непрерывно в течение 28 дней. ПриЗм
тяжести; контрацепция у женщин с дефицитом фолатов; контрацеп- чувствительность или непереносимость дроспцэенона, этинилэстра- таблеток из следующей упаковки начитается сразу после завершен«
ция и лечение тяжёлой формы предменструального синдрома (T1MQ. диола, кальция левомефолата или любого из вспомогательных приема таблеток из предыдущей упаковки. Подробная информация о
противопоказания: Тромбоз (венозный и артериальньй) и веществ препарата Джес^Плюс. Препарат Джес®Ллюс содержит способе применения, включая информацию о действиях в случае
тромбоэмболия (в том числе тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лактозу, поэтому гротикнюказан пациенткам с редкой наследствен- пропуска дозы, содержится в полной версии инструкции по
легочной артерии, инфаркт миокарда, инсульт), цереброваскугирные ной непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы или глюкозо-га- медицтекому применению. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: Наиболее
нарушения - в настоящее время или в анамнезе; состояния, лакпиной мальабсорбцией. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: Факторы риска расгфостраненные побочные реакции, о которых сообщалось в связи с
гфед шестеушщие тромбозу (в том числе транзитные ишемические развития тромбоза и тромбоэмболии: курение, ожирение, дислипогро- применением препарата Джес®, следующие: тошнота, боль в
атаки, стенокардия) в настоящее время или в анамнезе; выявленная теинемия, контролируемая артериальная гипертензия, мигрень без молочных железах, нерегулярные (ациклические) маточные
грм обретенная или наследственная гредрасположеннастъ к очаговой неврологической симптоматики, неоошненше пороки кровотечения, кровогечежя из половых путей н уточненного генеза
венозному или артериальному тромбозу, включая резистентность к клапанов сердца, наследственная предрасположенность к тромбозу Также часто отмечались перепады настроения, головная боль,
активированному протешу С, дефицит анттромбина III, дефицит (тромбозы, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообра- болезненность молочшх желез, отсутствие менструальноподобного
Протеина С, дефицит цхттеина S> гапергомоцистетвмия, антитела к щения в возрасте менее 50 лег у кого-либо из бпижайиихродстеенни- кровотечения. Регистрационный номер: ЛП-0011&9, актуальная
фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагу- ков); другие заболевания, при которых могут отмечаться нарушения версия инструкции ог ¿3.01.2018. Юридическое лицо, на имя
ля гл); наличие высокого риска венозного или артериального тромбоза; периферического кровообращения: сахарный диабет без сосудистых которого вьщано регистрационное удостоверен« Байер АГ
мигрень с очаговыми неврологически!« симптомам в настоящее осложнений, системная красная волчанка, гемолитию-уремический Германия. Пранаводраж Байер Веймар ГмбХ и Ко. КП Германия,
время или в анамнезе; панкреатите выраженной пчпертриглицвридв- синдром, болезнь Крона и язвенньй колит, серповидно-клеточная Отпускается по рецепту врача. Подробная информация содержится в
мией в настоящее время или в анамнезе; сахарный диабет с анемия, флебит поверхностных вен; наследственный аиионеврогаче- инструкции по применен» препарата.
"Фолаты снижают риск рождения детей с дефектом нервной трубки3.
1. Левомефолат кальция (Метафолин1*) зарегистрирован и поставляется компанией Merck&Cie, Швейцария. Мегафапин®-зарегистрированная торговая марка Меток KGaA, Германия. 2. Инструкция по применению лекарственного препарата Джес4 Плюс от 23.01.2018 г. (При правильном применении препарата индекс Перля составляет <1). 3. Folic acid lor the prevention of neural tube defects: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement //Ann Intern Med. 2009; 150(9): 628-31.
AO «БАЙЕР», 107113, Москва, 3-я Рыбинская ул., д. 18, стр. 2.
Тел.: +7 (495) 231 1200, факс: +7 (495) 231 1202. www.pharma.bayer.ru Реклама i
Рис. 2. Пациентка Н. после терапии акне, область декальте (а), спина (б) и лицо (в)
00
О
го
-О
.
Входящие в состав контрацептива фолаты участвуют в синтезе нуклеиновых кислот, что важно для деления клеток, а, следовательно, лучшей регенерации постакне [4]. Также фолаты способны оказывать противовоспалительный эффект, участвуя в синтезе глутатиона, который нейтрализует свободные радикалы, предотвращая поражение клеток кожи и развитие воспаления [5].
Как правило, через 6 мес. от момента терапии акне с помощью гормональных контрацептивов удается достичь регрессии как воспалительных, так и не воспалительных элементов (рис. 2 а, б, в). Однако, учитывая хроническое течение акне, необоснованная отмена гормонального контрацептива приводит к рецидиву заболевания.
Продолжение клинического случая (2018 г.)
Та же пациентка. Принимает Джес® Плюс в течение 4,5 лет. Жалоб не предъявляет. Обратилась с целью планирования беременности. Обследована в рамках рутинного скрининга - даны рекомендации. Рекомендовано планировать беременность сразу после отмены контрацептива. Учитывая длительную супрессию анд-рогенов и поддержание достаточного уровня фолатов в эритроцитах на протяжении 4 мес. создается благоприятный фон для наступления беременности [6].
Безусловно, сохраняющийся высокий уровень фола-тов в эритроцитах после отмены гормонального контрацептива, содержащего Метафолин1, расценивается как профилактика формирования пороков у плода [7].
Обратилась повторно через 6 мес с жалобами на отсутствие беременности. В результате обследования супруга выявлен мужской фактор как возможная причина отсутствия наступления беременности.
При физикальном осмотре обращает на себя внимание рецидив акне, что лишний раз подтверждает факт хронического течения заболевания, позволяет сделать акценты и убедить клинициста, консультирующего пациенток с проявлениями акне, что отмена гормонального контрацептива на стадии ремиссии заболевания без показаний не обоснована и приведет к рецидиву.
Тактика в отношении ведения пациентки в рамках обсуждаемого клинического случая: обследование и подготовка пациентки к вступлению в программу вспомогательных репродуктивных технологий (по мужскому фактору).
Литература
1. Андреева Е.Н., Абсатарова Ю.С. Патогенетические эффекты фо-лат-содержащих комбинированных оральных контрацептивов при синдроме поликистозных яичников. Проблемы репродукции. -2018. - Т. 24. - № 3. - С. 21-26. https://doi.org/ 10.17116/repro 201824321 / Andreeva E.N., Absatarova YU.S. Patogeneticheskie ef-fekty folat-soderzhashchikh kombinirovannykh oral'nykh kontratseptivov pri sindrome polikistoznykh yaichnikov. Problemy reproduktsii. 2018; 24(3): 21-26. https://doi.org/ 10.17116/repro201824321 [in Russian] Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Джес® Плюс. / Instruktsiya po primeneniyu lekarstvennogo preparata dlya meditsinskogo primeneniya Dzhes® Plyus. [in Russian]
Федеральные клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Москва 2015 г / Federal'nye klinicheskie rekomendatsii Rossiyskogo obshchestva dermatovene-rologov i kosmetologov. Moskva 2015 g. [in Russian] Simpson J.L., Bailey L.B., Pietrzik K., et al. Micronutrients and women of reproductive potential: required dietary intake and consequences of dietary deficiency or excess. Part I - Folate, Vitamin B12, Vitamin B6. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23 (12): 1323-43. Mosharov E., Cranford M.R., Banerjee R. The quantitatively important relationship between homocysteine metabolism and glutathione synthesis by the transsulfuration pathway and its regulation by redox changes. Biochemistry. 2000 Oct 24; 39 (42): 13005-11. Bart Sr. S., et al. Contraception. 2012; 85: 42-50. European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT) Special Report: Prevention of Neural Tube Defects by Periconceptional Folic Acid Supplementation in Europe. Part Ila - Country Specific Chapters (Austria to Ireland) and 11 b - Country Specific Chapters (Italy to UK) -December 2009. [cited 2010 06 October]; Available from: http://www.eurocatnetwork.eu/content/Special Report-NTD-3rdEd-Part-IIA-IIB.pdf
2.
3
4.
5
Сведения об авторе
Тапильская Наталья Игоревна - д.м.н., ФГБУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ. ФГБНУ НИИ АГиР имени Д.О.Отта, Санкт-Петербург
1Левомефолат кальция (Метафолин®) является лицензированным продуктом и поставляется Merck & Cie, Швейцария. Метафолин® является зарегистрированной торговой маркой компании Merck KGaA, Германия.
