CC BY
78
10.21518/2079-701X-2017-7-28-38
О.Л. БАРБАРАШ, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, В.В. КАШТАЛАП, д.м.н.
Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемеровский государственный медицинский университет Минздрава России
ПАЦИЕНТ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST И КОНСЕРВАТИВНЫМ ВЕДЕНИЕМ
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ ПРОГНОЗА
В оригинальной статье представлены основные показатели, характеризующие проблему острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКСбпST) на ЭКГ в Российской Федерации: высокая распространенность, существующие подходы к оценке риска ранних и отдаленных неблагоприятных исходов, диагностические сложности при установке диагноза. На основании данных Всероссийского регистра РЕКОРД-3 выделены основные факторы, ограничивающие эффективность лечения пациентов с ОКСбпST: недооценка практикующими врачами значимости шкал рискометрии (GRACE) и биологических маркеров некроза миокарда при ведении таких больных, низкая частота применения инвазивного лечения, недостаточная частота назначения препаратов, улучшающих прогноз, включая двойную дез-агрегантную терапию у пациентов с избранным консервативным ведением. Оценены перспективы применения тикагрелора (Брилинта) для улучшения ближайшего и отдаленного прогноза при этом заболевании.
Ключевые слова: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, рискометрия, инвазивное лечение, двойная дезагрегантная терапия, тикагрелор (Брилинта).
O.L. BARBARASH, MD, Prof., Corresponding Member of the RAS V.V. KASHTALAP, MD
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo State Medical University, MoH RF A PATIENT WITH ACUTE CORONARY SYNDROME WITHOUT ST-SEGMENT ELEVATION AND CONSERVATIVE MANAGEMENT. PHARMACOLOGICAL OPTIONS TO IMPROVE PROGNOSIS
The original article tells about the key aspects that characterize the problem of acute coronary syndrome without ST-segment elevation (ACSWSTE) in the Russian Federation: high prevalence, current approaches to risk assessment of early and long-term adverse outcomes and diagnostic challenges. Based on the data from the All-Russian Register RECORD-3, the main factors limiting the effectiveness of treatment of patients with ACSWSTE are highlighted: underestimated relevance of risk calculators (GRACE) and biological markers for myocardial necrosis by practicing physicians who manage these patients, underutilization of invasive treatment, failure to prescribe drugs that improve prognosis, including dual antiplatelet therapy in patients with conservative management. The prospects for the use of ticagrelor (Brilinta) to improve short- and long-term prognosis of the disease are estimated.
Keywords: acute coronary syndrome without ST-segment elevation, risk assessment, invasive treatment, dual antiplatelet therapy, ticagrelor (Brilinta).
Проблема выбора оптимального способа ведения пациента с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента БТ по ЭКГ (ОКСбпБТ) не теряет своей актуальности для практического врача. Это наиболее многочисленная и разнообразная по клинической тяжести и прогнозу группа больных с ОКС. Зачастую именно пациенты с ОКСбпБТ
вследствие пожилого возраста и коморбидного фона остаются без эндоваскулярной реперфузии миокарда. Подбор терапии, направленной на снижение риска повторных эпизодов атеротромбоза и улучшение их прогноза, включая назначение современных антиагре-гантов, - одна из самых актуальных задач для практического врача.
В течение последних десятилетий наблюдается стойкая тенденция к снижению числа больных с ОКС с подъемом сегмента БТ (ОКСпБТ), при этом частота ОКСбпБТ остается стабильно высокой.
ТРЕНДЫ ОКС: 50 ТОП-КЛИНИК - 2015
90 80 70 60 50 -40 ЗО 20 Ю О
1 все случаи ИМ
VIМ без подъема ST - ИМ с подъемом ST
ё ё 5 Я R R
§ ш
Truven Health 100 Top Hospitals® program. Электронный ресурс, 09.02.2016. URL:http://100tophospitals.com/Portals/2/assets/TOP_15192_1214_AMITrends_WEB.PDF
Снижение числа больных с ОКСбпБТ объясняется, с одной стороны, успехами диагностических подходов в выявлении больных с инфарктом миокарда (ИМ), улучшением профилактики и лечения атеросклероза (более широкое назначение статино-терапии). С другой стороны, это связано с увеличением среди населения доли контингента людей пожилого и старческого возраста, у которых атеросклеротический процесс носит диффузный характер. При этом при развитии ОКС у таких пациентов отсутствует окклюзионное тромботическое поражение магистральных коронарных артерий.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST
Барбараш О.Л, д.м.н., профессор, директор НИИ КПССЗ, Кемерово (из личного архива)
По данным большинства регистровых исследований, пациенты с ОКСбпБТ - наименее благоприятная в плане клинической тяжести и отдаленного прогноза группа больных с острыми коронарными событиями.
ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
✓ Наиболее многочисленная группа среди всех видов ОКС
✓ Разнородность клинических и ЭКГ-проявлений, рисков неблагоприятных исходов
✓ Исходно более тяжелая категория пациентов (по сравнению с ОКСпБТ): пожилой возраст, больший процент коморбидности -сахарного диабета 2-го типа, хронической болезни почек, хронической обструктивной болезни легких, ранее проведенных реваскуляризирующих процедур
✓ Неоптимистичный прогноз, особенно отдаленный
✓ Наиболее дискриминированная популяция пациентов с ОКС: чаще госпитализируется в неинвазивный центр, где лечащий врач - терапевт, иногда и фельдшер.
Барбараш О.Л., д.м.н., профессор, директор НИИ КПССЗ, Кемерово (из личного архива)
Одной из причин неблагоприятного прогноза при этой форме ОКС является недостаточно агрессивное ведение пациентов. Так, по данным североамериканского регистра ведущих лечебных учреждений страны «100 лучших больниц», частота эндоваскулярной реваскуляриза-ции у пациентов с ОКСбпБТ стабильно не велика и остается на уровне 25-30% от общего количества поступивших больных, тогда как при ОКСпБТ этот показатель в последние годы достигает 80%.
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ОКС: 50 ТОП-КЛИНИК - 2015
■ ■
£
о £
Truven Health 100 Top Hospitals® program. Электронный ресурс, 09.02.2016. URL:http://100tophospitals.com/Portals/2/assets/TOP_15192_1214_AMITrends_WEB.PDF
По данным Федерального регистра ОКС Минздрава России, доля пациентов с ОКСбпБТ, не получивших инвазивное лечение, достигает 93%. При этом пациенты с ИМ и подъемом БТ подвергаются инвазивной стратегии лечения лишь в четверти случаев.
СУЩЕСТВЕННАЯ ДОЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ОКСбпST МОЖЕТ ПОЛУЧАТЬ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
✓ Решение о выборе неинвазивного характера лечения может быть обусловлено множеством факторов, варьирующих в зависимости от конкретной страны 1
✓ Факторы, определяющие принимаемые решения, в частности, включают в себя 2-4:
Особенности инфраструктуры и географии, финансовые ограничения, возраст, сопутствующие заболевания, предпочтения пациентов, первоначальное впечатление о низком риске рецидивов или, напротив, о чрезмерно высоком риске осложнений процедуры
о%
50%
У 30-72% пациентов с ОКСбпБТ, наблюдаемых в регистрах, не проводится реваскуляризация
5-10
У 11-78% пациентов с ОКСбпБТ, включаемых в клинические исследования, не проводится реваску-ляризация
7,11
100%
Литературные источники: 1. Huo Y et al. Int J Cardiol 2014; 183C: 63-75. 2. Chan MY et al. J Am Coll Cardiol 2008; 1(4): 369-378. 3. Bagnall AJ et al. Am J Cardiol 2009; 103(11): 1530-1536. 4. Amsterdam EA et al. Circulation 2014; 130(25): e344-e426. 5. Martensson S et al. BMJ Open 2014; 4: e004052. 6. Reibis R et al. Clin Cardiol 2014; 37(4): 213-221. 7. Chan MY et al. Am Heart J 2008; 155: 397-407. 8. Sugiyama T et al. J Am Heart Assoc 2015; 4: e001445. 9. Puymirat E et al. Int J Cardiol 2014; 177(1): 281-286. 10. Ellis C et al. N Z Med J 2013; 126(1387): 36-68. 11. James S et al. BMJ 2011; 342: d3527.
Большинство европейских и североамериканских клинических исследований отмечают преобладание консервативной тактики ведения у большинства (более 70%) пациентов с ОКСбпБТ.
ДОЛЯ ИНВАЗИВНОЙ И НЕИНВАЗИВНОЙ СТРАТЕГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОКС В РОССИИ (%). ФЕДЕРАЛЬНЫЙ РЕГИСТР ОКС 2009-2012 гг.
100% 90%
ао% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
|инвазивная статегия
| тромболизис
| неинвазивная стратегия
ОИМбпБТ
Регистр ОКС// официальный сайт РКНПК www.cardioweb.ru. [Электронный ресурс], URL: http://www.cardioweb.ru/register-okc
Согласно результатам Российского регистра пациентов с ОКС РЕКОРД-3, доля инвазивного ведения пациентов с ОКСбпБТ составляет только 20%. Таким образом, большая часть больных с ОКСбпБТ остается без эндоваскулярной коронарной рева-скуляризации в госпитальном периоде заболевания.
Согласно современным европейским рекомендациям по ведению больных с ОКСбпБТ (2015), предусматривается рутинно инвазивная стратегия ведения. Данное положение предполагает проведение коронароангио-графии и при необходимости - чрес-кожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в госпитальном периоде большинству пациентов с данной патологией. Сроки проведения коронаро-ангиографии и реперфузии определяются тяжестью состояния пациента и наличием других критериев неблагоприятного исхода заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОКСбпБ1 В РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕГИСТРА РЕКОРД-3 (2G1S г.)
Причины невыполнения РВ при известном коронарном русле:
• Нет значимых поражений - 17,9%
• Показано АКШ - 17,9%
• Позднее поступление - 9,9%
• Сложности выполнения - 9,2%
• Очередь - 5,1%
• Нет расходных материалов - 3,8%
• Не работает ангиограф - 1%
> АКШ ■ 4KB
. КАГ без PB консервативно
26,2
Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. от имени участников регистра РЕКОРД-3. Кардиология 2016; 4: 16-24
Лишь для небольшой части пациентов с ОКСбпБТ предполагается возможность использования консервативной стратегии ведения. Однако консервативная тактика лечения этих пациентов не исключает возможность проведения коронаро-ангиографии, а по ее результатам и с учетом данных стресс-теста - ЧКВ.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОКС И ПОДЪЕМОМ ST
✓ Нет повторных приступов боли в грудной клетке;
✓ Нет клинически значимых проявлений сердечной недостаточности
✓ Неизмененная ЭКГ в динамике
✓ Нет повышения маркеров некроза миокарда в динамике
✓ Нет проявлений индуцированной ишемии миокарда
✓ Отсутствие критериев промежуточного риска (сахарного диабета, СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2, ФВ левого желудочка менее 40%, недавнее ЧКВ или АКШ)
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2016;37:267-315.
Основа оценки риска у пациентов с ОКС - шкала GRACE, позволяющая прогнозировать риск развития неблагоприятного исхода ОКСбпБТ в течение 30 дней и 6-месячного периода наблюдения. В реальной клинической практике широкого использования шкалы GRACE не происходит, что является проблемой не только стран Евразийского содружества, но и развитых стран Запада.
КАЛЬКУЛЯТОР GRACE RISK SCORE ДЛЯ РАСЧЕТА СМЕРТНОСТИ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С ОКС
Возраст, годы Баллы
<29 0
30-39 0
40-49 18
50-59 36
60-69 55
70-79 73
80-89 91
>90 100
Застойная СН 24
Перенесенный ИМ 12
1 Уровень креатинина 1 исходно, мг/дл Баллы
0-0,39 1
0,4-0,79 3
0,8-1,19 5
1,2-1,59 7
1,6-1,99 9
2-3,99 15
£4 20
Систолическое АД, мм рт.ст. Баллы
^79,9 24
80-99,9 22
100-119,9 18
120-139,9 14
140-159,9 10
160-199,9 4
£200 0
Депрессия сегмента БТ 11
Изменение кардиальных ферментов 15
ЧКВ не проводилось во время госпитализации 14
ЧСС в покое, уд/мин Баллы
<49,9 0
50-69,9 3
70-89,9 9
90-109,9 14
110-149,9 23
150-199,9 35
£200 43
Tang EW et al. Am Heart J. 2007;153:29-35
По данным одного из европейских исследований, систематическое использование в реальной клинической практике шкалы GRACE, позволяющей объективизировать прогноз у пациентов с ОКСбпБТ, оставляет желать лучшего и не превышает 22%.
ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ШКАЛ GRACE И TIMI ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА ПАЦИЕНТОВ С ОКСбпST
никогда
иногда
всегда
GRACE
TIMI
Zeymer U1, Schneider S, Zahn R, Andresen D. Clin Res Cardiol 2014; 103: 83-84
По данным крупных регистровых исследований,у пациентов с ОКСбпБТ и «вынужденным» консервативным лечением повышается вероятность неблагоприятного отдаленного исхода заболевания вследствие развития повторных ишемических событий. Основная причина выбора консервативной тактики ведения - неиспользование прогностических шкал оценки риска. Чаще всего решение о выборе консервативной стратегии ведения пациентов с ОКСбпБТ принимают не кардиологи, а терапевты.
СУЩЕСТВУЕТ ПРОБЛЕМА ПОТЕНЦИАЛЬНОМ НЕДООЦЕНКИ РИСКА АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ПРОВОДИТСЯ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКСбпST
Согласно второму Канадскому регистру ОКС (Canadian ACS Registry II), по результатам наблюдения за случаями ОКСбпST с 2002 по 2003 год наиболее частая причина, по которой не проводилось ЧКВ, - мнение о недостаточно высоком риске (68,4% случаев) 1
✓ У 70,2% этих пациентов проводилась недооценка риска по шкале GRACE 1
✓ У 59,1% этих пациентов проводилась недооценка риска по шкале TIMI 1
✓ У этих пациентов была существенно выше 12-месячная смертность 1
Причины, по которым выбиралась консервативная стратегия лечения 1
Причина Количество (%) пациентов(n=754)
Риск пациентов сочтен недостаточно высоким, либо применение не было подтверждено объективными результатами клинических исследований 516 (68,4)
Отказ пациента или членов семьи 32 (4,2)
Почечная недостаточность 12 (1,6)
Активное кровотечение либо недавно проведенное оперативное вмешательство/недавняя травма 1 (0,1)
Прочие сопутствующие заболевания 43 (5,7)
Прочие опасения со стороны безопасности 26 (3,4)
Уже известная анатомия коронарного русла - Невозможность вмешательства - Предполагается вмешательство в плановом порядке 93 (12,3) 31 (4,1)
16 14 12 10 6 6 4 2
12-месячная смертность в зависимости от стратегии лечения и риска по шкале TIMI 1
14,3
10,9
5,6
ш
Все пациенты
Пациенты, которым проводилось консервативное лечение
Пациенты промежуточного или высокого риска (3-7 баллов риска по шкале Т1М1)
Пациенты, которым проводилось инваэивное лечение
Литературные источники: 1. Lee CH et al. Arch Intern Med 2008; 168(3):291-296.
ПАЦИЕНТЫ С КОНСЕРВАТИВНЫМ ВЕДЕНИЕМ ОКСбпST ЧАСТО НЕ ПОЛУЧАЮТ ОПТИМАЛЬНУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ, ОСНОВАННУЮ НА ДАННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Лекарственная терапия, основанная на объективных данных
доказательной медицины, на момент выписки из стационара
120
1
100
во
60
40
20
96.1 I ^^^ 90,7 89.7^^™ 90,1
■ 85.4
Аспирин ß-бпокатор Ингибкгор АПФ С ^ нн
Пациенты, которым проводилось ■ 4KB (г)=4294)
консервативное лечение (п=2633)
Кгопидогрел ■ KUJ(rv=1298)
Еще одной проблемой является низкая частота использования у пациентов с ОКСбпБТ и консервативным принципом ведения современных медикаментозных препаратов, оптимизирующих прогноз больных. Так, результаты одного из регистровых исследований показали, что до 60% пациентов с ОКСбпБТ и консервативной тактикой лечения не получают оптимальную двойную антитромбо-цитарную терапию как в госпитальном периоде заболевания, так и при выписке из стационара.
• Результаты проведенных исследований позволяют предполагать, что до 60% пациентов с ОКСбпБТ, которым проводится консервативное лечение, также не получают оптимальную ДАТ при выписке1:
- Согласно данным исследования SYNERGY, проведенного с 2001 по 2003 г., существенно меньше пациентов с OKC6nST получали перо-ральную антитромбоцитарную терапию, рекомендованную руко-водствами1.
• Согласно данным проведенного в США регистра CRUSADE, в котором приняли участие свыше 138 000 пациентов с ОКСбпБТ с 2002 по 2005 г., 55% пациентов, которым проведено консервативное лечение, не получали пероральную антитром-боцитарную терапию согласно рекомендациям руководств2.
• Согласно данным, полученным по более чем 23 000 пациентов с ОКСбпБТ, которым не проводилось инвазивное лечение, в рамках другого американского регистра (ACГЮN-GWTG) с 2009 по 2011 г., в общей сложности 45% подобных пациентов не получают при выписке рекомендованную руководствами
пероральную антитромбоцитарную терапию клопидогрелом3: - Этот показатель широко варьировал в зависимости от конкретного лечебного учреждения; 3-78%3.
1. Chan MY et al. J Am Coll Cardiol 2008; 1(4): 369-378. 2. Jancin B. Cardiology News 2007; June: 20. 3. Maddox TM et al. Circ Cardiovasc Oual Outcomes 2012; 5: 523-531.
Результаты, полученные в российском регистре пациентов с ОКС РЕКОРД-3, свидетельствуют о том, что пациенты с консервативной стратегией ведения достоверно реже принимали двойную антитром-боцитарную терапию. Такое игнорирование существующих рекомендательных документов оказывает негативное влияние на прогноз больных.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С OKC6nST В РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕГИСТРА РЕКОРД-3 (2015 г.)
Аспирин ß-блокатор Ингибитор АЛФ Статин Клопндосрал Тикагролор ДАТ
■ консервати в ная тера п ия ■ с 4KB
Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. от имени участников регистра РЕКОРД-3. Кардиология 2016; 4: 16-24
В настоящее время все клинические руководства по ведению больных с ОКС диктуют необходимость назначения двойной антитромбоцитарной терапии пациентам с ОКС, независимо от избранной тактики ведения, в течение как минимум 12 месяцев. Предпочтение в плане назначения второго компонента двойной анти-агрегантной терапии отдается «новым» дезагрегантным препаратам (тикагрелору и прасугрелу). В нашей стране активно применяется лекарственный препарат тикагрелор (Брилинта) в нагрузочной дозе 180 мг и с последующим назначением 90 мг 2 раза в сутки в течение 12 месяцев после ОКС.
Руководствами Европейского кардиологического общества (ESC) и Американской кардиологической ассоциации (AHA) по лечению ОКСбпST неизменно рекомендуется начало двойной антитромбоцитар-ной терапии (ДАТ) с ее продолжением на протяжении 12 месяцев, вне зависимости от выбираемой стратегии лечения1, 2.
В руководствах AHA отмечается обоснованность выбора тикагрелора вместо клопидогрела у пациентов с ОКСбпST, которым на ранних этапах проводится инвазивное лечение, либо выбирается стратегия, определяемая наличием ишемии2.
ДВОЙНАЯ антитромбоцитарная терапия рекомендована
ВСЕМИ МЕЖДУНАРОДНЫМИ РУКОВОДСТВАМИ
Руководство Рекомендации Класс Уровень
Ингибитор Р2У12 следует добавить к аспирину как можно быстрее, с продолжением подобной терапии на протяжении 12 месяцев в отсутствие таких I противопоказаний, как повышенный риск кровотечений1 A
Европейского кардиологического общества (ESC) Тикагрелор - рекомендован всем пациентам с промежуточным или высоким риском ишемических осложнений вне зависимости от первоначально I В выбранной стратегии лечения, в том числе и у ранее получавших клопидогрел1
Клопидогрел - рекомендован пациентам, которые не | могут получать Брилинту или прасугрел1 A
Прасугрел - терапия прасугрелом не рекомендована пациентам, у которых неизвестна анатомия III коронарного русла3 B
Американской кардиологической ассоциации (AHA) / Ингибитор Р2У12 (клопидогрел или тикагрелор), в добавление к аспирину, следует принимать на протяжении 12 месяцев всем пациентам с ОКСбпБТ, у которых отсутствуют противопоказания и которым I В на ранних этапах проводится инвазивное лечение, либо выбирается стратегия, определяемая наличием ишемии2
Американской коллегии кардиологов (ACC) Выбор тикагрелора в качестве предпочтительного по сравнению с клопидогрелом ингибитора Р2У12 обоснован у пациентов с ОКСбпБТ, которым на | в ранних этапах проводится инвазивное лечение, либо выбирается стратегия, определяемая наличием ишемии2
1. Hamm CW et al. Eur Heart J 2011; 12: 2999-3054. 2. Amsterdam EA et al. Circulation 2014; 130(25): e344-e426.
3. Windecker S et al. Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619.
В документе Американской кардиологической ассоциации, вышедшем в марте 2016 г. и посвященном двойной антитромбоцитарной терапии при различных формах ишемиче-ской болезни сердца, подтверждается целесообразность назначения тикагрелора и прасугрела.
АМЕРИКАНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ACC/AHA (2016) ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДАТ У ПАЦИЕНТОВ С ИБС
Класс Уровень Рекомендации
IIA B-R* У пациентов с ОКС (ОКСпБТ и ОКСбпБТ), получавших двойную антитромбоцитарную терапию после коронарного стентирования, целесообразно использовать тикагрелор, а не клопидогрел для поддерживающей терапии ингибиторами Р2У12.
I B-NR* У пациентов с ОКС на консервативной тактике (без ЧКВ и ТЛТ) двойная антитромбоцитарная терапия (клопидогрел или тикагрелор) необходима по крайней мере 12 месяцев
IIA B-R* У пациентов с ОКСбпЗТ на консервативной тактике целесообразна двойная антитромбоцитарная терапия (предпочтение тикагрелору)
IIB A У пациентов с ОКС (ОКСпБТ и ОКСбпБТ) как на консервативной, так и на инвазивной стратегии лечения при хорошей переносимости двойной антитромбоцитарной терапии и отсутствии эпизодов кровотечения и высокого его риска возможно ее продолжение свыше 12 месяцев
Б-К - Доказательства умеренной силы, полученные по данным одного и более рандомизированных исследований; метаанализ рандомизированных исследований умеренной силы
Levine GN et al. Circulation. 2016; 133. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000404
Предпочтение тикагрелора в современных рекомендациях объясняется уникальными фармакологическими свойствами препарата (единственный в настоящее время препарат из класса циклопентил-триазолопири-мидин, или антагонист Р2У12), который является действующим лекарственным препаратом и не требует метаболической активации на уровне печени.
При этом тикагрелор обеспечивает более быстрое и мощное антиагре-гантное действие по сравнению с клопидогрелом.
ТИКАГРЕЛОР (AZD 6140): ОБРАТИМЫЙ АНТАГОНИСТ P2Y12 ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ
Тикагрелор - циклопентил-триазолопиримидин (CPTP)
h o
SKIn
ho
oh
Прямое действие
НЕ пролекарство; не требует метаболической активации Быстрое ингибирующее действие на P2Y12-рецептор Большее, чем у клопидогрела, снижение агрегации тромбоцитов
Обратимое связывание
Степень подавления активности тромбоцитов отражает плазменную концентрацию препарата
Более быстрое, чем у клопидогрела, начало действия
Восстановление функции всех циркулирующих тромбоцитов после отмены
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Брилинта® (таблетки, покрытые пленочной оболочкой) с учетом изменений 1-6. Регистрационное удостоверение ЛП-001059 от 27.10.2011 (переоформлено 02.11.2016).
f
Субанализ исследования PLATO в группе пациентов с ОКСбпБТ показал преимущества тикагрелора (Брилинта) над клопидогрелом в отношении профилактики сердечнососудистых событий (ИМ, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) в течение 12 месяцев наблюдения. В исследовании PLATO почти 50% больных с ОКСбпБТ не подвергались эндоваскулярной реваскуляризации в госпитальном периоде лечения заболевания, тем не менее позитивное влияние в отношении прогноза сохранялось и в этой группе больных.
АНАЛИЗ ПОДГРУППЫ БОЛЬНЫХ С OKC6nST В ИССЛЕДОВАНИИ PLATO
Дни после рандомизации
Количество пациентов, у которых еще не произошло оцениваемого события
Клопидогрел 5499 5019 4924 4768 3924 2999 2395
Тикагрелор 5581 5152 5036 4888 4056 3112 2471
Lindholm D., et al. Eur Heart J. 2014 Aug 14;35(31):2083-93.
БРИЛИНТА
тикагрелор таблетки
®
ПРЕДОТВРАЩАЕТ БОЛЬШЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СМЕРТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ЧЕМ КЛОПИДОГРЕЛ1
С БРИЛИНТОИ ВЫ СПАСАЕТЕ БОЛЬШЕ ЖИЗНЕЙ
Крапая июрукцня помедщмккону гфнменемо гфепарэга БРИ1ИНТА'1. Регистрационный номер: ЛП-001059. Торговое название: Брилтта*. Международное непатентоватое название: пкагрелор. Лекарственная форма: таблетки, покрытые плёночной оболочкой. ПОКАЗАНИЯ КПРИМВИИЮ.Бримпа'.цжменяе-мая одновременно с ацетилсалщиповой кислотой, показана для профилактияатерслромбсличесштбыгой у пациента ^
пвенную терапию, и пациентов, подверггутыхчреаяншому коронарному вмешательству (ЧКВ) ит аортою ронарн ому шунтирование (АКШ)). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность ктжагрелору или любому из компонентов препарата; акпеное патологическое кровотечение; внутричерепное кровоизлияние в анамнезе; умеренная илитжкелая печеночная недостаточность; твместное цжменениетикагрелора с мощшми ингибиторами СУРЗА4 (например, нетоконаэолом, кларитроми^ном, нефазадоном,ритонавцюм иатазанавиром); детшй возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных об эффективное™ и безопасности применен« у датой труппы пациентов). С ОСТОРОЖНОСТЬЮ. Предрасположенность пациентов к развитию кровотечения (например, в связи с недавно полученной травмой, недавно проведенной операцией, нарушениями свертъваемосга крови, активна или недавним желудочинишечным довотечением) (см. раздел «Особые указания»). Пациенты с сопутствующей терагмей препаратами, повышающими риякровотечемй (т.е. нестероидные [щивовоо1апга1^^
домом слабости синусового узла без кардиостимулятора, сатриовентрикулярной блокадой 2-ой илиЗ-ей стелет; обмороком, связанным сбрадикардиеи) в связи с недостаточным опытом клинтесюго применено) препарата Брилинта' (см. раздел «Особые указания»). При совместном применен« с препаратами, вызываниями брадиардиюЛикатрелор должен ишштьзоватьслсогорашюъюупациетоесбронхиальиоиаспш
пи, лечениетикагрелором должно быть прекращено. На фоне цтиема грела рата Брилтта* уровен» креатине может повыситься (см. раздеть «Лобочноедействие», «Особые указания»), в связи с чем необходимо производил) оценку почетой фужцж вахлветствж с руганной юигичеатй циклюй, обращая особое внимание на пациентов от 75 лет и старше, пациентов с умерен ной ил и тяжелой почечной недостатотостью, пациентов, получающихтерапию антагонистами рецептаров каннотензту. Необходимо соблюдать острожи ость у пациентов с гиперурижмией мм подагрическим артритом в анамнезе. В качестве гревентивной меры следует избегать применен« тнкагрелора у пациентов с гиперурюемической ш^>р«ш)1ей. Нерешмегщуетсяаиместноеприменениетнкагрелора и вытгай поддергивающей дозыацетилсалщиловой кислоты (более300мг). Цти нимепномприменении дигоксина и препарата Брилинта'рекомендованттцатньный ктничесхий и лaбopaтт]p-^«ймffl^^I^ipинr(чaшшcEpдetи«raкpaщй^ий,ипpн^^aяи^«и ктжичесгапоказанттакжеЖикоирпрацтдигсжшнавкрови).^ шкодотеина Р (нагример, верапамил и хинидин), в связи с чем их говместное применение долим) осуществляться
с осторожностью (см. раздел «взаимодействие с другими лекарственными средствами и дру™ виды лекарственюговзаимодежтвия»), О Пациенты, пришмающие препарат Брилинта",
догекны ежедневно цзинимать ацетилсалициловую кислоту (от 75 мг до 150мг). ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ4. По данным исследования Р1АТ0 самыми частыми отмечавшимися нежелагелыимиявлениямиу пациентов, принимавигихтнкагрелор,бьимодынка,уттбы и ношвые кровотечения. Частота развития нежелательных реакций
отделяется с использованием следующих условия обозначение очен» часта (¿1/10), часто (¿1/100, <1/10), нечаста (¿1/1000, < 1/100), редко (¿1/10000, <1/1000). Нонелательные лекарственные реакцж по частоте развития и классу системы органов. Метаболизм и нпание редо - тнперурикемия. Нервная система: нечасто - внутричерепное довоизлиние, головная боь, голововджение; редко - пареоеия, спутанность сознания Органызрения: нечасто- кровокзпиню (интраокуляри*, коньюнкпеатьные, ретиильные) Органы слуха: редко - кровоизлияние в ухо, вертиго. Дыхательная система: часто -одьшка, носовое кровотечение; нечасто
ные или квкные геморраши, ситки; нечасто - сыть,зуд Опорно-двиатегьная систем!
потребованию: ООО^АстраЗенекаШармасыогакатв», Россия 125284 Москва, ул. Беговая, дЗ, стр.1. Теп.: +7 (495) 799 56 99, фаи: +7 (495) 79956 98. Датаутверждет«я -21Л52014.
1. Wallentin Ц Becker IK, Budaj A, et al for the PLATO Investigators. N Engl J Med. 2009; 361:1045-1057.
Z Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Брилинта* (таблетки, покрытые пленочной оболочкой), с учетом изменений 1-6 Регистрационное удостоверение ЛП-001059 от 28.10.2011 (переоформлено 02,11.2016)
ООО АстраЗенека Фармасъютикалз 125284, г. Москва, ул. Беговая 3, пр. 1. Тел. +7 (495) 799 56 99. Факс +7 (495) 799 56 98 www.astrazeneca.nj На правах рекламы. BR11030109.011 18/01/2017
AstraZeneca
Тикагрелор показал свои преимущества над клопидогрелом у пациентов с ОКСбпБТ и в отношении снижения показателя общей смертности вне зависимости от избранной тактики ведения пациентов при поступлении в стационар.
АНАЛИЗ ПОДГРУППЫ БОЛЬНЫХ С OKC6nST В ИССЛЕДОВАНИИ PLATO
Дни после рандомизации
Количество пациентов, у которых еще не произошло оцениваемого события
Клопидогрел 5499 5250 5200 5078 4207 3225 2591
Тикагрелор 5581 5343 5283 5165 4307 3328 2651
Lindholm D., et al. Eur Heart J. 2014 Aug 14;35(31):2083-93.
В группе с использованием тикагре-лора у пациентов с ОКСбпБТ регистрировалась лишь тенденция к повышению общего количества крупных кровотечений и значимое повышение крупных кровотечений, не связанных с коронарным шунтированием, по сравнению с группой пациентов с использованием клопи-догрела (р = 0,0139).
АНАЛИЗ ПОДГРУППЫ БОЛЬНЫХ С OKC6nST В ИССЛЕДОВАНИИ PLATO
г16
§ 14
I 12
S 10
0
; 8
1 6 i 4 * 2
0
Крупные кровотечения
120 180 240 300 Дни после рандомизации
Крупные кровотечения (не связанные с АКШ)
Количество пациентов, у которых е 5434 421" 5516 4166
г не произошло оцениваемого события 3956 3811 3006 2212 200С 3904 3725 2943 2183 1965
« 6 ¡г 5
Ol —
4
Ц 3
Н 2
J 1 0
0 60 120 180 240 300 360 Дни после рандомизации
Количество пациентов, у которых еще не произошло оцениваемого события Клопидогрел 5434 4470 4230 4086 3232 2389 2164 Тикагрелор 5516 4413 4161 3987 3152 2347 2119
Lindholm D., et al. Eur Heart J. 2014 Aug 14;35(31):2083-93.
Пациенты с ОКСбпБТ - многочисленная и разнородная группа больных, достаточно редко подвергающаяся инва-зивной тактике ведения в реальной клинической практике и характеризующаяся вследствие этого неблагоприятным отдаленным прогнозом.
Результаты сравнения тикагрелора и клопидогрела у больных без подъема сегмента БТ в исследовании PLATO соответствуют результатам исследования в целом: тикагрелор снижает риск смерти, инфаркта миокарда, увеличивая риск кровотечений (мелких и крупных), не связанных с коронарным шунтированием. Преимущества тикагрелора над клопидогрелом у пациентов с ОКСбпБТ сохраняются независимо от избранной тактики ведения (инвазивной или консервативной).
В действующих клинических рекомендациях по ведению больных с ОКС тикагрелор занимает приоритетные позиции, что необходимо учитывать при ведении пациентов с ОКСбпБТ в реальной клинической практике для оптимизации отдаленного исхода заболевания.
Таким образом, в исследовании PLATO показано, что у пациентов с ОКСбпБТ и применением тикагрелора (Брилинта) в качестве второго компонента двойной анти-тромбоцитарной терапии вне зависимости от исходно избранной тактики ведения определяется улучшение прогноза в течение 12 месяцев после ОКС, что должно более широко использоваться в реальной клинической практике для оптимизации ведения этой группы больных.
