CC BY
97
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Пациент с гиперкалиемией: сложность коррекции и индивидуальный подход с учетом возраста и сопутствующей патологии
Шутов А.М.1, Ефремова Е.В.1, Денисов О.Н.2
1 ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет»
2
ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница»
Гиперкалиемия - жизнеугрожающее электролитное нарушение, возникающее как при хронической болезни почек, так и при сердечно-сосудистой патологии. Наличие у больного гиперкалиемии требует коррекции терапии и отмены ряда препаратов, в том числе крайне важных для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Коморбидность (несколько патологических состояний у одного больного) - это особенность современной клинической картины внутренних болезней, определяющая тактику индивидуального подхода к больному. Данный клинический случай описывает больного с высокой коморбидностью и наличием гиперкалиемии. Представлена тактика ведения больного с выраженной гиперкалиемией с сохранением приема жизненно необходимых препаратов (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента) при использовании ионообменной смолы.
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 3. С. 88-91.
сЫ: 10.24411/2309-1908-2018-13009 Статья поступила в редакцию: 15.07.2018. Принята в печать: 20.08.2018.
Ключевые слова:
гиперкалиемии, коморбидность, ионообменная смола
Patient with hyperkalemia: the complexity of correction and individual approach based on age and comorbidity
Shutov A.M.1, Efremova E.V.1, Denisov О.N.2 1 ulyanovsk state ^iversity
2 Ulyanovsk Regional Clinical Hospital
Hyperkalemia is a life-threatening electrolyte disorder that occurs both in chronic kidney disease and in cardiovascular disease. The presence of hyperkalemia in the patient requires correction of therapy and cancellation of drugs, including extremely important for cardiovascular disease's treatment. Comorbidity (multiple pathological conditions in one patient) -feature of modern internal medicine clinic, determining the tactics of individual approach to the patient. This clinical case describes a patient with high comorbidity and hyperkalemia. The tactics of comorbid patient management with pronounced hyperkalemia and preservation of vital drugs (angiotensin-converting enzyme inhibitors) using ion exchange resin is presented.
Cardiology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (3): 88-91.
doi: 10.24411/2309-1908-2018-13009 Received: 15.07.2018. Accepted: 20.08.2018.
Keywords:
hyperkalemia, comorbidity, ion exchange resin
Тактика ведения больного основывается на клинических рекомендациях. Однако в условиях высокой коморбидности (наличия нескольких патологических состояний у одного больного), столь характерной для современных клинических случаев, перед практикующим врачом встает ряд вопросов, недостаточно освещенных в клинических рекомендациях [1, 2]. Коморбидность ведет к полипрагмазии, увеличивая риск побочных эффектов медикаментозной терапии и снижая приверженность лечению [3, 4]. Наличие у больного гиперкалиемии -электролитного нарушения, приводящего к жизнеугрожа-ющим аритмиям, требует коррекции лечения кардиологической патологии, в том числе отмены жизненно важных препаратов: ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонистов минералокортикоидных рецепто-
ров. Перед клиницистом встает вопрос об альтернативных вариантах терапии, позволяющих учесть коморбидную патологию и соблюсти основной принцип медикаментозной терапии «не навреди».
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больной А., 77 лет, госпитализирован в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» со следующей выпиской из истории болезни: «Сахарный диабет типа 2, на терапии инсулином. Диабетическая ретинопатия OU II-III ст. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С4, А3. Диабетическая дистальная полиней-ропатия с сенсомоторными нарушениями. Периферическая ангиопатия нижних конечностей. Резистентная артериальная гипертензия. Гипертрофия левого желудоч-
ка. Хроническая сердечная недостаточность 11А стадии, III функциональный класс, с сохранной фракцией выброса. Персистирующая гиперкалиемия. Анемия легкой степени. Атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий: стенозирующий атеросклероз внутренних сонных артерий (ВСА): правая - 60%, левая - 65%. Транзи-торные ишемические атаки (2013, 2014 гг.). Очень высокий сердечно-сосудистый риск».
Жалобы при поступлении на одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, сонливость, периодические боли в ногах.
Больной страдает сахарным диабетом 27 лет, в течение последнего года получает инсулинотерапию (с колебаниями НЬА1С от 6,2 до 7,2%), без клинически очевидных эпизодов гипогликемии. Длительное время отмечается артериальная гипертензия (АГ) с недостижением целевого уровня артериального давления (АД), несмотря на прием >3 антигипертензивных препаратов, включая диуретик. В 2013 и в 2014 гг. перенес транзиторные ишемические атаки. В течение последних 6 лет отмечалось увеличение креатинина: в 2010 г. - 172 мкмоль/л, в 2011 г. -163 мкмоль/л, в 2012 г. - 220 мкмоль/л; скорость клу-бочковой фильтрации (СКФ) - 26 мл/мин/1,73м2 по формуле С№-ЕР1. На момент осмотра получает медикаментозную терапию, включающую иАПФ (лизиноприл, 40 мг/сут), в-адреноблокатор (небиволол, 5 мг/сут), дигидропиридиновый антагонист кальция (лерканиди-пин, 10 мг/сут), тиазидоподобный диуретик (индапамид, 2,5 мг/сут), клопидогрел (75 мг/сут), аторвастатин (40 мг/сут), инсулин - 17 ЕД утром, 12 ЕД вечером.
При поступлении состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела - 36,6 °С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, частота дыхательных движений - 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений - 66 уд/мин, АД - 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отеки до средней трети голеней.
Индекс коморбидности Чарлсона - 6 баллов, индексированный по возрасту - 9 баллов.
Результаты анализа крови: гемоглобин - 100 г/л, цветовой показатель - 0,9, эритроциты - 3,82Х1012/л, лейкоциты - 8,1Х109/л, СОЭ - 35 мм/ч. Креатинин сыворотки крови - 220 мкмоль/л, АЛТ - 8,6 ед/л, АСТ - 18,6 ед/л, альбумин - 35,7 г/л, калий - 6,1 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, кальций - 2,13 ммоль/л, фосфор - 1,7 ммоль/л, пара-тиреоидный гормон - 11 пмоль/л, осмоляльность -290 мосм/л, глюкоза - 6,63 ммоль/л, ферритин -260 мкг/л, сатурация трансферрина - 31%, протромбино-вый индекс - 93,5%, активированное частичное тромбо-пластиновое время - 36,2 с, международное нормализованное отношение - 1,08, НЬА1С - 6,9%.
При повторных многократных исследованиях калий сыворотки крови - от 5,9 до 7,0 ммоль/л, нередко >6,5 ммоль/л. На электрокардиограмме признаков гипер-калиемии нет.
Допплер-эхокардиоскопия: аорта - 38 мм, створки уплотнены, левое предсердие (ЛП) - 37Х53Х37 мм, конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) -58 мм, межжелудочковая перегородка - 12 мм, задняя стенка ЛЖ - 19 мм, индекс массы миокарда ЛЖ - 225 г/м2, фракция выброса ЛЖ - 59%, диастолическая дисфункция по модели аномальной релаксации, правое предсердие (ПП) - 47Х43 мм, правый желудочек (ПЖ) - 25 мм. Склеродегенеративные изменения митрального клапана с регургитацией I степени. Заключение: гипертрофия ЛЖ с его диастолической дисфункцией.
Ультразвуковое исследование почек: правая почка типично расположена, 94Х49 мм, паренхима - 19 мм, левая почка типично расположена, 94Х54 мм, паренхима -18 мм. В нижнем полюсе киста 50 мм. Суточная протеину-рия - 1,64 г/сут.
Учитывая наличие гиперкалиемии и СКФ <30 мл/мин/ 1,73 м2, больному были даны рекомендации по питанию, тиазидный диуретик заменен на петлевой (фуросемид, 20 мг/сут). Против большей дозы диуретика категорически возражали неврологи из-за транзиторных ишемических атак в анамнезе. Неоднократные попытки снизить дозу ли-зиноприла, который выводится почками, и заменить его на другой иАПФ (в частности фозиноприл) или БРА, а затем, учитывая сохраняющуюся гиперкалиемию, отменить препараты этой группы, в том числе после очных консультаций в зарубежных клиниках (США, Израиль), приводили к значительному повышению АД - до >170/110 мм рт.ст. На фоне увеличения дозы и постоянного приема дигидропириди-нового антагониста кальция (лерканидипина) отмечалось увеличение периферических отеков. При повторных многократных исследованиях сохранялась гиперкалиемия с повышением уровня калия сыворотки крови до 6,5-7,0 ммоль/л.
Учитывая нежелательность отмены иАПФ и сохраняющуюся гиперкалиемию, больному была назначена натрий, полистиролсульфонатная катионообменная смола (на момент начала лечения препарат не был зарегистрирован в России, для его использования было получено разрешение локального этического комитета) по 2 мерные ложки, которые входят в комплект поставки препарата, ежедневно с положительной динамикой и снижением уровнем калия до нормальных значений, что позволило сохранить терапию иАПФ и замедлить дальнейшее про-грессирование хронического кардиоренального синдрома.
В дальнейшем для контроля калиемии, не отменяя иАПФ, больной получал полистиролсульфонатную ка-тионообменную смолу в дозе по 2 мерные ложки через день. Уровень калия стабилизировался на величине 4,55,5 ммоль/л. При динамическом наблюдении (продолжительность приема препарата составляла 2 года), никаких побочных эффектов, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта, не наблюдалось. Уровень калия сыворотки крови не превышал 5,5 ммоль/л (как правило, 4,05,0 ммоль/л). АД стабилизировалось на уровне 130/80 мм рт.ст., с периодическими повышениями до 160/90 мм рт.ст. В связи с ростом креатинина до 730 ммоль/л (СКФ -5,6 мл/мин) через 3 года после начала постоянного приема ионообменной смолы начат программный гемодиализ.
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение больного при возникновении гиперкалиемии проводили согласно национальным рекомендациям «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению, 2014»: при повышении уровня калия в сыворотке >5,5 ммоль/л следует уменьшить дозу иАПФ или отменить препарат. Принимая во внимание рекомендации Национального почечного фонда США (National Kidney Foundation) [5] и Национальные рекомендации Научного общества нефрологов России и Российского кардиологического общества [6-8], при гиперкалиемии следует исключить продукты, богатые калием, назначить петлевые диуретики и снизить дозу иАПФ на 50%, провести повторное исследование уровня калия в сыворотке крови через 5-7 дней. При сохранении гиперкалиемии - отменить иАПФ.
Указанные рекомендации были выполнены: больному даны рекомендации по питанию, проведена замена диуретика (что было обусловлено в том числе снижением СКФ <30 мл/мин/1,73 м2), делали неоднократные попытки снизить дозу иАПФ, заменить лизиноприл на другой препарат из группы иАПФ или БРА, а затем отменить эти препараты. Также рассматривались возможность интенсификации диуретической терапии и начало программного гемодиализа, однако увеличивать дозу диуретика было нежелательно, так как у больного в анамнезе транзиторные ишемические атаки. Раннее начало гемодиализа у пожилого больного только из-за персистирующей гиперкалиемии при отсутствии на электрокардиограмме ее признаков возможно, но это не улучшает прогноз [9].
Ионообменная смола, как правило, назначается после отмены препаратов, усугубляющих гиперкалиемию. Учитывая крайнюю нежелательность отмены иАПФ из-за хронической сердечной недостаточности и неконтролируемой АГ,
для контроля калиемии было принято решение использовать постоянный прием ионообменной смолы, не отменяя иАПФ.
Наше решение было основано на немногочисленных положительных результатах использования ионообменных смол [10-12] с целью коррекции гиперкалиемии без отмены иАПФ. В нашем случае у больного не было противопоказаний для использования препаратов ионообменной смолы, согласно предупреждениям Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) о возможном развитии серьезных желудочно-кишечных побочных эффектов (кровотечение, ишемический колит, перфорация). Использование ионообменной смолы обеспечило контроль калия в сыворотке крови без отмены иАПФ, а следовательно, контроль АГ в течение длительного времени (3 года) и отсрочило начало заместительной почечной терапии, несмотря на высокую коморбидность пациента.
В представленном случае перед клиницистами стоял выбор между риском гиперкалиемии на фоне приема высокой дозы иАПФ и ухудшением течения кардиоре-нального синдрома при отмене иАПФ. Полученный положительный результат лечения полистиролсульфонатной катионообменной смолой позволяет надеяться на дальнейшее изучение возможности применения ионообменной смолы при персистирующей гиперкалиемии у больных с кардиоренальным синдромом без отмены столь необходимого им иАПФ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для коррекции гиперкалиемии, возникшей на фоне приема иАПФ у больного с хроническим кардиореналь-ным синдромом, можно использовать ионообменную смолу без отмены или снижения дозы важного для этой группы больных иАПФ.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Шутов Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» E-mail: amshu@mail.ru
Ефремова Елена Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и профессиональных болезней ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» E-mail: lena_1953@mail.ru
Денисов Олег Николаевич - врач-кардиолог ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» E-mail: deon82@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Uijen A.A., van de Lisdonk E.H. Multimorbidity in primary care: prevalence and trend over the last 20 years // Eur. J. Gen. Pract. 2008. Vol. 14, N 1. P. 28-32.
2. Fortin M., Stewart M., Poitras M.E. et al. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: Toward a more uniform methodology // Ann. Fam. Med. 2012. Vol. 10, N 2. P. 142-151.
3. Passarelli M.C., Jacob-Filho W., Figueras A. Adverse drug reactions in an elderly hospitalised population: inappropriate prescription is a leading cause // Drugs Aging. 2005. Vol. 22, N 9. P. 767-777.
4. Золотовская И.А., Дупляков Д.В. Персонифицированный подход: в фокусе современной стратегии повышения приверженности к лечению // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. Т. 3, № 10. С. 51-58.
5. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. 2004. Vol. 43, N 5. Suppl. 1. P. 1-290.
6. Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению» // Клин. нефрология. 2014. № 4. С. 4-26.
7. Национальные рекомендации «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегия кардио- и нефропро-текции» // Рос. кардиол. журн. 2014. № 8 (112). С. 7-37.
8. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Поражение сердечнососудистой системы при заболеваниях почек // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 63-66.
REFERENCES
1. Uijen A.A., van de Lisdonk E.H. Multimorbidity in primary care: prevalence and trend over the last 20 years. Eur J f Gen Pract. 2008; 14 (1): 28-32.
2. Fortin M., Stewart M., Poitras M.E., et al. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: Toward a more uniform methodology. Ann Fam Med. 2012; 10 (2): 142-51.
3. Passarelli M.C., Jacob-Filho W., Figueras A. Adverse drug reactions in an elderly hospitalised population: inappropriate prescription is a leading cause. Drugs Aging. 2005: 22 (9): 767-77.
4. Zolotovskaia I.A., Duplyakov D.V. The patient-specific approach: in focus of modern strategy of compliance increasing. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2016; 3 (10): 51-8. (in Russian)
5. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004; 43 (5 Suppl 1): 1-290.
6. National guidelines «Chronic kidney disease: the basic principles of screening, diagnosis, prevention and treatment approaches». Klinicheskaya nefrologiya [Clinical Nephrology]. 2014; (4): 4-26. (in Russian)
9. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update // Am. J. Kidney Dis. 2015. Vol. 66, N 5. P. 884-930.
10. Pitt B., Anker S.D., Bushinsky D.A. et al. Evaluation of the efficacy and safety of RLY5016, a polymeric potassium binder, in a double-blind, placebo-controlled study in patients with chronic heart failure (the PEARL-HF) trial // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32, N 7. P. 820-828.
11. Kovesdy C.P. Management of hyperkalaemia in chronic kidney disease // Nat. Rev. Nephrol. 2014. Vol. 10, N 11. P. 653-662.
12. Epstein M. Hyperkalemia: current concepts and emerging therapeutic options // Kidney Int. Suppl. 2016. Vol. 6. P. 1-2.
7. National guidelines «Cardiovascular Risk and Chronic Kidney Disease: Strategy of Cardio and Nephroprotection». Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2014; 8 (112): 7-37. (in Russian)
8. Mukhin N.A., Moiseev V.S., Kobalava Zh.D. Cardiovascular disease at kidney disease. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2015; (2): 63-6. (in Russian)
9. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 2015; 66 (5): 884-930.
10. Pitt B., Anker S.D., Bushinsky D.A., et al. Evaluation of the efficacy and safety of RLY5016, a polymeric potassium binder, in a double-blind, placebo-controlled study in patients with chronic heart failure (the PEARL-HF) trial. Eur Heart J. 2011; 32 (7): 820-8.
11. Kovesdy C.P. Management of hyperkalaemia in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2014; 10 (11): 653-62.
12. Epstein M. Hyperkalemia: current concepts and emerging therapeutic options. Kidney Int Suppl. 2016; 6: 1-2.
