CC BY
16
медицины является важнейшей задачей отечественной реаниматологии и интенсивной терапии, без решения которой дальнейший прогресс в этой области невозможен. Применение стандартных протоколов ранней адекватной нутритивной поддержки у больных в критических состояниях, осложнившихся развитием метаболической дисфункции, позволяет уменьшить койкодень в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре, снизить затраты на препараты крови, антибиотики, уменьшить частоту инфекционных осложнений. По-видимому, подобные эффекты являются прямым следствием сокращения длительности и выраженности явлений генерализованной воспалительной реакции и синдрома полиорганной дисфункции на фоне ранней патогенетически ориентированной нутритивной терапии.
Литература
1. Воробьев П.А. // Клинич. геронтология. - 1995. -№ 2. - С. 25-28.
2. Дворецкий Л.Э., Ткаченко И.М. // Тез. докл. науч. сессии ПГМА. - Пермь, 1999. - С. 151.
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. // Анестезиол. и реаниматол. - 1999. - № 6. -С. 28-33.
4. Бурштейн С. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. - Архангельск, 1995. -С. 119-124.
5. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. -М.: Медицина, 1990.
6. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энте-ральное искусственное питание в интенсивной медицине. - СПб., 1996.
7. Мыльникова И.С. //Главный врач. - 1996. - № 1. -С. 30-33.
УДК 616.982.23-091.8-085.37 Л.М. Сомова, Н.Н. Беседнова
ПАТОМОРФОЗ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ТИНРОСТИМА
НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (г. Владивосток)
Ключевые слова: псевдотуберкулез, патоморфология, вторичный иммунодефицит, тинростим.
Псевдотуберкулез относится к генерализованным инфекциям, протекающим с гематогенной и лимфо-генной диссеминацией возбудителя и выраженным токсико-аллергическим синдромом [5]. Своеобразие патологического процесса, характеризующегося образованием гранулем, имеющих наклонность к гнойному расплавлению и некрозу [1, 2, 6], по определению В.Н. Галанкина и др. [4], является морфологическим
8. Муратова Е. Ю. // Проблемы оценки качества мед. помощи : сб. науч. тр. - СПб., 1996. - С. 46—50.
9. Подлен С. А., Панова В. П., Якимов О. С. //Главный врач. - 1995. - № 3. - С. 42-46.
10. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. - М, 1996.
11. Салтанов А.И., Обухова О.А., Кадырова Э.Г. // Вестник интенсивной терапии. - 1996. - № 4. -С. 42-49.
12. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. - М.: Медиа Сфера, 1998.
13. Brandi L.S., Santini L, Bertoli R. // J. Crit. Care Med. -1999. - Vol. 27, No. 12. - P. 2684-2689.
14. DeLegge M.H. // J. Crit. Care Nutrition. - 1995 -Vol. 3.- No. 1. - P. 45-50.
15. Quirk J. // Br. J. Nurs. - 2000. - Vol. 9, No. 9. -P. 537-541.
Поступила в реакцию 10.07.06.
PRINCIPLES OF CREATION OF STANDARD ALGORITHMS AND NUTRITIVE SUPPORT IN PRACTICE OF ICU I.N. Leiderman, A.L. Levit, A.A. Belkin Sverdlovsk Regional Hospital No. 1, Clinical Brain Institute of the Middle-Ural Scientific Centre of Russian Academy of Medical Science, Ural State Medical Academy, Ural-Siberian association of Clinical Nutrition (Yekaterinburg)
Summary — The key principles are shown; allowing developing and introducing in clinical practice the standard nutritive therapy in critical condition. In the article the estimation of various approaches to calculation of the requirements of the patient is suggested, efficiency of various methods of parenteral and enteral nutrition by positions of evidence-based medicine is analyzed, the algorithm of realization of a method of nutritive support is discussed at critical conditions.
Pacific Medical Journal, 2006, No. 4, p. 39-43.
проявлением вторичного гранулоцитарно-макрофа-гального иммунодефицита, как правило развивающегося при данной инфекции, возбудитель которой отличается способностью к внутриклеточному паразити-рованию. С учетом дефектности иммунофагоцитарной системы при псевдотуберкулезе, обусловленной особенностями бактериально-клеточных взаимоотношений, нами было сделано заключение о необходимости коррекции иммунного статуса при этом заболевании с помощью адекватных иммуномодулирующих средств.
Поскольку тинростим (полипептид, полученный из оптических ганглиев кальмара) обладает выраженным стимулирующим действием на функцию фагоцитирующих клеток [3], целью работы явилось изучение влияния данного препарата на патоморфоз псевдотуберкулезной инфекции для обоснования его терапевтического эффекта. В экспериментах исследовано как непосредственное действие тинростима на проявления патологического процесса, так и со-четанное с этиотропным лечебным средством, в качестве которого был выбран гентамицин, широко
Рис. 1. Патогистологическая картина при псевдотуберкулезе у нелеченых животных (контроль). а — некротический очаг в печени с колониями бактерий, х200; б — сливной воспалительный очаг в селезенке с массивным распадом клеток и делимфатизацией пульпы, х100. Здесь и далее — окраска гематоксилином и эозином.
применяемый в клинике при лечении псевдотуберкулеза. Для патоморфологического исследования образцы внутренних органов животных фиксировали 10% забуференным формалином, заливали в парафин по общепринятой методике, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. В опытах было использовано 30 морских свинок массой 300—350 г и 120 беспородных белых мышей массой 16—18 г.
В первой серии экспериментов были изучены па-томорфологические изменения при псевдотуберкулезе у морских свинок, леченных тинростимом. Исследования проведены на трех группах животных, зараженных внутрибрюшинно вирулентным штаммом Yersinia pseudotuberculosis 2781 1-го серовара, выделенным от больного псевдотуберкулезом. Заражающая доза, равная LD100, составила 500 млн микробных клеток. 1-я группа — контрольные животные, не получавшие тинростим; 2-я группа — животные, получавшие тинростим подкожно через сутки после заражения в дозе 0,05 мг/кг 1 раз в день; 3-я группа — животные, получавшие тинростим перорально в той же дозе ежедневно. Длительность наблюдения составила от 7 до 13 суток после заражения до развития клиники заболевания (диарея, гипертермия, выпадение шерсти, возбудимость, учащение дыхания, судороги) или гибели.
В контрольной группе на 8—12 сутки после заражения погибло 7 из 10 нелеченых животных. При вскрытии обнаружены типичные для данной инфекции изменения, наиболее выраженные в органах брюшной полости (печень, селезенка и брыжеечные лимфатические узлы), что было связано как с особенностями органопатологии псевдотуберкулеза, так и с внутрибрюшинным способом инфицирования [5].
Патогистологические изменения в легких проявлялись наличием очаговой или сливной бронхопневмонии серозно-геморрагического характера. Определялись резкое полнокровие сосудов, стазы, эритродиапедез,
геморрагический отек легочной ткани. Наблюдалась диффузная полиморфно-клеточная инфильтрация паренхимы с наличием на этом фоне рыхлых скоплений клеток в виде узелков. В бронхах и бронхиолах имелись участки деструкции и десквамации эпителия. Бронхо-ассоциированная лимфоидная ткань не визуализировалась. На 10-12-е сутки выявлялись характерные гранулемы, в центре которых часто был виден клеточный детрит и/или колонии бактерий.
Изменения в сердце соответствовали картине па-ренхиматозно-интерстициального эндомиокардита, отчетливо выраженного на 10-12-е сутки после заражения. Определялось мукоидное и фибриноидное набухание и разволокнение эндокарда. В миокарде имелось полнокровие сосудов, дистрофия кардиоми-оцитов, мелкоочаговый кардиомиоцитолиз, диапе-дезные кровоизлияния. Воспалительные изменения локализовались преимущественно субэндокардиаль-но в виде рыхлой диффузной и узелковой инфильтрации за счет поли- и мононуклеарных клеток с нерезко выраженным кариорексисом.
В печени у всех животных обнаружена картина паренхиматозно-интерстициального гепатита, наиболее резкая на 9-12-е сутки инфекции. Воспалительные изменения распространялись по ходу портальных трактов, где были видны некротические очажки и гранулемы с центральным кариорексисом, как правило, не отграниченные соединительнотканной капсулой. В большинстве из них выявлялись колонии бактерий (рис. 1, а). Массивные некротические очаги, обсемененные бактериями, располагались в участках утолщения глиссоновой капсулы и подлежащей паренхиме, что, по всей вероятности, связано с диссеминацией бактерий per continuitatem из брюшной полости.
Аналогичные гемоциркуляторные и гранулематоз-но-некротические изменения обнаружены в селезенке у всех зараженных животных. Часто в некротических очагах и гранулемах были видны колонии бактерий. Определялась резкая делимфатизация пульпы селезенки, лимфатические фолликулы не визуализировались, что указывало на иммунодефицитное состояние (рис. 1, б). Это подтверждали и патогистологические изменения в брыжеечных лимфатических узлах, в которых обнаружена гипоплазия клеток коркового слоя разной степени тяжести, вплоть до сетчатого метаморфоза фолликулов у половины животных. Паракорти-кальная зона четко не определялась, в мозговом слое плазмоцитарная реакция практически отсутствовала. Выявлялось полнокровие и утолщение окружающей соединительной ткани с явлениями периаденита.
Таким образом, патогистологические изменения в органах-мишенях у животных контрольной группы, зараженных 100% летальной дозой Y. pseudotuberculo-sis, свидетельствовали о развитии типичной картины псевдотуберкулезной инфекции в стадии септикопи-емии с проявлениями синдрома диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания крови.
Рис. 2. Патогистологические изменения у животных, зараженных Y. pseudotuberculosis, при подкожном введении тинростима.
а — печень, резорбция клеточного детрита в некротическом очажке, х200; б — гнездная лимфоидная пролиферация на фоне остаточных некротических изменений в селезенке (явление «растаивания очагов»), х100.
Во 2-й группе животных, получавших тинростим подкожно, на 7-10-е сутки после заражения погибло 7 из 10 инфицированных особей. При микроскопическом исследовании в сердце дистрофически-деструктивные изменения не обнаружены. В легких определялась умеренная сосудистая реакция, в очажках гранулематозного воспаления некротический компонент был слабо выражен и редко встречались колонии бактерий.
В печени гемоциркуляторные изменения были незначительными, прослеживались репаративно-ре-генераторные процессы. Это выражалось в том, что в некротических очагах уменьшались количество клеточного детрита и обсемененность бактериями — явление «растаивания очагов» (рис. 2, а). У части животных некротические очаги не имели сливного характера, как в контрольной группе, наблюдалось восстановление структуры печеночных трабекул. В то же время сохранялись дистрофические изменения паренхимы в виде очагового липоматоза гепатоцитов.
Патологические изменения в селезенке и брыжеечных лимфатических узлах претерпевали аналогичную трансформацию с резорбцией клеточного детрита и очищением от бактерий. В строме селезенки отмечалось разрастание соединительно-тканных элементов, ангиоматоз. В красной пульпе обнаружен гемосидероз, макрофагальная реакция с фагоцитозом зерен гемоси-дерина и эритрофагоцитозом. Однако оставались резко выраженные явления делимфатизации селезенки: лимфатические фолликулы отсутствовали и на их месте были видны гранулемы с центральным кариорек-сисом, либо встречались мелкие гнездные скопления лимфоцитов (рис. 2, б). В лимфоузлах наблюдались делимфатизация, сетчатый метаморфоз фолликулов и участки фибриноидного некроза.
Таким образом, подкожное введение тинростима при экспериментальном псевдотуберкулезе снизи-
Рис. 3. Патогистологические изменения у животных, зараженных Y. pseudotuberculosis, при пероральном введении тинростима.
а — псевдотуберкулезная гранулема в печени без некроза центральной зоны и с формированием соединительно-тканной капсулы, х200; б — селезенка, остаточные явления в некротическом очажке с полной резорбцией клеточного детрита, выраженная лимфоидная пролиферация в окружающей пульпе, х200.
ло летальность животных и привело к патоморфозу инфекции в сторону уменьшения бактериальной обсемененности органов и стимуляции репаративно-регенераторных изменений при незначительном воздействии на проявления иммунодефицита.
В 3-й группе морских свинок, которым тинростим вводился перорально, на 9-е, 11-е и 13-е сутки после заражения погибло 3 из 10 животных. У всех свинок обнаружены патогистологические изменения, свойственные септикопиемии. Однако степень инфиль-тративно-пролиферативных и репаративных изменений в органах-мишенях была более выраженной, чем у животных 2-й группы. Колонии бактерий в тканях обнаруживались редко. В легких, печени и селезенке преобладала очаговая лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация с образованием гранул в основном без клеточного детрита в их центре (рис. 3, а). В селезенке имела место умеренно выраженная иммуноморфоло-гическая реакция с наличием лимфоидных фолликулов без светлых центров, нерезкой лимфоидной инфильтрации в периартериолярных зонах фолликулов (Т-зон), заполнения красной пульпы лимфоцитами и макрофагами с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов (рис. 3, б). В брыжеечных лимфоузлах отмечены умеренная гиперплазия лимфоидной ткани с формированием фолликулов в корковом слое, синусовый гистиоцитоз. У двух животных, не имевших симптомов заболевания, на 13-е сутки инфекции обнаружена наиболее отчетливая стимуляция имму-номорфологических реакций организма: в лимфоузлах при отсутствии очагов некроза определена фолликулярная гиперплазия и лимфоидная пролиферация в паракортикальной зоне.
Полученные результаты указывают на то, что при псевдотуберкулезе применение тинростима в качестве монотерапии вызывает более выраженный
Itti. V О -
" v."1- : j -
-Y- V ^
Л ; , A-.- -J^'»
ъ P-^-..
6 : . - ;
Рис. 4. Патогистологические изменения у зараженных Y. pseudotuberculosis животных, леченных тинростимом в комплексе с гентамицином. а — лимфоидная гиперплазия в селезенке с образованием фолликулов, в одном из них виден светлый (герминативный) центр, х200; б — картина продуктивного воспаления в печени с диффузной пролиферацией куп-феровских клеток и наличием узелков из мононуклеарных клеток, х200.
эффект при пероральном введении, по сравнению с парентеральным. Как показали параллельные иммунологические исследования Т.В. Пушкаревой [7], снижение летальности у экспериментально зараженных животных непосредственно связано с повышением функциональной активности системы монону-клеарных фагоцитов под действием тинростима. Препарат в значительной степени стимулирует бе-локсинтетические и биоэнергетические процессы в этих клетках, что приводит к активации их метаболической, поглотительной и переваривающей функций по отношению к возбудителю.
Во второй серии экспериментов был изучен па-томорфоз псевдотуберкулезной инфекции у белых мышей при применении тинростима в сочетании с этиотропным лечением гентамицином. Животных заражали внутрибрюшинно Y. pseudotuberculosis в дозе 125 тыс. микробных клеток, равной LD50. Гентами-цин вводили начиная через сутки после заражения, ежедневно в дозе 80 мг/кг два раза в день. Тинростим применяли из расчета 0,05 мг/кг в день спустя 3, 5 и 7 суток после заражения. Всего исследовано 8 групп животных (по 15 в каждой).
У животных 1-й (контрольной) группы (без применения тинростима и гентамицина) патоморфоло-гическая картина печени и селезенки (наиболее резко поражаемые органы-мишени) была типичной для септической формы псевдотуберкулеза. Во 2-й (контрольной) группе животных, леченных только гента-мицином, колонии бактерий не выявлялись спустя 7 суток после заражения. Выраженность некротических изменений была меньшей, чем в 1-й группе, на 10 сутки инфекции они исчезали.
У мышей, получавших дополнительно к гента-мицину тинростим, обнаружены количественные и в определенной степени качественные отличия па-
тологического процесса в органах, которые зависели от способа и длительности введения препарата. У животных этих групп ни в одном случае колонии бактерий в тканях не визуализировались.
При пероральном применении положительный эффект тинростима был более выраженным при его введении начиная с 3-5-х суток после заражения (3-я и 4-я группы животных). Спустя 7—10 суток после инфицирования в органах обнаруживались преимущественно инфильтративно-пролиферативные изменения с образованием гранулем (рис. 4, а), а в селезенке определялась отчетливая фолликулярная гиперплазия, плазмоцитарная реакция и синусовый гистиоцитоз. В 5-й группе животных, получавших тинростим с 7-х суток после заражения, эффект препарата был меньшим по сравнению с мышами 3-й и 4-й групп. Тем не менее отмечался явный регресс некротического компонента воспаления, чем в 1-й группе, с выраженной пролиферацией клеток Куп-фера и периваскулярной мононуклеарной инфильтрацией в портальных трактах печени (рис. 4, б), лимфоидной гиперплазией и гигантоклеточной реакцией в селезенке.
У животных 6, 7 и 8-й групп, леченных гентамици-ном, подкожное введение тинростима оказало менее значительное влияние на тяжесть гранулематозно-некротических изменений в органах, по сравнению с 3, 4 и 5-й группами, особенно при введении препарата спустя 7 суток после заражения (8-я группа). Однако при более раннем введении тинростима — через 3 и 5 суток (6-я и 7-я группы) — некротические изменения в органах были менее обширными, а иммуноморфо-логическая реакция более активной, чем в контроле (2-я группа).
На основании полученных результатов можно сделать заключение, что при экспериментальной псевдотуберкулезной инфекции сочетанное введение тин-ростима с гентамицином приводило к исчезновению проявлений септикопиемии со значительным уменьшением распространенности патологического процесса и тяжести некротических изменений в органах Это связано с бактерицидным действием антибиотика на возбудитель, факторы патогенности которого (в частности, термостабильный токсин) вызывают прямое повреждение паренхимы органов [8]. Эффект тинростима проявлялся, с одной стороны, стимуляцией инфильтративно-пролиферативных изменений в виде образования лимфоидно-макрофагальных инфильтратов и гранулем, фибробластической реакции с инкапсуляцией некротических очажков, гигантокле-точной реакции в селезенке. С другой стороны, введение тинростима в комплексе с гентамицином вызывало более отчетливую гиперплазию лимфоидной ткани с преобладанием реакции в Т-зависимых зонах (клеточный иммунитет), что нивелировало состояние вторичного иммунодефицита.
Следует отметить, что регресс деструктивных и ге-моциркуляторных изменений в органах происходит
эффективнее при более раннем применении тинро-стима (3-5-е сутки инфекции). При парентеральном (подкожном) введении препарата более интенсивно выражены явления гранулематозного воспаления с преобладанием реакций гиперчувствительности замедленного типа. В целом патоморфоз экспериментальной псевдотуберкулезной инфекции при применении тинростима в комплексе с гентамицином характеризует картину, свойственную для данной инфекции при благоприятном (доброкачественном) течении у человека и животных.
Литература
1. Авцын А.П., Жаворонков А.А. //Архив патологии. -1980. - № 5. - С. 4-13.
2. Аничков Н.М. Морфогенез экспериментальной псевдотуберкулезной инфекции : дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1972.
3. Беседнова Н.Н., Гажа А.К., Эпштейн Л.М. и др. //Антибиотики и химиотерапия. - 1996. - Т. 41, № 1. - С. 7-12.
4. Галанкин В.Н., Токмаков А.М., Харченко Н.М. //8-й Всесоюзный съезд патологоанатомов : тезисы докладов. - М, 1989. - С. 166-168.
5. Исачкова (Сомова) Л.М., Жаворонков А.А., Анто-ненко Ф.Ф. Патология псевдотуберкулеза. - Владивосток : Дальнаука, 1994.
6. Мазинг Ю.А. Гистологическая и гистохимическая характеристика экспериментальной и спонтанной
УДК 618.3-06.33-008.3-092:612.017 Э.А. Щербавская
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЕСТОЗА
ДВ филиал НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (г. Владивосток)
Краевой клинический центр охраны материнства и детства (г. Владивосток)
Ключевые слова: провоспалительные цитокины, противовоспалительные цитокины, гестоз.
На сегодняшний день существует большое количество теорий патогенеза гестоза, одной из актуальнейших среди которых является теория иммунной дизадаптации [7, 9]. Полагают, что при гестозе, который рассматривается как системная воспалительная реакция, запускается весь каскад провоспалительных цитокинов: фактор некроза опухоли-а (ФНО-а) и интерлейкинов (ИЛ) 1(3, 6, 8 [6]. Многие авторы отмечали, что высокая концентрация последних является неблагоприятным фактором, отражающим активность и тяжесть патологического процесса [11, 13, 15]. Однако важен не сам факт повышения или снижения уровней цитокинов, а соотношение их оппозиционных пулов [5, 8]. При всем многообразии кли-
псевдотуберкулезной инфекции : дис. канд. ... биол. наук. — Л., 1982.
7. Пушкарева Т.В. Экспериментальное обоснование клинического применения тинростима при псевдотуберкулезе : автореф. дис. канд.... мед. наук. — Владивосток, 2004.
8. Разник С.Д. Характеристика биологического действия термостабильного токсина Yersinia pseudotuberculosis : автореф. дис.... канд. мед. наук. — Владивосток, 1999.
Поступила в редакцию 16.06.06.
PATHOMORPHOSIS OF THE PSEUDO-TUBERCULOSIS INFECTION IN CASE OF TINROSTIM USE L.M. Somova, N.N. Besednova
Scientific Research Institute of epidemiology and microbiology Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Science (Vladivostok)
Summary — In the work the data about pathomorphosis of the experimental pseudo-tuberculosis infection under the effect of tinrostim (immune active peptide, activating the system of mononuclear phagocytes) are shown. On the guinea pigs model it is shown, that tinrostim as monotherapy caused reduction of bacterial count, decrease in intensity of circulation changes in inner organs, stimulated macrophages and reparative reaction with cellular detrit resorbtion in the centers of an inflammation. Nonpureblood mice were introduced tinrostim in a combination to gentamycin and it considerably reduced expressiveness of the necrotic component of pathological process and septicopyemia, and also the phenomena of secondary immunodeficiency, promoted the development of immune morphologic reactions in inner organs.
Pacific Medical Journal, 2006, No. 4, p. 43-47.
нического течения гестоза его продолжительность и тяжесть следует связывать с дисбалансом между продукцией про- и противоспалительных цитокинов, с экспрессией мембранных форм цитокиновых рецепторов и уровнем растворимых форм в сыворотке крови и тканевых жидкостях [12, 14].
Все большее число исследователей рассматривают гестоз как модель полиорганной недостаточности, в основе которой лежит генерализованная дисфункция эндотелиоцитов, тромбоцитов и трофо-бласта. Изучение механизмов формирования синдрома полиорганной недостаточности привело к признанию концепции системной воспалительной реакции, характеризующейся активацией фагоцитов — мактофагов/моноцитов, гранулоцитов, а также эндотелиоцитов, мастоцитов и тромбоцитов. В результате усиливается продукция свободных радикалов, цитокинов, протеиназ, дериватов арахидо-новой кислоты, что приводит к генерализации патологического процесса. Среди веществ, способных реализовать синдром генерализованной эндотели-альной дисфункции, в последнее время все больший интерес привлекают цитокины, например такие, как ИЛ-1|3 и ФНО-а [3].
Усугубление изменений цитокинового профиля связано с тяжестью гестоза, длительностью его течения, выраженностью метаболических нарушений,
