CC BY
287
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ■
и была наиболее высокой в Тверской области (30,1 %), наиболее низкой — в Курской (4,4 %), Белгородской (4,7 %) областях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, выявленные по результатам сравнительного анализа форм 32 по 16 субъектам ЦФО
РФ значительные внутриокружные различия, как в охвате беременных женщин пренатальными скринингами, так и в частоте диагностики врожденных и наследственных заболеваний в перинатальном периоде и показателях перинатальной смертности, обуславливают необходимость проведения аудита в субъектах, имеющих значительные отклонения от среднетерриториальных показателей.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Информ. бюл. ВОЗ № 370 (январь 2014 г.). - Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs370/ru (дата обращения 12.10.2013).
2. Выявление факторов риска врожденных пороков развития у детей Ростовской области по данным мониторинга /А.А. Афонин, К.И. Лазарева, С.С. Амелина и др. //Педиатрия. - 2010. - № 6. - С. 140-143.
3. Goh, Y.I. Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a meta-analysis /Y.I. Goh //J. Obstet. Gynaec. Can. -
2006. - V. 28, N 8. - P. 680-689.
4. Региональные особенности смертности детей России /А.А. Корсунский, Л.С. Балева, Е.Е. Карпеева и др. //Педиатрия. - 2005. - № 1. -С. 13-17.
5. EUROCAT: Statistical Monitoring Protocol 2011. - Режим доступа: http://www.eurocat-network.eu/prenatalscreeninganddiagnosis/prena-taldetection (pd rates) (дата обращения 15.11.2013).
ър ър
Сарыева О.П., Каменская М.В., Кулида Л.В., Перетятко Л.П.
Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова,
г. Иваново
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
В обзоре представлена современная классификация и клинико-морфологическая характеристика первичных и вторичных кардиомиопатий у новорожденных и детей раннего возраста. Проанализированы этиология и механизмы развития наиболее часто встречающихся кардиомиопатий. Освещены аспекты таких редких кардиомиопатий, как некомпактный губчатый миокард и гистиоцитоидная кардиомиопатия. Детально изложены вопросы этиопатогенеза, клиники, патоморфологии и исходов постгипоксической кардиомиопатии, занимающей ведущее место в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: новорожденные; кардиомиопатия; морфология; постгипоксическая кардиомиопатия. Saryeva O.P., Kamenskaya M.V., Kulida L.V., Peretyatko L.P.
Ivanovo scientific research institute of maternity and childhood V.N. Gorodkova, Ivanovo PATHOLOGY HEART DISEASE IN NEWBORNS
In the review modern classification and the clinico-morphological characteristic of primary and secondary cardiomyopathies at newborns and children of early age are presented. The aetiology and mechanisms of development of most often meeting cardiomyopathies are analysed. Aspects of such rare cardiomyopathies as noncompact spongiform myocardium and histioc-ytoid cardiomyopathy are shined. Questions of an etiopathogenesis, clinic, morphology and outcomes of the posthypoxic cardiomyopathy taking a leading place in structure of perinatal morbidity and mortality are stated in details.
KEY WORDS: newborns; cardiomyopathy; morphology; posthypoxic cardiomyopathy.
В настоящее время в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей возрос удельный вес поражений миокарда невоспалительного генеза, механизм развития которых тесным образом связан с нарушением обменных процессов и снижением сократительной функции сердца.
Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ (1980), кардиомиопатии — гетерогенная группа заболеваний сердечной мышцы неустановленной эти-
Корреспонденцию адресовать:
САРЫЕВА Ольга Павловна,
153048, г. Иваново, мкрн Московский, д. 3, кв. 166. Тел.: +7-910-996-27-16.
E-mail: saryevaolga@mail.ru
ологии, не связанных с ишемической болезнью сердца, системной или легочной гипертензией, а также с врожденными или приобретенными пороками сердца [18]. Кардиомиопатии характеризуются систолической и диастолической дисфункцией и структурной перестройкой миокарда и могут быть причиной смерти не только новорожденных, грудных и детей старшего возраста, но и приводить к внутриутробной гибели плода [13].
Кардиомиопатии остаются одними из наименее изученных кардиологических заболеваний, являясь объектом исследования активно развивающейся современной кардиологии. Повышенный интерес к проблеме заболеваний миокарда объясняется необходимостью дальнейшего изучения этиологии и патогенеза,
сУ$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ___________
многообразием и неспецифичностью их клинических проявлений, значительными диагностическими и терапевтическими трудностями.
Согласно действующей с 1995 г. классификации ВОЗ, в основе которой лежат фенотипические морфологические признаки, кардиомиопатии (КМП) подразделяются на три основные группы — дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную. Выделяют также дополнительные группы: аритмогенную кардиомиопатию или дисплазию правого желудочка (АК/ ДПЖ), специфические КМП (в рамках ишемических, метаболических и других заболеваний) и неклассифицируемые КМП (фиброэластоз, «губчатый миокард», систолическая дисфункция с минимальной дилатацией, КМП при митохондриальных болезнях) [13, 18].
Гипоксическое поражение миокарда у плодов и новорожденных является одной из актуальных проблем неонатологии. По данным отечественной литературы, изменения миокарда гипоксически-ишеми-ческого генеза (постгипоксическая кардиомиопатия) описываются у 40-70 % детей, перенесших антенатальную гипоксию [12, 20]. До сегодняшнего дня нет однозначной терминологической трактовки данного поражения. Вероятно, как терминология, так и классификация должны отражать патогенетическую сущность происходящих изменений с миокардом, учитывать динамическую оценку этих изменений. Из предлагаемых вариантов следует выделить такие как: постгипоксическая кардиомиопатия, транзиторная ишемия миокарда, кардиопатия периода новорож-денности, функциональные кардиопатии новорожденных, синдром асфиксии сердца, миокардиальная дисфункция, синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы [21].
Гипоксическая кардиопатия является закономерным осложнением широкого круга перинатальных заболеваний, сопровождающихся нарушением оксигенации ритмогенных, проводящих и сократительных структур сердца. В качестве ведущих патогенетических факторов выступают нарушение маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения и респираторный дистресс-синдром. Гипоксическое поражение сердечно-сосудистой системы новорожденных характеризуется комплексом клинических симптомов, обозначенных «синдромом дезадаптации сердечно-сосудистой системы новорожденных» с различной степенью нарушения проводящей и сократительной способности миокарда [30]. В результате непосредственного воздействия гипоксии на организм плода и новорожденного развивается каскад метаболических и мик-
роциркуляторных патологических реакций, приводящих к нарушениям энергетического обеспечения миокарда, вследствие чего развиваются ишемия миокарда и связанные с ней нарушения центральной гемодинамики [12].
Падение парциального давления кислорода в тканях индуцирует включение ряда сигнальных систем. В частности, при гипоксии может происходить активация апоптоза или пролиферация клеток в ткани миокарда, которая является самым активным потребителем кислорода. Ишемия миокарда и связанные с ней нарушения центральной гемодинамики и сократительной функции сердца развиваются вследствие расстройств энергетического обеспечения миокарда под влиянием гипоксии [28].
Существует целый ряд анатомо-физиологических особенностей, облегчающих сердечную деятельность в условиях гипоксии. Так, сердечная мышца представлена симпластом, состоящим из тонких, плохо разделенных миофибрилл. Отсутствует поперечная исчерченность. В кардиомиоцитах много ядер, мало митохондрий, снижена активность митохондриальных ферментов, участвующих в метаболизме жирных кислот, что приводит к недостаточности L-карнити-на [17, 22]. В миофибриллах преобладает р-изомер миозина с низкой АТФ-азной активностью, недостаточной функцией кальциевых каналов. Соединительная ткань имеет мало эластических волокон [10]. Особенностью биохимических процессов в кардиомиоцитах является преобладание углеводного компонента. Кардиомиоциты могут использовать и метаболиты (кетоновые тела, аминокислоты, лактат), благодаря чему поддерживается устойчивая деятельность сердечной мышцы, в отличие от скелетной мускулатуры. Коронарное кровообращение характеризуется рассыпным типом сосудов и большим количеством анастомозов [10]. В нервной регуляции деятельности сердца преобладает влияние симпатической нервной системы. Вышесказанное в значительной мере облегчает деятельность сердечно-сосудистой системы здорового плода и новорожденного, но, к сожалению, в целом, гемодинамика характеризуется нестабильностью, и любое отклонение в гомеостазе может провоцировать значительные гемодинамические нарушения.
Механизмы гипоксических повреждений миокарда разнообразны. Они характеризуются либо прямым воздействием на кардиомиоциты, либо имеет место опосредованное влияние на миокард через сосудистый кровоток и систему нервной (вегетативной) регуляции. Так, хроническая гипоксия плода приво-
Сведения об авторах:
САРЫЕВА Ольга Павловна, канд. мед. наук, мл. науч. сотрудник, лаборатория патоморфологии и электронной микроскопии, ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России, г. Иваново, Россия. E-mail: saryevaolga@mail.ru
КАМЕНСКАЯ Мария Вячеславовна, клинический ординатор, ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России, г. Иваново, Россия. E-mail: lady.kamenskaya@mail.ru
КУЛИДА Людмила Викторовна, доктор мед. наук, ст. науч. сотрудник, лаборатория патоморфологии и электронной микроскопии, ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России, г. Иваново, Россия. E-mail: kulida@mail.ru
ПЕРЕТЯТКО Любовь Петровна, доктор мед. наук, профессор, зав. лабораторией патоморфологии и электронной микроскопии, ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России, г. Иваново, Россия. E-mail: peretiatko2011@yandex.ru
№2(57) 2014 с/^ть и^пя вс7|узбассе
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ■
дит к нарушению вегетативной регуляции просвета коронарных сосудов, ухудшению энергетического обмена с резким уменьшением образования макроэрги-ческих соединений в митохондриях кардиомиоцитов и клетках синусового узла. Ацидоз, гиперкатехола-минемия, гипогликемия, ухудшение реологических свойств крови являются определяющими в патогенезе гипоксического поражения сердечно-сосудистой системы у новорожденного и служат причиной снижения сократительной функции миокарда и нарушения нормального функционирования синусового узла [10].
О связи гипоксического поражения миокарда с разнообразными нарушениями сердечного ритма и проводимости свидетельствуют данные морфологических и ультраструктурных исследований. Так, в проводящей системе сердца обнаруживаются признаки апоптоза и дистрофии с определенной взаимосвязью выраженности морфологических изменений с клинически выявленными нарушениями ритма и проводимости. Конечным морфологическим итогом гипоксического поражения сердца может стать очаговая дистрофия, имеющая два варианта исходов: либо полное разрешение и восстановление функций, либо формирование очагового кардиосклероза [7]. Сохранение вегетативной дисфункции может привести к формированию стойких вегето-висцеральных нарушений, одним из проявлений которых является функциональная кардиопатия [15].
Особенности обмена веществ в кардиомиоцитах объясняют повышенную чувствительность сердца к гипоксии. Кардиомиоциты относятся к числу клеток с преимущественным аэробным метаболизмом. В условиях ишемического повреждения клеток при хронической недостаточности кровообращения происходит нарушение энергетического обеспечения клетки, на уровне как продукции АТФ, так и транспорта и утилизации энергии. Нарушение синтеза АТФ связано с подавлением окислительных процессов, обусловленных дефицитом кислорода и развивающимся вторично повреждением структуры и ферментов митохондрий. При этом подавляется активность ферментов, участвующих в синтезе АТФ. Снижается активность основных аэробных энергопродуцирующих процессов: окислительного образования ацетил-СоА из жирных кислот, пирувата и аминокислот, метаболизма ацетильных групп в цикле трикарбоновых кислот, транспорта электронов к кислороду, сопряженного с фосфорилированием. При этом клетка реагирует мобилизацией энергии из внутриклеточных запасов и уменьшением потребления энергии. Мо-
билизация внутриклеточных запасов энергии осуществляется путем использования богатых энергией веществ: в первую очередь, креатинфосфата, мобилизацией гликогена, глюкозы, триглицеридов, активацией гликолиза. Активацию гликолиза можно рассматривать как один из механизмов компенсации.
Нарушения энергетических процессов в миокарде, возникающих на фоне ишемического синдрома и недостаточного поступления субстратов энергетических процессов и/или нарушения действия кофакторов энергетического окисления, являются одним из важных патогенетических аспектов прогрессирования нарушения функции миокарда и прогрессирования сердечной недостаточности.
Гипоксия способствует увеличению продукции свободных радикалов кислорода, повышению активности антиоксидантной защиты и переходу на нит-ритно-нитратное дыхание, что ведет к увеличению продукции оксида азота (NO). Повышение продукции NO в ответ на гипоксию на начальных этапах играет защитную роль, способствуя нормализации состояния клеточных мембран, регуляции кальциевого гомеостаза клеток, ингибированию избытка образующихся свободных радикалов, поддержанию сосудистого тонуса, сократительной активности миокарда. Длительное воздействие повышенной концентрации оксида азота при хронической гипоксии способствует активации процессов интерстициального роста и фиброза в стенке легочных артерий, т.е. возникает ремоделирование сосудов. Последнее характеризуется миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток в интиму, развитием фиброэластоза стенки сосуда, пролиферацией средней оболочки артерии, утолщением адвентиции. Эти нарушения прогрессируют и ведут к развитию сердечно-сосудистой патологии [24].
В условиях гипоксии образуется периоксинитрит (ONOO-), стимулирующий захват Са митохондриями, разобщая тем самым процессы тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. Следствием этого является окислительное повреждение ферментов, белков, нуклеиновых кислот, ионных каналов клетки, что оказывает прямое токсическое действие на миокард [1].
Изменение сердечной деятельности у плодов и новорожденных является одним из постоянных патофизиологических признаков хронической фетоплацентарной недостаточности. Пусковым моментом для развития патоморфологических изменений в сердечно-сосудистой системе плода служит повышенная нагрузка на правый желудочек сердца. Необходимость
Information about authors:
SARYEVA Olga Pavlovna, candidate of medical sciences, junior researcher, laboratory pathomorphology and electronic microscopy, Ivanovo scientific research institute of maternity and childhood V.N. Gorodkova, Ivanovo, Russia. E-mail: saryevaolga@mail.ru
KAMENSKAYA Mariya Vyacheslavovna, junior researcher, laboratory pathomorphology and electronic microscopy, Ivanovo scientific research institute of maternity and childhood V.N. Gorodkova, Ivanovo, Russia. E-mail: lady.kamenskaya@mail.ru
KULIDA Lyudmila Viktorovna, doctor of medical sciences, senior researcher, laboratory pathomorphology and electronic microscopy, Ivanovo scientific research institute of maternity and childhood V.N. Gorodkova, Ivanovo, Russia. E-mail: kulida@mail.ru
PERETYATKO Lyubov Petrovna, doctor of medical sciences, professor, head of laboratory pathomorphology and electronic microscopy, Ivanovo scientific research institute of maternity and childhood V.N. Gorodkova, Ivanovo, Russia. E-mail: peretiatko2011@yandex.ru
с/$(ръ и^ггя вЗ^узбассе
№2(57) 2014
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ___________
преодоления повышенного интраплацентарного давления при хронической фетоплацентарной недостаточности вызывает компенсаторную тоногенную гипертрофию стенки правого желудочка. По мере реализации сократительного потенциала миокарда данное состояние переходит в миогенную дилатацию, которая выражается значительным расширением полости, гипертрофией кардиомиоцитов и снижением эффективности сократительной деятельности правого желудочка [7,
8].
В условиях нарастающей гипоксии нередко возникают метаболические повреждения миокарда и очаги склероза. Характерным патоморфологическим проявлением внутриутробной гипоксической кардиопатии служит венозное полнокровие интрамуральных микрососудов с эритроцитарными стазами, ди-апедезными кровоизлияниями и интерстициальным отеком. При неэффективной пролонгированной реанимации возможно развитие гипоксических некрозов кардиомиоцитов. Наибольшее танатогенное значение имеют циркуляторно-метаболические нарушения в ритмогенных зонах сердца — куполе правого предсердия и межжелудочковой перегородке, гипоксическое повреждение которых служит основной причиной танатогенной асистолии [8]. Отдаленные последствия гипоксической кардиопатии — мелкоочаговый кардиосклероз предсердий и желудочков сердца, неравномерно выраженный фиброэластоз эндокарда и дис-хроническое развитие сократительного миокарда [7].
Метаболические кардиомиопатии составляют до 15 % от всех кардиомиопатий. Причинами метаболических кардиомиопатий являются врожденные нарушения обмена веществ или нарушение функции органелл клетки. Установлено, что даже самые незначительные нарушения сократительной функции мышечных волокон связаны с изменением внутриклеточных органелл, особенно митохондрий [26].
Следует выделить три основных механизма формирования метаболических кардиомиопатий. Первым механизмом является накопление продуктов нарушения обмена веществ, как в цитоплазме клетки, так и в ее органеллах, наиболее часто в лизосомах. Липиды откладываются в цитоплазме клетки на фоне нарушений транспорта карнитина или дефектов окисления жирных кислот. Накопление лизосомаль-ных субстратов (мукополисахаридов, олигосахаридов, гликолипидов, гликогена) приводит к увеличению размеров и числа лизосом. Вследствие этих изменений возникают разрывы миофибрилл и нарушение их сокращения. Вторым механизмом является нарушение энергообеспечения кардиомиоцитов. Основным субстратом энергообеспечения клеток, в том числе кардиомиоцитов, являются жирные кислоты, в меньшей степени гликоген. Нарушение обмена жирных кислот вследствие дефектов транспорта карнитина или окисления жирных кислот приводит к снижению образования АТФ. Сокращение миофибрилл миокарда с формированием актиномиозиновых комплексов и последующее их расслабление является энергозависимым процессом, его эффективность резко снижается при недостаточном образовании АТФ. Адап-
тивным ответом сердца на снижение сократимости является формирование гипертрофии. Именно этим объясняется высокая частота гипертрофической формы среди кардиомиопатий метаболического генеза. Третий механизм — воздействие токсичных метаболитов обмена веществ на клетки — наиболее ярко выражен при органических ацидемиях и аминоацидуриях, нарушениях окислительного фосфорилирования. Аккумуляция токсичных метаболитов приводит к снижению внутриклеточного рН, нарушению метаболизма ацил-КоА. Возможно сочетание вышеописанных механизмов развития метаболических кардиомиопатий [16].
Метаболические кардиомиопатии сочетаются с экстракардиальными симптомами. Наиболее частыми экстракардиальными клиническими симптомами являются энцефалопатии, нервно-мышечные нарушения (мышечная гипотония, атаксия) [22].
По данным разных авторов [4, 13], от 30 % до 60 % гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) носят семейный характер (чаще аутосомно-доминантный тип наследования). Идентифицировано 12 генов, мутации которых могут приводить к ГКМП: миозинсвязан-ный протеин С, р-миозин-тяжелые цепи, сердечный тропонин Т, а-тропомиозин, сердечный а-актин и др. Большинство этих генов кодируют белки саркомеров миокарда и белки, входящие в структуру филамен-тов [14, 35]. В патогенезе определенная роль отводится матриксным металлопротеиназам [5].
Выделяют 2 формы ГКМП: симметричная и асимметричная ГКМП. Последняя, в свою очередь, делится на две формы: обструктивную (синоним: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) и верхушечную. Для асимметричной ГКМП характерна выраженная гипертрофия миокарда без расширения полостей желудочков. Гипертрофия преобладает в стенке левого желудочка и межжелудочковой перегородке. Сердце при этом значительно увеличено по массе. Для данной КМП характерны кардиосклероз, фокальные некрозы кардиомиоцитов, беспорядочное расположение кардиомиоцитов и укорочение мышечных волокон. Встречаются ветвящиеся кардиомиоциты, неправильной или звездчатой формы, чередование узких продольных и широких поперечных мышечных волокон. Выраженная гипертрофия сопровождается нарушением функции коронарных артерий, в первую очередь передней левой нисходящей ветви, следствием которой может явиться ишемия миокарда [9].
Симметричная (диффузная) ГКМП характеризуется существенным увеличением массы сердца и равномерным утолщением его стенок. Полости желудочков при этом либо не изменены, либо уменьшены в объеме, а полости предсердий дилятированы. Гистологически ГКМП характеризуется сочетанием очагов склероза с фокальными некрозами кардиомиоцитов и гипертрофией мышечных волокон. Кардиомиоциты образуют узловатые завихрения, иногда они располагаются перпендикулярно по отношению друг к другу. В цитоплазме кардиомиоцитов встречаются перинуклеарные вакуоли, образование которых свя-
№2(57) 2014 с/^ть и^пя вс7|узбассе
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ■
зывают с накоплением атипичных гранул гликогена
[9]. Ежегодная смертность при ГКМП у детей достигает 4-6 % [27]. Отличительной особенностью течения ГКМП является внезапная остановка сердца, которая может стать первым и единственным проявлением заболевания [27].
Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) — заболевание сердца, сопровождающееся значительным уменьшением диастолического объема желудочков, вызванного ригидностью стенок желудочков с ограничением растяжимости в диастолу, что проявляется нарушениями сердечной деятельности. Клинически РКМП характеризуется нарастающей, рефрактерной к терапии, сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, тромбообразованием и возможной тромбоэмболией, загрудинной болью (вызванной фокальной ишемией миокарда), желудочковой аритмией, реже — внезапной смертью [18]. В генезе РКМП определенную роль играют мутации генов, кодирующих белки сократительных элементов кардиомиоцитов, а также гены, связанные с обменом Са2+ [32, 33]. Ряд авторов уделяет особое внимание роли ММП и апоптоза в развитии РКМП [3, 23]. Гемодинамические нарушения в малом и большом кругах кровообращения, сопровождающиеся увеличением предсердий, сочетаются с повышением апоптотической активности в виде увеличения концентрации цитохрома-С и аннексина-V [3]. Дисбаланс в содержании ММП и их тканевого ингибитора (ТИММП-1) приводит к повышению деградации коллагена, которая является триггером нерегулируемого развития фиброза [23].
Масса сердца при РКМП не увеличена или увеличена незначительно. РКМП характеризуется утолщением эндокарда за счет избыточного развития соединительной ткани, как в нем, так и в субэндокардиальном слое миокарда [25]. Волокна миокарда ориентированы правильно, могут быть умеренно гипертрофированы. В субэндокардиальных слоях нередко обнаруживаются очаги некроза и очаги/поля пылевидной кальцификации. При пристеночном фибропластическом эндокардите, кроме соединительной ткани, субэндокардиально выявляется грануляционная ткань, воспалительный инфильтрат которой содержит в основном эозинофилы. Изменения касаются преимущественно верхушки сердца и задней стенки левого желудочка, иногда с вовлечением задней створки митрального клапана. При электронномикроскопическом исследовании миокарда отмечают деструкцию миофибрилл и выраженную вакуолизацию мембран.
Крайне редко у новорожденных диагностируется дилатационная (конгестивная) кардиомиопатия (ДКМП). Имеются данные, свидетельствующие о мутации генов таких белков, как десмин, дистрофин, ламин А/С, участвующих в эмбрио-фетогенезе миокарда [29]. Определенная роль в генезе заболевания отводится генам РААС. Отмечается связь выраженности дилатации полости левого желудочка с А-аллелем и АА-полиморфизмом гена ренина и Т-аллелем и ТТ-полиморфизмом гена ангиотензиноге-
на [19]. В патогенезе ДКМП определенное значение занимают активация апоптоза, дисфункция эндотелия и изменения внеклеточного матрикса [11]. Клинически ДКМП манифестирует снижением сократительной функции миокарда, уменьшением систолической активности, диастолической дисфункцией, повреждением адренэргического тонуса. Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) морфологически характеризуется увеличением массы сердца на 25-50 % и более и расширением камер сердца (чаще двух, реже всех 4-х). Полости желудочков при этом имеют округлую форму, стенка их дряблая и может быть истонченной. Папиллярные мышцы расположены хаотично, что приводит к нарушению сократительной функции миокарда, и, видимо, является одной из причин сердечной недостаточности. Коронарные артерии, за редким исключением, не изменены. Створки клапанов тонкие, но при длительно существующей сердечной недостаточности по краю их могут образовываться очаговые уплотнения. Во всех случаях ДКМП наблюдается межуточный и/или субэндокардиальный кардиосклероз. Кардиомиоциты вытягиваются в длину, но могут иметь нормальный диаметр. Гипертрофия устанавливается по наличию укрупненных и ги-перхромных ядер. Отдельные волокна подвергаются миоцитолизу, сопровождающемуся перифокальной макрофагальной реакцией.
Некомпактный миокард левого желудочка (пер-систирующий губчатый миокард), согласно классификации ВОЗ (1995), относился к группе неклассифицируемых кардиомиопатий. Однако в классификации Американской ассоциации сердца (ААС, 2006) это заболевание было отнесено к числу первичных генетических кардиомиопатий. В соответствии с новой классификацией Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2008), некомпактный миокард левого желудочка вновь включен в группу неклассифицируемых кардиомиопатий [31].
Патогенетическую основу формирования данной патологии, по мнению большинства авторов, составляет концепция нарушения эмбриогенеза, которое приводит к формированию некомпактного миокарда левого желудочка [2, 34]. Время нарушения эмбрионального морфогенеза определяет распространение некомпактного («губчатого») миокарда в пределах желудочков. В период раннего эмбрионального развития миокард представляет собой сеть переплетенных волокон (трабекул), разделенных широкими пространствами, которые связывают его с полостью левого желудочка. В период между 5-й и 8-й неделями эмбрионального развития происходит постепенное уплотнение миокардиальной трабекулы и сужение межтрабекулярных пространств (синусоидов), что приводит к уменьшению внутреннего трабекулярного слоя с увеличением толщины компактного (глубокого) компонента миокарда желудочков. Параллельно начинается формирование коронарного кровообращения, обеспечивающего питание сердца с помощью активной циркуляции. Если процесс развития нарушается, остаются сообщения между полостью желудочка и пустотами между трабекулами-балками, к которым
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ__________
поступает кровь из полости желудочка. Глубокие межмышечные трабекулы образуют благоприятные условия для замедленного и турбулентного движения крови в них, что увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. Иногда глубокие трабекулы соединяются не только с полостью желудочка, но и с коронарными артериями [13].
Морфологически миокард имеет губчатый вид и представлен большим количеством трабекул и межтрабекулярными углублениями, которые иногда достигают субэпикардиальной зоны. Они высланы эндотелием, который переходит на внутреннюю поверхность желудочков. Можно видеть соединения между синусоидами. В трабекулах нет капиллярной сети [13].
Патологическая структура некомпактного миокарда левого желудочка вызывает его дисфункцию, приводящую к прогрессирующей сердечной недостаточности, выраженность которой зависит от количества «некомпактных» сегментов и степени «некомпактности». Причины систолической дисфункции миокарда изучены недостаточно, однако одним из механизмов ее возникновения считают хроническую ишемию, обусловленную нарушением коронарной микроциркуляции [2].
Нередко в эндокарде наблюдают избыточное образование соединительнотканных волокон, гистологически напоминающее фиброэластоз. Специфических гистологических маркеров при некомпактном миокарде левого желудочка не описано [2].
В группу неклассифицируемых кардиомиопатий входит и гистиоцитоидная кардиомиопатия (ГЦКМП) (синонимы: изолированный кардиальный липидоз, ксантоматозная КМП, пенистая трансформация у детей, онкоцитарная кардиомиопатия, опухоль из кле-
ток Пуркинье) — редкое заболевание, встречающиеся у плодов, детей грудного и раннего возраста. Это тяжелая форма патологии миокарда, характеризующаяся непрерывно прогрессирующим течением и высокой смертностью [6]. Девочки болеют чаще мальчиков (5 : 1). Клиническая симптоматика заболевания проявляется в первые недели жизни в виде внезапно возникающей желудочковой или наджелудочковой тахиаритмии, нередко с фибрилляцией желудочков, приводящей к смерти. ГЦКМП относится к митохондриальным КМП и обусловлена структурными, количественными и функциональными изменениями митохондрий. В основе заболевания лежит мутация митохондриальной ДНК и дефицит III ферментного комплекса дыхательной цепи коэнзима-Q-цитохром-С1-редуктазы [17].
Макроскопически отмечается кардиомегалия, обусловленная сочетанием гипертрофии миокарда с дилатацией полости левого желудочка. Под эндокардом левого желудочка, папиллярных мышц, в предсердиях, створках трикуспидального клапана видно множество округлых желто-белых узелков. Гистологически узелки представляют собой пролиферацию больших полигональных пенистых и гранулированных клеток. Нередко они располагаются внутри проводящей системы, и есть предположение, что это опухоль из клеток Пуркинье. Иногда узелки локализуются под эпикардом. Клетки содержат гликоген, липиды, рассеянный пигмент. Это сочетается с фокусами фиброза в миокарде. Электронномикроскопически большие клетки имеют строение отечных аномальных миоцитов с недостатком обычных десмосом, цитоплазма которых содержит избыточное количество аномальных митохондрий [13].
ЛИТЕРАТУРА:
1. Андреева, А.А. Состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей, развивающихся в условиях хронической плацентарной недостаточности /А.А. Андреева //Тр. V съезда Рос. общ-ва дет. патологов. - Зеленогорск, 2012. - С. 10-13.
2. Басаргина, Е.Н. Некомпактный миокард левого желудочка у детей - редкая кардиомиопатия /Е.Н. Басаргина, А.Г. Гасанов //Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. - 2010. - № 4. - С. 31-35.
3. Бершова, Т.В. Роль апоптоза в развитии диастолической дисфункции у детей с рестриктивной кардиомиопатией /Т.В. Бершова //Рос. педиатрич. журнал. - 2012. - № 3. - С. 19-23.
4. Габрусенко, С.А. Гипертрофическая кардиомиопатия: современное состояние проблемы /С.А. Габрусенко //Болезни сердца и сосудов. - 2006. - № 1. - С. 38-45.
5. Гасанов, А.Г. Изменения активности металлопротеиназ при гипертрофической кардиомиопатии у детей /А.Г. Гасанов //Рос. педиатрич. журнал. - 2009. - № 4. - С. 28-31.
6. Гистиоцитоидная кардиомиопатия у младенца /Л.В. Брегель и др. //Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 7. - С. 93-96.
7. Глуховец, Б.И. Миокардиодистрофия: клинические представления и патоморфологические основы /Б.И. Глуховец //Тр. V съезда Рос. общ-ва дет. патологов. - Зеленогорск, 2012. - С. 31-34.
8. Глуховец, Б.И. Сочетанная сердечно-легочно-мозговая патология новорожденных /Б.И. Глуховец, В.В. Власюк //100-летие российского общества патологоанатомов: матер. Всерос. конф. - СПб., 2009. - С. 91-93.
9. Гудкова, А.Я. Гипертрофическая кардиомиопатия. Клинико-морфологические сопоставления /А.Я. Гудкова, М.Г. Рыбакова, Л.А. Бо-керия, Е.В. Шляхто //Архив патол. - 2012. - № 4. - С. 8-11.
10. Егорская, Л.Е. Становление кровообращения у новорожденных детей различного гестационного возраста с перинатальной гипоксией и респираторным дистресс-синдромом /Л.Е. Егорская, А.В. Прахов //Педиатрия. - 2013. - № 2. - С. 150-155.
11. Изменения внеклеточного матрикса и апоптоза при хронической сердечной недостаточности у детей с дилатационной кардиомиопатией /М.И. Баканов и др. //Рос. педиатрич. журнал. - 2011. - № 5. - С. 33-36.
12. Кабиева, С.М. Изменения функционального состояния миокарда новорожденных детей, перенесших гипоксию в перинатальном периоде /С.М. Кабиева //Рос. педиатрич. журнал. - 2010. - № 2. - С. 25-27.
13. Кардиомиопатии у детей /Н.И. Бубнова и др. //Архив патол. - 2010. - № 6. - С. 11-16.
14. Костарева, А.А. Молекулярно-генетические аспекты и особенности клинического течения некоторых форм гипертрофической кардиомиопатии /А.А. Костарева, А.Я. Гудкова, Е.Н. Семернин, Е.В. Шляхто //Вестн. аритмол. - 2003. - № 32. - С. 57-61.
15. Леонова, И.А. Поражение миокарда в период новорожденности /И.А. Леонова, М.М. Хомич, Т.П. Дубова //Труды IV съезда Рос. общ-ва дет. патологов. - Выборг, 2010. - С. 40-43.
16. Леонтьева, И.В. Лекции по кардиологии детского возраста /И.В. Леонтьева. - М., 2005. - 536 с.
17. Леонтьева, И.В. Значение метаболических нарушений в генезе кардиомиопатий и возможности применения L-карнитина для терапевтической коррекции /И.В. Леонтьева, В.С. Сухоруков //Вестник педиатрич. фармакол. и нутрициол. - 2006. - № 2. - С. 12.
18. Мутафьян, О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков /О.А. Мутафьян. - СПб., 2003. - 156 с.
№2(57) 2014 с/^ть и^пя вс7|узбассе
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ■
19. Полиморфизмы генов ренин-ангиотензиновой системы при дилатационной кардиомиопатии у детей /Н.А. Березнева и др. //Рос. педиатрич. журнал. - 2012. - № 3. - С. 14-19.
20. Прахов, А.В. Неонатальная кардиология /А.В. Прахов. - Н-Новгород, 2008. - 388 с.
21. Прахов, А.В. Систематизация неонатальных функциональных кардиопатий /А.В. Прахов //Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. - 2010. -№ 2. - С. 14-18.
22. Проблемы современной диагностики метаболических кардиомиопатий /И.В. Леонтьева и др. //Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. -2012. - № 4. - С. 55-63.
23. Роль матриксных металлопротеиназ в процессах ремоделирования сердца у детей с рестриктивной кардиомиопатией /Т.В. Бершова и др. //Вопр. соврем. педиатрии. - 2009. - Т. 8, № 5. - С. 36-39.
24. Современные представления о механизмах развития кардиоваскулярной патологии у детей раннего возраста /Н.П. Котлукова и др. //Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. - 2003. - № 3. - С. 28-33.
25. Структурно-функциональная характеристика миокарда больных идиопатической рестриктивной кардиомиопатией /А.Я. Гудкова //Вестн. аритмол. - 2004. - № 33. - С. 34-43.
26. Сухоруков, В.С. Очерки митохондриальной патологии /В.С. Сухоруков. - М., 2011. - 156 с.
27. Тихомирова, Е.А. Критерии прогнозирования течения и исхода гипертрофической кардиомиопатии у детей /Е.А. Тихомирова, О.О. Куприянова, Е.Н. Басаргина //Рос. педиатрич. журнал. - 2008. - № 3. - С. 55-59.
28. Факторы риска мертворождений плодов на поздних сроках гестации /М.М. Хомич и др. //Тр. IV съезда Рос. общ-ва дет. патологов. -Выборг, 2010. - С. 62-64.
29. Шляхто, Е.В. Молекулярно-генетические основы и особенности клинического течения семейных форм дилятационной кардиомиопатии /Е.В. Шляхто, А.Я. Гудкова, И.О. Киселев, А.А. Костарева //Вестн. аритмол. - 2003. - № 31. - С. 5-12.
30. Юнусова, Ю.Р. Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы при антенатальной гипоксии плода /Ю.Р. Юнусова, А.А. Руди, А.С. Макарова //Тр. V съезда Рос. общ-ва дет. патологов. - Зеленогорск, 2012. - С. 91-94.
31. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases /Р. Elliott P. et al. //Eur. Heart J. - 2008. - V. 29(2). - P. 270-276.
32. Drastic Ca2+ sensitization of myofilament associated with a small structural change in troponin I in inherited restrictive cardiomyopathy /F. Yu-moto et al. //Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2005. - V. 338. - P. 1519-1526.
33. Idiopathic restrictive cardiomyopathy is part of the clinical expression of cardiac troponin I mutations /J. Mogensen et al. //J. Clin. Invest. -2003. - V. 111. - P. 209-216.
34. Jenni, R. Isolated ventricular non-compaction of the myocardium in adults /R. Jenni, E.N. Oechslin, Bvan der Loo //Heart. - 2007. - V. 93. -P. 11-15.
35. RAAS gene polymorphisms influence progression of pediatric hypertrophic cardiomyopathy /B.D. Kaufman et al. //Hum. Genet. - 2007. -V. 122(5). - P. 515-523.
Кравченко Е.Н., Ожерельева М.А.
Омская государственная медицинская академия,
г. Омск
СОСТОЯНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
(ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
Рассмотрено понятие доброкачественной дисплазии молочных желез, представлен анализ репродуктивного здоровья женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез и гинекологической патологией; характерных нарушений гормонального гомеостаза у женщин с сочетанными заболеваниями половых органов и молочных желез. Рассмотрены подходы к наблюдению таких пациентов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: молочная железа: доброкачественная дисплазия молочных желез;
фиброзно-кистозная мастопатия: гинекологические заболевания.
Kravchenko E.N., Ozhereleva M.A.
Оmsk State Medical Academy, Оmsk
STATE OF BREAST TO THE GYNECOLOGICAL DESEASE
The paper considers the notion of benign mammary dysplasia. The research shows reproductive health of women with benign breast disorders and gynecological disease . It contains characteristic of hormonal changers of women with benign breast disorders and gynecological disease. It reflects the specific features of follow-up such women
KEY WORDS: breast; benign mammary dysplasia; fibro-cystic mastopathy: gynecological disease.
Последние годы характеризуются возрастанием частоты заболеваний молочных желез [28, 29]. По данным различных авторов, патология этого органа встречается в среднем у 25 % женщин до 30 лет, у 60 % — после 40-летнего возраста [40]. Наиболее часто в репродуктивном возрасте наблюдается фиброзно-кистозная мастопатия, ее частота в общей популяции составляет 30-45 % [36, 46], а в популяции гинекологических заболеваний — 50-
60 % [5, 12, 21, 31, 43]. Наиболее высокую группу риска тяжелой патологии молочных желез представляют собой женщины с гиперпластическими процессами гениталий.
Фиброзно-кистозная болезнь в различных ее проявлениях выявляется, в основном, при генитальном эндометриозе, миоме матки, гиперплазии эндометрия, хронической ановуляции на фоне нормо- и гиперпролактинемии, СПКЯ.
сУ$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
