CC BY
49
ПАТОМОРФОЛОГИЯ АДАПТАЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ В ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ И НАДПОЧЕЧНИКАХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ
Д.В. Сундуков, В.И. Алисиевич
Кафедра судебной медицины Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Россия
Целью исследования явилось изучение характера и сроков развития структурных изменений легких и надпочечников в раннем периоде механической травмы. Установлено, что ранними структурными изменениями легких при травме являются расстройства кровообращения, повреждение слизистой оболочки бронхов и бронхиол, развитие ателектазов и очаговой эмфиземы. Морфологическими критериями повышения функциональной активности коры надпочечников являются очаговая делипидизация, снижение прозрачности коры, «пятнистый» вид коры, стирание границ между корковой и сетчатой зонами, множественные цитолизы и полнокровие железы.
Механическая травма в современных условиях занимает ведущее место в структуре смертельных повреждений и характеризуется тяжестью и множественностью поражений различных областей тела. Нередко она сопровождается развитием травматического шока и высокой летальностью в ранние сроки после получения повреждений. Среди пострадавших преобладают лица молодого трудоспособного возраста. Все это указывает на актуальность изучения различных аспектов механической травмы и их медико-социальную значимость. Недостаточная изученность динамики развития морфологических изменений при механической травме создает большие трудности для установления прижизненное™ повреждений и сроков их возникновения. Использование для этой цели только лишь изменений травмируемого органа является односторонним и недостаточно эффективным подходом, поскольку травма является пусковым механизмом многих взаимосвязанных патологических реакций, которые проявляются не только в очаге повреждения, но и во внутренних органах и оказывают существенное влияние на течение местных процессов и сроки их развития. В этой связи перспективным может быть изучение общих реакций организма на травму. Хорошо известно, что в ответ на травму организм реагирует как единое целое, отвечая комплексом адаптационных реакций. С научно-практической точки зрения для задач судебной медицины наибольший интерес представляет изучение острых проявлений общего адаптационного синдрома. Это представляется тем более необходимым, что, по существу, весь секционный судебно-медицинский материал является примером такого чрезвычайного состояния, когда организм внезапно ставится на грань катастрофы. В этой связи целесообразно выделение из общего адаптационного синдрома его острых проявлений, имеющих четко очерченный в клинико-анатомическом отношении симптомоком-
плекс — «аварийный синдром неспецифической адаптации», выступающий как относительно самостоятельный общепатологический процесс [1; 5]. Диагностика на секционном материале острых проявлений общего адаптационного синдрома может помочь в решении таких практически важных вопросов, как прижизненность и давность повреждений, темпы умирания, причина и механизм наступления смерти.
Современный этап изучения терминальных состояний при тяжелой травме характеризуется повышением интереса ученых к выявлению нарушений отдельных органов и систем организма, среди которых одно из первых мест принадлежит системе малого круга кровообращения. Это объясняется как частотой легочных осложнений, которые, по мнению многих авторов, сопровождают почти любую тяжелую механическую травму [2; 3; 4], так и отсутствием до настоящего времени исследований, посвященных изучению морфологических изменений дыхательной системы, возникающих в остром периоде травмы, от характера которых во многом зависит тяжесть клинического течения в последующих периодах и формирование тех или иных осложнений.
Особая роль в развитии общего адаптационного синдрома принадлежит нейроэндокринной системе. В ответ на повреждение в кровь выделяется большое количество гормонов гипофиза и надпочечников. Эти гормоны вызывают сдвиги в обмене, изменяют электролитный, белковый, клеточный состав крови, повышают кровяное давление, усиливают иммунобиологические и фагоцитарные свойства клеток, определяют уровень воспалительных и репаративных процессов. Наибольшее практическое значение для диагностики на секционном материале общего адаптационного синдрома и в особенности его острых проявлений имеют морфологические изменения надпочечников. Однако они не систематизированы в зависимости от давности травмы, характера повреждений и алкогольной интоксикации. Все это не позволяет получить полное представление о характере, сроках и последовательности развития морфологических изменений надпочечников и высказаться по поводу танатогенеза при различных патологических состояниях.
Целью настоящего исследования явилось изучение структурных изменений дыхательной системы и надпочечников в ранний период механической травмы.
Проведено изучение материала, полученного при исследовании 120 трупов лиц, погибших в результате тяжелой механической травмы на месте происшествия и в первые 24 часа после причинения повреждений.
Гистологические препараты изготавливались путем заливки кусочков внутренних органов в парафин с последующими обзорными, специальными методами окрашивания и использованием гистохимических исследований. Проводились морфометрические исследования. Результаты морфометрических измерений обрабатывались статистически с использованием ^критерия Стьюдента.
Результаты микроскопического исследования показали, что в легких при сочетанной травме в первые 1-2 часа после причинения повреждений отмечалась деформация многих бронхов и бронхиол. В их просветах обнаруживались комплексы клеток слущенного эпителия, слизистое содержимое, эритроциты. Эпителиальный покров слизистых оболочек, как крупных бронхов, так и бронхиол на значительном протяжении отсутствовал. Паренхиматозные отделы легких характеризовались появлением очаговых аталектазов и дистелектазов. В некоторых случаях преобладали эмфизематозные изменения. В просветах альвеол выявлялись эритроциты, макрофаги, лейкоциты и лимфоидные клетки. В межальвеолярных перегородках отмечались диапедезные кровоизлияния, а в некоторых из них — умеренная лимфоидная и макрофагальная с примесью лейкоцитов инфильтрация. За счет этого такие ме-
жальвеолярные перегородки выглядели утолщенными от 32,2 до 55,2 мкм (норма 7-12 мкм; р<0,05). Диаметр альвеол в участках выраженной эмфиземы составлял 356-517 мкм (р<0,05), а диаметр альвеолярных ходов — 609-908 мкм (р<0,05). Капилляры в участках легких с выраженными признаками эмфиземы и в случаях сочетанной травмы, осложненной массивной кровопотерей, представлялись запустевшими, а если в них обнаруживались эритроциты, то они располагались одиночно на расстоянии друг от друга. В участках ателектазов и дистелектазов капилляры, наоборот, были расширены, полнокровны. Отмечалось выраженное полнокровие ве-нул, просветы их были расширены, заполнены агрегированными эритроцитами. Во многих капиллярах также отмечались комплексы агрегированных эритроцитов. В более крупных сосудах наблюдалось различной степени кровенаполнение, от умеренного до выраженного. В кровенаполненных артериях и венах отмечалось изменение реологических свойств крови в виде сепарации плазмы, агрегации эритроцитов, иногда значительной, вплоть до возникновения сладжей. Лейкоциты располагались в сосудах рассеянно среди эритроцитов или небольшими скоплениями. В случаях, где продолжительность жизни после травмы составляла около 2 часов, лейкоцитарная реакция была более выраженной.
В последующие 3-12 часов после травмы просветы многих бронхов представлялись спавшимися. В паренхиматозных отделах легких выявлялись обширные очаги ателектазов и дистелектазов. Межальвеолярные перегородки выглядели утолщенными за счет клеточной инфильтрации (сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги). В просветах альвеол отмечалось содержание лейкоцитов, макрофагов, эритроцитов, отечной жидкости. Через 12 часов после травмы внутренняя поверхность некоторых альвеол была выстлана лентовидными эозинофильными образованиями, напоминающими гиалиновые мембраны. В просветах сосудов обнаруживались крупные эритроцитарные агрегаты, нередко переходящие в сладжи.
Через сутки после травмы в отдельных наблюдения в просвете венул выявлялись микротромбы, а внутренняя поверхность части альвеол была выстлана лентовидными гомогенными эозинофильными образованиями (гиалиновые мембраны).
В первые 30 минут после травмы морфологические изменения надпочечников характеризуются единичными мелкими очагами цитолиза в наружных отделах пучковой и клубочковой зон, полнокровием сосудов и небольшими очагами делипиди-зации, расположенными в сетчатой и внутренних отделах пучковой зоны; корковое вещество светлое, «прозрачное». Абсолютная масса надпочечников составляет 8,7±0,3 г, относительная — 140±0,5 мг/кг, ширина коры в среднем 900 мкм (зона клубочков — 65, зона пучков — 670, сетчатая зона — 165 мкм).
К концу первых суток отмечаются выраженные признаки гиперактивности органа. К ним относятся: распространенная очаговая делипидизация и снижение «прозрачности» коры, увеличение количества темных бедных липидами, но богатыми РНК, аскорбиновой кислотой и щелочной фосфатазой клеток, «пятнистый» вид коры, стирание границ между сетчатой и пучковой зонами с относительной гипертрофией зоны пучков, множественные цитолизы и полнокровие органа.
Функционально активные — это темные, бедные липидами, богатые РНК, аскорбиновой кислотой и щелочной фосфатазой клетки коры; малоактивные — светлые, перегруженные липидами клетки, представляющие собой «холестериновое депо», используемое для синтеза стероидных гормонов при чрезвычайных состояниях; неактивные — темные клетки с явлениями дистрофии, лишенные липидов,
РНК, аскорбиновой кислоты и щелочной фосфатазы, содержащие пигмент — липофусцин. Между этими основными видами клеток имеются переходные формы.
Преимущественная локализация активно функционирующих темных клеток в сетчатой зоне «нормального» надпочечника, обильная ее васкуляризация свидетельствуют о том, что сетчатая зона коры надпочечника — это не зона старения и отмирания клеток, а, напротив, функционально активная зона, способная, по-видимому, удовлетворить потребности организма в глкжокортикоидных гормонах при обычной вне состояния стресса его жизнедеятельности.
Отмеченная динамика изменений в коре надпочечников существенно видоизменяется при наличии алкогольной интоксикации и травмы диэнцефального отдела мозга.
Предшествующая травме алкогольная интоксикация вызывает диффузное «вымывание» липидов из внутренних отделов коркового вещества железы. Границы перехода между внутренними отделами коры, состоящими преимущественно из темных бедных липидами клеток, и ее наружными отделами, представленными в основном светлыми богатыми липидами клетками, как правило, четко выражена в виде слегка волнистой линии, расположенной на уровне средней трети зоны пучков. На фоне гиперактивности железы, обусловленной алкогольной интоксикацией, уже в первые сутки после травмы обнаруживаются признаки острого истощения функций коры, что морфологически выражается множественными мелкоочаговыми кровоизлияниями, распространенными острыми дистрофическими и некробиотиче-скими изменениями.
При травме диэнцефального отдела мозга морфологические проявления в надпочечниках претерпевают ряд существенных изменений. Корковое вещество, даже при замедленных темпах умирания (сутки и более), остается достаточно «прозрачным», богатым липидами. Признаки его гиперактивности выражены слабо или отсутствуют. На светлом фоне коры увеличивается число цитолизов и мелкоочаговых кровоизлияний. Эти особенности функциональной динамики коры надпочечников обусловлены, по-видимому, нарушением иннервации желез и центральной регуляции секреции АКТГ.
Таким образом, в легких при тяжелой механической травме наиболее ранними морфологическими признаками, регистрируемыми в течение первого часа после причинения повреждений, являются нарушения кровообращения в сосудах малого круга не только на уровне микрогемоциркуляторного русла, но и за его пределами, развитие дистелектазов и ателектазов, острой эмфиземы, деформация и закрытие просветов бронхов слизью, слущенным эпителием, эритроцитами. Через 2-8 часов нарастает интраальвеолярный отек, кровоизлияния, лейкоцитарная и макрофагаль-ная инфильтрация. Через 12-24 часа в легких формируются гиалиновые мембраны, а в микрососудах выявляются микротромбы. Выявленные морфологические изменения характерны для острого повреждения легких при тяжелой механической травме. Они находятся в прямой зависимости от продолжительности жизни пострадавших после причинения повреждений и могут применяться в качестве наиболее ранних и достоверных признаков при установлении прижизненности травмы и давности ее возникновения. При внезапной смерти от механической травмы морфологические изменения коры надпочечников выражены слабо. При смерти с переживанием травмы до одних суток в морфологии надпочечников на первый план выступают острые адаптационно приспособительные изменения, свидетельствующие
о гиперактивности органа. Предшествующая травме алкогольная интоксикация и травма диэнцефального отдела мозга оказывают существенное влияние на динами-
ку морфологических изменений в коре надпочечников, что необходимо учитывать в судебно-медицинской практике, особенно в случаях определения сроков причинения повреждений.
ЛИТЕРАТУРА
1 .Аписиевич В.И. Судебно-медицинская травматология. — М.: Медицина, 1977, — 360 с.
2. Бородай Е.А. Морфологические изменения в легких у пострадавших с тяжелой механической травмой // Тр. НИИ общей реаниматологии РАМН. — М., 2003. — С. 17-20.
3. Мороз В.В., Власенко А.В., Закс И.О. и др. Острое повреждение легких и острый респираторный дистресс-синдром (обзор) // Тр. НИИ общей реаниматологии РАМН, —М., 2000. —Т. 1, —С. 186-217.
4. Золотокрылина Е.С. Неспецифическое повреждение интактных легких у больных с массивной кровопотерей, тяжелой сочетанной неторокальной травмой в раннем постреанимационном периоде // Тр. НИИ общей реаниматологии РАМН. — М., 2001, —Т. 1. — С. 119-160.
5. Хмельницкий О.К., Медведев Ю.А. Патологоанатомические аспекты общего адаптационного синдрома // Арх. пат. — 1972. -— №12. — С. 62.
PATHOMORPHOLOGY OF ADAPTATION PROCESSES IN RESPIRATORY SYSTEM AND ADRENAL GLANDS IN CASE OF SEVERE MECHANIC TRAUMA
D.V. Sundukov, V.I. Alisievich
Department of Forensic Medicine Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya St., 8, 117198 Moscow, Russia
The goal has been to investigate characteristics and terms of developing structural changes in lungs and adrenal glands at the initial stages of mechanic trauma. It has been found that initial structural changes in lungs in case of a trauma are impairment of blood circulation, damage of mucous membrane of bronchi and bronchioli, focal traumatic atelectasis and focal emphysema. Morphologic criteria of increased functional activity of adrenal cortex are the following: focal delip-idesation, low transparency of cortex, spotted appearance of cortex, erased borders between cortical and retinal zones, multiple cytolysis and plethora in adrenal glands.
