CC BY
30
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
А.Ф. Михельсон, Е.Ю. Лебеденко
Кафедра акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС1 А.Н. Рымашевский, А.А. Михельсон
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Ростовский государственный медицинский университет Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
Ю.М. Макаренко
ГБУ РО «Патологоанатомическое бюро»3 Россия, 344015, Ростов-на-Дону, ул. Благодатная, 170
В работе проведен сравнительный клинический анализ материнских смертей и случаев, едва не завершившихся летальным исходом - «near miss» - по причине геморрагического шока, развившегося в результате разрыва маточной трубы при эктопической беременности. Представлены данные характерных морфологических изменений аденогипофиза в зависимости от объема кровопотери, определяющие направленность реабилитационных мероприятий в группе пациенток, переживших критические состояния.
Ключевые слова: внематочная беременность, реабилитационные мероприятия.
Внематочная беременность (ВБ) до настоящего времени является одной из основных проблем репродуктологии, непреходящая актуальность которой обусловлена её стабильно высокой долей в структуре неотложных состояний в акушерстве и гинекологии [1, 2, 4, 5, 7, 9]. В последнее десятилетие отмечается тенденция к неуклонному росту частоты ВБ во всем мире [3, 5, 6, 9, 10, 11]. Данную неблагоприятную ситуацию связывают с бурным ростом воспалительных заболеваний внутренних половых органов, инициированных сексуально-трансмиссивными инфектами, широким распространением консервативно-пластических операций на маточных трубах в лечении трубноперитонеальной формы бесплодия, значительной долей пациенток, применяющих внутриматоч-ные средства контрацепции, внедрением программ экстракорпорального оплодотворения [4, 6, 11, 12]. Вторичное бесплодие, встречающееся у 80% женщин после операций по поводу внематочной беременности, определяет социальный аспект проблемы.
Наиболее распространенной локализацией эктопической беременности является маточная труба (98,5%). При этом наиболее часто нидация плодного яйца отмечается в ампулярном отделе 43-92%. Частота прогрессирующей трубной беременности не превышает 8%, а в структуре прервавшейся беременности на долю массивных внутрибрюшных кровотечений приходится до 28%.
Последствия геморрагического шока не ограничиваются нарушениями кровоснабжения, лимфооттока и иннервации органов периферического эндок-
ринно-зависимого звена репродуктивной системы (матка - яичники - трубы), но и лежат в основе изменений деятельности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и, в целом, определяют дезорганизацию иерархических принципов её функционирования.
Цель исследования. Обосновать необходимость патогенетических подходов к реабилитации у пациенток, едва не погибших от массивных кровотечений в связи с прервавшейся трубной беременностью.
Материалы и методы. Проведен сравнительный клинический анализ случаев, едва не завершившихся летальным исходом - «near miss» (n=29), а также материнских смертей (МС) (n=12), произошедших по причине массивных кровотечений в результате прервавшейся трубной беременности.
Анализировались клинические данные, результаты макро- и микроскопических исследований при аутопсии, данные морфологических, морфометриче-ских и иммуногистохимических исследований. Полученные параметры подвергались статистической обработке, включающей сравнение по критерию Стью-дента (р1), независимому признаку Манна-Уитни (р2) и корреляционному анализу по Спирмену.
Полученные результаты. Возрастной состав больных, составивших случаи МС и «near miss», отличался и характеризовался превалированием в случаях с летальным исходом женщин в возрасте старше 30 лет - 9 (75,0%). В группе «near miss» пациенток в возрастном диапазоне до 30 лет и от 31 года и старше оказалось равное количество - соответственно 14 (48,4%) и 15 (51,7%).
У каждой погибшей пациентки от кровотечения, развившегося в результате разрыва маточной трубы с формированием гемоперитонеума, в анамнезе были беременности, из них роды отмечались лишь у двух (16,7%), а у остальных 10 женщин (83,3%) беременности завершались артифициальными (80%) и самопроизвольными абортами (20%).
В группе «near miss» (n=29) геморрагический шок был также обусловлен прервавшейся трубной беременностью с развитием внутрибрюшного кровотечения. Первобеременными являлись 6 пациенток (20,7%). Предшествующие беременности отмечались у 23 женщин (79,3%). У 4 пациенток (17,4%) в анамнезе не было родов, а предыдущие завершались артифициальными абортами. Рожавшие пациентки в данной группе, в отличие от случаев МС, составляли большинство - 19 из 29 (82,6%), при этом одни и двое родов в анамнезе встречались у равного количества больных (у 9 из 23 - 39,1%), трое родов выявлено лишь у одной пациентки - (4,3%).
Сроки прерывания трубной беременности соответствовали I триместру и в среднем составляли в группе МС 7,4±1,8, а в группе «near miss» - 6,8±0,9 недель гестации.
Более чем у 2/3 пациенток (у 8 из 12, 66,7%) группы МС заболевание началось остро в виде внезапного приступа болей внизу живота и потери сознания. Однако запоздалые сроки поступления в стационар (более 24 часов от начала клинической симптоматики - 58,3%) определяли в дальнейшем развитие не ку-рабельного состояния. У 4 больных, умерших по причине ВБ, отсроченному
обращению за медицинской помощью (от 2 суток до 14) также способствовали диагностические и организационные дефекты при оказании медицинской помощи.
В группе «near miss» госпитализация в стационар позднее 24 часов от момента развития клинических симптомов отмечалась с достоверно меньшей частотой (6 из 29 - 20,7%, p<0,05).
Суммарный объем кровопотери в обеих группах варьировал от 1000 до 3000 мл. Тяжелыми осложнениями, которые в группе МС определи летальный исход, а в группе «near miss» развитие критических состояний, явились геморрагический шок и синдром ДВС.
В группе МС суточная летальность имела место в 9 случаях (75,0%), остальные 3 женщины (25,0%) находились в стационаре более 4 суток.
Данные аутопсийных исследований в группе МС демонстрировали проявления резкого малокровия кожных покровов и внутренних органов, в брюшной полости - признаки геморрагического перитонита, в серозных и слизистых оболочках, а также во внутренних органах многочисленные мелкоточечные и пятнистые кровоизлияния, часто сливающиеся между собой. Микроскопически в стенке маточной трубы отмечалась инвазия интерстициального цитотрофобла-ста. Ворсины хориона обнаруживались среди кровяных свертков в брюшной полости. В маточной трубе отмечалась фрагментация мышечного слоя с очаговыми, обширными кровоизлияниями по межмышечным пространствам и обострение хронического воспаления.
Массивные кровотечения приводили к нарушению важнейшего звена го-меостаза - гемостаза, в которой дисбаланс коагуляции, фибринолиза, эндотели-альных клеток сосудистого русла и тромбоцитов сопровождался прогрессиро-ванием кровотечения и развитием синдрома ДВС. Активация системы коагуляции с образованием сети фибрина в сосудистом русле блокировала питание не только паренхиматозных органов (почек, печени, сердца, легких), но и важнейшей регуляторной эндокринной структуры репродуктивной системы - гипофиза. Об этом свидетельствовали выявленные признаки резкого нарушения кровообращения с участками его гипертрофических и некротических изменений.
Особый интерес представляли морфометрические данные, характеризующие поражения аденогипофиза в зависимости от объема кровопотери. Так, при её величине, не превышающей 2000 мл, выявлялись признаки гипертрофии ба-зофильных эндокриноцитов (БЭ) и в меньшей степени - ацидофильных эндок-риноцитов (АЭ), с незначительными объемами их некроза, отека стромы, экстравазатов и других изменений (табл. 1).
Процентная доля гипертрофированных базофильных клеток в аденогипо-физах пациенток, погибших от кровопотери объемом 2200-3000 мл, встречалась почти в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (см. табл. 1). Соответственно удельный объем нормальных базофильных клеток при массивной кровопотере был значительно меньше, чем при кровопотере не более 2000 мл.
При оценке удельных долей ацидофильных клеток выявлена меньшая величина гипертрофированных форм при кровопотере от 2200 до 3000 мл, что, вероятно, объясняется активной гипертрофией базофильных клеток.
Таблица 1
Морфометрический анализ показателей поражения аденогипофиза при различном объеме кровопотери
Морфологические показатели Кровопотеря 1000-2000 мл, п=7 Кровопотеря 2200-3000 мл п=5 Р1 Р2
БЭ обычных размеров 22,23±0,6% 12,78± 1,5% 0,00006 0,00007
Гипертрофия БЭ 18,71±0,87% 32,96±2,31% 0,000009 0,00008
АЭ обычных размеров 23,86±0,63% 11,73±1,22% 0,000001 0,000007
Гипертрофия АЭ 21,65±0,55% 16,19± 1,23% 0,004 0,004
Некроз клеток 0,28±0,20% 10,37±4,05% 0,02 0,0001
Отечная жидкость 8,80±0,33% 6,94±0,54% 0,04 0,09
Экстравазаты 3,22±0,42% 4,09±0,38% 0,07 0,09
Микроторомбоз 0,62±0,36% 0,69±0,35% 0,000001 0,00002
Микрокисты 0,48±0,22% 0,93±0,39% 0,32 0,49
Более демонстративным оказалось сравнение долей некротизированных клеток в случаях массивных кровотечений (10,37±4,05%) с меньшей долей некротических изменений при кровопотери до 2000 мл (0,28±0,20%). Наряду с этим объем отека стромы и экстравазаты практически не зависели от величины кро-вопотери (см. табл. 1).
Убедительным доказательством синдрома ДВС, развившимся на фоне различного объема кровопотери оказалась сопоставимая частота тромбоза микрососудов (см. табл. 1). При этом заслуживало внимания двукратное увеличение удельного процента микрокист (см. табл. 1), которые встречались чаще и были больше по объему в случаях МС от кровопотери в объеме от 2200 до 3000 мл.
Ранжирование морфометрических показателей аденогипофиза с помощью критериев Пирсона и Спирмена показало четкую причинную связь между гипертрофией базофильных клеток и величиной кровопотери (рис. 1).
V (%) ___
44 42 3
40 за 3 3
36 34 32 а 3
30 2а 3 3 3
26 24 э 3
1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000
X (мл)
Рис.1. Зависимость гипертрофии базофильных клеток аденогипофиза от величины кровопотери: У - доля гипертрофированных базофильных клеток (%);
X - объем кровопотери (мл)
В такой же линейной зависимости с величиной кровопотери оказался и объем некротизированных клеток (рис. 2). V (%)
55 50 з 3
45 40 3
35 30 25 3 33 3
20 15 э 3
10
1000 1250 1500 1750 2ООО 2250 2500 2 750 3000
X (мл)
Рис. 2. Зависимость объема некротизированных клеток аденогипофиза от величины кровопотери: У - доля некротизированных клеток (%), X - объем кровопотери (мл)
Корреляционные связи двух вышеприведенных морфологических показателей аденогипофиза (гипертрофированных и некротизированных базофильных клеток) с величиной кровопотери представляются очевидными. Также обнаружена и четкая зависимость доли формирующихся микрокист от величины кровопотери (рис. 3).
V (%) _
10 9 зрэ
3 7 б /з 3 / 33 3 /
5 4 3
3 л Л
1
1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000
Х(ш1)
Рис. 3. Зависимость формирования микрокист в аденогипофизе от величины кровопотери:
У - доля микрокист в аденогипофизе (%), X - объем кровопотери (мл)
Вероятно, количество микрокист находится в прямой зависимости от гипертрофии базофильных клеток. Указанные причинные связи были подтверждены с помощью критерия Спирмена: в отрицательной корреляции с объемом кровопотери оказался показатель нормального состояния базофильных (-0,96) и ацидофильных (-0,92) клеток, в то время как положительную корреляцию выявили такие показатели, как объем некротизированных клеток (+0,83), отек стромы (+0,71), микротромбозов (+0,79) и микрокист (+0,83).
Важной дополнительной характеристикой выявленной гипертрофии базо-филов аденогипофиза послужили иммуногистохимические данные, которые
позволили конкретизировать продукцию гормонов этими клетками в зависимости от объема кровопотери.
Так, у женщин с кровопотерей до 2000 мл с помощью антител против ад-ренокортикотропного гормона (АКТГ) в большинстве гипертрофированных ба-зофилов была выявлена умеренная иммуноположительная реакция. Гранулы иммуноположительного материала равномерно распределились в их цитоплазме, с некоторой их концентрацией в краевой зоне плазмолеммы.
При кровопотере от 2200 до 3000 мл отмечалась выраженная гиперпродукция АКТГ в базофилах аденогипофиза, поскольку иммуноположительные гранулы были более выражены в периферийных отделах цитоплазмы, что свидетельствовало о повышенной продукции АКТГ. Антитела против ФСГ и ЛГ не выявили существенных отличий в зависимости от величины кровопотери, что свидетельствует об отсутствии их гиперпродукции в базофилах.
Кроме того, было выявлено, что развитие некротических изменений адено-гипофиза зависит не только от объема кровопотери, но также и от её продолжительности, поскольку при досуточной летальности некроз аденогипофиза отмечен в 25% случаев, а при наступлении смерти спустя 4 суток после начала кровотечения - в 75%.
Сопоставление морфометрических показателей объективно свидетельствует о более весомых структурных изменениях аденогипофиза при кровотечениях, превышающих 2000 мл.
Выводы и обсуждение.
Достоверная причинная зависимость патоморфологических изменений аденогипофиза от объема кровопотери характеризует компенсаторный механизм в условиях острой надпочечниковой недостаточности, свойственной любому шоку, в том числе и постгеморрагическому. Полученные результаты позволяют экстраполировать выявленные изменения и прогнозировать их высокую вероятность развития в группе больных, едва не погибших от массивных кровотечений в связи с прервавшейся трубной беременностью.
Характерные морфометрические изменения гипофиза представляют собой инициальные стадии синдрома Шихана, который в полной мере развивается при длительном прогрессировании гипопитуитаризма, что обосновывает направленность реабилитационных мероприятий для пациенток, едва не погибших от массивных кровотечений, связанных с внематочной беременностью.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Давыдов А.И., Попова В. С. Роль трансвагинальной эхографии в системе диагностики внематочной беремености // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2011. -Т. 10. - №.3. - С. 34-38.
[3] Истомина Н.Г., Баранов А.Н. Современные медицинские технологии, применяемые в диагностике и лечении эктопической беременности // Журнал акушерства и женских болезней. - 2008. - Т. LVII. - № 1. - С. 109-115.
[4] Махотин А.А., Махотина Н.Е., Шевела А.И. Оптимизация протокола ранней неинва-зивной диагностики эктопической беременности // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2011. - Т. 9. -№ 2. - С. 82-86.
[5] Семёнова О.К., Егорова Л.А. Состояние репродуктивной функции у женщин с внематочной беременностью // Проблемы женского здоровья. - 2008. - Т. 3. - № 1. -С. 67-69.
[6] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[7] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[8] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011
[9] Чернова И. С. Современые аспекты этиологии и патогенеза эктопической беременности (обзор литературы) / И.С.Чернова, А.В. Козаченко // Проблемы репродукции. -2009. - № 5. - С. 28-32.
[10] Chen Z. Y., Liu J.H., Liang K., et al. The diagnostic value of a multivariate logistic regression analysis model with transvaginal power Doppler ultrasonography for the prediction of ectopic pregnancy // J Int. Med. Res. - 2012. -Vol. 40(1). - P. 184-193.
[11] Crochet P., Agostini A. Prognostic value of human chorionic gonadotropin levels 4 days after a single dose of methotrexate for ectopic pregnancy // Clin Evid (Online). - 2012. -10. - Р. 1406-09.
[12] Molina Sosa A. Conservative, laparoscopic and medical treatment of ectopic pregnancy / Source // Ginecol Obstet Mex. - 2007. - 75(9). - Р. 539-48.
PATOMORPHOLOGICAL SUBSTANITIATION OF REHABILITATION THERAPY AFTER ECTOPIC PREGNANCY
A.F. Mikhelson, E.Y. Lebedenko
Chair of obstetrics and gynecology no. 3 faculty of raising the level of skill A.N. Rymashevsky, A.A. Mikhelson
Chair of obstetrics and gynecology no. 1 Rostov state medical university 29, Nakhichevanskij str., Rostov-on-Don, 344029, Russia Rostov region Pathologoanatomic office, Rostov-on-Don3 170, Blagodathnaya str., Rostov-on-Don, 344015, Russia
The work includes the clinical comparative analysis of ectopic pregnancy's mortality cases caused by hemorrhagic shock and near miss. Current results contain morphological changes in the adenohy-pophysis which depend on the amount of hemorrhage and determine the direction of rehabilitation measures in a group of patients who experienced hemorrhage shock.
Key words: near miss, rehabilitation measures.
