CC BY
21
2Університет Віттен/Хердекке, Стоматологічний факультет, Віттен, Німеччина РЕЗЮМЕ
Проведено порівняння лінійних та кутових показників лицьового і мозкового відділів 11 відносно нормальних та 7 штучно деформованих черепів дорослих з кварталу ІХа північного району Херсонесу (XIII-XIV ст н.е.) з урахуванням статевих особливостей. Вимірювання показників проводили на бічних рентгенограмах між такими точками: Ва, В, V, G, L, N, Ор, Or, Pr, S, Fea. Визначали середнє значення (М), стандартне квадратичне відхилення (sd), помилку середнього (т), коефіцієнт варіації (С). Статистичні відмінності між групами визначали з використанням критерію Вилкинсона-Манна-Уїтні. Всі показники були класифіковані за ступенем коефіцієнту варіації на 3 групи: з невисокою, середньою та високою варіабельністю. Однаковим для групи з невисокою варіабельностью у відносно нормальних черепах чоловічої і жіночої статі опинилися показники G-Op, S-Pr, Ва-В, Ba-V, S-B, S-Fca, S-N, S-Or, N-S-B, N-S-L, N-S-Ba, S-Ba-O, S-N-Pr, N-Pr-S, в деформованих черепах - S-N, S-Fca, S-B, Ba-V, S-L, S-Pr, S-Or, Pr-N, Pr- Or, G-Op, Ba-B, N-S-Ba, N-S-L, N-Pr-S, S-N-Pr, S-Ba-O. Більшітсть вивчених краніометричних показників не мають достовірних відмінностей залежно від статі (при Р<0.05), окрім показників S-Pr, Ва-В у відносно нормальних черепів і S-Or та S-B у штучно деформованих черепів.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: стать, череп, лінійні вимірювання, кутові вимірювання, штучна деформація, Херсонес, XIII-XIV ст. н.е.
SEXUAL FEATURES OF LINEAR AND ANGULAR INDEXES OF SKULL OF INDIVIDUALS FROM THE QUARTER OF IXA OF NORTHLAND OF KHERSONES IN XIII-XIV CENTURIES A.D.
V.O. Fedoryshcheva1, M.I. Yabluchansky1, W. Arnold2, E.O. Naumova2
1 V.N.Karazin Kharkov National University, Ukraine
2University Witten/Herdecke, Dental Department, Witten, Germany
SUMMARY
It was the aim of this study to investigate variability of cranial linear and angular marks in the neuro- and viscero-cranium of 11 normal and 7 artificially deformed skulls of adult individuals who lived in the the quarter of IXa of northland of Khersones in XIII-XIV centuries A.D. in relation to sexual features. Linear and angular marks were measured on a lateral roentgenograms between the following points: Ba, B, V, G, L, N, Op, Or, Pr, S, Fca. The mean value (M), standard quadratic deviation (sd), standard error of mean (m), coefficient of variation (C) were determined. Statistical analysis between groups was carried out using the Manna-Whitney test. A great number of linear and angular marks can be classified on the degree of variations into 3 groups with low, middle and high variation. Similar for a group with low variation were next marks: GOp, S-Pr, Ba-B, Ba-V, S-B, S-Fca, S-N, S-Or, N-S-B, N-S-L, N-S-Ba, S-Ba-O, S-N-Pr, N-Pr-S in normal skulls, and S-N, S-Fca, S-B, Ba-V, S-L, S-Pr, S-Or, Pr-N, Pr-Or, G-Op, Ba-B, N-S-Ba, N-S-L, N-Pr-S, S-N-Pr, S-Ba-O in artificially deformed skulls. The most studied craniometric indexes are not had reliable distinctions depending on a sex (at P<0.05), except for the indexes of S-Pr and B-Ba in normal skulls and SOr and S-Ba in artificially deformed skulls
KEY WORDS: sex, skull, linear measurements, angular measurements, artificial deformation, Khersones, XIII-XIV centuries A.D.
УДК: 616.33+616.342-089-085.83 7.3
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИССЕКЦИИ ТКАНЕЙ НА ВЫРАЖЕННОСТЬ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ДИНАМИКУ РЕПАРАТИВНОГО ПРОЦЕССА В ОРГАНАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
А.И. Цивенко1, И.В. Сорокина2
'Харкьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, Украина 2Харьковский государственный медицинский университет, Украина
РЕЗЮМЕ
Представлены результаты комплексного изучения действия ультразвукового скальпеля (УЗС) и монополярного электроскальпеля (МЭС) на ткани желудочно-кишечного тракта. Проанализированы особенности течения репаративного процесса в послеоперационном периоде в эксперименте после применения УЗС и МЭС. На основании полученных данных выявлены особенности действия на био-
Серія «Медицина». Bun. 14
логические ткани разных видов энергии и их влияние на процессы репарации. Полученные результаты свидетельствуют о преимуществе ультразвуковой диссекции над электрической.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ультразвуковой скальпель, монополярный электроскальпель, желудочнокишечный тракт
Проблема атравматичного бескровного разделения тканей является ключевой задачей хирургии. Приобретённый за многие годы мировой опыт убедительно свидетельствует о том, что универсального метода физической диссекции и коагуляции не существует. Незнание особенностей воздействия на разные ткани тех или иных видов физической энергии приводит к нерациональному использованию аппаратуры, что чревато развитием специфических осложнений [2, 4]. Проведенные ранее исследования свидетельствуют о недостаточной изученности процессов происходящих в зоне воздействия разных видов энергии, тяжести повреждений и динамике репаративных процессов [1].
Несмотря на накопленный опыт применения многих методов физической диссекции и коагуляции, до сих пор остаются нерешёнными целый ряд вопросов. Это обусловлено отсутствием всестороннего анализа особенностей воздействия разных видов энергии на ткани органов желудочно-кишечного тракта с учётом непосредственного основного эффекта, негативных характеристик, морфологических изменений в зоне вмешательства, а также закономерностей течения репаративных процессов.
3-3,5 кг. Были изучены деструктивные и ре-паративные процессы, происходящие в стенках желудка, тонкой и толстой кишки после рассечения их монополярным электрическим (МЭС) и ультразвуковым скальпелями (УЗС). Животные были разделены на две группы. В условиях кетаминового наркоза в I группе с помощью МЭС, а во II группе с помощью УЗС рассекались стенки желудка, тонкой и толстой кишки. Затем полипропиленовой нитью №2 (по европейской фармакопее) на атравматической игле накладывался однорядный непрерывный серозно-мы-шечно-подслизистый шов либо, в другой серии опытов, такой же нитью накладывался двухрядный шов: первый - непрерывный сквозной, второй - узловой серозно-мышечный. Из эксперимента животные выводились путём введения летальных доз кетамина. Сроки наблюдения за животными составили: спустя час после операции, 3-и; 7-е; 14-е и 30-е сутки послеоперационного периода. Проводилась макроскопическая оценка изменений происходящих в зоне воздействия диссекторов и прилежащих органах.
После этого производили забор материала для дальнейшего комплексного изучения.
Перечисленные спорные и неизученные аспекты проблемы диссекции и коагуляции тканей послужили основанием для выполнения настоящего исследования, результаты которого помогут успешному решению многих практических, теоретических и методических задач.
Работа выполнена в рамках научноисследовательской работы кафедры хирургических болезней ХНУ им. В.Н.Каразина “Изучение действия физических методов и морфофункционального состояния сосудов, тканей желудка, тонкого и толстого кишечника при их диссекции и коагуляции в хирургии желудочно-кишечного тракта”, № госрегистрации 010611001585.
Цель исследования - на основании комплексного изучения особенностей воздействия на ткани органов желудочнокишечного тракта разных физических способов диссекции определить степень повреждения и особенности течения репаративных процессов, установить преимущества и недостатки каждого из них.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Экспериментальная часть работы выполнена на кролях породы Шиншилла, массой Материалом морфологического исследования послужили фрагменты стенки желудка, тонкой и толстой кишки (клинический и экспериментальный материал) из области диссекции в день операции, а также из зоны послеоперационных швов в указанные выше сроки эксперимента. Из фрагментов вырезали кусочки на всю толщину стенки органа, затем материал фиксировали в 10% водном растворе нейтрального формалина и после спиртовой проводки подвергали целлоидин-парафиновой проводке. Готовили серийные срезы толщиной 4-5x10"бм. Обзорные препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, использовали для общей оценки состояния исследуемых тканей. Окрашивание препаратов фукселеном на эластические волокна по Вейгерту с докрашиванием пикро-фуксином по методу Ван Гизон использовали для выявления и дифференцировки соедините льно-тканных структур.
Для оценки функциональной активности регенерирующих тканей использовали комплекс гистохимических методик. Дезокси-нуклеопротеиды (ДНП) выявляли реакцией по Фельгену-Россенбеку (контроль - гидролиз с НС1). Рибонуклеопротеиды (РНП) вы-
являли окраской по методу Браше (контроль кристаллической рибонуклеазой). С помощью PAS-реакции по Мак Манусу Хочкису (контроль с амилазой) выявляли нейтральные мукополисахариды, а Хейл-реакцией с толуидиновым синим - ГАГ (контроль по
В.В.Виноградову и Б.Б. Фиксу). Гистологические и гистохимические методики выполнялись по прописям, изложенным в руководствах по гистологической технике и гистохимии (Лилли Р., 1960; Пирс Э., 1962).
Количественную морфометрическую оценку ширины зоны некроза, некробиоза, реактивного воспаления и грануляционной ткани (в поздние сроки соединительно-тканного рубца) проводили с помощью окулярной линейки «Olympus» (Япония), что позволило определить выраженность этих зон. Изучение микропрепаратов проводили на микроскопе Olympus ВХ-41 с последующим ви-деомикроскопическим фотографированием.
Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 5-6 мкм непрямым методом Кунса по методике Brosman (1979). Иммунные клетки дифференцировали с помощью крысиных моноклональных антител (МКА) к различным типам клеток фирмы Serotec. Использовали CD3, CD 18, CD45RA, EDI, ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФИО, ИЛ-10, ИЛ-4
Коллагены типировали моноклональными антителами (МКА) к коллагенам I, III, IV типов, эндотелии определяли МКА к эндоте-лину-1 (Novocastra Laboratories Ltd), Вели-нении операций на органах брюшной полости, как при лапароскопическом доступе, так и при открытых вмешательствах применяется ультразвуковой скальпель фирмы «Ethi-соп». Одновременно в клинике выполняются операции с использованием электрохирургических аппаратов.
Выполнение диссекции стенки органов желудочно-кишечного тракта МЭС крайне редко сопровождалось достижением полного гемостаза. Коагуляция возможна только при воздействии на мелкие сосуды, диаметр которых не превышал 0,2-0,3 мм. Это обстоятельство требовало дополнительно коагулировать сосуды и тем самым усиливать термическую травму в месте воздействия, либо лигировать их. Ткани по линии разреза приобретали белую окраску, а иногда подвергались карбонизации. При этом, достаточно часто, происходило прилипание электрода к рассекаемым тканям, что затрудняло манипуляции. Так же в ряде наблюдений имел место эффект «биологической сварки» слоев, рассекаемой стенки желудка или кишечника, проявляющийся в фиксации последних на одном уровне по
кобритания. В качестве люминисцентной метки использовали F (ab)-2 - фрагменты кроличьих антител против иммуноглобулинов мыши, меченных ФИТЦ. Препараты изучали в люминисцентном микроскопе МЛ-2 с использованием светофильтров: ФС-1-2,
СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3. Относительное количество основных клонов иммунных клеток определяли с помощью сетки Г.Г. Автандилова (1999) в люминисцентном микроскопе. Интенсивность свечения коллагенов определяли на микрофлюориметре с ФЭУ-35 и выражали в условных единицах, равных току, протекающему через измерительный прибор, выраженных в микроамперах (мка).
Содержание, уход и методы экспериментальной работы с животными соответствовали соблюдению Международных принципов Европейской конвенции о защите позвоночных животных (Страсбург, 1985 г.) [4].
Обработку полученных результатов выполняли с помощью пакета статистического анализа программы Excel для Windows. Данные представлялись в виде среднее ± стандартное отклонение (М±т). Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
С 2001 г. в клинике хирургических болезней ХНУ имени В.Н. Каразина при выпол-
краю раневого дефекта. Однако коагуляционная плёнка, склеивающая между собой серозную, мышечную, подслизистую и слизистую оболочки была чрезвычайно не стабильной и легко разрушалась при малейших манипуляциях.
В «остром» периоде исследуемый материал получали в ходе операции, как от экспериментальных животных, так и от больных. В материале, полученном во время операции на полых органах ЖКТ (желудке, тонком и толстом кишечнике) в «остром» периоде, в зоне диссекции и прилежащих к ней тканях исследовали выраженность некротических, некробиотических, гемодинамиче-ских изменений, а также определяли качество лигирования сосудов, обеспечивающее гемостатический эффект.
На 3, 7, 14, 30 сутки материал получали только от экспериментальных животных и изучали течение репаративных процессов (как при 1-рядных, так и при 2-рядных швах).
Патоморфологическое исследование, проведенное в «остром» периоде, выявило в краях зону некроза, распространяющуюся на
все слои стенок рассекаемых органов. В зоне диссекции определялась четко выраженная эозинофильная полоса коагуляции. Известно, что действие высоких температур вызывает денатурацию белков, плавление ДНП, пероксидацию липидов. В прилежащих к зоне коагуляции тканях определялись достоверные признаки патологической гибели ткани, которые выражались в хроматолизе, сморщивании и гиперхромности ядер, а также фрагментации и разрыве ядер на глыбки и сопровождались скоплением некротического детрита. Экстрацеллюлярный матрикс данной зоны также подвергался некротическим изменениям - фибриноидному некрозу. Отмечались изменения волокон в виде потери пучковости, гомогенизации, усиления эозинофилии, появления пикринофилии при окраске по ван Гизон, интенсивного ШИК-позитивного окрашивания. В этой зоне выявлялись коллагены I и III типов в виде очагового свечения неравномерной интенсивности, часто с «размытыми» границами. Границы коллагена I типа более четкие. Это объясняется более высокой степенью зрелости коллагена I типа, тогда как коллаген Ш типа общепризнан в качестве молодого интерстициального коллагена.
В зоне фибриноидных изменений обнаруживаются разрушенные нервные окончания и сосуды.
После выполнения диссекции МЭС зона некроза по данным гистостереометрии со-ных наблюдениях. Так как некробиотиче-ские изменения являются скорее необратимыми, то имелась вероятность расширения зоны некроза за счет некробиотически измененных тканей, что мы отчетливо наблюдали на 3 сутки эксперимента. В зоне изменений, расцениваемых нами как проявления некробиоза, часть клеток находилась в состоянии окончательной гибели, а в части клеток имели место изменения, которые проявляются усилением эозинофилии цитоплазмы клеток, развитием вакуолизации цитоплазмы вплоть до баллонизации клеток. Усиление эозинофилии цитоплазмы клеток связано с утратой ею нормальной базофилии, обеспечиваемой цитоплазматической РНП и с повышением оксифильности денатурированных клеточ-
ставляла в желудке 554,160±34,107 мкм (от 380,27 до 685,965) в клинических и 284,832± 13,711 (от 208,109 до 357,129) мкм в экспериментальных наблюдениях, в тонком кишечнике - 313,801± 40,17 (от 133,127 до 477,387) мкм в клинических и 380,87±15,285 (от 293,416 до 427,168) мкм в экспериментальных наблюдениях, а в толстом кишечнике - 495,695±54,53 (от 301,604 до 728,914) мкм в клинических и 379,106±14,469 (от 281,878 до 451,399) мкм в экспериментальных наблюдениях.
В условиях целостного организма первичное действие повреждающего фактора на клетки (непосредственное повреждение) сопровождается вторичными изменениями и в дистанцированных от зоны непосредственного повреждения клетках. В задачи нашего исследования входило определение распространенности некробиотических изменений в прилежащих к зоне некроза тканях. Зона некробиоза по данным гистостереометрии составляла в желудке 280,43±39,15 (от 165,39 до 314,025) мкм в клинических и 114,918± 11,631 (от 68,683 до 173,518) в экспериментальных наблюдениях, в тонком кишечнике - 179,071±7,42 (от 155,72 до 225,764) мкм в клинических и 121,212± 12,276 (от 80,145 до 173,518) мкм в экспериментальных наблюдениях, в толстом кишечнике - 338,568±34,29 (от 152,509 до 521,533) мкм в клинических и 160,549± 6,145 (от 123,409 до 180,146) мкм в экспериментальных белков. Покровный эпителий в зоне некробиоза характеризовался выраженными изменениями. В собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистой основе этой зоны обнаружены отек, набухание коллагеновых волокон и частичная потеря ими пучковости. В мышечной оболочке определялись очаговая базофилия ГМК, отек и незначительная инфильтрация НГ (СЮ 18) ме-жмышечной соединительной ткани.
В качестве иллюстрации представлены изменения выявленные в стенке желудка, так как процессы, происходящие в тонкой и толстой кишке были аналогичными. Динамика морфологических изменений в разные сроки эксперимента после выполнения элек-тродиссекции представлена в табл. 1.
Таблица 1
Данные гнстостереметрнческого исследования в 1 группе наблюдений желудок, (М±т), (п=30)
Сутки Зона некроза (мкм) Зона некробиоза (мкм) Зона воспаления (мкм) ГТ/рубец (мкм)
1-о ряд. 2-х ряд. 1-о ряд. 2-х ряд. 1-0 ряд. 2-х ряд. 1-0 ряд. 2-х ряд.
3 739,259± 39,929 657,067± 46,680 238,74± 15,559 214,916± 13,430 198,819± 21,993 153,087± 14,305 268,604± 14,448 200,61± 16,416
7 407,229± 25,625 321,499± 39,871 277,65± 30,119 256,063± 14,465 160,098± 15,617 216,885± 115,318 233,815± 27,015 233,217± 9,590
14 284,667± 24,682 182,844± 13,587 270,432± 19,648 - 160,432± 6,96 147,862± 7,514 365,818± 24,199 684,544± 35,198
30 135,992± 96,3± 92,217± 72,534± 564,145± 658,34±
5,131 25,647 4,15 5,32 54,156 56,068
В серии хронических опытов было установлено, что после использования МЭС в области операции развивается мощный спаечный процесс, который представлен плоскостными и плотными шнуровидными спайками между местом ушивания гастро-, энте-ро- или колотомной раны и париетальной брюшиной, а в части случаев имелись плотные сращения желудка с печенью, которые с трудом разъединялись или прядь большого сальника окутывала данную зону. В нескольких случаях на 3-и сутки эксперимента в брюшной полости определялся, в небольшом количестве, серозный или серозногеморрагический выпот. Ни в одном из случаев не было выявлено несостоятельности швов анастомоза.
В экспериментальном материале, полученном на 3 сутки после операции, в области диссекции сохранялась выраженная зона некроза без признаков его фрагментации и резорбции. По данным гистостереометрии ширина зоны некроза при условии наложения 1 ряда швов составляет: в желудке 739,259±39,929 (от 574,452 до 968,274) мкм, в тонком кишечнике - 1010±29,104 (от 840,779 до 1051,954) мкм, в толстом кишечнике - 1017,832±27,928 (от 859,981 до 1133,609) мкм. При этом во всех органах имело место достоверное (Р <0,005) увеличение ее ширины по сравнению с «остром» периодом более чем в 2,5 раза, то есть наблюдался феномен пролонгирования некроза, что чрезвычайно важно при формировании анастомозов ЖКТ. В дальнейшем наблюдается стабилизация и прогрессивное уменьшение зон некроза, некробиоза и воспаления с постепенным увеличением грануляционной ткани (ГТ).
Проведенное исследование показало, что в большей части наблюдений I - группы имели место широкие зоны некроза и некробиоза, которые длительно сохранялись, что связано со значительной распространенностью поражения тканей. Позднее и неполное рассасывание некротических масс определялось низкой функциональной активностью макрофагов на первых этапах послеоперационного периода. Низкое содержание в ГТ зрелых клеточных форм, ослабленный кол-лагеногенез (как интерстициальных коллагенов I и III типов, так и коллагена базальных мембран - IV типа), а также усиленный рост сосудов ГТ, как результат гипоксии, способствовали формированию неполноценной ГТ, склонной к воспалению и вторичным некрозам. Этому способствовал и характер воспа-
лительного инфильтрата, среди элементов которого продолжительное время преобладали НГ (СБ18), а также сохранялась высокая активность клеток-продуцентов провос-палительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6,
ФНО). Процесс эпителизации был затруднен в тех участках диссекции, где сохранялась широкая зона некроза, имело место нарушение созревания ГТ, а воспалительный инфильтрат был значительно выражен. Эндо-телиоциты сосудов, локализующихся в зоне регенерации, способны продуцировать эн-доте лин-1, интенсивность продукции эндо-телина нарастала от 14-х суток эксперимента к 30-м суткам и расценивалась как высокая вне зависимости от локализации и характера швов. Как правило, гистостереометри-ческие показатели (за исключением показателей зон некроза и ГТ) при 1- и 2-рядных швах не отличались достоверно. Отмечено, что в большей части наблюдений всех органов ширина зоны некроза была меньшей при 2-рядных швах. И, напротив, при 2рядных швах ширина зоны ГТ возрастала, т.е. имелась тенденция к формированию более «грубого» послеоперационного рубца. Тем не менее, иммуногистохимическое исследование не выявило достоверного усиления коллагенообразования в зависимости от вида шва. Как при 1-рядном, так и при 2-х рядном шве преобладала продукция молодого интерстициального коллагена III типа, и лишь на заключительной стадии эксперимента появлялся зрелый коллаген I типа. Отличалась площадь на которой разворачивается репаративный процесс, а следовательно и образование коллагенов. Как было выше отмечено ширина формирующегося соединительнотканного компонента больше при 2-х рядном шве. Некоторые особенности со стороны коллагенообразования выявлялись в зависимости от локализации раневого дефекта. В более ранние соки интерстициальные коллагены появлялись в стенке желудка и несколько позже в тонком и толстом кишечнике.
Проведение экспериментального исследования позволило определить особенности воздействия на ткани ЖКТ ультразвукового скальпеля. При этом во всех наблюдениях по линии разреза был полный гемостаз. Макроскопически края раны имели белесоватый оттенок, что, вероятно, было обусловлено изменением третичной структуры белка и превращением его в коагулят, который и обеспечивал хороший гемостаз. При работе УЗС отсутствовали обугливание тканей, их
налипание на лезвие, дым, искрение и другие эффекты, возникающие при контакте манипулятора с биологическими тканями. После диссекции желудка, тонкой и толстой кишки в краях раны, во всех случаях, отмечался эффект биологической сварки, выражавшийся в надёжной фиксации разных слоёв стенки органов желудочно-кишечного тракта на одном уровне, что значительно упрощало наложение непрерывного однорядного шва. Кроме этого, манипуляции выполняемые при ушивании гастро-, энтеро- и колотомной ран не приводили к разрушению плёнки, обеспечивающей данный эффект.
В «остром» периоде в краях резекции обнаруживалась неширокая по сравнению с 1 группой зона бокового некроза, распространявшаяся на все слои стенки исследуемых органов. После выполнения диссекции УЗС зона бокового некроза по данным гистостереометрии составляла в желудке 124,186± 9,21 (от 69,266 до 148,219) мкм в клинических и 167,486± 13,853 (от 138,593 до 220,728) мкм в экспериментальных наблюдениях, в тонком кишечнике - 156,754±7,91 (от 123,567 до 200,2) мкм в клинических и 168,925±11,573 (от 116,79 до 243,178) мкм в экспериментальных наблюдениях, а в толстом кишечнике - 146,432±21,25 (от 91,505 до 267,865) мкм в клинических и 167,47± 3,536 (от 146,286 до 190,795) мкм в экспериментальных наблюдениях, что достоверно меньше, по сравнению с аналогичными показателями 1 группы наблюдений (Р<0,005). Тщательному анализу была подвергнута зона некробиотических изменений, так как, по аналогии с I - группой животных, она могла трансформироваться в некроз. Гистостереометрически зона некробиоза в желудке составляла: в клинических наблюдениях
119,931±7,21 (от 78,753 до 153,078) мкм, в экспериментальных наблюдениях - 83,56± 3,923 (от 71,561 до 103,71) мкм, в тонком кишечнике в клинических наблюдениях 74,082±5,081 (от 45,98 до 98,133) мкм, в экспериментальных наблюдениях - 75,074±4,93 (от 51,431 до 107,762) мкм, в толстом ки-
шечнике в клинических наблюдениях составила 127,333±Ю,89 (от 82,179 до 180,385) мкм, в экспериментальных - 68,54±5,388 (от 43,527 до 91,06) мкм. Перечисленные показатели ширины зоны некробиоза достоверно меньше, чем аналогичные показатели I группы наблюдений (Р<0,005). Расстройства кровообращения в зоне диссекции и вблизи нее характеризовались гиперемией сосудов МЦР с развитием эритроцитарных стазов, микротромбов, а также мелких пери-васкулярных кровоизлияний. Сосуды собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы вне зон некроза и некробиоза характеризовались умеренным полнокровием, их БМ тонкие, интенсивно ШИК-позитивные. В составе сосудистых базальных мембран в виде линейного свечения умеренной интенсивности выявлялся коллаген IV типа. Коллагеновые волокна собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы при окраске по Ван Гизон фуксинофильны, содержали оба интерстициальных коллагена - III и I типов, с заметным преобладанием коллагена III типа.
В серии хронических опытов было установлено, что после применения УЗС, в подавляющем числе наблюдений, спаечный процесс в области операции не наблюдался. В тех случаях, когда сращения между париетальной брюшиной и органами желудочнокишечного тракта развивались, то они были представлены плоскостными и легко разъединяемыми спайками. Исходя из того факта, что ведущим патогенетическим звеном в развитии процесса спайкообразования является выраженность повреждения брюшины, можно прийти к заключению, что влияние ультразвуковой энергии на брюшину значительно меньше, чем при электрохирургическом воздействии, что выражалось в развитии незначительного спаечного процесса.
Динамика морфологических изменений в разные сроки эксперимента после выполнения электродиссекции представлена в табл. 2.
Т аблица 2
Данные гнстостереметрнческого исследования во II группе наблюдений желудок,
(М±т, п=30)
Сутки Зона некроза (мкм) Зона некробиоза (мкм) Зона воспаления (мкм) ГТ/рубец (мкм)
1-о ряд. 2-х ряд. 1-о ряд. 2-х ряд. 1-0 ряд. 2-х ряд. 1-0 ряд. 2-х ряд.
3 185,043± 5,7 165,744± 9,037 92,007± 1,479 90,057± 3,816 97,833± 2,079 93,102± 3,424 68,672± 2,625 96,063± 2,876
7 172,808± 14,729 147,269± 13,109 88,944± 7,635 - 102,57± 12,941 97,106± 4,536 149,053± 10,667 190,11± 8,507
14 111,525± 6,835 101,063± 5,556 - - 103,09± 5,553 100,947± 4,77 198,503± 14,994 177,142± 9,16
30 61,653± 5,259 48,388± 2,777 - - 103,503± 3,527 106,949± 5,76 321,145± 12,213 350,558± 11,214
На 3 сутки в области диссекции боковой некроз был частично фрагментирован, отграничен демаркационным валом, местами отторгался. Зона некробиотических изменений обнаруживалась не в каждом наблюдении. Зона некроза отграничивалась от окружающих тканей демаркационным воспалительным валом. В составе воспалительного инфильтрата кроме полиморфноядерных лимфоцитов (ПЯЛ) в большом количестве выявлялись функционально активные макрофаги, участвующие в резорбции некротического детрита. Тем не менее, иммуноги-стохимическое исследование в составе воспалительного инфильтрата выявило преобладание СЮ 18-НГ. Кроме того определялись СЮ 3 -Т-лимфоциты, СЮ45 ЯА-В -лимфоциты и ЕБ1-макрофаги, а также клетки-продуценты провоспалительных (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4). Послеоперационные швы проходили по неизмененным тканям, которые характеризовались умеренно выраженными циркуляторными расстройствами в МЦР с развитием эритроцитарных стазов, периваскулярных кровоизлияний. Базальные мембраны сосудов набухшие, интенсивно ШИК-позитивные. В их составе выявлялось неравномерное линейное свечение коллагена IV типа.
В краях послеоперационной раны уже на 3 сутки обнаруживались участки восстановления призматического эпителия. При этом регенерирующий эпителий характеризовался базофилией цитоплазмы и высокой интенсивностью РНП и ДНП. Выявлялось очаговое, умеренной интенсивности свечение коллагена IV типа, по-видимому, представляющего собой элементы базальных эпителиальных мембран. В динамике репаративных процессов после выполнения ультразвуковой диссекции наблюдалось раннее и постепенное уменьшение зоны некроза, которое происходило не путем её отторжения, а путем постепенной резорбции и замещения ГТ в условиях слабо выраженного воспаления. При этом удается проследить последовательные стадии воспалительного процесса. В нейтрофильную стадию, которая имела место на 3 сутки после оперативного вмешательства, преобладающими клеточными формами являются ПЯЛ (СЮ 18) на фоне высокой активности провоспалительной цито-киновой системы. На смену этой стадии довольно рано приходит макрофагальная (7 сутки), когда значительно нарастает популяция ЕБ1, а также лимфоцитов (СЮЗ. СЮ45ЯА), а затем фибробластическая (14, 30 сутки) стадии. Особенностью местных им-
мунных реакций являлось также нарастание активности противоспалительной цитокино-вой системы и торможение провоспалительной акивности по мере развития регенерационного процесса.
Регенерация в области УЗ-диссекции происходила путем формирования ГТ, при этом полноценность репарации определялась кооперацией эпителиальных и соединительнотканных компонентов. Как известно, стойкая эпителизация, завершающая процесс репарации, тесно связана с полноценностью подлежащей соединительной ткани. Начало восстановления эпителия отмечалось на 3-и сутки, но это были единичные островки, а в полной мере этот процесс проявлялся лишь после того, как окончательно резорбирова-лись некротические массы и появлялась субэпителиальная базальная мембрана, содержавшая коллаген IV типа, а именно начиная с 14 суток. Восстановление слизистой оболочки (эпителия, собственной пластинки и мышечной пластинки) в месте диссекции происходило путем реституции, а подслизистой и мышечной оболочек путем субституции, т.е. с сформированием на месте диссекции соединительнотканного рубца.
Данные гистостереометрии убедительно доказывают, что при УЗ-диссекции по сравнению с ЭН-диссекциией менее выражены некротические и некробиотические процессы, имеет место значительно более быстрая резорбция и высокие темпы смены фаз воспаления и формирования полноценной ГТ, обеспечивающей успешную регенерацию всех слоев полых органов.
Сравнение гистостереометрических показателей при 1- и 2-рядных швах не выявило достоверных различий, в тоже время показало некоторое уменьшение ширины некроза и отсутствие видимых некробиотических изменений при 2-рядных швах в желудке. При этом воспалительные изменения не отличались, ГТ характеризовалась тенденцией к увеличению. В тонкой кишке гистостерео-метрические показатели при 1-рядных и 2рядных швах не отличались, но опять же имело место некоторое увеличение ширины ГТ при 2-рядных швах. В толстом кишечнике имело место недостоверное увеличение ширины некроза при 2-рядных швах, остальные показатели совпадали с показателями при 1-рядных швах. Это даёт основания утверждать о достаточной надёжности 1-о рядного шва, при этом наложения 2-ух рядного шва способствует формированию выраженной грануляционной ткани с последующим образованием грубого рубца.
В отношении коллагенообразования в стенках желудка, толстого и тонкого кишечника существенные особенности не выявлены между группами, где накладывались 1рядные и 2-х рядные швы. Во всех органах в зонах регенерации преобладал коллаген III
типа, зрелый коллаген 1 типа в более ранние сроки появлялся в стенке желудка, позже в стенках кишечника. По сравнению с ЭН-диссекцией для УЗ-диссекции характерно более раннее образование как интерстициальных коллагенов III и I типов, так и коллагена IV типа в эпителиальных базальных мембранах зоны регенерации соответственно желудка, тонкого и толстого кишечника.
В сосудах зон регенерации стенок желудка, тонкого и толстого кишечника с 14 суток к 30-м суткам эксперимента нарастает степень экспрессии рецепторов к эндотели-ну-1 вне зависимости от характера швов. При этом по сравнению с ЭН-диссекцией степень интенсивности эндотелин-продук-ции расценивается как умеренная.
ВЫВОДЫ
1. Особенностью течения регенераторного процесса при использовании МЭС являются выраженные деструктивные изменения с развитием воспалительной инфильтрации НГ не только зоны некроза и некробиоза, но и зоны ГТ, в дальнейшем замедленные фибропластические процессы, ослабленный коллагеногенез, а также усиленный рост сосудов ГТ, как
ЛИТЕРАТУРА
результат гипоксии, ведут к формированию неполноценной ГТ, склонной к воспалительному процессу и вторичным некрозам, что неблагоприятно сказывается на течении процессов репарации, замедляя их.
2. Течение регенераторного процесса при использовании УЗС характеризуется ограниченностью деструктивных изменений, ранним и постепенным уменьшением зоны некроза, которое происходит не путем её отторжения, а путем постепенной резорбции и замещения ГТ в условиях слабо выраженного воспаления. Полноценность репарации определяется ко-операцией эпителиальных и соединительнотканных компонентов.
3. Сравнение течения репаративных процессов при 1- и 2-рядных швах выявило достаточную надёжность 1-но рядного шва, который выгодно отличается от 2-х рядного тем, что при его заживлении формируется эластичный рубец без выраженной грануляционной ткани. Принципиальным в течении репаративных процессов является вид физической дис-секции тканей.
Перспективы дальнейших исследований заключаются в разработке наиболее щадящих методов диссекции тканей и коагуляции при выполнении операций на органах желудочно-кишечного тракта, что в комплексе с другими мероприятиями позволит предупреждать послеоперационные осложнения связанные с заживлением анастомозов.
1. Лейзерман М.Г., Лесков И.В., Наседкин А.Н., Старосветсткий Б.В. и др. Сравнительное изучение радиоволнового, лазерного и ультразвукового воздействия на биологические ткани в эксперименте//Российская ринология. - 1999. -№3. - С. 16-18.
2. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопичсекая хирургия. - М.: ГЭОТАР Медицина,
1998.-351 с.
3. Фролькис В.В., Мурадян Х.К. Экспериментальные пути продления жизни,- Л.:“Наука”, 1988.246с.
4. Gedaly R., Pomposelly J.J., Pomfert Е.А., et all. Cavernous hemangioma of the liver // Arch. Surg. -
1999. - Vol. 134. - P. 407-411.
ПАТОМОРФОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ВПЛИВУ ЕЛЕКТРИЧНОЇ ТА УЛЬТРАЗВУКОВОЇ ДИССЕКЦІЇ ТКАНИН НА ВИРАЖЕННЯ МІСЦЕВИХ ЗМІН ТА ДИНАМІКУ РЕПАРАТИВНОГО ПРОЦЕСУ В ОРГАНАХ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ
О.І. Цівенко1,1.В. Сорокіна2
'Харківський Національний університет імені В.Н. Каразіна, Україна Харківський державний медичний університет, Україна
РЕЗЮМЕ
Представлені результати комплексного вивчення дії ультразвукового скальпелю (УЗС) та монопо-лярного електроскальпеля (МЕС) на тканини шлунково-кишкового тракту. Проаналізовані особливості перебігу репаративного процесу у післяопераційному періоді в експерименті після застосування УЗС та МЕС. На підставі отриманих даних виявлені особливості дії на біологічні тканини різних видів енергії та їх вплив на процеси репарації. Отримані дані свідчать про переваги ультразвукової дисекції над електрохірургічною.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: ультразвуковий скальпель, монополярний електроскальпель, шлунково-кишковий тракт
PATHOMORFOLOGICAL STUDY OF ELECTRIC AND ULTRASONICALLY ACTIVATED TISSUE DISSECTION ON THE LOCAL ALTERATION EXPRESSION AND REPARATION PROCESS IN DIGESTIVE SYSTEM
A.I. Tsivenko, I. V. Sorokina2
'Kharkiv State Medical University, Kharkiv, Ukraine 2V.N. Karazin Kharkov National University, Ukraine
SUMMARY
There have been shown the results in complex study of ultrasonically activated scalpel (UAS) and electric scalpel (ES) on digestive route. Specifics of after-operational period in experiment trial have been analyzed after performed interventions using UAS and ES. Basing on the results of obtained data there have been determined specifics of influence of different types of energy on the reparation processes. Obtained results showed advantages of ultrasonically activated scalpel in compare with electric scalpel.
KEY WORDS: ultrasonically activated scalpel, electric scalpel, digestive system
УДК: 616.351—006+615.849+615.28
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Т.П. Якимова, A.B. Свинаренко
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина
Институт медицинской радиологии имени С.П. Григорьева АМН Украины, г. Харьков, Украина
РЕЗЮМЕ
Представлены данные о морфологических вариантах и пролиферативном потенциале аденокарцином прямой кишки на биопсийном материале среди больных резектабельным раком прямой кишки, которым не проводилось лечение.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак прямой кишки - морфологические особенности
Рак прямой кишки (РПК) является распространенной онкопатологией и занимает одно из первых мест в ряду злокачественных новообразований. Результаты лечения РПК существенно зависят от степени распространенности процесса, состояния организма и характера лечения. Несмотря на установившуюся во всем мире практику использования лучевой терапии в качестве нео- или адъювантного метода лечения РПК, последний отличается достаточно высокой радиорезистентностью из-за того, что среди его
морфолигических вариантов преобладают железистые формы [1, 2]. Последнее обстоятельство зачастую требует при проведении лучевой терапии идти на риск подведения суммарных очаговых доз, превышающих толерантность нормальных тканей [3]. Поэтому при формировании конкретного плана лучевого лечения не последнюю роль играет необходимость учитывать степень диффе-ренцировки аденокарциномы прямой кишки, ее пролиферативный потенциал и глубину инвазии в стенку кишки [4].
