CC BY
22INNOVATION: THE JOURNAL OF SOCIAL SCIENCES AND RESEARCHES
ISSN: 2181-3868 SJIF-2023: 3.812 | ISI: 0.539 | VOLUME 1, ISSUE 6, 2023 .
INTERNATIONAL SCIENTIFIC JOURNAL
УДК: 618.9.173:615.357
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА
Мадримова К. К.,
Ургенчский филиал Тошкентской медицинской академии ассистент кафедры "Геникологии и акушерство" Матризаева Г. Дж.
Ургенчский филиал Тошкентской медицинской академии, к.м.н. доцент кафедры "Акушерства и гинекология"
Аннотация: Весьма актуальным вопросом современной медицины является вопрос о глубине и характере сходства процессов эмбрио- и канцерогенеза. В последние годы появились многочисленные публикации, в которых в основном рассматриваются частота трофобластических опухолей, и их связь с беременностью и родами. На сегодняшний день пока нет четкого представления о причинах возникновения форм пузырного заноса, что существенно затрудняет решение ряда вопросов, связанных с диагностикой, лечением и профилактикой этой патологии. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение разных аспектов пузырного заноса, причин и механизмов развития заболевания.
Ключевые слова: трофобластическая болезнь, пузырный занос, диагностика, гистологические формы пузырного заноса.
https://doi.ors/10.5281/zenodo.7738055
Результаты многочисленных исследований достоверно установили значительную роль в генезе таких факторов как ранняя первая беременность, паритет беременности, нарушение иммунитета, дефицит в пище витаминов А и С, недостаток белков, воспалительные заболевания органов малого таза, генетическая предрасположенность. Своевременность проведения профилактических мероприятий позволят снизить число рецидивов и прийти благоприятному исходу при последующих беременностей[2].
Пузырный занос занимает особое положение в структуре онкогинекологических заболеваний, так как непосредственно связаны с беременностью. Эпидемиологическими исследованиями показано важное значение географических различий в частоте данной патологии, которая значительно варьирует в этнических группах разных стран и взаимосвязана с социально-экономическим статусом и укладом жизни женского населения. Среди методов диагностики пузырного заноса морфологический метод является основным в определении отдельных форм заболевания [1].
Как известно, первичные манипуляции при пузырном заносе (соскоб слизистой матки, кесарево сечение, тубэктомия) должны проводится при первичной обращении больных в гинекологические стационары и родильные дома.
INNOVATION: THE JOURNAL OF SOCIAL SCIENCES AND RESEARCHES
INTERNATIONAL SCIENTIFIC JOURNAL
ISSN: 2181-3868 SJIF-2023: 3.812 | ISI: 0.539 | VOLUME 1, ISSUE 6, 2023
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА: Полный пузырный занос. Наиболее распространенным симптомом является маточное кровотечение. Молярные ткани могут отделяться от децидуальной оболочки и разрушать материнские сосуды, а большие объемы задержавшейся крови способны расширять полость матки. Внутриматочные сгустки окисляются и сжижаются, как следствие - выделения из влагалища ржавого цвета, которые имеют вид «сливового сока». Так как маточное кровотечение может быть в большом объеме и длительное время, у половины из этих пациенток наблюдается анемия, которая порой требует применения гемотрансфузионной терапии.
Чрезмерное увеличение матки относительно гестационного срока - один из наиболее классических признаков полного ПЗ, хотя обнаруживается только у половины пациенток. Полость матки может быть расширена как за счет ткани хориона, так и за счет оставшейся крови. Избыточный рост матки обычно связан со значительным увеличением уровня ХГЧ[3].
Клинически выраженный гипертиреоидизм обнаруживается лишь у 7% пациенток, но при яркой симптоматической картине может потребоваться медицинская помощь. У этих пациенток возможны тахикардия, гипертермия и тремор. Диагноз подтверждается при повышении уровня Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) в плазме крови. Лабораторное подтверждение гипертиреоидизма часто встречается у пациенток с ПЗ при полном отсутствии симптоматики. При подозрении на гипертиреоидизм очень важно применение Р-адреноблокаторов до проведения анестезии перед удалением ПЗ из-за риска развития тиреотоксического криза [4].
Текалютеиновые кисты диаметром 6 см и более развиваются примерно у половины пациенток. Они представляют собой многокамерные образования, содержащие янтарную или серозно-геморрагическую жидкость, с двусторонней локализацией. Их образование связывают с повышением уровня ХГЧ и пролактина [5]. Увеличение яичников отмечается в основном у пациенток со значительным повышением уровня ХГЧ. В связи с тем, что размеры матки также могут быть увеличены, возможно затруднение пальпаторного обнаружения текалютеиновых кист яичников, но применение ультразвуковой диагностики может точно подтвердить их наличие и определить размер. После удаления ПЗ текалютеиновые кисты спонтанно регрессируют в течение 2-4 месяцев. Текалютеиновые кисты часто вызывают симптомы сдавления органов в малом тазу, которые могут быть нивелированы с помощью лапароскопической декомпрессии или трансабдоминальной аспирации [4].
Преэклампсия развивается в 27% случаев. Нередко у пациенток наблюдаются гипертензия, протеинурия и гиперрефлексия, но экламптические судороги нехарактерны. Токсемия встречается в основном у пациенток с увеличенным размером матки и высоким уровнем ХГЧ.
Частичный пузырный занос. Частичный ПЗ значительно отличается от полного. У большинства пациенток наблюдаются признаки замершей беременности или неполного аборта, и диагноз устанавливается только на основании исследования тканей
[5].
JOURNAURESEARCHS.COM
I
252
MARCH, 2023
I
INNOVATION: THE JOURNAL OF SOCIAL SCIENCES AND RESEARCHES
ISSN: 2181-3868 SJIF-2023: 3.812 | ISI: 0.539 | VOLUME 1, ISSUE 6, 2023 .
INTERNATIONAL SCIENTIFIC JOURNAL
ДИАГНОСТИКА: Хорионический гонадотропин человека - это характерный секреторный продукт трофобластической клетки. Возможна перекрестная реакция между ХЧГ и лютеинизирующим гормоном (ЛГ) за счет того, что они продуцируют неразличимые а-цепи. В то же время каждая из двух Р-цепей биохимически уникальна и обладает биологической и иммунологической специфичностью. Поэтому одним из наиболее точных методов диагностики является радиоиммунный анализ на определение фракции Р-ХГЧ, имеющий особое значение при обследовании пациенток с гестационной трофобластической неоплазией (ГТН), а также в количественной оценке низких уровней ХГЧ без влияния физиологических показателей ЛГ. Диагностика полного и частичного ПЗ также может включать гистологическое исследование выскабливаемой ткани, однако с диагнозом «пузырный занос», встречающимся на ранних сроках гестации, могут возникать сомнения. Гистопатологические характеристики полного ПЗ в I триместре различны [3].
Иммуногистохимические анализы также могут помочь в подтверждении диагноза ПЗ, в частности, экспрессия р57Ыр2 позволяет проводить дифференциальную диагностику между полным и частичным ПЗ. Флуоресцентная гибридизация может быть использована для дифференцировки р57Ыр2-положительного частичного ПЗ (триплоидного) и гидропического аборта (диплоидного).
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА : Ультрасонография - надежный и чувствительный метод в отношении диагностики полного ПЗ. Диффузно увеличенные и отечные ворсинки хориона воссоздают характерную картину, которую обычно называют «швейцарским сыром». Данный метод успешно используется для обнаружения полного ПЗ в I триместре беременности [13]. УЗИ используется в диагностике частичного ПЗ, выявляя очаговые кистозные изменения в тканях плаценты и увеличение поперечного диаметра плодного яйца [2].
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА: Научная группа ВОЗ рекомендует использовать следующие гистопатологические определения (Полякова В.А., 2001): Пузырный занос (ПЗ), этот термин общий, включающий 2 разновидности, а именно - полный и частичный пузырный занос; общими морфологическими признаками для обеих форм являются отек отдельных или всех ворсин и гиперплазия трофобласта.
Полный ПЗ. Характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. Отечные ворсины приводят к формированию центральной цистерны с одновременным сдавлением материнской соединительной ткани, которая из-за этого утрачивает васкуляризацию.
Частичный ПЗ. Отличается наличием плода, который, однако, имеет тенденцию к ранней гибели. Ворсины плаценты частично отекают, что ведет к образованию цистерны и частичной гиперплазии трофобласта, вовлекающей обычно только синцитиотрофобласт. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, а васкуляризация ворсин исчезает вслед за гибелью плода.
INNOVATION: THE JOURNAL OF SOCIAL SCIENCES AND RESEARCHES
ISSN: 2181-3868 SJIF-2023: 3.812 | ISI: 0.539 | VOLUME 1, ISSUE 6, 2023 .
INTERNATIONAL SCIENTIFIC JOURNAL
Инвазивный ПЗ - опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне неполного ПЗ[5].
Простой пузырный занос представляет собой гроздевидное образование, состоящее из прозрачных пузырьков диаметром до 15 мм и заполненных жидкостью, содержащей альбумин и муцин. Пузырьки представляют собой измененные вследствие отека и ослизнення ворсины хориона. Обычно все ворсины хориона превращаются в пузырный занос, который может занимать всю полость матки. Плод при этом погибает. При микроскопическом исследовании пузырного заноса выявляют пролиферацию клеток трофобласта и гидропическую дегенерацию стромы ворсин. Пузырьки заноса покрыты хориальным эпителием, состоящим из клеток Лангганса и синцития. По мере разрастания пузырьков хориальный эпителий атрофируется, последовательность расположения указанных слоев клеток нарушается. Отмечается гиперплазия хориального эпителия в виде скопления синцитиальных клеток. В ворсинках кровеносные сосуды отсутствуют. Строма ворсин представляет собой набухшие и разрушенные коллагеновые волокна. На разрезе пузырек с внутренней поверхности как бы покрыт остатками стромы ворсин, а снаружи - слоем клеток Лангганса и толстым слоем синцитиальных клеток с выраженной гиперплазией [2,4].
Перерожденные клетки ворсин хориона выделяют при распаде протеолитические ферменты, которые расплавляют и истончают децидуальную оболочку в месте внедрения пузырьков. При пузырном заносе не происходит глубокой инвазии и разрушения миометрия и венозных сосудов. При выраженной гиперплазии и анаплазии хориального эпителия пузырный занос чаще переходит в инвазивный пузырный занос.
Инвазивный пузырный занос характеризуется интенсивной пролиферацией хориального эпителия, его анаплазией, отеком стромы ворсин. При этой форме заболевания элементы синцитиотрофобласта глубоко прорастают в миометрий, разрушая его и врастая в венозные сосуды. Опухоль может выходить за пределы матки, распространяясь в широкую связку матки, мочевой пузырь, брюшную полость. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки можно обнаружить лишь пузырный занос с интенсивной пролиферацией и анаплазией эпителия ворсин хориона. Отношение его к сосудам матки и миометрию выявляется только при исследовании удаленного макропрепарата. При осмотре макропрепарата на разрезе виден пузырный занос, прорастающий всю или почти всю толщу миометрия. При микроскопическом исследовании опухоли наблюдаются более мелкие, чем при доброкачественном пузырном заносе, ворсинки; хориальный эпителий с выраженной пролиферацией и анаплазией, синцитиальные клетки вакуолинизированы; кровеносные сосуды отсутствуют или запустевшие; ворсины хориона глубоко проникают в миометрий и в стенку сосудов матки. В мышечном.слое матки встречаются очаги кровоизлияний и некроза, вокруг которых имеется лимфоцитарная инфильтрация[2,3,5].
Вывод: Пациенткам репродуктивного возраста следует помнить: при любых нарушениях менструального цикла более 2-х месяцев (аменорея, гиперполименорея, ациклические кровотечения) и наличии беременности в анамнезе (маточной,
INNOVATION: THE JOURNAL OF SOCIAL SCIENCES AND RESEARCHES
ISSN: 2181-3868 SJIF-2023: 3.812 | ISI: 0.539 | VOLUME 1, ISSUE 6, 2023 .
INTERNATIONAL SCIENTIFIC JOURNAL
эктопической, роды, медицинские и самопроизвольные аборты) всегда необходимо определить уровень ХГЧ в крови. Повышенный уровень ХГЧ может быть только при беременности либо при развитии трофобластической болезни. Если беременность не подтверждается данными УЗКТ, необходимо срочно обратиться к онкогинекологу.
Литература:
1. Григорова, Т.М. Трофобластическая болезнь / Т.М. Григорова. - М.: Медицина, 1985. - 160 с.
2. Мещерякова, Л.А. Трофобластическая болезнь: ошибки в диагностике и прогноз /Л.А. Мещерякова [и др.] // Акуш. и гин. - 2004. - №4. - С. 50-55.
3. Жалиева Гульжан Каныбековна. Пузырный занос: диагностика, лечение : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.01 /- Бишкек, 2008.- 103 с.: ил.
4. Berkowitz R.S., Goldstein D.P. Recent advances in gestational trophoblastic disease. Curr Opin Obstet Gynecol 1998;10(1):61-4.
5. Fisher P.M., Hancock B.W. Gestational trophoblastic diseases and their treatment. J Oncol Med 1997;23(1):1-16.
