CC BY
14
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИЧИН СМЕРТИ ЛИЦ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ С РАЗВИТОЙ ОТРАСЛЬЮ ЧЕРНОЙ МЕТАЛЛУРГИИ
© Кошкина В.С.1
Магнитогорский государственный университет, Магнитогорский филиал ЮУНЦ РАМН, г. Магнитогорск
В работе представлены результаты ретроспективного анализа причин смерти жителей г. Магнитогорска и прилежащих районов по материалам патологоанатомических вскрытий умерших взрослых в больницах г. Магнитогорска за 1983-1985 гг., всего 1833 трупа. Данный период характеризовался тем, что вскрытие осуществлялось около 40 % всех умерших, а умерших от онкологических заболеваний вскрывалось в 100 % случаев. Среди умерших 482 были работниками и ранее работавшими в различных производствах металлургического комбината (ММК); 927 жителями города Магнитогорска и 424 жителями прилежащих районов, не работавших на комбинате.
Исходя из принципа «единичной и первоначальной причины смерти» первое место занимали болезни системы кровообращения, второе - онкологические заболевания, третье - болезни органов дыхания. Особенностью явилось то, что у работников и ранее работавших на ММК в 47,5 % случаев в механизме умирания было 2-3 и более нозологических форм заболеваний; соотношение плоскоклеточных и недифференцированных карцином железистыми формами рака легкого у работников ММК оказалось более существенным, чем у не работавших на ММК, соответственно 3,5:1 и 2,4:1, что свидетельствует о роли экзогенных канцерогенных факторов в генезе легочных опухолей.
Методика изучения причин смерти
Проведен ретроспективный анализ материалов паталогоанатомиче-ских вскрытий трупов взрослых, умерших в больницах Магнитогорска (за 1983-1985 гг.). Изучены все протоколы вскрытий, соответствующие им истории болезни или амбулаторные карты (при вскрытии умерших вне лечебного учреждения), повторно исследовались гистологические препараты, приготовленные из органов умерших. Во внимание принимались: пол, возраст, место жительства, профессия, длительность работы на ММК
1 Заведующая кафедрой Биомедицинских и экологических знаний, руководитель Магнитогорского филиала ЮУНЦ РАМН
или другом предприятии Магнитогорска. С учетом современной теории диагноза, положений Международной классификации болезней 9-го пересмотра верифицировалась причина смерти больных.
Объектом исследования послужили материалы, относящиеся к 482 умершим, работающим и ранее работавшим в различных производствах комбината, а также к 927 другим жителям Магнитогорска и в 424 случаях
- жителям прочих городов и сельских поселков южных районов области.
Анализ причин смерти работников ММК проводился в сопоставлении с причинами смерти других групп населения города.
При этом учитывалась не только «единичная первоначальная причина смерти» (основное заболевание), но и совокупность болезней у конкретного индивидуума, сыгравшая существенную роль в танатогенезе. Полученные данные интерпретировались в аспекте сведений о неблагоприятных факторах, производственной среды, выявленных на предыдущих этапах исследования, и данных об онкологической заболеваемости работников комбината за 10-летний период.
Анализ причин смерти работников ММК (по материалам паталогоанатомических вскрытий прозектур Магнитогорска за 1983-1985 гг.)
Сведения о причине смерти 482 работников ММК, из них лиц мужского пола было 352, женского - 130, с учетом принципа «единичной первоначальной причины смерти» (т.е. выделения лишь одного основного заболевания) по нозологическим единицам основных классов Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) представлены в табл. 11.
Из данных таблицы обращает на себя внимание, что наиболее часто в качестве «единичной причины смерти» работников комбината выступали болезни системы кровообращения (40,2 %). На втором месте в числе основных заболеваний были новообразования различной локализации (28,2 %), на третьем - болезни органов дыхания (8,5 %), на четвертом - заболевания органов пищеварения (7,8 %).
Изучение нозологических единиц 7 класса МКБ-9 (табл. 2) показало, что наиболее часто причиной смерти у работников ММК являются различные формы ишемической болезни сердца. Причем если в 128 наблюдениях (66 % от всех болезней 7-го класса) ИБС выступала в качестве «единичной первоначальной причины смерти», то еще у 36 умерших она регистрировалась в роли второго сочетанного, конкурирующего или сопутствующего страдания при основном заболевании из других рубрик и
1 Каждый случай гистологии подтверждался консультантом, д.м.н., зав. кафедрой патологической анатомии Коваленко В.Л.
классов МКБ-9. таким образом, ИБС выявлена у 164 (34 %) умерших работников комбината.
Таблица 1
Распределение причин смерти работников ММК (1983-1985 гг.) с учетом основных классов Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9)
Классы болезней по МКБ-9 Количество случаев В % ко всем наблюдениям
1. Инфекционные и паразитарные болезни 13 3,73
2. Новообразования 136 28,21
3. Болезни эндокринной системы 3 0,62
4. Болезни крови и кроветворных органов 2 0,41
5. Психические расстройства 3 0,62
6. Болезни нервной системы и органов чувств 4 0,82
7. Болезни системы кровообращения 194 40,2
8. Болезни органов дыхания 41 8,51
9. Болезни органов пищеварения 38 7,8
10. Болезни мочеполовой системы 21 4,31
11. Осложнения беременности, родов и послеродового периода 1 0,2
12. Болезни кожи и подкожной клетчатки 2 0,41
13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 3 0,62
14. Врожденные аномалии (пороки развития) 6 1,24
15. Травмы и отравления 10 2,0
ИТОГО 482 100
Таблица 2
Частота различных болезней системы кровообращения, выступающих в качестве «единичной первоначальной причины смерти» у работников ММК (по данным патологоанатомических вскрытий за 1983-1985 гг.)
Рубрика 7 класса МКБ и наименование нозологической единицы или ее эквивалента муж жен всего
391. Ревматизм в активной фазе 3 3 6
394. Митральный стеноз с недостаточностью - 1 1
410-414. Ишемическая болезнь сердца 97 31 128
416. Первичная легочная гипертония 1 - 1
421. Подострый бактериальный эндокардит 3 - 3
425. Кардиомиопатия идиопатическая 3 - 3
430-438. Цереброваскулярные болезни 46 8 38
440-448. Болезни артерий, артериал, капилляров 9 4 13
454. Варикозное расширение вен нижних конечностей - 1 1
ИТОГО 146 48 194
Клинико-анатомический анализ позволил установить, что в группе погибших от ИБС острый инфаркт миокарда (410 рубрика МКБ-9) определялся в 89, другие острые и подострые формы болезни (411 рубрика) - в
15, другие формы ХИБС - в 24 случаях. При этом у 61 умершего инфаркт миокарда имел характер острого первичного, у 14 - рецидивирующего острого, у 14 - острого повторного. Среди умерших мужчин было 68 (средний возраст - 60,4 г.), женщин - 21 (средний возраст - 66 лет). 27 погибших от острого инфаркта являлись ИТР комбината (чаще начальники цехов и участков, мастера), 62 - рабочими (чаще различные машинисты) основных и вспомогательных цехов комбината, как правило со стажем работы свыше 15-20 лет.
Другие формы острой и подострой ИБС (острая коронарная недостаточность, микроинфаркты, промежуточный коронарный синдром и т.п.) выступали как первоначальная причина смерти у 12 мужчин (средний возраст - 58,6 лет) и 3 женщины (средний возраст - 69 лет). Причем в 5 наблюдениях погибшие являлись ИТР, а 10 - рабочими основных цехов комбината.
Хроническая ишемическая болезнь сердца чаще в форме постинфакт-ного кардиосклероза или хронической аневризмы сердца определялась у 24 умерших: 17 мужчин (средний возраст - 70 лет) и 7 женщин (средний возраст - 73 года). Это лица, находившиеся на пенсии, работали до выхода на пенсию длительное время в качестве ИТР (5 человек) или рабочих (19 человек) вспомогательных и основных производств ММК.
ИБС у 74 умерших развилась на фоне стенозирующего атеросклероза коронарных артерий 11-1У степени. Кроме того, в 42 наблюдением фоновыми или сочетанными заболеваниями при ишемической болезни сердца в различных комбинациях выступали гипертоническая болезнь 11-111 стадии, сахарный диабет, хронический бронхит, пневмосклероз, новообразования различной локализации и др. болезни.
Цереброваскулярные заболевания среди состояний 7 класса болезней МКБ-9 как единичная первоначальная причина смерти работников ММК занимали второе место (46 случаев). При этом здесь наиболее часто регистрировались кровоизлияния в головной мозг и его оболочки - в 25 наблюдениях (20 муж. и 5 жен.) и инфаркт мозга - в 10 случаях (8 мужчин, 2 женщины).
Анализ наиболее значимых состояний из группы цереброваскулярных болезней - внутримозговых кровоизлияний показал, что они явились причиной смерти 17 мужчин (средний возраст - 56,4 года) и 4 женщины (средний возраст - 54 года). При этом внутримозговые кровоизлияния у 16 больных возникали при гипертонической болезни 11-Ш стадии, у 4 -при атеросклерозе сосудов мозга. Восемь больных являлись работниками различных подразделений управленческого аппарата, 9 - рабочими основных производств, 4 - вспомогательных производств комбината.
Новообразования различной локализации (2 класс МКБ-9) явились первоначальной причиной смерти у 136 (28,2 %) работников ММК (96 мужчин и 40 женщин) (табл. 3).
Таблица 3
Частота новообразований (2 класс МКБ-9) различной локализации, являющихся «единичной первоначальной причиной смерти» работников ММК (по данным патологоанатомических вскрытий
за 1983-1985 гг.)
Рубрики 2 класса МКБ-9 и наименование болезни муж жен всего в т.ч. выявленных
У рабочих «горячих цехов» У рабочих др. производств у ИТР
151. Рак желудка 16 2 18 2 9 7
153. Рак ободочной кишки 4 2 6 1 3 2
155. Рак печени 4 - 4 1 1 2
156. Рак желчного пузыря и внепече-ночных желчных протоков - 3 3 1 - 2
157. Рак поджелудочной железы 4 - 4 1 1 2
159. Злокачественная мезотелиома брюшины 1 - 1 - 1 -
162. Рак трахеи, бронхов и легкого 52 10 62 19 32 11
163. Злокачественная мезотелиома плевры - 1 1 - 1 -
164. Злокачественные новообразования сердца 1 - 1 1 - -
171. Фибросаркома мягких тканей бедра 1 - 1 - 1 -
172. Злокачественная меланома кожи - 1 1 - - 1
174. Рак молочной железы - 2 2 1 - 1
179-188. Рак мочеполовых органов 1 5 6 2 2 2
191-192. Злокачественные новообразования головного и спинного мозга 3 4 7 1 6 -
194. Злокачественные новообразования эндокринных органов 1 2 3 - 2 1
200-208. Злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей 8 8 16 4 9 3
ИТОГО 96 40 136 33 69 34
Среди лиц, занятых в различных производствах комбината и погибших от опухолевых заболеваний, 33 - были рабочими «горячих» цехов, 69
- вспомогательных подразделений, 33 - инженерно-техническим персоналом.
Рак трахеи, бронхов и легкого являлся наиболее частой причиной смерти среди заболеваний 2 класса у работников ММК - 45,6 % всех опухолей (54,2 % всех новообразований у мужчин, 25 % - у женщин). Средний возраст этой категории умерших - 47 и 40 лет, соответственно. У рабочих «горячих» цехов рак легкого составлял (как причина смерти) -57,6 %, у рабочих вспомогательных цехов - 46,3 %, у ИТР - 32,4 % от всех опухолей.
По локализации злокачественные опухоли органов дыхания подразделялись на рак трахеи - 2 наблюдения, в 35 - имели характер центрального, а 15 - периферического рака легкого. При этом чаще регистрировалась узловатая форма новообразований (31 наблюдения), реже - ветвистая, т.е. перибронхиальная (8 случаев) и др.
Среди гистологических форм злокачественных опухолей легкого преобладали варианты плоскоклеточного (20) и недифференцированного рака (19), аденокарцинома определялась в 2 случаях, что соответствовало 40 %, 38 % и 22 %.
Соотношение плоскоклеточный и недифференцированный рак - аденокарцинома у работников ММК составило 3,5:1. в то же время у жителей Магнитогорска и районов области, умерших от рака легкого соотношение равнялось 2,4:1.
Злокачественные новообразования органов пищеварения определялись как причина смерти у 36 умерших (28,4 % всех злокачественных опухолей). При этом у рабочих «горячих» цехов рак этой локализации регистрировался в 19,1 %, вспомогательных подразделений - в 21,1 %, у ИТР - в 44,1 % (ко всем выявленным злокачественным новообразованиям различной локализации в профессиональной группе). Мужчин, погибших от рака органов пищеварения было 29, женщин - 7. средний возраст умерших - 49,6 и 40,5, соответственно. В группе злокачественных опухолей органов пищеварения на рак желудка приходилось 50 % всех локализаций новообразований. Причем среди гистологических форм опухоли преобладали аденокарциномы и недифференцированные раки скиррозно-го типа. Рак желудка на фоне хронического гастрита и язвы желудка установлен в 22,1 % случаев.
Среди заболеваний второго класса МКБ-9 на третьем месте как причина смерти работников ММК - опухоли кроветворной и лимфоидной тканей (11,7 %). Чаще это были лейкозы недифференцированного типа, миело- и лимфолейкозы (12 наблюдений); регионарные опухоли (ходж-нинские и неходжнинскике лимфомы) выступали как причина смерти у 4 работников ММК.
Реже механизм умирания был связан со злокачественными опухолями другой локализации (головного и спинного мозга - в 7, мочеполовых органов - в 6, эндокринной системы - в 3 наблюдениях и др.).
Нужно отметить, что у лиц, работавших на ММК и умерших с учетом принципа «единичной первоначальной причины смерти» от заболеваний других (кроме 2-го) классов МКБ-9, в 12 случаях выявлены злокачественные опухоли в различных органах в качестве вторых сочетанных, конкурирующих или сопутствующих болезней. Это были в 4 наблюдениях - рак легкого, в 3 - гипернефроидный рак почки, а также раковые новообразования молочной железы - 2 случая, желудка, паращитовидной железы, языка - по 1 случаю. Чаще эти опухоли регистрировались у лиц, погиб-
ших от ИБС, цереброваскулярных заболеваний и хронических легочных заболеваний (силикотуберкулез, хронически бронхит).
Заболевания органов дыхания (8 класс МКБ-9) в качестве основного заболевания верифицированы у 41 умершего работника ММК (в 8,5 %). Среди них мужчин было 33, женщин - 8. средний возраст умерших - 54,5 лет. Среди них резко преобладали (39) рабочие основных и вспомогательных подразделений комбината.
Из заболеваний органов дыхания самым частым у работников ММК регистрировался хронический бронхит. При этом в 21 наблюдении он приводил к смерти в связи с декомпенсацией легочного сердца, в 9 -смерть была обусловлена присоединением вторичной бактериальной пневмонии.
Еще у 40 умерших хронический двухсторонний диффузный бронхит, как правило, фиброзный по своей форме с обструктивной эмфиземой и гипертрофией правого желудочка сердца, был выявлен в качестве сочетанного или фонового страдания.
Выраженные морфологические проявления хронического неспецифического бронхита регистрировались у 82,8 % умерших от рака легкого работников ММК.
Выше указано, что нами проведен анализ и причин смерти 1351 больного (773 лиц мужского и 578 женского пола), являющихся жителями Магнитогорска и прилежащих районов, не работавших на ММК. Средний возраст этого контингента умерших - 53,2 года.
Наиболее частой причиной смерти в указанной группе наблюдений явились заболевания сердечно-сосудистой системы - 523 случая (38,7 %). Причем средний возраст умерших от заболеваний 7 класса МКБ-9 равнялся 66,3 годам, мужчин было 273, женщин - 250. в подавляющем большинстве единичной причиной смерти их явилась острая или хроническая ишемическая болезнь сердца.
На втором месте в качестве первопричины смерти выступали новообразования различной локализации - 329наблюдений (24,3 %). Среди умерших от злокачественных опухолей 204 мужчины и 125 женщин. Средний возраст их составил 61,1. самой частой формой новообразования явился рак легкого - 110 наблюдений (33,7 %). Далее по частоте следовали рак желудка - 46 наблюдений (13,3 %), злокачественные опухоли системы крови - 30 случаев (9,1 %), рак различных отделов толстого кишечника -28 случаев (8,5 %).
На третьем месте как причина смерти у жителей города и прилежащих районов выступали заболевания органов дыхания. В эту группу включены 132 наблюдения (9,8 %), в том числе - умерших 100 мужчин и 32 женщин. Средний возраст умерших составил 61,8 лет. Как и у работ-
ников ММК, наиболее часто среди болезней 8 класса МКБ-9 регистрировался хронический бронхит.
Реже в качестве основных заболеваний выступали болезни органов пищеварения (у 1212 умершего - 8,9 %), инфекционные и паразитарные заболевания (82 человека - 6 %) и болезни, объединенные в других классах МКБ-9.
Таким образом, можно говорить о сходстве в основных чертах нозологического профиля причин смерти работников металлургического комбината и жителей Магнитогорска, прилежащих к городу районов. Наиболее значимыми в группах сравнения по этому параметру оказались болезни системы кровообращения, новообразования, заболевания органов дыхания и пищеварения. В то же время у рабочих «горячих» производств удельный вес среди причин смерти рака легкого, возникающего на фоне хронических неспецифических заболеваний этого органа, достоверно выше, чем у работников других производств комбината, ИТР и жителей города.
С учетом удельного веса в танатогенезе выявленных при вскрытии умерших работников ММК заболеваний следует обратить внимание на то, что в 229 наблюдениях (47,5 %) причиной смерти являлось не одна нозологическая единица, а 2-3 и более болезней различных классов МКБ-9. причем наиболее часто регистрировалось сочетание или конкуренция заболеваний 8 и 2, 2-8, 7-8 классов МКБ-9. У лиц, работавших на комбинате, существенную роль в танатогенезе сыграли в среднем 1,66 болезней, в том числе у мужчин - 1,62, а у женщин - 1,76. соответственно у умерших жителей Магнитогорска и районов области - комбинированное основное заболевание, полипатии определялись в 37 % всех наблюдений, существенную роль в танатогенезе играли 1,32 болезни (у мужчин - 1,42; у женщин - 1,30). Различия по этим параметрам оказались достоверными (р < 0,05).
Морфологические тесты в исследовании эпидемиологии злокачественных новообразований и смертности от них подчеркивают роль окружающей среды, и, в частности, профессиональных факторов в развитии опухоли у рабочих, что необходимо учитывать при проведении целевых профилактических осмотров рабочих и разработке технологических и санитарно-технических мероприятий на предприятиях черной металлургии.
Список литературы:
1. Базель В.С. Популяционная экология / В.С. Базель, В.Н. Большаков, Е.Л. Воробейчик. - М: Наука, 1994. - 80 с.
2. Боев В.М. Антропогенное загрязнение окружающей среды и состояние здоровья Восточного Оренбуржья - В.М. Боев, М.Н. Воляник -Екатеринбург: УрО РАН, 1995. - С. 126.
3. Дегтярева Т.Д. Экспериментальное испытание комплекса средств биологической профилактики токсического действия на организм комбинации металлов: свинец - мышьяк - медь - кадмий / Т.Д. Дегтярева, Б.А. Канцельсон, Л.И. Привалова [и др.] // Медицина труда и промышленная экология: сборник науч. трудов. - Екатеринбург, 2001. - С. 44-48.
4. Лебединцева Е.А. Медико-экологические аспекты первично-множественных злокачественных новообразований в Архангельской области: дисс. канд .мед. наук / Е.А. Лебединцева. - АГМА, 2000.
5. Микроэлементозы человека (этиология, классификация, органопатология) / А.П. Авцын, А. А. Жаворонков, А.Рим, Л. С. Строчкова. - М.: Медицина, 1991. - 486 с.
6. US. Environmental Protection Agency, Cincinnati, OH, PB89 - 192249, «Nickel, Lead and Cadmium», Mutation Research, Vol. 234, 1990. - P. 361437.
7. Гуревич М.А., Сминченко Н.З. Морфология рака легкого у горнорабочих железорудных шахт / М. А. Гуревич [и др.] // Архив патологии. -1971. - № 6. - С. 22-26.
8. Казак Т.И., Потаскуев Ю.А. Нозологические различия морфологических изменений интраторакальных лимфоузлов у лиц силикозоопасных профессий / Т.И. Казак [и др.] // Вопросы силикотуберкулеза. - Свердловск, 1980. - С. 101-105.
9. Карпова Н. И. Морфологические и гистохимические изменения в нейронах межпозвоночных ганглиев и спинного мозга при экспериментальной локальной вибрации / Н. И. Карпова // Гигиена и санитария. -1973. - № 2. - С. 36-40.
10. Канцельсон Б.А., Величковский Б.Т. Оценка опасности фиброгенных пылей / Б.А. Канцельсон [и др.] // Журнал Всесоюзного химического общества им. Д.И. Менделеева. - 1974. - Т. 19. - № 12. - С. 205-211.
11. Канцельсон Б.А., Мокроносова К.А., Шабынина Н.К. и др. О смертности от злокачественных новообразований рабочих некоторых предприятий огнеупорной промышленности / Б.А. Канцельсон [и др.] // Профессиональный рак. - М., 1984. - С. 98-104.
12. Краевский Н.А. К учению о предопухолевом (предраковом) периоде / Н.А. Краевский // Архив патологии. - 1974. - № 10. - С. 3-10.
13. Ножкина Т.И. Заболеваемость ИБС рабочих металлургического производства / Т.И. Ножкина // Врачебное дело. - 1974. - № 7. - С. 146148.
14. Покровская Л.В. Опыт изучения онкологической смертности в производстве ферросплавов проспективным методом с ретроспективно составленной когортой / Л. В. Покровская // Профессиональный рак: сб. науч. трудов. - М., 1981. - Вып. 2. - С. 47-51.
15. Савенкова Н.Г., Вельская М.Л., Куриленко Л.М. и др. О комплексном воздействии вредностей мартеновского производства на организм работающих / Н.Г. Савенкова [и др.] // Гигиена, физиология труда и профпатология в современном металлургическом производстве и горнорудной промышленности. - Киев, 1970. - С. 35-38.
16. Самойлов А.П. Морфологические изменения в легких, вызываемые железорудной пылью / А.П. Самойлов // Гигиена труда. - 1962. -№ 3. - С. 45-48.
17. Топчий Р.В. О заболеваниях сердечно-сосудистой системы у рабочих коксовых цехов коксохимического производства // Проблемы гигиены, физиологии труда и профпатологии в черной металлургии в условиях научно-технического прогресса: тезисы доклада. - Кривой Рог, 1980. -С. 198-200.
18. Шабад Л.М. Некоторые экспериментальные данные о предраке / Л.М. Шабад // Вестник АМН СССР. - 1964. - № 11. - С. 17-23.
19. Шабад Л.М. Предрак в экспериментально-морфологическом аспекте / Л.М. Шабад - М.: Медицина, 1967. - 384 с.
20. Шабад Л.М. Эндогенные бластомогенные вещества / Л.М. Шабад.
- М.: Медицина, 1969. - 67 с.
21. Schottenfend D. Chronic disease in the workplace and environment cancer // Arch. Environm. - 1984. - Vol.39. - №3. - P. 150-157.
