CC BY
45
© Б.З.Сиротин, Т.К.Ten. 2002 УДК 616.61-002.151:616.432-008.6
Б.З. Сиротин, Т.К. Тен
ПАТОЛОГИЯ ГИПОФИЗА ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
В. Z. Sir о tin, Т. К. Теп
PATHOLOGY OF HYPOPHYSIS IN HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME
Кафедра факультетской терапии Дальневосточного Государственного медицинского университета, г. Хабаровск, Россия
Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), гипофиз, аутопсия, гормоны. Keywords: hemorrhagic fever with renal syndrome, hypophysis, autopsy, hormones.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является природно-очаговым заболеванием, довольно широко распространенным на земном шаре. Его возбудителями являются вирусы Хантаан, Пуумала, Сеул, Добрава-Белград, которые передаются человеку мышевидными грызунами. Наиболее тяжелая форма заболевания, связанная с вирусом Хантаан, наблюдается на Дальнем Востоке России, а также в КНР, КНДР и Республике Корее. В КНР число заболевших достигает в среднем 50 тысяч, а в России в разных регионах 5-6 тысяч в год. Летальность колеблется в среднем от 2 - 5%.
Все исследователи, занимавшиеся изучением патоморфологии ГЛПС, почти единодушно рассматривают заболевание, как острый тубулоин-терстициальный нефрит. Этому соответствует и клиническая картина в виде острой почечной недостаточности (ОПН), адекватно отражающая поражение тубулоинтерстициальной ткани почек.
Довольно широкие масштабы ГЛПС, в отличие от сравнительно более редких случаев острого интерстициального нефрита иной этиологии, позволяют рассматривать это заболевание как возможность изучения различных аспектов острого интерстициального нефрита человека.
Уникальной особенностью, свойственной данному заболеванию, является поражение гипофиза. Согласно данным американского морфолога A. Steer [36], располагавшего наибольшим числом аутопсий при этом заболевании, "аутопсии почти всегда позволяют выявить триаду: кровоизлияние в ушко правого предсердия, геморрагии или некроз или то и другое в передней доле гипофиза и изменения почек".
Как показывает анализлитературы, морфологическое исследование головного мозга, гипофиза при ГЛПС разными авторами выявляет патологические изменения, частота которых приведена нами в таблице. Как показывают ее данные, у лиц, погибших от ГЛПС, наблюдается высокая частота поражения гипофиза.
Частота поражения гипофиза при ГЛПС
(по данным аутопсий)
Автор Год Частота поражений
А.И.Резников 1940 100%
Л.С.Лейбин 1941 100%
В.Г.Чудаков 1952 11 из 12
K.Brown 1954 80%
A.Knudsen 1954 80%
R.J.Lukes 1954 72%;у умерших после
9-го дня болезни почти
в 100% случаев
W.H.Kessler и соавт. 1954 75%
A.Steer 1955 58% у умерших в стадии
шока, 100% у умерших
в стадии олигурии и
полиурии
А.Г.Кестнер 1960 Как правило
И.И.Гец 1965 8 из 9
Y.I.Kim и соавт. 1972 Все аутопсии
В.И.Захарченко 1978 31 из 37
А.И.Зеленский 1979 38,1%
М.И.Петричко 1980 5 из 12
В.А.Фигурнов 1981 12 из 30
Ю.А.Клебанов 1990 75,5%
Б.З.Сиротин 1994 10 из 21
Л.Б.Новикова и соавт. 1996 14 из 37
Е.И.Гермаш 1998 11 из 13
А.Н.Евсеев 1998 6 из 62
В.С.Осинцева 1998 3 из 24
И.М.Загидуллин 2001 11 из 13
Следует отметить, что подобные морфологические изменения в гипофизе встречаются только при ГЛПС и являются ее специфической особенностью. Не описаны при других геморрагических лихорадках [34] и не упоминаются в сообщениях о сравнительно недавно выявленном в США и других странах Американского континента хантавирусном легочном синдроме [52,55,64].
Морфологические изменения в гипофизе являются довольно характерными: расширение мелких кровеносных сосудов, особенно капилляров и венул, выраженный отек, а также нередко значительные кровоизлияния, некрозы, анемические инфаркты [8, 9, 11, 12, 14, 21, 23, 25, 27, 33, 42, 46, 55,58]. В одной трети случаев отмечают очаговый или субтотальный некроз передней доли гипофиза. При ранней смерти в передней доле гипофиза, наряду с отмеченными изменениями, обнаруживают скопления нейросекреторных веществ в питуицитах. В дальнейшем клетки гипофиза теряют способность воспринимать различную окраску, наступает клеточное опустошение гипофиза, в котором обнаруживается больше клеток стромы, чем секретирующих клеточных элементов [13]. Согласно имеющимся наблюдениям, при почти постоянных изменениях в передней доле гипофиза задняя доля почти не страдает, хотя имеются отдельные случаи, в которых некрозу подвергается не только передняя доля, но и весь гипофиз.
Тесные функционально-анатомические связи гипофиза с гипоталамусом: наличие двухстороннего кровотока, богатая васкуляризация данной области [1,56] обусловливают поражение гипоталамуса при ГЛПС. В гипоталамусе отмечается отек, кровоизлияния, лимфоиднополинуклеарные периваскулярные инфильтраты, множественные тромбозы сосудов [9, 15, 20].
Несмотря на довольно закономерное и частое поражение у погибших от тяжелого течения ГЛПС, как почек, так и гипофиза, все же нет оснований считать, что повреждения гипофиза встречаются у всех умерших от этого заболевания [14].
В отдельных случаях при аутопсиях кровоизлияния в гипофиз сочетались с кровоизлияниями и некрозами надпочечников (в 18,4% [18], у 3 из 21 [33], в 5 случаях из 13 [8, 12]), геморрагическим энцефалитом и отеком вещества головного мозга (в 2 случаях из 12 [27]), геморрагическим инсультом (в 2 случаях из 13 [8], в 7 случаях их 62 [11]). Таким образом, поражение гипофиза встречается гораздо чаще, чем повреждения головного мозга в целом.
Столь значительное поражение преимущественно аденогипофиза связывается с особенностями
его васкуляризации, преобладанием венозного кровообращения в виде большого числа мелких портальных вен. Такая избирательность поражения венул - характерная черта патологии сосудистой системы при ГЛПС [33].
Кровоснабжение гипофиза весьма обильно и осуществляется ветвями внутренней сонной артерии (верхней и нижней гипофизарными артериями), а также ветвями артериального круга большого мозга. Верхние гипофизарные артерии участвуют в кровоснабжении аденогипофиза, а нижние -нейрогипофиза, контактируя при этом с нейросекреторными окончаниями аксонов крупноклеточных ядер гипоталамуса. Первые входят в срединное возвышение гипоталамуса, где рассыпаются в капиллярную сеть (первичное капиллярное сплетение). Эти капилляры (с которыми контактируют терминали аксонов мелких нейросекреторных клеток медиобазального гипоталамуса) собираются в портальные вены, спускающиеся вдоль гипофизарной ножки в паренхиму аденогипофиза, где вновь разделяются на сеть синусоид-ных капилляров (вторичное капиллярное сплетение). Так, кровь, предварительно пройдя через срединное возвышение гипоталамуса, где обогащается гипота-ламическими аденогипофизотропными (рилизинг-гормонами), попадаетк аденогипофизу. Отток крови, насыщенной рилизинг-гормонами, из многочисленных капилляров вторичного сплетения осуществляется по системе вен, которые в свою очередь впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки и далее в общий кровоток. Таким образом, портальная система гипофиза с нисходящим направлением тока крови от гипоталамуса является морфофункциональным компонентом сложного механизма нейрогуморальног о контроля тропных функций аденогипофиза [30].
Кроме этого, сосуды, образующие портальную систему, отличаются повышенной проницаемостью; градиент давления, обеспечивающий кровоток от капилляров срединного возвышения серого бугра в капиллярное русло аденогипофиза, очень низок, и это является причиной большой склонности аденогипофиза к инфаркту [59, 60]. Артерио-лы, по которым протекает кровь в первичную сеть капилляров аденогипофиза, обладают повышенной контрактильностью и очень чувствительны к сосудосуживащим и сосудорасширяющим средствам; кровоток в портальном русле весьма лабилен и чувствителен к перераспределению массы крови в общей циркуляции [1]. Различные вазомоторные влияния могут приводить к значительным изменениям в аденогипофизе [62,63], особенно при расстройствах микроциркуляции и реологических свойств крови.
Таким образом, с учетом изложенного, в поражении гипофиза при ГЛПС основную роль играют особенности его кровоснабжения, а именно - наличие системы портальных вен, что обусловливает тропность вируса к этому органу. Важное значение при этом имеет развитие практически у всех тяжелобольных гипово-лемического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Не случайно, при рассмотрении сведений, приведенных в таблице от ранних авторов к более современным, можно заметить уменьшение частоты поражения гипофиза у погибших от этого заболевания. Подобная закономерность обусловлена повышением эффективности лечения наиболее тяжелых больных ГЛПС, в том числе коллапсов и инфекционно-токсического (гиповолеми-ческого) шока. Отек мозга и повышение внутричерепного давления вследствие неукротимой рвоты на фоне интоксикации могут дополнительно способствовать поражению аденогипофиза.
С учетом значительных патологических изменений гипофиза, выявляемых у погибших, представляют интерес данные о состоянии гипофиза и об уровнях гипофизарных гормонов у больных ГЛПС. Имеющиеся в литературе сведения по этому вопросу весьма немногочисленны.
Так, K.H.Chang и соавт. [43] при компьютерной томографии турецкого седла у 77% больных ГЛПС выявили отклонения. Имеется сообщение Т.Н.Lim и соавт. [53], в котором при компьютерной томографии, определении гормонов гипофиза и полей зрения у 11 больных ГЛПС установлено прогрессирующее снижение высоты гипофиза у 7 человек и битемпоральная квадрианопсия - у 6.
И. М. Давидович [10] отметил снижение уровня антидиуретического гормона (АДГ) у больных тяжелыми и среднетяжелыми формами заболевания и в раннем реконвалесцентном периоде. J.S.Lee и соавт. [49] описали случай развития несахарного диабета у больного ГЛПС 32 лет.
Г.К.Кустарников и В.В.Трусов [19] у больных ГЛПС наблюдали сниженные уровни ТЗ, Т4 и повышенный уровень ТТГ с восстановлением нормальных показателей через 2-3 месяца. У 7 - 10% к этому времени уровни тиреоидных гормонов оставались сниженными.
Поданным Л.Л.Гельфанда и соавт. [7], у всех больных с легкой формой ГЛПС в олигурическом периоде уровень АКТГ не отличался от показателей в группе здоровых лиц. При среднетяжелом течении болезни в олиг урическом периоде АКТГ увеличивался в 2,2 раза, а в полиурическом периоде показатели АКТГ имели тенденцию к восстановлению.
I.S.Lee и соавт. [50] среди 25 больных тяжелой
формой ГЛПС, используя питуитарный тест в конце олигоурической и полиурической фаз, у 8 больных выявили признаки пангипопитуитаризма.
Н.Д.Ющук и соавт. [41] при легкой форме ГЛПС в олигурическом периоде отмечали тенденцию к повышению АКТГ, ТТГ и снижению уровня ТЗ, Т4 по сравнению с контролем. В периоде полиурии концентрация АКТГ и ТТГ снижалась, а содержание ТЗ и Т4 повышалось и нормализовалось к периоду реконвалесценции. Наиболее значительные изменения отмечались при средне-тяжелой и тяжелой формах ГЛПС. В период оли-гурии содержание АКТГ и ТТГ было значительно повышено, а концентрация ТЗ и Т4 понижена по сравнению с контролем. В периоде полиурии уровень АКТГ и ТТГ оставался высоким, а содержание ТЗ и Т4 низким.
В нашей клинике изучение спектра многих гормонов, в том числе гипофизарных, в сыворотке крови больных ГЛПС было проведено В.Ф.Бы-стровским [3,4, 5]. В первые два периода болезни им отмечались повышение концентрация АКТГ, СТГ, вазопрессина при нормальных значениях ТТГ, ФСГ, ЛГ и снижение ТЗ и Т4 . В полиурическом периоде ГЛПС уровень АКТГ нормализовался, вазопрессина - возрастал, а СТГ снижался, ТТГ сохранялся в норме, а ТЗ и Т4 оставались сниженными. В периоде восстановления диуреза содержание гормонов нормализовалось, кроме СТГ, который оставался ниже, чем в контроле.
Поданным О. Л .Андриановой и Д. А.Валишина [2], у пациентов с легкой формой ГЛПС в разгар болезни АКТГ у лиц обоего пола в 1,5 раза превышал средние показатели. У больных среднетяжелым течением заболевания обнаружено повышение уровня АКГТв 4 раза с последующим снижением. Результаты исследования гормональной сферы у пациентов с тяжелой формой ГЛ ПС свидетельствуют о повышении концентрации АКТГ более, чем в 4,9 раза с последующим снижением в периоде восстановленного диуреза даже ниже контрольных значений. Установлено ярко выраженное нарушение тиреоидного обмена при тяжелом течении - снижение ТЗ более, чемна40/о.
Л.Б.Новикова [25] отмечает снижение ТЗ и Т4 при повышенных уровнях ТТГ и АКТГ в период разгара. коррелирующие со степенью тяжести болезни.
Казалось бы, что обнаруживаемые на аутопсии погибших от ГЛПС изменения гипофиза, а также отклонения в нем и гормональные сдвиги, выявленные у больных, должны были бы иметь и соответствующий эквивалент в клинической картине заболевания.
Впервые о заинтересованности гипоталамо-гипофизарной системы в патогенезе данного заболе-
вания высказывался Ю.А.Клсбанов[17], опираясь на результаты клинико-лабораторных и морфологических сопоставлений. Им впервые описана клиническая картина гипофизарной комы, как осложнения ГЛПС [32,33]. Согласно его наблюдениям, гипопитуитарная кома является осложнением крайне тяжелого течения ГЛ ПС. Ее возникновению может способствовать одновременная комбинация трех клинических признаков: выраженного геморрагического диатеза, длительных, особенно повторных, коллапсов, упорных, подчас неукротимых рвот, вызывающих повышение внутричерепного давления. На этом с|юне могут возникнуть как общемозговые симптомы в виде сильной головной боли, рвоты, головокружения, оглушенности, сонливости, так и психические нарушения, проявляющиеся дезориентированнос-тыо, развитием сопорозного состояния, галлюцинаторными бредовыми явлениями, сменяющимися гипопитуитарной летаргией. Подобная клиническая картина нередко наблюдается у крайне тяжелых больных ГЛПС и характерна для гипопитуитарной комы. Не случайно поэтому у погибших от ГЛПС поражение гипофиза обнаруживается столь часто.
Следует отметить, что распознавание такого грозного осложнения как ГЛПС весьма затруднительно. Это обусловлено не только тем, что гипо-физарная кома редко встречается в практике и недостаточно знакома врачам, но прежде всего тем, что клиническая картина гипопитуитарной комы чрезвычайно напоминает клинику уремической интоксикации, характерной для ГЛПС. Традиционное представление о ГЛПС, как о преимущественно почечном страдании, является дополнительным фактором, способствующим укреплению мысли о возможности только ОПН как причине симптоматики, которая может быть связана с поражением гипофизарной системы. Между тем, именно у тяжелых больных, наряду с выраженной картиной ОПН могут быть обнаружены и признаки острой гипофизарной недостаточности.
В литературе, посвященной ГЛПС, имеются немногочисленные описания эндокринных клинических синдромов, которые существуют как переходные между только функциональными нарушениями и такими глубокими поражениями, заканчивающимися фатально, как гипопитуитарная кома. В пользу такого предположения прежде всего могут свидетельствовать единичные клиническиеипа-томорфологические описания эндокринных расстройств в ближайшие сроки после ГЛПС [6,61, 65]. 1^оеск1ег и Г А.ОгЫзоп [65] описан случай смерти больного, умершего на 151-й день болезни при
явлениях выраженного синдрома пангипопитуитарш-ма. На вскрытии была обнаружена резкая атрофия гипофиза, а при гистологическом исследовании-фиброз и признаки старых инфарктов.
Учитывая результаты этих наблюдений, можно предполагать, что у лиц, перенесших заболевание, существуют те или иные эндокринные синдромы, связанные с поражением гипофиза, которые, по-видимому, будучи не всегда досгато1шо выраженными, выявляются только лишь на основании углубленных динамических кпинико-инструментальных и лабораторных исследований,
В литературе до настоящего времени имеются лишь единичные наблюдения по углубленному изучению состояния гипофиза у реконзалесцентов ГЛПС.
Поданным И. А. Московской [22], улиц, перенесших ГЛПС, наблюдался диэнцефальный синдром у 6% (полиурия, нарушение сна, импотенция у мужчин и дисменорея у женщин с последующим укорочением менструального цикла, снижение остроты зрения, дисперцептивный синдром, выпадение волос, извращение обонятельных, вкусовых ощущений).
D.C.Gajdusek [44] указывает на развитие легкого гипопитуитаризма после ГЛПС.
А.И.Чукавина и соавт. [40] выявляли диэнцефальный синдром у реконвалесцентов ГЛПС в 6,2% случаях через 12 месяцев после болезни, У 5,8% обследованных признаки д иэнцефал ьного синдрома сохранялись 2-3 года и более, а из 77 обследованных через 6-8 лет диэнцефальный синдром выявлялся у 11. При исследовании функции гипофиза у 1,2% отмечено снижение уровней АКТГ и СТГ через 6 мес. после болезни.
G.R.Kim и соавт, [47] приводят данные о нарушениях полей зрения и функции гипофиза при компьютерной томографии у 2 обследованных через год после заболевания.
По данным упомянутой ранее работы Т.Н.Lim и соавт. [53], у обследованной ими "группы больных ГЛПС дефекты полей зрения не улучшались и спустя 5 недель после болезни, а у двоих сохранялись и спустя год. Из 11 больных с признаками атрофии гипофиза у 5 в дальнейшем обнаружено снижение функционального резерва ФСГ, корти-зола, СТГ. Авторы полагают, что эти нарушения являются стедствием ишемического некроза гипофиза, возникшего в результате перенесенного заболевания.
I.S.Lee и соавт. [50] при помощи компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса у отдельных лиц установили различные отклонения в гипофизе, в том числе признаки атрофии,
сохранявшиеся и спустя 1 - 3 месяца после болезни. У всех этих больных был шок, значительные геморрагии и преходящие нарушения сознания.
K.H.Lee и соавт. [51] наблюдали 4 случая панги-попитуитаризма поданным исследования гормонов гипофиза, кортизола и компьютерной томографии у реконвалесцентов в возрасте от 32 до 54 лет спустя 6 месяцев, 4, 7, 9 лет после болезни.
Поданным Н.Д.Ющук и соавт. [41], в период реконвалесценции концентрация ТТГ, ТЗ и Т4 восстанавливалась, в то же время содержание АКТГ и кортизола достоверно снижалось соответственно при тяжелой и среднетяжелой формах заболевания.
В.Ф.Быстровским [5] установлено, что у 80,7% лиц, перенесших ГЛ ПС, в течение 1 года сохранялся астенический синдром, у 85,0% - гормональные сдвига, характерные для первичной гипофункции гонад, у 18,0% была снижена половая потенция, а у 22,0% - нарушения менструального цикла. В течение 2-5 лет был понижен базальный уровень СТГ, концентрация гормонов щитовидной железы нормализовалась в течение года, а уровень остальных гормонов - через 3-5 месяцев после заболевания.
Л.Б.Новикова и соавт. [23,24] практически у всех реконвалесцентов выявили симптомы вегетативной дисфункции гипоталамического уровня (изменение массы тела, астенизация, нарушения менструального цикла, вегетососудистые пароксизмы), у 27,3% отмечены изменения половых функций (снижение либидо, импотенция).
А.А.Саитгареев и Р.М.Фазлыева [31] наблюдали нарушения овариально-менструального цикла у 42% женщин, перенесших ГЛПС.
Таким образом, поражение гипофизарной системы при ГЛПС приобретает теоретический и практический интерес. Следует заметить, что в инфекционной и нефрологической патологии вряд ли найдется еще одно подобное заболевание, где бы поражение гипофиза встречалось с таким удивительным постоянством, как при ГЛПС.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Акмаев И. Г. Структурные основы механизмов гипотала-мической регуляции эндокринных функций // М.: Наука. - 1979. -228 с.
2. Андрианова О. Л., Валишин Д.А. Гормональные нарушения у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) // Сб. материалов II съезда нефрологов России. -М„ 1999.-С. 9.
3. Быстровский В. Ф. Состояниегипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Клин. мед. - 1984. - № 5. - С. 97-99.
4. Быстровский В. Ф. Содержание соматотропного и тире-отропного гормонов в плазме крови у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и лиц, перенесших это заболевание // Клин. мед. - 1986. - № 11. - С. 59-62.
5. Быстровский В.Ф. Функциональное состояние эндокринной системы у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (вопросы патогенеза, клиники и лечения): Автореф. дисс.... докт. мед. наук. - СПб, 1996.- 34с.
6. Винер К. С. Патоморфологические изменения при инфекционном геморрагическом нефрозо-нефрите // Сб. рефер. работ научно-практич. конф. Одесского воен. округа. - 1957. -Одесса. - С. 38 - 39.
7. Гельфанд Л. Л., Зарипов Р. А., Бегичева Е. В. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Каз. мед. журн. - 1989. - № 3. - С. 177-178.
8. Гермаш Е. И. Клиническое течение и патогенетическая терапия тяжелой формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Уфа, 1998. - 28 с.
9. Гец И. И. Материалы к изучению патологической анатомии так называемой тульской геморрагической лихорадки // Тр. ин-та полиомиелита и вирусного энцефалита. - М., 1965. - № 7. -129-144.
10. Давидович И. М. Гипоталамо-гипофизарная система у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Клин. мед. - 1985. - № 5. - С. 120-123.
11. Евсеев А. Н. Структурные основы патологии почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - СПб, 1998. - 24 с.
12. Загидуллин И. М. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение тяжелой формы болезни, осложненной острой почечной недостаточностью): Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. - Уфа, 2001. -48 с.
13. Захарченко В. И. // Природно-очаговые инфекции на Дальнем Востоке. - Хабаровск, 1978. - С. 4-7.
14. Зеленский А. И., Ковальский Г С., Константинов А. А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом на Дальнем Востоке СССР. - Хабаровск, 1979. - 110 с.
15. Кестнер А. Г. Основные вопросы морфологии и патогенеза так называемого геморрагического нефрозо-нефрита // Конфер. патологоанатомов респ. Закавказья, Средней Азии и др.
- Тез. докл. - Баку, 1956. - С. 94-96.
16. Кестнер А. Г. О патогенезе так называемого геморрагического нефрозо-нефрита //Архив патол. - 1960. - № 7. - С. 13-20.
17. Клебанов Ю. А. Литуитарная кома в клинике геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Клин. мед. - 1976. -№ 11.-С. 51-54.
18. Клебанов Ю. А. Анализ летальных исходов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом//Клин. мед. -1990.
- № 2.-С. 64-67.
19. Кустарников Г. К., Трусов В. В. Состояние гипофизарно-тиреоидной системы у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. // Природно-очагов. болезни человека. -Омск, 1988.-С. 99-103.
20. Лейбин Л. С. Проблема геморрагического нефрозо-не-фрита. Сообщение III. Патологоанатомическая картина так называемого геморрагического нефрозо-нефрита // Архив биол. Наук, - 1941.-Т. 62, № 5.-С. 13-18.
21. Лейбин Л. С. О патоморфологии и патогенезе геморрагического нефрозо-нефрита//Тез. докл. 4-й респ. научно-прак-тич. конфер. патологоанатомов и судмедэкспертов. - Карельская АССР Петрозаводск, 1958. - С. 30-31.
22. Московская И. А. Клиника реконвалесцентного периода геморрагической лихорадки с почечным синдромом: Автореф. дисс. канд.... мед. наук. - М., 1974. - 24с .
23. Новикова Л. Б., Шакирова Г. Р., Борисова Н. А. Неврология и нейроморфология геморрагической лихорадки с почечным синдромом. //Журнал неврологиии психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1996. - № 6. - С. 19-22.
24. Новикова Л. Б., Фазлыева Р М. Неврологические аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом. // Сб. материалов II съезда нефрологов России. - 1999. - Москва. - С. 201.
25. Новикова Л. Б. Церебральные нарушения при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в Башкортостане: Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. - Пермь, 2000. -41с.
26. Осинцева В. С., Кустарников Г К., Каменщикова Т М. и до. Анализ летальных исходов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Актуальн. проблемы лриродно-очагов, инфекций. - Сб. матер. IIресп. научно-практич. конфер.,посеящ 75-летию инфекц. службы Удмуртии. - Ижевск, 1998. - С. 130-132.
27. Петричко М. И. Острая почечная недостаточность и спонтанные разрывы почек у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Киев, 19SD. - 31 с.
28. Пиотрович А. К., Сиротина 3. 8. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом удетей, - М.: Медицина, 1988. -186 с.
29. Резников А. И. К вопросу о так называемом "инфекционном нефрозо-нефрите"//Воен.-сан. дело. - 1940. - №6. - С. 25-36.
30. Руководство по клинической эндокринологии (Серий "Практическая медицина") / Ред. Н. Т Старкова. - СПб.: Питер, 1996,-544 с.
31. Саитгарееа А. А., Фазлыева RM.K вопросу об изменениях во внутренних органах рекон вал ее центов геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Актуальн. проблемы при-родноочагов. инфекций. - Сб. матер. I! респ. научно-практич. кон-фер., посвящ. 75-летию инфекц. службы Удмуртии. - 1998 -Ижевск. - С. 135-136,
32. Сиротин Б. 3.. Клебанов Ю. А. Геморрагическая л ихорадка с почечным синдромом // М.: Медицина, 1987. - 110 с.
33. Сиротин 6 3 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, - Хабаровск, 1994. - 302 с.
34. Смородинцев А. А , КазбинцевЛ И., Чудаков В, Г Вирусные геморрагические лихорадки. - Л.: Медгиз, 1963. - 292с.
35. Станкевич С. Л.. Светлое В. Н., Палагин В. А и до. Особенности инфекционно-токсического шока при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Актуальн, проблемы при-родноочагое, инфекций, -Сб. матер. II респ. научно-практич. кон-фер., посвящ. 75-летию инфекц. службы Удмуртии. - 1998. -Ижевск. - С. 119-121.
36. Стир А, Патогенез изменений почек при эпидемической геморрагической лихорадке. // Почки.: Пер. с англ. / Ред. Ф. К. Мостофи, Д. Е. Смит - М.: Медицина, 1972.-С. 436-450.
37. Фигурнов В. А. Некоторые особенности клинического течения, патогенеза, диагностики и лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом: Автореф. дисс.... докт. мед. наук. - Москва, 1981. - 31 с.
38. Чудаков В Г Патологическая морфология геморрагического нефроз о-нефрита. - Л.: 1952.
39. Чудаков В. Г. Современное состояние вопроса о патологической анатомии и патогенезе геморрагического нефро-эо-нефрита. // Архив патол. - 1957. - № 10. - С. 69-81.
40. Чукавина А. И., Кустарников Г К., Трусов В, В. Резиду-альныеявления после геморрагической лихорадки с почечным синдромом//Сов. мед. - 1985. -№6.-С. 101-103.
41. Ющук Н. Д.. Валишин Д. А., Егоров В. Б., Хунафина Д Х. Функциональное состояние гипофизарно-надпочечнико-вой и гипофиэарно-тиреоидной систем у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Тер. архив. -1996 - Ns 2.-С, 63-64
42. Brown К. Epidemic hemorrhagic fewer // Trans. Roy. Soc. Trop. Med, Hyg. - 1954. - Vol.48, N2. - P. 105-111
43. Chang К. H., Han M. C., Kim S. et al. The high resolution CTfindings of sella in Korean hemorrhagic fever// Kor. J. Radiology, -1984.-Vol, 20, N3. - R 424.
44. Gajdusek D. C. Hemorrhagic fever with renal syndrome (Korean hemorrhagic fever, epidemic hemorrhagic fever, nephropathia epidemica): A newly recognized zoonotic plague of Eurasian landmass with the possibility of related muroid virus nephropaties on others continents // Viral disease in South East Asia and the Western Pacific / Ed. J. S. Maerenzic. - Sydney; New York; London; Paris; San-Diego; San-Francisco; San-Paulo; Toronto. - 1982. - P. 576-594.
45. Kessler W. H.. Ganong W, F, Leedham C. L Hemorrhagic fever//The military surgeon. - 1954. - Vol. 114, N6. - P. 413-420.
46. Kim Y. I. Pathology of Korean hemorrhagic fever// Korean J Intern. Med. - 1972.-Vol. 15. - P. 161.
47. Kim G. R., McKee. Pathogenesis of Hantaan virus infection in sucking mice: clinical, vlrologic and serologic observation //Am. J. Trop, Med. Hyg. - 1985. - Vol. 34. - P 388-395.
48. Knudsen A, The pathology of epidemic hemorrhagic fever //Trans. Roy. Soc. Trop, Med, Hyg. - 1954. -Vol. 48, N2. - P 112-118.
49. Lee J.r Ahn C., Oh H. etal. Panhypopituitarism and centra! diabetes insipidus as a complication of hemorrhagic fever with renai syndrome (Korean hemorrhagic fever} // Seoul J. Med. - 1986. -Vol. 27. - P 53-58.
50. Lee I. S., Han I. S.. Ahn C. et ai. Hypopituitarism In the patients with severe hemorrhagic fever with renal syndrome (Korean hemorrhagic fever): Abstact 2-nd Symposium on Arboviruses in the Mediterranean Countries, - Dubrovnik. -24-29 September 1989.
- P. 72.
51. Lee K, Kim D., Lee J. etal. Hypopituitarism as a segue la of hemorrhagic fever with renai syndrome (Korean hemorrhagic fever) //J. Kor. Med. Assoc. 1989 - Vol. 32, - P. 1006-1010.
52. Lee H. W., Schmaljohn C.t Calisher С, H. Manual of hemorhagic fever with renal syndrome and Hantavirus pulmonary syndrome. - Seoul, Korea. - 1998. - 250 p.
53. Urn T, H., Chang К, H., HanM. Ch. etal. Pituitary atrophy in Korean (Epidemic) hemorrhagic fever: CT correlation with pituitary function and visual fields//AJNR. - 1986. - Vol. 7, N4. - R 633-637.
54. Lukes R. J. The pathology of thirty-nine fatal cases of epidemic hemorrhagic fever // Am. J. Med. - 1954. - Vol. 16. - P 639-650.
55. Noite К. В., Feddersen R. M., Foucar K. et al. Hantavirus pulmonary syndrome in the United States: a pathological description of a disease caused by a new agent // Hum. Pathol. - 1995, - Vol. 26.-P. 110-20.
56. Page R. В., Munger B. L., Bergland R. M. Scanning microscopy of pituitary vascular casts // Am. J. Anat. - 1976 - Vol. 146. - P. 273-302,
57. SheehanH. L. Post-partum necrosis of the anterior pituitary //J. Pathol. Bacteriol. - 1937. - Vol, 39. - P, 299,
58. Steer A. Pathology of hemorrhagic fever: a comparison of the findings 1951 and 1952//Am. J. Pathol. - 1955. - Vol. 31. - P 201-221.
59. Szentagothai J., Rozsos I., Kutas J. Posterior lobe and blood circulation of theanterior pituitary// MTAV. Oszt. Kozl. - 1957. -Vol. 8.-R 104-106.
60. Szentagothai J. Anatomical consideration // In: Hypothalamic control of the anterior pituitary. Budapest; Acad. Kiado. - 1962.-R 19-105.
61. Wahle G. H., McKay D. G. Panhypopituitarism following epidemic hemorrhagic fever II; Pathologic findings// Ann. Int. Med.
- 1955. - Vol. 43.-R 1320-1330.
62. Worthington W. C., Jr. Some observations on the hypophyseal portal system in the living mouse // Bull. Johns Hopk Hosp. - 1955. - Vol. 97. - P. 343-357.
63. Worthington W. C.. Jr. Vascular responses in the pituitary stalk // Endocrinology. - 1960. - Vol. 66. - R 19-31
64. Zaki S. R., Greer R. W., Coffield L. M. et al. Hantavirus pulmonary syndrome. Pathogenesis of an emerging infectious disease//Am. J.Pathol. - 1995. - Vol. 146. - R 552-579
65. ZoecklerS J., Orbison J A, Pan hypopituitarism folio wing epidemic hemorrhagic fever, t. Clinical features. Report of a case // Ann. Intern. Med. - 1955. - Vol. 43, N6. - P 1316-1319,
Поступила в редакцию 25.06.2001 г.
