CC BY
29
4. Sprague A.H. Inflammatory cytokines in vascular dysfunction and vascular disease / A.H. Sprague, R.A. Khalil // Biochem. Pharmacol., 2009. Vol. 78. № 6. P. 539-552.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И СОСТОЯНИЯ КРОВОТОКА БРАХИЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ
ДЕГЕНЕРАЦИИ Юсупов А.Ф.1, Муханов Ш.А.2
'Юсупов Азамат Фархадович — кандидат медицинских наук, главный врач; 2Муханов Шавкат Абдувалиевич — врач, глазная клиника Совместное предприятие ООО «SIHATKO'Z», г. Ташкент, Республика Узбекистан
Аннотация: целью настоящего исследования являлось изучение состояния кровотока и оценка степени выраженности и частоты выявления патологических изменений брахицефальных артерий (БЦА) у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД). Обследовано 70 пациентов с различными формами ВМД. Выявлены частоты встречаемости патологической извитости внутренней сонной артерии у пациентов с различными формами ВМД от 48 до 64%. Умеренный стеноз БЦА встречается от 28 до 68% случаев. Степень стеноза БЦА при географической атрофии пигментного эпителия сетчатки и неоваскулярной ВМД достигает до значимого уровня по сравнению с группой контроля и ранними проявлениями ВМД. Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, брахицефальные артерии, сонная артерия, патологическая извитость, допплерография.
PATHOLOGICAL CHANGES AND BLOOD CONDITION BRACHYCEPHALIC ARTERIES IN AGE-RELATED MACULAR
DEGENERATION Yusupov A.F.1, Mukhanov Sh.A.2
'Yusupov Azamat Farkhadovich - Candidate of medical science, Head Doctor;
2Mukhanov Shavkat Abduvaliyevich — Ophthalmologist, EYE CLINIC JOINT VENTURE LLC COMPANY "SIHATKO 'Z", TASHKENT, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: the purpose of this study was to study the blood flow and the degree of severity and frequency of pathological changes in the brachycephalic artery (BCA) in patients with age-related macular degeneration (AMD). Seventy patients with various forms of AMD were examined. Frequency of occurrence of pathological tortuosity of the internal carotid artery in patients with different forms of AMD from 48 to 64% was revealed. Moderate stenosis of the BCA occurs from 28 to 68% of cases. The degree of stenosis of BCA with geographical atrophy of retinal pigment epithelium and neovascular AMD reaches a significant level in comparison with the control group and early manifestations of AMD.
Keywords: age-related macular degeneration, brachycephalic artery, carotid artery, pathological tortuosity, Doppler.
УДК 617.735:617.536:616-072:616-005
Актуальность. В последнее время внимание офтальмологов все больше привлекают заболевания глаз, обусловленные хронической ишемией и гипоксией органа зрения, неразрывно связанные со стенотическим поражением или патологической извитостью брахицефальных артерий (БЦА). К проявлениям хронической ишемии глаза большинство авторов относят наряду с другими заболеваниями глаза возрастную макулярную дегенерацию (ВМД) [3, 6].
В настоящее время рассматривают четыре основополагающих теории патогенеза ВМД: первичное старение ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха, повреждение продуктами перекисного окисления липидов, первичные генетические дефекты и патологические изменения кровоснабжения глазного яблока [2, 9-11].
В 1937 г. F. H. Verhoeff и H. P. Grossman впервые представили сведения о роли системных и местных сосудистых факторов в патогенезе ВМД. Позднее интерес к этой проблеме возрастал, и сосудистая теория заняла ведущее место в объяснении причин возникновения ВМД [2, 11].
Большинство публикаций посвящено исследованию роли атеросклеротического поражения сонных артерий и системного артериального давления в развитии и прогрессировании симптомов ВМД. В настоящее время установлено, что у лиц с атеросклерозом сонных артерий риск развития ВМД выше, чем в общей популяции, причем установлено, что атеросклеротическое поражение артерий других бассейнов не играет роли в прогрессировании данной патологии [2, 8]. Кроме того, повышенное артериальное давление само по себе не является фактором риска развития ВМД, но при ассоциации его со стенотическими поражениями сонных артерий частота случаев заболевания возрастает [2, 11]. Существенная роль в развитии ВМД отводится сердечно-сосудистым заболеваниям. E.F. Cherney (2001) отмечает, что при атеросклерозе риск поражения макулярной области возрастает в 3 раза, а при наличии гипертонической болезни - в 7 раз. Атеросклеротические бляшки общей сонной артерии увеличивают риск развития ВМД в 2,5 раза, бляшки в области бифуркации сонных артерий - в 4,7 раза [4, 6]. Э.С. Абдулаева (2002), Ю.М. Лагутина (2006) регистрировали изменения кровотока в системе внутренней сонной артерии (ВСА) при неэкссудативных формах ВМД [5].
Таким образом, представленные данные литературы свидетельствуют о том, что изменение кровотока по сонным артериям в результате окклюзий, стенозов или патологических извитостей приводит к нарушению локального глазного кровотока и является фактором риска для развития сосудистой патологии глаза и симптомов ВМД. Однако остаются открытыми вопросы, о частоте встречаемости поражений БЦА и их особенностей - характера и степени выраженности патологий, в зависимости от клинических форм ВМД.
Цель. Исследовать состояние кровотока и оценить степень выраженности, частоты выявления патологических изменений брахицефальных артерий у пациентов с различными клиническими формами возрастной макулярной дегенерации.
Материалы и методы. Обследовано 70 пациентов с различными формами ВМД в возрасте от 50 до 85 лет (65,5±5,8 лет). Из них: 30 пациентов (50 глаз) с ранними проявлениями ВМД (твердые и мягкие друзы, дефекты и миграция пигментного эпителия сетчатки), 40 пациентов с поздними проявлениями заболевания: 15 пациентов (25 глаз) с атрофической ВМД и 25 пациентов (40 глаз) с разными формами хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).
Критериями исключения пациентов из исследования являлись:
1) любая форма глаукомы;
2) невозможность офтальмоскопии (рубцовые помутнения роговицы, катаракта, последствия перенесенного увеита и т.п.);
3) наличие отслойки сетчатки;
4) наличие тромбоза центральной вены или непроходимости центральной артерии сетчатки;
5) наличие диабетической ретинопатии любой стадии;
6) наличие миопии высокой степени с длинной переднезадней оси глазного яблока более 26 мм;
7) наличие интракраниального поражения зрительного пути и заболевания зрительного нерва;
8) наличие сахарного диабета в стадии декомпенсации;
9) наличие онкологических заболеваний;
10) наличие психических заболеваний, в т.ч. алкоголизм.
Необходимо отметить, что в работе каждый обследованный глаз принимали за отдельный клинический случай заболевания, и в далее изложенном материале мы фактически рассматривали не столько число пациентов, сколько количество пораженных ВМД глаз и БЦА с одноименной стороны.
Контрольную группу составили 15 добровольцев сопоставимых по полу и возрасту только без признаков ВМД.
По наличию, тяжести и характеру сопутствующих заболеваний все группы были статистически однородными и сопоставимыми. Из общих заболеваний у обследованных больных наиболее часто диагностирована артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет I и II типа, хронические нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия. Диагнозы и лечение общих заболеваний установлены специалистами: терапевтом, кардиологом, эндокринологом и неврологом.
Помимо стандартного общеофтальмологического обследования всем пациентам для оценки состояния кровотока в БЦА было выполнено дуплексное сканирование и цветовое доплеровское картирование (ЦДК) с использованием многофункционального ультразвукового
диагностического прибора SonoAce R7 (SAMSUNG MEDISON CO., LTD., Республика Корея) с использованием линейного датчика с частотой 7 МГц. Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот и определяли основные количественные и качественные параметры кровотока. Датчик располагали над яремной вырезкой параллельно внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Изменяя наклон датчика к поверхности шеи, добивались отчетливой визуализации устья общей сонной артерии (ОСА). Синус ОСА и ее бифуркацию лоцировали за углом нижней челюсти, при исследовании ВСА датчик поворачивали в латеральном направлении. При визуальной оценке сосудистого русла учитывали проходимость сосуда (проходим, окклюзирован), направление хода (наличие деформаций - перегибов, извитостей, петлеобразование), диаметр сосуда (нормальный, уменьшенный, увеличенный), подвижность сосудистой стенки (ригидность, гиперпульсация), состояние комплекса интима-медиа (плотность, толщина, форма поверхности, однородность), наличие изменений внутри сосуда (атеросклеротические бляшки, тромбы, оценка их структуры, размеров, протяженности), состояние периваскулярных тканей (плотность, наличие различных патологических образований). В норме просвет сосуда равномерного диаметра ниже эхогенности окружающих тканей, отчетливо видна внутренняя поверхность интимы. Толщина комплекса интима-медиа в норме составляет не более 1 мм.
Степень выраженности стеноза сонных артерий устанавливали по классификации Европейской ассоциации каротидной хирургии (1991):
1) малый стеноз - 0-29%;
2) умеренный стеноз - 30-49%;
3) выраженный стеноз - 50-69%;
4) критический стеноз - 70-99%;
5) окклюзия - 100% [7].
Патологическую извитость ВСА оценивали по форме удлинения: С и S-образные извитости, перегибы под острым углом (кинкинг), петле- и спиралеобразные извитости (койлинг), двойные перегибы, сочетанные извитости.
По гемодинамическим характеристикам потока крови в БЦА различали гемодинамически значимые и гемодинамически незначимые нарушения. По общепринятой классификации стенозов сонных артерий гемодинамически значимым считали степень стеноза более 60% [1]. Критериями гемодинамической значимости патологической извитости ВСА являлись:
1) градиент пиковой систолической скорости кровотока между проксимальным и дистальным участками сосуда по отношению к месту извитости со снижением скорости в дистальном направлении на 20% и более;
2) прирост пиковой скорости в месте ангуляции по сравнению с проксимальным участком ВСА на 30% и более;
3) дезорганизация кровотока в зоне извитости, проявляющаяся увеличением спектрального расширения и нарушением цветового паттерна кровотока в режиме ЦДК.
Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA 6,0. Количественные показатели обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Для проверки гипотезы нормальности распределения количественных показателей пользовались критерием Колмогорова-Смирнова. В случае отклонения от нормального распределения, для сравнения данных использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок, а при соответствии данных нормальному распределению использовали t-критерий Стьюдента. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05. Относительный риск воздействия оценивали по отношению шансов (OR). Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий хи-квадрат (%2) с поправкой Йетса на непрерывность. Доверительные интервалы (CI), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p=95%.
Результаты и обсуждение. В результате ультразвукового исследования ВСА у пациентов с начальными проявлениями ВМД в 48% случаев диагностированы различные виды деформаций сосудов без признаков гемодинамически значимого ускорения кровотока (рис. 1). Из них С-образная патологическая извитость артерии отмечалась в 22% случаев, S-образная патологическая извитость - 18%. Кроме того, выявлена извитость в виде кинкинга в 6% случаев и койлинга 2%. В группе пациентов с географической атрофией пигментного эпителия сетчатки
(ПЭС) патологическая извитость ВСА наблюдалась у 64% пациентов. Среди них у 28% С-образная извитость, S-образная - у 20%, кинкинг - у 8%, койлинг - у 4% и двойные перегибы -у 4%. В группе с неоваскулярной ВМД патологическая извитость ВСА диагностирована в 60% случаев. Из них в 25% случаев - С образная извитость сосуда, в 20% - S-образная, 10% -кинкинг и 5% случаев - койлинг. Отношения шансов встречаемости патологической извитости ВСА у пациентов с ВМД больше всего определена в группе с географической атрофией ПЭС -в 3,1 раза по сравнению с группой контроля, в группе с неоваскулярной ВМД этот показатель составил 2,86, а в группе с ранними проявлениями ВМД - 1,6.
Таким образом, результаты исследования ВСА у пациентов с различными клиническими формами ВМД показало, что от 48% до 64% случаев выявляется патологическая извитость той или иной формы. Следует отметить, что по мере тяжести течения дистрофии макулярной зоны отмечается увеличение частоты выявления патологической извитости ВСА.
30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%
Рис. 1. Частота встречаемости патологических извитостей ВСА у пациентов с различными
клиническими формами ВМД
70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
э Ранние проявления ВМД Н Географическая атрофия ПЭС И Неоваскулярная ВМД м Контроль
Рис. 2. Частота и степень стеноза ОСА у пациентов с различными клиническими формами ВМД
С-образная S -образная Кинкинг Койлинг Двойные
извитость извитость перегибы
я Ранние проявления ВМД ^ Географическая атрофия ПЭС
и Неоваскулярная ВМД ч Контроль
70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
Рис. 3. Частота и степень стеноза ВСА у пациентов с различными клиническими формами ВМД
По данным ультразвуковых исследований состояния БЦА у пациентов с ранними проявлениями ВМД в 76% случаев диагностирован стеноз ОСА из них 42% - малый и 34% -умеренный стеноз (рис. 2). Более значимые различия по сравнению с группой контроля выявлены у пациентов с поздними проявлениями ВМД: в группе с географической атрофией ПЭС - 88% (20% малый и 68% умеренный стеноз), в группе с неоваскулярной ВМД - 85% (22,5% малый и 62,5% умеренный стеноз).
Стенозы ВСА были выявлены в меньшей степени по сравнению со стенозами ОСА (рис. 3). Так, в группе с ранними проявлениями ВМД отмечается у 52% пациентов, в группе с географической атрофии ПЭС - у 68%, в группе пациентов с неоваскулярной ВМД - 65%. Следует отметить, что больше половины случаев из них имеют умеренный стеноз.
Таким образом, результаты ультразвукового исследования состояния БЦА показали, что по мере прогрессирования дистрофического процесса, от начальных проявлений заболевания до атрофии ПЭС, отмечается тенденция к увеличению частоты выявления и степени стеноза.
Дуплексное исследование состояния кровотока в БЦА у пациентов с ВМД, показало снижение скоростных параметров кровотока в различной степени и увеличение комплекса интима-медиа (КИМ) по сравнению с возрастной нормой (табл. 1). По сравнению с возрастной нормой отмечалось значимое снижение скорости кровотока и увеличение комплекса интима-медиа БЦА (р<0,05 или р<0,01) у пациентов с поздними проявлениями ВМД, что свидетельствовало об атеросклеросклеротических изменениях сосудистой стенки. В группе с ранними проявлениями ВМД также во всех случаях имело место снижение гемодинамических показателей кровотока БЦА по сравнению с нормой, но при этом статистически значимых изменений мы не обнаружили.
Таблица 1. Показатели ультразвукового исследования ОСА и ВСА у пациентов с различными клиническими
формами ВМД (М±т)
Параметры Ранние проявления ВМД (п=50) Географическая атрофия ПЭС (п=25) Неоваскулярная ВМД (п=40) Контрольная группа (п=30)
Общая сонная артерия
Ув (см/с) 60,2±3,4 45,8±3,4* 52,8±3,8 58,5±4,2
уа (см/с) 17,9±1,8 15,6±1,5 16,5±1,4 20,4±1,9
ш 0,69±0,06 0,79±0,06 0,77±0,03 0,62±0,06
Степень стеноза (%) 27,8±2,1 32,1±1,7** 31,5±1,8* 25,5±1,7
КИМ (мм) 1,28±0,04 1,39±0,05* 1,36±0,05* 1,21±0,05
Внутренняя сонная артерия
Ув (см/с) 59,1±2,3 49,8±3,5* 51,6±3,7 61,2±4,1
уа (см/с) 24,6±1,7 21,6±1,4 22,3±1,3 25,1±1,6
ш 0,72±0,07 0,78±0,05 0,76±0,04 0,69±0,05
Степень стеноза (%) 25,8±1,8 29,4±1,6** 28,5±1,9* 22,5±1,8
КИМ (мм) 1,25±0,06 1,37±0,06* 1,34±0,05* 1,18±0,06
Примечание: * - уровень значимости различия по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05), ** - уровень значимости различия по сравнению с данными контрольной группы (р<0,01).
Нет стеноза
Малый стеноз
Умеренный стеноз
Ранние проявления ВМД Неоваскулярная ВМД
я Географическая атрофия ПЭС Контроль
Таким образом, у большинства обследуемых пациентов имела место патологическая извитость ВСА и атеросклеротические поражения БЦА. Вероятно, это приводит к нарушению кровообращения в сосудах глаза, вследствие снижения эластичности стенки сосуда, обусловленной возрастными изменениями, а также из-за гемодинамической нагрузки при повышении артериального давления и сочетания возрастных изменений в артериях с изменениями условий кровотока. Высокий процент случаев (48-64%) патологической извитости ВСА и (52-85%) атеросклеротических поражений БЦА, у обследуемых пациентов, указывает на значимость этого фактора в патогенезе ВМД. Выводы.
1. Представленные данные свидетельствуют о том, что изменение кровотока по БЦА в результате стенозов или патологических извитостей является фактором риска развития ВМД и подтверждают важную роль гемодинамического фактора в патогенезе этого заболевания.
2. Выявлены частоты встречаемости патологической извитости ВСА у пациентов с различными формами ВМД: с ранними проявлениями заболевания отмечалась в 48% случаев, у пациентов с географической атрофией ПЭС - 64%, у пациентов с неоваскулярной ВМД - 60%;
3. Определены особенности патологической извитости ВСА при ВМД: С-образная извитость встречается в 25% случаев, S-образная извитость - 19%, кинкинг - 8%, койлинг -3,5% и двойные перегибы у 1,5% пациентов.
4. Атеросклеротическое поражение ОСА и ВСА у пациентов с ВМД встречается у 85% и 65%, соответственно, причем отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости поражения и степени стеноза по мере прогрессирования дистрофического процесса.
5. Умеренный стеноз ОСА и ВСА встречается в 34% и 28% случаев, соответственно, при ранних проявлениях ВМД, 62,5% и 40% при неоваскулярной, 68% и 40% при географической атрофии ПЭС.
6. Степень стеноза БЦА при географической атрофии ПЭС и неоваскулярной ВМД достигает до значимого уровня по сравнению с группой контроля и ранними проявлениями ВМД.
Список литературы / References
1. Бокерия Л.А., Суханов С.Г., Катков А.И. Пирцхалаишвили. Хирургия патологической извитости брахиоцефальных артерий // Пермь: Курсив, 2006. 144.
2. Гавриленко А.В., Куклин А.В., Киселева Т.Н., Фомичева И.И., Власов С.К. Патологическая извитость сонных артерий как фактор риска возрастной макулярной дегенерации // Ангиология и сосудистая хирургия, 2009. 15:106-109.
3. Денисова И.П., Кузнецов С.Л., Бражалович Е.Е. Клинико-патологические корреляции ишемической и инволюционной патологии глаз у пациентов с гемодинамически значимым стенотическим поражением брахиоцефальных сосудов // Медицинский вестник Башкортостана, 2014. 9 (2):121-125.
4. Егоров Е.А., Романенко И.А. Возрастная макулярная дегенерация. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения // Клиническая офтальмология, 2009. 10 (1):42-25.
5. Лагутина Ю.М. Ультразвуковые методы диагностики нарушений кровотока в сосудах глаза, брахиоцефальных артериях и медикаментозная коррекция при неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 22.
6. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемический синдром // М.: Медицина, 2003. 176.
7. Barkana Y., Harris A., Hefez L., Zaritski M., Chen D., Avni I. Unrecordable pulsatile ocular blood flow may signify severe stenosis of the ipsilateral internal carotid artery // British Journal of Ophthalmology, 2003. 87:1478-1480.
8. Beirne R.O., Hogg R.E., Stevenson M.R., Zlatkova M.B., Chakravarthy U., Anderson R.S. Severity staging by early features of age-related maculopathy exhibits weak relationships with functional deficits on SWS grating acuity // Investigative Ophthalmology and Visual Science, 2006. 47:4624-4631.
9. Bonilha V.L. Age and disease-related structural changes in the retinal pigment epithelium // Clin. Ophthalmol., 2008. 2 (2):413-424.
10. Cheung N., Liao D., Islam F.M.A., Klein R., Wang J.J., Wong T.Y. Is early age-related macular degeneration related to carotid artery stiffness? The atherosclerosis risk in communities' study // British Journal of Ophthalmology, 2007. 91:430-433.
11. Ehrlich R., Harris A., Kheradiya N.S., Winston D.M., Ciulla T.A., Wirostko B. Age-related macular degeneration and the aging eye // Clinical Interventions in Aging, 2008. 3 (3):473-482.
