Патологическая эметогенная детерминанта - основа диспептических нарушений при адъювантной полихимиотерапии у больных раком молочной железы

Зотов П.Б.; Синяков А.Г.; Солнцева Ю.В.

недостаточности (59,0%), при выраженном болевом синдроме (28,2%) или неспособности больного к самообслуживанию (12,8%).

Аутоагрессивные идеи внешне могут реализовы-ваться и в виде просьб об эвтаназии. На присутствие таких проявлений со стороны больных указали 41,1% врачей. И если возможность содействию самоубийству категорически отрицали 74,8%, то отрицательное отношение к эвтаназии высказали только 55,1%

опрашиваемых, а 44,0% согласились с возможностью эвтаназии в исключительных случаях. Участие в эвтаназии отрицали все врачи.

Полученные данные указывают на неоднозначное отношение врачей-онкологов к суицидальному поведению больных, а также неготовность оказания ими психологической помощи. Это обосновывает необходимость включения отдельных вопросов суи-цидологии в программы подготовки онкологов.

патологическая эметогенная детерминанта—

ОСНОВА дИСПЕПТИЧЕСКИх НАрУшЕНИЙ

при адъювантной полихимиотерапии у больных раком молочной железы

П.Б. Зотов, А.Г. Синяков, Ю.В. Солнцева

Тюменский областной онкологический диспансер

Высокая агрессивность и значительное повреждающее действие многих современных химиопре-паратов нередко вызывают ряд нежелательных побочных системных эффектов, среди которых ведущее место занимают диспептические расстройства. Анализ механизмов и причин их формирования позволит обосновать выбор методов их профилактики и коррекции.

Цель исследования — обосновать влияние патологической эметогенной детерминанты на развитие дис-пептических расстройств у больных раком молочной железы при адъювантной полихимиотерапии (АПХТ) по схеме FAC.

Материал и методы

Обследованы 60 женщин, получивших 6 курсов АПХТ по схеме FAC [средний возраст — (46,8±7,4) года]. Во всех случаях диагноз подтвержден морфологически. Стадия заболевания — ИА-Б.

результаты исследования и их обсуждение

На момент начала исследования состояние всех пациенток оценивалось как удовлетвори-

тельное. Однако введение химиопрепаратов в индивидуально рассчитанных дозах, даже на фоне сопроводительной терапии (противорвотные средства группы селективных ингибиторов 5-НТ3-рецепторов и др.), у многих женщин вызывало симптомы токсичного эффекта. Уже в первые сутки 65,0% пациенток указывали на появление тошноты. Половина из них (48,3%) отмечали нарушение аппетита, что обычно сопровождалось изменением вкусовых ощущений, появлением во рту привкуса лекарственных средств. На этом фоне в 15,0% случаев в первые сутки регистрировалась рвота. В последующем частота и тяжесть диспептических нарушений в большинстве случаев нарастали. Максимальные уровни регистрировались на 2-е сут: на тошноту указывали 76,7%, анорексию — 48,3%, рвоту — 18,3% больных. Средняя выраженность этих симптомов, оцениваемая в баллах по шкале вербальных оценок (ШВО), для тошноты составила 1,38 балла; анорексии — 0,63; рвоты — 0,26. На 3-и сут обычно было улучшение самочувствия, что сопровождалось регрессией симптомов: тошнота — 48,3% (0,68 балла); анорексия — 31,7% (0,38 балла); рвота — 5,0% (0,33 балла); диарея — 3,3% (0,03 балла).

Во время проведения второго курса диспептиче-ский синдром регистрировался после ПХТ в 61,7%; на 2-е сут — в 75,0%; на 3-и сут — в 43,3% случаев. Выраженность этих нарушений составляла 0,36; 0,49 и 0,21 балла по ШВО.

Наблюдение за дальнейшими курсами лечения выявило более значительное нарастание явлений токсичности. В структуре диспептического синдрома доминировала тошнота, частота которой на 2-й день ПХТ неуклонно росла с каждым последующим курсом: 3-й курс — 78,3%; 4-й — 85,0%; 5-й — 90,0%; 6-й — 93,3%. Число больных, предъявляющих жалобы на рвоту, значительно увеличилось при проведении 4-го курса (60,0%; р<0,05) с последующим ростом до 73,3% при 5-м и 6-м курсе ПХТ. Коэффициент корреляции составил г=0,9773.

Наблюдения также показали, что одним из наиболее субъективно тяжело переживаемых пациентками симптомов является так называемая предварительная диспепсия (тошнота, рвота), частота которой увеличивается по мере продолжения лечения. Так, перед 2-м курсом симптомы предварительной диспепсии регистрировались лишь у 1 (1,7%) пациентки. Перед 3-м курсом — у 15,7%. Критический рост более чем в 3 раза (р<0,05) наблюдался перед 4-м (51,7%) с последующим повышением до 65,0% перед 5-м и 68,3% — перед 6-м курсом (г=0,9981).

Также было показано, что предварительные тошнота и рвота, возникающие до начала лечения, мало поддаются антиэметогенной терапии. После введения химиопрепаратов эти симптомы усиливаются. По существу, в большинстве случаев возникшая предварительная диспепсия на вторые сутки продолжает существовать, но традиционно квалифицируется в категорию токсических явлений, хотя клиническая картина, малая эффективность антиэметиков обычно указывают на преобладание нетоксигенных механизмов формирования симптомов.

В целом объективная оценка течения дис-пептических расстройств на фоне адъювантной полихимиотерапии у данной категории женщин указывает на формирование в большинстве случаев патологической эметогенной детерминанты ЦНС (по акад. Г.Н. Крыжановскому, 1997). Как показали исследования, в патогенезе ее формирования тесно взаимосвязаны биохимические процессы,

отражающие явления токсического воздействия (лекарственный и катаболический эндотоксикоз) и психологические факторы. Так, опрос пациенток и наблюдение показали, что признаки предварительной диспепсии у всех женщин тесно ассоциировались с красным цветом, который сам по себе постепенно становился ключевым триггерным механизмом возникновения этих симптомов. Динамика утраты модальной специфичности стимула, характеризующая формирование патологической детерминанты, в большинстве случаев представляла следующую цепочку: возникновение диспепсии при инфузии химиопрепаратов (красный доксорубицин) ^ диспепсия при виде разведенного красного раствора досорубицина (еще до введения химиопрепарата) ^ диспепсия при воспоминании о химиотерапии (красный раствор доксорубицина) ^ диспепсия при виде красного цвета вообще (вне условий подготовки и проведения АПХТ).

Максимальные показатели утраты модальной специфичности стимула характеризовались возникновением диспепсии вне прямой связи с лекарственной терапией, что обычно наблюдалось начиная с 4-го курса ПХТ. Среди характерных жалоб были сообщения женщин на ухудшение самочувствия в виде появления тошноты (реже рвоты) и приступа слабости, потливости при виде красных вещей в быту (одежда, ковер, посуда и др.) и на улице (цветы, машины, светофор) или даже возникновения мыслей о химиотерапии.

В целом, обобщая результаты исследования, можно сделать вывод о том, что динамика развития ведущих диспептических нарушений при АПХТ в большинстве случаев (84,6%; р<0,05) подчиняется принципам формирования патологической эме-тогенной детерминанты. Ведущими предрасполагающими факторами ее формирования являются отсутствие адекватной профилактики и контроля со стороны сопроводительной терапии возникающих диспептических нарушений (р<0,05) в период первых 3 курсов ПХТ, а также психологические установки женщин (95,0%) на высокую токсичность и трудную переносимость производных антрацик-линового ряда.

С целью профилактики и коррекции этих нарушений программы сопроводительного лечения АПХТ по схеме РАС должны проводиться с максимальным усилением антиэметогенной и детоксикационной терапии, а также включать организационные эле-

менты, ограничивающие негативные психогенные воздействия химиотерапии. Например, изоляция растворов и инфузионных систем, содержащих цветной

препарат, для исключения ассоциативных связей возникающих токсических явлений и красного цвета цитостатика.

УДК 618.19-006.6-08

индивидуализация лечения рака молочной железы: миф или реальность?

о.А. иванова, Е.к. жильцова, Н.Ю. Бараш, В.Г. иванов

ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития РФ, Санкт-Петербург

Применение системного воздействия в планах лечения рака молочной железы в настоящее время неоспоримо и очень важно. Однако, применяя токсичные для организма и большей частью дорогостоящие препараты в адъювантном режиме, мы довольно часто получаем значительное количество побочных эффектов, но не имеем возможности оценить действительный эффект проводимого лечения. И только проводя курс химиотерапии в неоадъювантном и лечебном режимах, возможна оценка эффекта от проводимого лечения при клиническом и инструментальном обследовании. Достижения современной молекулярной онкологии позволяют приблизить знания об эффективности того или иного химиопрепарата для конкретного пациента.

В отделении опухолей молочной железы НИИ онкологии им Н.Н. Петрова 20 больным с распространенным раком молочной железы (РМЖ) в качестве 1-й линии химиотерапии был применен таксотер 75 мг/м2 внутривенно 1 раз в 3 нед. Среднее количество циклов — 14. У 18 больных отмечалась стойкая стабилизация процесса или частичный регресс на фоне проводимой терапии. Только у 2 больных было прогрессирование заболевания после 2 циклов химиотерапии. У этих больных были исследованы ß-тубулин III, tau-1 и BRCA-1. Уровень экспрессии всех трех показателей оказался низким у обеих. Этот результат подтверждает литературные данные о том, что экспрессия ß-тубулин III, tau-1 у больных РМЖ не является определяющей для ответа

на лечение таксанами (как это показано у больных раком легкого), а низкая экспрессия ВКСА-1, наоборот, значительно чаще встречается при отсутствии чувствительности к таксанам. Таким образом, отмечается возможность, определяя у больных экспрессию ВКСА-1, р-тубулин III, tau-1, косвенно судить о возможностях клинического ответа на лечение таксанами. При использовании капецитабина в качестве 1-й линии химиотерапии у больных РМЖ (№17) нами были отмечены пациентки, у которых на фоне лечения отмечалось быстрое прогрессирование заболевания (после 2-го и/или 4-го курсов). У этих больных был исследован уровень экспрессии генов ДРД (дигидропиримидил-дегидрогеназа), ТР (тимидинфосфорилаза) и ТБ (тимилатсинтетаза), аналогичные определения были проведены (№2) у пациенток, которые получали длительное лечение (до 16 курсов). Оказалось, что у пациенток с быстрой прогрессией заболевания ДРД был значительно выше, чем у пациенток, имеющих частичный регресс или стойкую стабилизацию. Уровень ТР и ТБ был низкий у 1-й группы пациенток и высокий (средний) — при длительном лечении. Таким образом, данные результаты дают возможность косвенно судить о возможностях клинического ответа на лечение капецитабином.

Применение этих данных в клинической практике позволило бы индивидуализировать лечение, значительно повысить его эффективность, рентабельность и экономическую целесообразность.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Зотов П. Б., Синяков А. Г., Солнцева Ю. В.