CC BY
7
Выводы:
1. С 1998 по 2021 год отмечен рост оперативной активности по поводу ЯК в сравнении с 1973-1997 годами (в среднем 2,8 операций в год против 1,8).
2. В 1973-2021 годах основными объемами резекции были СКЭ, тотальная колэктомия и колпроктэктомия.
3. С 1998 года произошел переход к расширенным объемам резекции как при экстренных, так и плановых оперативных вмешательствах, что обусловлено накоплением клинического и хирургического опыта в нашей клинике.
4. Приоритетным типом реконструк-тивно-восстановительного вмешательства была ВКПЭ с формированием
J-образного тазового тонкокишечного резервуара и резервуарно-анального анастомоза.
5. Определение СИИ (чувствительность - 85,3%, специфичность - 73,3%), НЛО (чувствительность - 82,4%, специфичность - 70%) порознь и совместно (чувствительность - 76,5%, специфичность - 73,3%) может быть рекомендовано для прогноза тяжести течения ЯК и необходимости экстренного оперативного вмешательства.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Горгун Ю.В., Боровнева Е.А., Столярова Т.А. [и др.] // Лечебное дело. - 2017. - №3 (55). -С.5 12.
2. Buchs N., et al. // Colorectal. Dis. - 2017. - Vol.19, N5. - O153-O161.
3. Endo K., Satoh T, Yoshino Y, et al. // Inflamm. Intest. Dis. - 2021. - Vol.6. - P.218-224.
4. Fei, Y, Wang, X., Zhang, H., et al. // Scandinavian J. Clin. Labor. Investigat. - 2020. - P.1-8. doi: 10.10 80/00365513.2020.1793220
5. Kucharzik T., et al. // Z. Gastroenterol. - 2019. -Vol.57, N2. - P.162-241.
6. Magro F, et al. // J. Crohn's Colitis. - 2017. - Vol.11, N6. - P.649-670.
7. Siew C., Hai Y, Hamidi N., et al. // Lancet. - 2017. -Vol.390, Iss.10114. - P.2769-2778.
8. Ungaro R., Colombel J., Lissoos T, Peyrin-Biroulet L. // Am. J. Gastroenterol. - 2019. - Vol.114, N6. - P.874-883.
9. Zhang M., Wang H., Wen X., et al. // World J. Clin. Cases. - 2021. - Vol.9, N2. - P.334-343.
Поступила 29.07.2022г.
Патогистология плаценты при задержке роста плода после перенесенной инфекции COVID-19
Ганчар Е.П.1, Гутикова Л.В.1, Зверко В.Л.2, Лучко Е.В.1, Лупачик Е.И.3, Пашенко Е.Н.2
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Гродненский областной клинический перинатальный центр, Беларусь 3Гродненское областное клиническое патологоанатомическое бюро, Беларусь
Ganchar E.P.1, Gutikova L.V.1, Zverko V.L.2, Luchko E.V.1, Lupachik E.I.3, Pashenko E.N.2
'Grodno State Medical University, Belarus 2Grodno Regional Clinical Perinatal Center, Belarus 3Grodno Regional Clinical Pathological and Anatomical Bureau, Belarus
Pathohistology of the placenta with restrained fetal growth
after a transfer of COVID-19 infection
Резюме. В исследование включены 78 беременных с самостоятельно наступившей одноплодной беременностью, их новорожденные и последы, из них 1-ю группу составили 58 беременных с задержкой роста плода,, 2-ю группу - 20 женщин с физиологическим течением беременности. В группе 1 выделены 2 подгруппы: 1А - 32 пациентки с подтвержденным диагнозом задержка роста плода и перенесенной инфекцией COVID-19; 1В - 26 пациенток с подтвержденным диагнозом задержка роста плода без отягощенного инфекционного анамнеза. Проведено макроскопическое и микроскопическое описание плаценты. В плаценте у женщин с задержкой развития плода после перенесенной инфекции COVID-19 имеются характерные патогистологические изменения: инфаркты ворсин, склероз ворсин, отложение фибрина в межворсинчатом пространстве, образование множественных очагов кальциноза. Беременные после перенесенной инфекции COVID-19 являются группой риска по развитию плацентарных нарушений, задержке роста плода. Ключевые слова: задержка развития плода, плацента, COVID-19.
Медицинские новости. — 2022. — №11. — С. 59—65. Summary. The study included 78 pregnant women with spontaneously occurring singleton pregnancies, their newborns and placenta, of which the 1st group consisted of 58 pregnant women wtth fetal growth retardation, the 2nd group - 20 women with a physiological course of pregnancy. In group 1,2 subgroups were distinguished: 1A - 32 patients wtth a confirmed diagnosis of fetal growth retardation and a history of COVID-19 infection; 1B - 26 patients wtth a confirmed diagnosis of fetal growth retardation without an aggravated infectious anamnesis. Conducted macroscopic and microscopic description of the placenta. In the placenta of women wtth fetal growth retardation after a COVID-19 infection, there are characteristic pathohistologicai changes: villous infarcts, villous sclerosis, fibrin deposition in the inteivillous space, and the formation of multiple foci of calcification. Pregnant women after a COVID-19 infection are at risk for the development of placental disorders, fetal growth retardation. Keywords: fetal growth retardation, placenta, COVID-19. Meditsinskie novosti. - 2022. - N11. - P. 59-65.
В декабре 2019 года в провинции Ухань был зарегистрирован первый случай заболевания (^Ю-19, проявляющегося в виде тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного новым штаммом коронавируса (SARS-Со^2). С тех пор актуальной проблемой
для всего мирового сообщества стало его быстрое и широкое распространение [34]. По состоянию на 24 августа 2022 года, во всем мире зарегистрировано более 601 млн случаев заражения новой коронавирусной инфекцией; вирус распространился в 215 странах и привел к
6,47 млн смертей [10]. Этот показатель продолжает расти, несмотря на относительную стабилизацию эпидемиологической ситуации. Пандемия COVID-19 затронула все отрасли медицины [18]. Особое внимание занимает изучение влияния вируса на беременность [1, 21,
28]. Беременные женщины относятся к группе риска по развитию не только типичных для SARS-CoV-2 инфекции поражений органов и тканей, но и осложнений со стороны плаценты и плода [4, 35]. В ряде исследований указывается на рост частоты задержки развития плода (ЗРП) у женщин, переболевших новой коронавирусной инфекцией [12].
Задержка развития плода, несмотря на успехи современной медицины, занимает большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. Репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей с ЗРП причиняют значительный социальный и экономический ущерб. Отсутствие во многих случаях реальной возможности воздействовать на процессы, приводящие к ЗРП, недостаточно эффективные меры по профилактике и коррекции данной патологии, определяют высокую частоту неонатальной заболеваемости [8, 31].
Таким образом, в настоящий момент большой интерес представляет изучение механизмов развития ЗРП у женщин, перенесших COVID-19, во время беременности. Известно, что для ряда вирусных заболеваний характерны специфические изменения в плаценте, например, для цитомегаловирусной инфекции - инфильтрация стромы ворсин лимфоцитами и плазмоцитами, отложения гемосидерина в строме и вокруг сосудов, некроз ворсин, очаговый или диффузный виллузит и интер-виллузит [20]. В публикации W. Ng и соавт. (2006) были описаны изменения в плацентах у женщин с заболеванием SARS (тяжелый острый респираторный синдром): перивиллезные и субхори-альные отложения фибрина, крупные очаги аваскуляризированных ворсин, инфаркты ворсин [24]. Очевидно, что изучение морфологии плаценты после перенесенной новой коронавирусной инфекции поможет ученым понять влияние болезни на материнские и перинатальные исходы, разработать меры профилактики и лечения.
Цель исследования - изучить особенности патогистологии плаценты у женщин с ЗРП после перенесенной инфекции COVID-19 во время беременности.
Материалы и методы
В исследование были включены 78 беременных с самостоятельно наступившей одноплодной беременностью,
их новорожденные и последы. Основная группа (группа 1) включала 58 беременных женщин с установленным диагнозом ЗРП, их новорожденные и последы. Контрольную группу (группа 2) составили 20 пациенток с физиологически протекающей беременностью, их новорожденные и последы. В основной группе выделены 2 подгруппы: 1А - 32 пациентки с подтвержденным диагнозом ЗРП и перенесенной инфекцией COVID-19; 1В - 26 пациенток с подтвержденным диагнозом ЗРП без отягощенного инфекционного анамнеза.
Диагноз ЗРП был подтвержден постнатально, согласно центильным таблицам ВОЗ для доношенных и таблицам Фентона (2013) для недоношенных детей. Диагноз COVID-19 у женщин (подгруппа 1А) был подтвержден с помощью ПЦР на вирус SARS-CoV-2, материал получен с помощью мазка из носоглотки и ротоглотки. Все пациентки данной подгруппы перенесли COVID-19 в легкой клинической форме, в I либо II триместре беременности, без госпитализации. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено этическим комитетом Гродненского областного клинического перинатального центра.
Критерии включения в исследование: пациентки в III триместре беременности с самостоятельно наступившей одноплодной беременностью. Критерии исключения: резус- и АВО-изоиммуни-зация, хромосомные аномалии, генетические мутации и врожденные пороки развития у плода, наличие у матери тяжелой экстрагенитальной патологии, миомы матки больших размеров, пациентки с многоплодной беременностью, пациентки с ВИЧ, вирусными гепатитами.
Исследование плацент заключалось в макроскопическом и микроскопическом описании. При макроскопическом исследовании давалось описание последа, как в целом, так и его компонентов: плаценты, пуповины. Для микроскопического исследования 4 фрагмента ткани плаценты размерами 1,8x1,8 см помещали в 10% забуференный формалин. Объем фиксатора превышал объем фиксируемого материала в 10 раз. После фиксации кусочки промывали под проточной водой в течение 12 часов для освобождения от излишков фиксатора. После промывания фрагменты обезвоживали и уплотняли в спиртах возрастающей крепости. Далее кусочки просветляли, затем материал помещали
в парафин, расплавленный при температуре 56 оС. Пропитанные парафином фрагменты наклеивали на деревянные блоки. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм помещали в теплую воду для расправления, затем наклеивали на предметное стекло, смазанное смесью белка с глицерином (1:1) и подсушивали на термоплате. После депарафинизации срезы окрашивали гематоксилином и эозином по общепринятой методике. Гистологическое исследование проводили при помощи микроскопа Leica и цифровой камеры Leica 425 C с использованием объектива x 10 с разрешением 1600x1200 пикселей.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета программ STATISTICA 10.0 (SN - AXAR207F394425FA-Q). Проверка нормальности распределения количественных данных осуществляли с помощью критерия Шапиро - Уилка. В случае распределения признака, отличного от нормального, результаты представляли как Ме (25%; 75%), где Ме - медиана, а (25%, 75%) - 25-й и 75%-й проценти-ли. При сравнении двух независимых групп по количественному признаку, не подчиняющемуся нормальному распределению, использовали U-критерий Манна - Уитни. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с использованием доверительного интервала. При оценке долей доверительный интервал принят 95%.
Результаты и обсуждение
Пациентки, включенные в исследование, не имели значимых различий по возрасту: средний возраст пациенток основной группы составил 30 [28-33] лет, в контрольной - 27,5 [24,5-32,5] лет. Большинство женщин как основной (86,2%), так и контрольной группы (90%) состояли в зарегистрированном браке. Все обследованные имели удовлетворительное материальное положение. Образование у большинства пациенток было преимущественно высшее. Семейный анамнез отягощен только у беременных основной группы 1. У 3 (5,2%) женщин основной группы среди родственников первой линии зафиксированы случаи тромботических осложнений в возрасте до 50 лет (инсульт - 1 (1,7%), инфаркты - 2 (3,4%) (p1-2>0,05). Показатели менструальной функции женщин основной и контрольной групп не имели статистически значимых различий (p1-2>0,05). При сравнении паритета контрольной и основной групп стати-
Я Клинико-анамнестические данные беременных и новорожденных
Параметр Основная группа 1 п=58 Подгруппа 1А п=32 Подгруппа 1В п=26 Контрольная группа 2 п=20 Уровень р
Возраст, годы 30 [28-33] 30 [28-34] 29,5 [27-32] 27,5 [24,5-32,5] р,_2>0,05 р1А_1В>0,05 Р«-2>0,05 Р 1В-2 >0,05
Первородящая, абс., %, 95% ДИ 20 (34,48%; 95% ДИ 23,56-47,33) 8 (25%; 95% ДИ 13,25-41,11) 12 (46,15%; 95% ДИ 28,75-64,54) 7 (35,0%, 95% ДИ 18,12-56,71) р,_2>0,05 Р«-<0,°5 Р«-2>0,05 Р,В-2>0,05
Повторнородящая, абс., %, 95% ДИ 38 (65,52%; 95% ДИ 52,67-76,44) 24 (75%; 95% ДИ 57,89-86,75) 14 (53,85%, 95% Д 35,46-71,25) 13 (65,0%, 95% ДИ 43,29-81,88) р1_2>0,05 р1А_1в>0,05 Р«-2>0,05 Р,В-2>0,05
Отягощенный акушерский анамнез, абс., %, 95% ДИ 13 (22,41%; 95% ДИ 13,69-34,66) 6 (18,75%; 95% ДИ 8,89-35,31) 7(26,92%; 95% ДИ 13,7-46,08) 2 (10%; 95% ДИ 2,79-30,1) р1_2>0,05 р1А_1в>0,05 Р«-2>0,05 Р 1 В-2 >0,05
Гинекологические заболевания, абс., %, 95% ДИ 7 (12,07%; 95% ДИ 5,97-22,88) 3 (9,38%; 95% ДИ 3,24-24,22) 4 (15,38%; 95% ДИ 6,15-33,53) 4 (20%; 95% ДИ 8,07-41,6) р,_2>0,05 р1А_1В>0,05 Р«-2>0,05 Р 1 В-2 >0,05
Сердечно-сосудистые заболевания, абс., %, 95% ДИ 14 (24,12%; 95% ДИ 14,96-36,53) 8 (25%; 95% ДИ 13,25-42,11) 6 (23,08%; 95% ДИ 11,04-42,05 5 (25%; 95% ДИ 11,19-46,87) р1_2>0,05 р1А_1В>0,05 Р«-2>0,05 р,В-2>0,05
Заболевания желудочно-кишечного тракта, абс., %, 95% ДИ 9 (15,53%; 95% ДИ 8,39-26,94) 5 (15,63%; 95% ДИ 6,87-31,76) 4 (15,38%; 95% ДИ 6,15-33,53) 2 (10%; 95% ДИ 2,79-30,1) р1_2>0,05 р1А-1В>0,05 Р1А_2>0,05 Р 1 В-2 >0,05
Заболевания почек, абс., %, 95% ДИ 11 (18,97%; 95% ДИ 10,94-30,86) 6 (18,75%; 95% ДИ 8,89-35,31) 5 (19,23%; 95% ДИ 8,51-37,88) 3 (15%; 95% ДИ 5,24-36,04) р,_2>0,05 р1А-1В>0,05 Р«-2>0,05 Р 1 В-2 >0,05
Эндокринная патология, абс., %, 95% ДИ 7 (12,07%; 95% ДИ 5,97-22,88) 4 (12,5%; 95% ДИ 4,97-28,07) 3 (11,54%; 95% ДИ 4,0-28,98) 0 (95% ДИ 0-16,11) р,_2>0,05 Р«-<0,°5 Р«-2>0,05 р,В-2>0,05
Курение во время беременности, абс., %, 95% ДИ 3 (5,17%; 95% ДИ 1,77-14,14) 1 (3,13%; 95% ДИ 0,56-15,75) 2 (7,69%; 95% ДИ 2,13-24,14) 0 (95% ДИ 0-16,11) р1_2>0,05 р1А-1В>0,05 Р«-2>0,05 р,В-2>0,05
Угроза прерывания в 1 триместре беременности, абс., %, 95% ДИ 23 (39,66%; 95% ДИ 28,09-52,51) 13 (40,63%; 95% ДИ 25,52-57,74) 9 (34,62%; 95% ДИ 19,42-53,78) 5 (25%; 95% ДИ 11,19-46,87) р1_2>0,05 р1А-1В>0,05 Р«-2>0,05 Р 1 В-2 >0,05
Преэклампсия, абс., %, 95% ДИ 8 (13,79%; 95% ДИ 7,16-24,92) 3 (9,38%; 95% ДИ 3,24-24,22) 5 (19,23%; 95% ДИ 8,51-37,88) 0 (95% ДИ 0-16,11) р,_2>0,05 р1А-1В>0,05 Р«-2>0,05 Р 1 В-2 >0,05
Гестационный срок при родоразреше-нии, дни 263 [220-267] 262 [216-266] 265 [226-268] 273 [270-278] р,_2<0,05 р1А-1В>0,05 Р«-2<0,05 Р,В-2<0,05
Масса ребенка при рождении, г 2180 [1550-2500]] 2200 [1600-2500] 2150 [1500-2450] 3350 [3100-3600] р1_2<0,05 р1А-1В>0,05 Р«-2<0,05 Р,В-2<0,05
Рост ребенка при рождении, см 46 [33-48] 46 [34-48] 45 [32-48] 51,5 [50-52,5] р,_2<0,05 р1А-1В>0,05 Р«-2<0,05 р 1 В-2 <0,05
стически значимых различий выявлено не было: первородящими в основной группе были 20 (34,48%), в контрольной 9 (45%); повторнородящими 38 (65,52%) и 11 (55%) женщин соответственно, (р1-2>0,05). Отягощенный акушерский анамнез выявлен у 13 (22,41%) женщин основной группы, у 2 (10%) контрольной группы (р1-2>0,05). Из всех обследуемых у 7 (12,07%) беременных основной группы отмечены гинекологические заболевания, в контрольной группе у 4 (20,0%), (р1-2>0,05). В структуре экстра-генитальной патологии различий между пациентками основной и контрольной группы выявлено не было (р1-2>0,05). Первый триместр протекал с угрозой пре-
рывания беременности у 23 (39,66%) женщин основной группы и у 5 (25%) контрольной (р1-2>0,05). Преэклампсия осложнила течение беременности у 8 женщин (13,79%) основной группы, в контрольной группе данного осложнения выявлено не было (р1-2>0,05).
Гестационный срок при родораз-решении в группе с ЗРП составил 263 [216-266] дня, что было обусловлено наличием показаний для экстренного досрочного родоразрешения путем операции кесарева сечения, в контрольной группе - 273 [270-278] (р1-2<0,05).
Статистически значимых различий в клинико-анамнестических
данных в подгруппах выявлено не было
(Р1А-1В>0,05).
Клинико-анамнестические данные представлены в таблице 1.
В ходе патоморфологического исследования плацент и пуповин (табл. 2) у женщин с ЗРП (основная группа 1) выявлено закономерное снижение ор-ганометрических параметров плацент: массы, размеров и толщины, длины пуповины по сравнению с контрольной группой 2 (р1-2<0,05). Статистически значимых различий в органометрии плацент и длины пуповины в подгруппах выявлено не было (р1А-1В>0,05). При ЗРП значимо чаще встречаются нарушения степени извитости пуповины (гипоизвитость), а
Э Морфологическая характеристика плаценты и пуповины в исследуемых группах
Параметр Основная группа 1п=58 Подгруппа 1А п=32 Подгруппа 1В п=26 Контрольная группа 2 п=20 Уровень р
Масса плаценты, г 412 [290-520] 418 [300-490] 408 [280-520] 640 [580-660] Р1_2<0,05 Р1А-1В>°;°5 Р1А-2<0,05 Р1В-2<0,05
Размеры плаценты (два перпендикулярных диаметра), см 17 [15-18] х 16 [14- 18] 18 [16-19] х 16 [15-17] 17 [15,5-18,5]х16 [14,5-17,5] 21 [19-22] х 18 [16-20] Р1_2<0,05 Р1А-1В>°;°5 Р1А-2<0,05 Р1В-2<0,05
Толщина плаценты, мм 15,5 [12,5-16,5] 15 [14,5-17] 15,5 [12,5-16,5] 20 [18-22] Р1_2<0,05 Р1А-1В>0,05 р.-2<0,05 Р1В-2<0,05
Длина пуповины, см 54 [48-56] 52 [46-54] 54 [47-58] 62 [54-68] Р1_2<0,05 Р1А-1В>°05 р.-2<0,05 Р1В-2<0,05
Гиперизвитость пуповины, абс., %, 95% ДИ 18 (31,03%; 95% ДИ 20,62-43,8) 10 (31,25%; 95% ДИ 17,95-48,57) 8 (30,77%; 95% ДИ 16,5-49,99) 2 (10%; 95% ДИ 2,79-30,1) Р1_2>0,05 Р1А-1В>°05 Ра-2>0,05 Р1В-2>0,05
Гипоизвитость пуповины, абс., %, 95% ДИ 22 (37,93%; 95% ДИ 26,56-50,8) 13 (40,63%; 95% ДИ 25,52-57,74) 9 (34,62%; 95% ДИ 19,42-53,78) 1 (5%; 95% ДИ 0,89-23,61) Р1_2<0,05 Р1А-Ш>0,05 р.-2<0,05 Р1В-2>0,05
Прикрепление пуповины: центральное, абс., %, 95% ДИ 12 (20,69%; 95% ДИ 12,25-32,77) 6 (18,75%; 95% ДИ 8,89-35,31) 6 (23,08; 95% ДИ 11,04-42,05) 12 (60%; 95% ДИ 38,66-78,12) Р1_2<0,05 Р1А-<0;°5 р.-2<0,05 Р1В-2>0,05
Прикрепление пуповины: эксцентричное, абс., %, 95% ДИ 14 (24,14%; 95% ДИ 14,96-36,53) 7 (21,88%; 95% ДИ 11,03-38,76) 7 (26,92%; 95% ДИ 13,7-46,08) 8 (40%; 95% ДИ 21,88-61,34) Р1_2>0,05 Р1А-<0;°5 Ра-2>0,05 Р1В-2>0,05
Прикрепление пуповины: краевое, абс., %, 95% ДИ 26 (44,83%; 95% ДИ 32,75-57,55) 17 (53,13%; 95% ДИ 36,45-69,13) 9 (34,62%; 95% ДИ 19,42-53,78) 0 (95% ДИ 0-16,11) Р1_2<0,05 Р1А-1В>°05 р.-2<0,05 Р1В-2<0,05
Прикрепление пуповины: оболочечное, абс., %, 95% ДИ 6 (10,34%; 95% ДИ 4,83-20,78) 2 (6,25%; 95% ДИ 1,73-20,15) 4 (15,38%; 95% ДИ 6,15-33,53) 0 (95% ДИ 0-16,11) Р1_2>0,05 Р1А-<0;°5 Ра-2>0,05 р1В-2>0,05
Я Гистологические изменения в ткани плаценты у обследованных пациенток
Признак Основная группа 1 п=58 Подгруппа 1А п=32 Подгруппа 1В п=26 Контрольная группа, 2 п=20 Уровень р
Ишемические инфаркты ворсин, абс., %, 95% ДИ 21 (36,21%; 95% ДИ 25,06-49,08) 19 (59,38%; 95% ДИ 42,26-74,48) 2 (7,69%; 95% ДИ 2,13-24,14) 0 (95% ДИ 0-16,11) р,_2<0,05 р1А-1В<0,05 Р1А-2<0,05 Р,В-2>0,05
Склероз стромы ворсин, абс., %, 95% ДИ 18 (31,03%; 95% ДИ 20,62-43,8) 15 (46,88%; 95% ДИ 30,87-63,56) 3 (11,54%; 95% ДИ 4,0-28,98) 1 (5%; 95% ДИ 0,89-23,61) р,_2>0,05 р1А-1В<0>05 р.-2<0,05 Р1В-2>0,05
Инволютивно-дистрофические изменения, абс., %, 95% ДИ 14 (24,14%; 95% ДИ 14,96-36,53) 8 (25%; 95% ДИ 13,25-42,11) 6 (30,77%; 95% ДИ 16,5-49,99) 3 (15%; 95% ДИ 5,24-36,04) р,_2>0,05 р1А-1В>0,05 Р1А-2>0,05 Р,В-2>0,05
Отложение фибрина в межворсинчатое пространство, абс., %, 95% ДИ 31 (53,45%; 95% ДИ 40,8-65,67) 24 (75%: 5% ДИ 57,89-86,75) 7 (26;92%; 95% ДИ 13,7-46,08) 7 (35%; 95% ДИ 18,12-56,71) р,_2>0,05 р1А-1В<0>05 р«-2>0,05 Р1В-2>0,05
Очаги кальциноза, абс., %, 95% ДИ 29 (58%; 95% ДИ 37,54-62,46) 21 (68,75%; 95% ДИ 51,43-82,05) 8 (30,77%; 95% ДИ 16,5-49,99 1 (5%; 95% ДИ 0,89-23,61) р,_2<0,05 р1А-1В<0,05 Р1А-2<0,05 Р,В-2>0,05
Межворсинчатые кровоизлияния, абс., %, 95% ДИ 28 (48,28%; 95% ДИ 35,93-60,84) 10 (31,25%; 95% ДИ 17,95-48,57) 18 (69,23%; 95% ДИ 50,01-83,5) 2 (10%; 95% ДИ 2,79-30,1) р,_2<0,05 р1А-1В<0>05 р«-2>0,05 Р1В-2<0,05
Синцитиальные почки, абс., %, 95% ДИ 19 (32,76; 95% ДИ 22,08-45,58) 5 (15,63%; 95% ДИ 6,87-31,76) 14 (53,85%; 95% ДИ 35,46-71,25) 0 (95% ДИ 0-16,11) р,_2<0,05 р1А-1В<0,05 Р1А-2>0,05 Р,В-2<0,05
Полнокровие ворсин, абс., %, 95% ДИ 9 (15,52%; 95% ДИ 8,39-26,94) 4 (12,5%; 95% ДИ 4,97-28,07) 5 (19,23%; 95% ДИ 8,51-37,88) 14 (70%; 95% ДИ 48,1-85,45) р,_2<0,05 Р1А-<005 р.-2<0,05 Р1В-2<0,05
Единичные мелкоочаговые кровоизлияния, абс., %, 95% ДИ 9 (15,52%; 95% ДИ 8,39-26,94) 4 (12,5%; 95% ДИ 4,97-28,07) 5 (19,23%; 95% ДИ 8,51-37,88) 12 (60%; 95% ДИ 38,66-78,12) р,_2<0,05 р1А-1В>0,05 Р1А-2<0,05 Р,В-2<0,05
Децидуит, абс., %, 95% ДИ 16 (27,59%; 95% ДИ 17,76-40,21) 7 (21,88%; 95% ДИ 11,03-38,76) 9 (34,62%; 95% ДИ 19,42-53,78) 2 (10%; 95% ДИ 2,79-30,1) р1 2>0,05 Р1А-<005 Р1А-2>0,05 Р1В-2>0,05
Виллезит, абс., %, 95% ДИ 4 (6,9%; 95% ДИ 2,72-16,44) 2 (6,25%; 95% ДИ 1,73-20,15) 2 (7,69%; 95% ДИ 2,13-24,24) 0 (95% ДИ 0-16,11) Р1_2>0,05 Р1А-<005 Р«-2>0,05 Р1В-2>0,05
Хориоамнионит, абс., %, 95% ДИ 3 (5,17%; 95% ДИ 1,77-14,14) 1 (3,13%; 95% ДИ 0,56-15,75) 2 (7,69%; 95% ДИ 2,13-24,24) 0 (95% ДИ 0-16,11) Р1_2>0,05 р1А-1В>0,05 Р1А-2>0,05 р1В-2>0,05
также краевое прикрепление к плаценте (р1-2<0,05).
При анализе результатов гистологического исследования плацент основной и контрольной группы (табл. 3) были выявлены статистически значимые различия. Так, в группе с ЗРП достоверно чаще встречались ишемические инфаркты ворсин, отложения фибрина в межворсинчатое пространство, очаги кальциноза, межворсинчатые
кровоизлияния, увеличение количества синцитиальных почек (р1-2<0,05). В контрольной группе достоверно чаще визуализировались полнокровие ворсин, единичные мелкоочаговые кровоизлияния (р1-2<0,05).
При сравнении гистологических исследований плацент в подгруппах были выявлены статистически значимые различия: в подгруппе пациенток с ЗРП и перенесенной инфекцией СОУЮ-19,
достоверно чаще встречались инфаркты ворсин, склероз стромы ворсин, отложение фибрина в межворсинчатое пространство, очаги кальциноза (р1А-1В<0,05); в плацентах у пациенток с ЗРП и не отягощенным инфекционным анамнезом преобладали межворсинчатые кровоизлияния, увеличение количества синцитиальных почек (р1А-1В<0,05).
Таким образом, у пациенток с ЗРП и инфекцией COVID-19 в анамнезе
Плацентарная ткань пациенток с задержкой роста плода и инфекцией COVID-19 в анамнезе -подгруппа 1А. Ув. х100. Окраска -гематоксилин - эозин
Плацентарная ткань пациенток с задержкой роста плода -подгруппа 1В. Ув. х100. Окраска -гематоксилин - эозин
ис
Плацентарная ткань пациенток контрольной группы 2. Ув. х100. Окраска - гематоксилин - эозин
(подгруппа 1А) изменения в плаценте носили преимущественно продуктивный характер с организацией инфарктов ворсин, склерозом ворсин, отложением фибрина в межворсинчатое пространство и образованием множественных очагов кальциноза (рис. 1).
При гистологическом исследовании плацентарной ткани группы женщин с ЗРП, но без инфекции ССШ-19 в анамнезе (подгруппа 1В) выявлено преобладание расстройств кровообращения в виде межворсинчатых кровоизлияний, увеличение числа синцитиальных почек (рис. 2).
Плацентарная ткань пациенток контрольной группы характеризовалась полнокровием ворсин, единичными мел-
коочаговыми кровоизлияниями и очагами отложения фибрина в межворсинчатом пространстве (рис. 3).
Плацента должна обеспечивать нормальное развитие плода, газообмен и обмен питательных веществ, а также, что немало важно, защиту от воздействия вредных факторов. Основным структурным компонентом, образующим фетоплацентарную защитную единицу от патогенной инвазии, является синцитиотрофобласт, выстилающий ворсины плаценты [5]. Именно благодаря своему пограничному расположению между кровеносными системами матери и плода, синцитиотрофобласт препятствует инфицированию, в частности, вирусами полиомиелита, везикулярного стоматита, Коксаки B, простого герпеса, иммунодефицита человека, цитомегаловирусом [11].
Однако, учитывая особенности циркуляции SARS-CoV-2 и специфику патогенеза поражений органов и тканей при COVID-19, в литературе появляются публикации, подтверждающие поражение плаценты у беременных с COVID-19, включая возможности вертикальной передачи SARS-CoV-2 от матери к плоду [2, 3, 7]. В ряде исследований доказана тропность вируса SARS-CoV-2 к клеткам, экспрессирующим ангиотен-зинпревращающий фермент 2 (АСЕ2) [15, 17]. Очевидно, что потенциальными органами-мишенями для SARS-CoV-2 у человека являются те органы, где имеются рецепторы к данному ферменту - легкие, желудочно-кишечный тракт, кровеносные сосуды, мозг, печень, почки, селезенка, кожа. Кроме того, SARS-CoV-2 способен использовать транмембранный гликопротеин базигин для проникновения в клетку (Basigin, BSG, EMMPRIN, CD147) [33]. При помощи иммуногистохимических и молекулярно-биологических методов исследования плаценты было установлено наличие 6 тропных рецепторов к вирусу SARS-CoV-2 в структуре этого органа: АСЕ2, мембраносвязанная се-риновая протеаза (TMPRSS2), CD147, CTSL (катепсин L), Furin (фурин), DPP4 (дипептидилпептидаза-4) [6, 9, 16, 19, 26, 27, 30, 32, 36]. Закономерно, что наличие этих рецепторов в плаценте указывает на возможность проникновения вируса SARS-CoV-2 в клетки с последующей репликацией и соответствующими изменениями структуры и функции органа.
По данным литературы, достаточно частым поражением плаценты у беременных с SARS-CoV-2-инфекцией является развитие межворсинчатого тромбоза и инфаркта ворсин. Последние встречались в 40% изученных плацент в исследованиях E.D. Shanes и соавт. [29] и Facchetti и соавт. [14] соответственно. Учитывая клинические данные о развитии тромбоэмболи-ческих осложнений и синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания у пациентов с COVID-19 [13], подобные изменения, видимо, отражают проявление таких осложнений в плаценте и, соответственно, могут трактоваться как весьма специфические осложнения в ответ на вирус SARS-CoV-2. Ряд авторов указывают на выявление признаков нарушения материнского кровообращения у пациенток с COVID-19. Так, в исследовании E.D. Shanes и соавт. сосудистые нарушения в структуре плаценты выявили в 80% случаев [29]. Согласно данным литературы [16, 32, 36], ранее подобные изменения обозначались как материнская сосудистая недостаточность и были связаны с маловодием, ЗРП и преждевременными родами. В то же время практически во всех работах по изучению плацент родильниц, инфицированных SARS-CoV-2, имеются указания на наличие признаков децидуальной васкулопатии, частота выявления которой варьировала от 5% до 46,7%. Наиболее часто (в 46,7% наблюдений) подобные изменения были зарегистрированы E.D. Shanes и соавт. [29]. Другим морфологическим признаком сосудистых нарушений со стороны матери, выявляемых в плацентах родильниц, инфицированных SARS-CoV-2, является ускоренное созревание ворсин. Согласно данным литературы, частота выявления такого признака при SARS-CoV-2-инфекции достигает 33,3% изученных наблюдений [14].
В нашем исследовании в подгруппе пациенток с ЗРП и инфекцией C0VID-19 в анамнезе изменения в плаценте носили продуктивный характер с образованием инфарктов ворсин, склерозом ворсин, отложением фибрина в межворсинчатое пространство и множественными очагами кальциноза. Тогда как в подгруппе ЗРП без отягощенного инфекционного анамнеза выявлено преобладание расстройства кровообращения в виде межворсинчатых кровоизлияний, увеличения числа
синцитиальных почек, что характерно для описания патогистологии плаценты при хронической плацентарной недостаточности.
В связи с отсутствием доказательных эффективных методов лечения ЗРП только своевременное, нередко досрочное, родоразрешение является профилактикой антенатальной гибели плода [23]. Однако ятрогенная недоношенность становится причиной развития у ребенка кардиопульмональных, неврологических, офтальмологических, гастроинтестинальных осложнений [22, 25]. Мы считаем, что для максимального снижения частоты ЗРП необходимо внедрение в клиническую практику алгоритмов прогнозирования, профилактики данного гестационного осложнения у женщин группы риска. Очевидно, что изучение плацент, полученных от женщин с СОУЮ-19, позволит более глубоко и полно изучить влияние вируса SARS-CoV-2 на функциональную систему «мать - плацента - плод», что в свою очередь даст возможность оптимизировать подходы к оказанию медицинской помощи беременным с СОт19.
Заключение
Женщины с перенесенной инфекцией SARS-CoV-2 во время беременности независимо от тяжести течения заболевания имеют риск развития гисто-патологических изменений в плаценте. Изменения в плаценте после перенесенной инфекции COVID-19 проявляются преимущественно продуктивными процессами с образованием инфарктов ворсин, склерозом ворсин, отложением фибрина в межворсинчатое пространство и множественными очагами каль-циноза. Морфологические изменения в плаценте не являются специфичными для COVID-19. ЗРП практически всегда сочетается с различными нарушениями строения органометрии плаценты и пуповины. В наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой отме-
чаются более низкие значения массы, размеров плаценты, длины пуповины. При ЗРП значимо чаще встречаются гипоизвитость пуповины, краевое прикрепление ее к плаценте.
Выявленные гистопатологические изменения в плаценте после перенесенной инфекции COVID-19 подтверждают, что данные пациентки входят в группу риска по развитию плацентарных нарушений, ЗРП. Разработка комплекса превентивной терапии у данной категории пациенток остается открытой темой. Актуальным является вопрос профилактического назначения аспирина при бессимптомных и легких клинических формах заболевания COVID-19 во время беременности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Беженарь В.Ф., Зазерская И.Е., Беттихер О.А., Нестеров И.М., Баутин А.Е. // Акушерство и гинекология. - 2020. - №5. - С.13-21.
2. Доброхотова Ю.Э., Гуменюк Л.Н., Пучкина Г.А., Михайличенко В.Ю. // Акушерство и гинекология. - 2022. - №3. - С.32-38.
3. Зазерская И.Е., Годзоева А.О., Рощина Т.Ю., Беляева О.А., Рябоконь Н.Р., Ли О.А., Осипова Н.А., Руденко К.А. // Акушерство и гинекология. -2022. - №3. - С.156-164.
4. Припутневич Т.В., Гордеев А.Б., Любасов-ская Л.А., Шабанова Н.Е. // Акушерство и гинекология. - 2020. - №5. - С.6-12.
5. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Ляпин В.М., Серов В.Н. // Акушерство и гинекология. - 2020. -№6. - С.21-28.
6. Ashary N., Bhide A., Chakraborty P., et al. // Front. Cell Dev. Biol. - 2020. - N8. - Р.783.
7. Baergen R.N., Heller D.S. // Pediatr. Dev. Pathol. -2020. - Vol.23, N3. - Р.177-180.
8. Cmz-Lemini M., Crispi E, Van Mieghem T, et al. // Fetal Diagnosis and Therapy. - 2012. - N32(1-2). -Р.116-122.
9. Constantino FB., Cury S.S., Nogueira C.R., Carvalho R.F, Justulin L.A. // bioRxiv. - 2020.
10. COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering at John Hopkins University. Availble at: https://coronavirus.jhu.edu/ map.html
11. Delorme-Axford E., Donker R.B., et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2013. - Vol.110, N29. -Р.12048-12053.
12. Di Mascio D., Khalil A., Saccone G., et al. // Am.
J. Obstet. Gynecol. MFM. - 2020. - Vol.2, N2. -Р.100-107.
13. Di Renzo G.C., Giardina I. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2020. - Vol.223, N1. - Р.135.
14. Facchetti F, Bugatti M., Drera E., et al. // EBioMedicine. - 2020. - N59. - 102951.
15. Hamming I., Timens W., Bulthuis M.L.C., Lely AT, Navis G.J., van Goor H. // J. Pathol. - 2004. -Vol.203, N2. - Р.631-637.
16. Hecht J.L., Quade B., Deshpande V, et al. // Mod. Pathol. - 2020. - Vol.33, N11. - Р.2092-2103.
17. Hoffmann M., Kleine-Weber H., Schroeder S., et al. // Cell. - 2020. - Vol.181, N2. - Р.271-280.
18. Khan M., Adil S.F, Alkhathlan H.Z., Tahir M.N., Saif S., Khan M., Khan ST // Molecules. - 2020. -Vol.26, N1. - Р.39.
19. Li M., Chen L., Zhang J., Xiong C., Li X. // PLoS One. - 2020. - Vol.15, N4.
20. Lindholm K., O'Keefe M. // Arc. Pathol. Labor. Med. - 2019. - Vol.143, N5. - P.639-642.
21. Mark E.G., McAleese S., Golden W.C., et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2021. - Vol.40, N5. - Р.473-478.
22. Natarajan G., Shankaran S. // Am. J. Perinatol. -2016. - Vol.33, N3. - P.305-317.
23. Nawathe A., David A.L. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2018. - N49. - Р.66-78.
24. Ng W., et al. // Pathology. - 2006. - Vol.38, N3. -P.210-218.
25. Patel R.M. // Am. J. Perinatol. - 2016. - Vol.33, N3. - Р.318-328.
26. Pique-Regi R., Romero R., Tarca A.L., et al. // Elife. - 2020. - Vol.14. - Р.9.
27. Pringle K.G., Tadros M.A., Callister R.J., Lumbers E.R. // Placenta. - 2011. - Vol.32, N12. -Р.956-962.
28. Saadaoui M., Kumar M., Al Khodor S. // J. Pers. Med. - 2021. - Vol.11, N6. - Р.483.
29. Shanes E.D., Mithal L.B., Otero S., Azad H.A., Miller E.S., Goldstein J.A. // Am. J. Clin. Pathol. -2020. - Vol.154, N1. - Р.23-32.
30. Sungnak W., Huang N., Becavin C., et al. - Nat. Med. - 2020. - Vol.26, N5. - Р.681-687.
31. Unterscheider J., Daly S., Geaty M.P., et al. // American Journal of Obstetrics and Gynecolog. -2013. - Vol.208, N4. - Р.290-296.
32. Valdes G., Neves L.A., Anton L., et al. // Placenta. - 2006. - Vol.27, N2-3. - Р.200-207.
33. Wang K., Chen W., Zhou YS., et al. // bioRxiv. -2020.
34. Wu Z., McGoogan J.M. // JAMA. - 2020. -Vol.323, N13. - P.1239-1242.
35. Yu N., Li W., Kang Q., et al. // Lancet Infect. Dis. -2020. - Vol.20, N5. - Р.559-564.
36. Zheng Q.L., Duan T, Jin L. // Reprod. Dev. Med. -2020. - Vol.4, N1. - Р.7-10.
Поступила 04.08.2022 г.
