CC BY
79
Najmeddine Echahidi, MD, Philippe Pibarot, DVM, PHD, FACC, FAHA, Gilles O'Hara, MD, FACC, Patrick Mathieu, MD, FRCSC
Патогенез, профилактика и лечение фибрилляции предсердий после кардиохирургических вмешательств
Journal American College Фибрилляция предсердий (ФП) является частым осложнением после кардиохирургических вмеша-
Cardiology. 2008. Vol. 51. № 8. тельств и возникает у 30-50% пациентов. Она ассоциируется с повышенным риском смертности и забо-P. 793-801 / Перевод с англ. леваемости, увеличивает риск инсульта, требует дополнительных лечебных мер, что, в свою очередь,
увеличивает расходы в послеоперационном периоде. Цель этого обзора - представить современное понимание факторов риска, патогенеза, профилактики и лечения этого осложнения. В дополнение к хорошо известным факторам риска возникновения послеоперационной ФП, таким как возраст, дила-тация левого предсердия, хирургия клапанов, рассмотрены новые метаболические факторы риска, связанные с висцеральным ожирением. Что касается профилактики этого осложнения, бета-блокаторы эффективны и безопасны и могут быть использованы у большинства пациентов, в то время как амиода-рон может быть добавлен к лечению пациентов высокого риска. Биатриальная стимуляция предсердий продемонстрировала свою эффективность, однако сложность метода может ограничить его применение. Несмотря на то что данные о целесообразности назначения магния, статинов, N-3 полиненасыщенных жирных кислот, кортикостероидов немногочисленны, их дополнение к бета-блокаторам может быть полезным для снижения частоты возникновения ФП в послеоперационном периоде. Лечение ФП включает в себя использование препаратов, замедляющих проведение по АВ узлу, с целью контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС). Если не наблюдается спонтанного восстановления синусового ритма в течение 24 ч, следует добавлять к терапии антикоагулянты и использовать стратегию контроля ЧСС. Дальнейшие исследования позволят глубже понять механизмы возникновения ФП. Полученные знания несомненно приведут к разработке более эффективных методов профилактики и лечения этого послеоперационного осложнения, ассоциированного с высокой заболеваемостью и экономическими затратами здравоохранения.
Ключевые слова: послеоперационная фибрилляция предсердий; кардиохирургические вмешательства.
Послеоперационная фибрилляция предсердий - наиболее распространенное осложнение после операции на сердце. Распространенность ФП, по сообщениям предыдущих исследований, варьирует от 20 до 50%, в зависимости от определений ФП и методов ее выявления [1, 2]. Распространенность ФП в послеоперационном периоде неуклонно растет в течение последних десятилетий, что, в свою очередь, связывают, со старением населения, направляемого на кардиохирургические вмешательства. Патогенез ФП после операции на сердце до конца не изучен, но считается, что механизмы имеют многофакторный характер. На сегодняшний день изучены различные факторы риска и оценено профилактическое влияние различных фармакологических препаратов или физических вмешательств. Цель этого обзора - обсуждение недавних открытий потенциальных механизмов возникновения
ФП и стратегий профилактики и лечения в послеоперационном периоде.
Расп ростра ненность и клиническое значение
Фибрилляция предсердий в послеоперационном периоде встречается примерно в 30% случаев после изолированного аорто-коронарного шунтирования (АКШ), в 40% -после вмешательства на клапанах сердца, распространенность ФП увеличивается до приблизительно 50% после сочетанного вмешательства. Более того, в будущем ожидается рост этих показателей, учитывая, что возраст пациентов, направляемых на кардиохирургические операции увеличивается, а, как известно, заболеваемость ФП в общей популяции напрямую зависит от возраста.
Послеоперационная ФП чаще всего возникает в пределах от 2 до 4 дней после вмешательства, с пиком заболеваемости на
Патогенез послеоперационной фибрилляции предсердий.
Предрасполагающие факторы:
Пожилой возраст Гипертензия Диабет Ожирение
Метаболический синдром Увеличение левого предсердия Диастолическая дисфункция Гипертрофия ЛЖ Генетическая предрасположенность
Интраоперационные факторы:
Хирургическое повреждение предсердия Предсердная ишемия Шунт легочной вены Острые объемные изменения
Формирование субстрата ФП в предсердии:
Послеоперационные факторы:
Объемная перегрузка Увеличенная постнагрузка Гипотензия
Воспаление ; Оксидативный стресс
Дисперсия предсердной рефрактерности Формирование петлей ре-энтри
Триггеры: Предсердная экстрасистолия Дисбаланс вегетативной нервной системы Дисбаланс электролитов (гипокалиемия, гипомагне-зиемия) Формирование электрофизиологического субстрата ФП
■■ ■■
Послеоперационная ФП
второй послеоперационный день. У 70% пациентов это осложнение развивается до конца четвертого послеоперационного дня и у 94% пациентов - до конца шестого послеоперационного дня [3].
Несмотря на то что в целом ФП хорошо переносится и рассматривается как временное осложнение, связанное с операцией, это нарушение ритма может иметь жизнеопас-ный характер, особенно у пожилых пациентов и лиц с дисфункцией левого желудочка, у которых ФП ассоциируется с высокой заболеваемостью [4] и смертностью [5]. В литературе встречаются данные о том, что послеоперационная ФП представляет серьезное осложнение [6], связана с повышенным послеоперационным риском тромбоэмбо-лий и инсульта [7], несостоятельности гемодинамики [8], желудочковых нарушений ритма [1] и ятрогенных осложнений, связанных с терапевтическими вмешательствами.
Важно отметить, что риск инсульта в 3 раза выше у пациентов с ФП [1, 5]. Кроме того, в наблюдении за группой из 3 855 пациентов, перенесших операцию на сердце, Almassi и др. [6] обнаружили, что госпитальная летальность (6 против 3%) и 6-месячная смертность (9 против 4%) были значительно выше у пациентов, у которых в послеоперационном периоде возникала ФП.
Кроме того, экономические затраты от этого осложнения существенны: так, установлено, что ФП удлиняет продолжительность госпитализации на 4,9 дня, тем самым увеличивая стоимость пребывания в стационаре в размере от 10 000 до 11 500 долл. в американских клиниках [3]. По данным отчетов Американской ассоциации сердца (AHA) за 2004 год [9], ежегодно в США выполняется как минимум 640 000 открытых операций на сердце, и, предполагая, что
заболеваемость фибрилляцией предсердий в послеоперационном периоде составляет 30%, можно сделать вывод, что дополнительные затраты, связанные с этим осложнением, по консервативным оценкам, составляют примерно 2 млрд долл. в год.
Факторы риска
Наиболее весомым фактором риска развития ФП в послеоперационном периоде является пожилой возраст [3, 5, 6] (рисунок). В недавнем исследовании, выполненном Mathew и др. [10], изучено влияния возраста на заболеваемость ФП. Результаты исследования продемонстрировали, что с каждым последующим десятилетием риск возникновения послеоперационной ФП увеличивается на 75%, кроме того, возраст старше 70 лет считается независимым фактором высокого риска развития фибрилляции предсердий. На сегодняшний день продемонстрировано, что в пожилом возрасте возникают дегенеративные и воспалительные изменения в предсердиях (дилатация, фиброз), которые, в свою очередь, запускают изменения электрофизиологических свойств предсердий (укорочение эффективного рефрактерного периода, дисперсия рефрактерности и проводимости, повышение автоматизма и анизотропной проводимости) [11]. Вышеперечисленные изменения по сути и служат субстратом для возникновения фибрилляции предсердий [12].
Кроме пожилого возраста определены и другие факторы риска возникновения фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде. Это наличие фибрилляции предсердий в анамнезе, мужской пол, сниженная фракция
выброса левого желудочка, увеличение размеров левого предсердия, операции на клапанах сердца,хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, ревматическая болезнь сердца [1, 5, 10, 13] (рисунок). Совсем недавно продемонстрировано, что ожирение является независимым фактором риска возникновения ФП как в общей популяции [14], так и у пациентов после кардиохирургических вмешательств [15, 16]. В недавнем исследовании [16] показано, что ожирение - мощный фактор риска для возникновения ФП после изолированного АКШ у пациентов старше 50 лет. Тем не менее у более молодых пациентов, включенных в данное исследование, такой закономерности не наблюдалось, лишь у пациентов с метаболическим синдромом была выявлена подобная взаимосвязь.
Патогенетические механизмы
Основные механизмы возникновения ФП в послеоперационном периоде многофакторны и на данный момент полностью не изучены. Однако ряд этиопатогенетических механизмов считается признанным. К ним относят воспалительные изменения в перикарде, повышенное продуцирование катехоламинов, дисбаланс автономной нервной системы в послеоперационном периоде, мобилизацию интерстициальный жидкости, ведущую к изменением объема, давления и нейрогуморальной среды (рисунок).
Эти факторы могут изменять рефрактерность и проводимость предсердий. Возникновение множества петлей ре-энтри вследствие дисперсии предсердной рефрактер-ности, лежит в основе электрофизиологических механизмов возникновения фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде [17, 18]. Тем не менее такой важный аспект, как личностная предрасположенность к фибрилляции предсердий, остается неизученным. Возможно, что пациенты, имеющие структурные изменения до операции, склонны к формированию путей ре-энтри и более уязвимы к физиологической адаптации в послеоперационном периоде [1]. Альтернативное мнение состоит в следующем: субстрат создается в результате хирургического воздействия во время операции на сердце. Это действительно возможно: физическое повреждение сердечной структуры в результате разреза предсердия или периоперационной ишемии может увеличить восприимчивость миокарда к фибрилляция предсердий [19].
Хорошо известно, что нейрогуморальная активация повышает восприимчивость к фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде [2, 20]. Повышение симпатической и парасимпатической активации воздействует на рефрактерность предсердий, например на укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий, тем самым потенциально способствуя созданию аритмоген-ного субстрата [21]. По сообщениям Нодие и коллег [22], у пациентов с фибрилляцией предсердий в послеоперационном периоде отмечена повышенная или сниженная вариабельность интервала КК Таким образом, исследователи считают, что повышенная симпатическая или пара-
симпатическая активность предшествует возникновению аритмии. Эти данные позволяют предположить, что вмешательства, модулирующие активность как симпатической, так и парасимпатической нервной системы, могут быть полезны для лечения этого послеоперационного осложнения.
Кроме того, в настоящее время появляется все большее количество доводов в пользу того, что воспаление играет важную роль в патогенезе послеоперационной ФП. Два недавних исследования показали, что воспаление может изменить проводимость предсердия, тем самым создать петлю ре-энтри и в результате привести к возникновению ФП [23, 24] (рисунок). Хорошо известно, что искусственное кровообращение связано с системным воспалительным ответом, который частично может быть причиной возникновения ФП. По недавним сообщениям, лейкоцитоз, который обычно встречается в первые дни после операций с использованием аппарата искусственного кровообращения, является независимым предиктором возникновения ФП [25, 26].
Ожирение ассоциировано с более высоким сердечным выбросом, большей массой левого желудочка и большим размером левого предсердия [27] (рисунок). Эти факторы также предрасполагают к развитию ФП в послеоперационном периоде.
В дополнение к вышеупомянутым факторам такие патофизиологические механизмы, как объемная перегрузка [28], генетическая предрасположенность, оцененная на основании интерлейкина-6 [29], изменения в уровне оксидативного стресса предсердий [30] и повышенная экспрессия белка коннексин 40 [31], также вносит свой вклад в развитие послеоперационной ФП (рисунок).
Профилактика
Большое количество исследований позволило оценить эффективность фармакологических и нефармакологических воздействий с целью предупреждения и снижения частоты возникновения ФП в послеоперационном периоде. Последнее руководство по профилактике и ведению пациентов с ФП в послеоперационном периоде опубликовано в 2006 г. совместно с Американской коллегией кардиологов, Американской ассоциацией сердца и Европейским обществом кардиологов [32] (табл. 1).
Бета-блокаторы. Ввиду того что активация симпатической нервной системы может способствовать возникновению ФП у восприимчивых пациентов и для кардио-хирургического вмешательства характерно увеличение симпатического тонуса, бета-блокаторы на сегодняшний день являются наиболее изученными фармакологическими препаратами для профилактики этого осложнения.
В нескольких клинических исследованиях была оценена эффективность влияния различных бета-блокаторов на частоту возникновения ФП в послеоперационном периоде [33-35] и показано снижение частоты развития этого осложнения на фоне их приема. Дизайн выполненных исследований широко варьировался, а именно: использо-
Таблица 1
Руководство по ведению
пациентов с ФП после
кардиохирургических
вмешательств
(Адаптировано
из ACC/AHA/ESC 2006)
Класс рекомендаций
Рекомендации
Уровень доказательности
А
В
Для профилактики ФП после операций на сердце рекомендуется использовать бета-адреноблокаторы внутрь, если нет противопоказаний Пациентам с ФП без нарушений гемодинамики рекомендуется контроль частоты желудочкового ритма
У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть целесообразность профилактического применения амиодарона А
перед операцией
У пациентов с послеоперационной ФП рекомендуется восстановление IIa синусового ритма с помощью фармакологической кардиоверсии В
ибутилидом или электрокардиоверсии
IIa Для удержания синусового ритма у больных с рецидивирующей или рефрактерной послеоперационной ФП следует рассмотреть целесообразность применения антиаритмических препаратов В
IIa Пациентам с послеоперационной ФП при отсутствии противопоказаний следует рассмотреть возможность антикоагулянтной терапии В
IIb Для профилактики ФП после операций на сердце может быть целесообразно применение соталола В
ваны различные типы бета-блокаторов у различных групп больных и после различных хирургических вмешательств, к тому же были использованы различные условия для определения и выявления послеоперационной ФП. Тем не менее результаты большинства из этих исследований одинаково убедительно продемонстрировали значительное снижение частоты возникновения ФП в послеоперационном периоде. В недавнем мета-анализе 28 исследований (4 074 больных) Crystal и др. [36] обнаружили, что бета-бло-каторы наиболее эффективны, отношение шансов (ОШ) 0,35; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,26-0,49. Кроме того, Andrews и его коллеги [2] в другом мета-анализе 24 исследований продемонстрировали, что у пациентов с фракцией выброса 30%, направленных на АКШ, профилактическое введение бета-блокаторов было связано с профилактикой возникновения наджелудочковой тахикардии с ОШ 0,28, 95% ДИ 0,21-0,36.
В мета-анализе, выполненном Burgess и с сотрудниками [37], сообщается, что, несмотря на то что использование бета-блокаторов показало общее снижение ФП, отмечена значительная неоднородность среди исследований по бета-блокаторам. Различия между целевой и контрольной группами были гораздо сильнее в тех исследованиях, где бета-блокаторы отменены перед операцией. Результаты этого мета-анализа позволяют предположить, что неэффективность у пациентов, получавших бета-блокаторы, обусловлена их отменой непосредственно перед операцией. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что бета-блокаторы не должны отменяться перед операцией на сердце.
Соталол. Соталол является бета-блокатором и относится к антиаритмическим препаратам III класса. Многочисленные исследования оценили эффективность соталола в профилактике возникновения ФП в послеоперационном
периоде. В мета-анализе, включающем 14 исследований (2 583 пациентов) [37], в котором сравнивали эффективность бета-блокаторов с плацебо, Burgess и др. обнаружили, что соталол более эффективен в снижении послеоперационной ФП, чем любой другой бета-блокатор или плацебо. Тем самым соталол обладает большим антиаритмическим эффектом, нежели стандартные бета-блокаторы. Однако результаты одного из исследований по сравнению соталола с метопрололом в эквивалентных терапевтических дозировках продемонстрировали более частое развитие послеоперационных брадиаритмий при приеме соталола [38]. В этом исследовании у большего числа пациентов соталол был отменен в связи с возникновением побочных эффектов (преимущественно гипотензия и брадикардия), чем в группе плацебо (6,0 против 1,9%; р = 0,004).
Амиодарон. Амиодарон является препаратом III класса, по классификации Вогана - Уильямса, обладает альфа- и бета-адреноблокирующими свойствами, что позволяет ослаблять симпатическую гиперстимуляцию, наблюдающуюся у пациентов, перенесших операцию на сердце [39]. В рандомизированном исследовании, включившем 124 пациента, перенесшего сочетанные кардио-хирургические операции, амиодарон, назначенный перо-рально минимум за 1 неделю до операции, значительно снижал частоту ФП, с 53% в группе плацебо и до 25% в группе амиодарона (р = 0,003) [40]. В другом недавнем исследовании, ARCH (Amiodarone Reduction in Coronary Heart) [41], включившем 300 больных, внутривенное введение (В/В) амиодарона в послеоперационном периоде позволило добиться снижения частоты возникновения ФП до 35%, по сравнению с 47% при использовании плацебо (р = 0,01). Несмотря на то что ряд авторов ставят под сомнение безопасность использования амиодарона у кардиохирургических пациентов, убедительные доказательства
обратного найдены в исследовании PAPABEAR (Prophylactic Oral Amiodarone for the Prevention of Arrhythmias that Begin Early After Revascularization, Valve Replacement, or Repair (использование пероральной (П/О) формы амиодарона в ранние сроки после реваскуляризации, замены или пластики клапанов с целью профилактики аритмий) [42]. В этом крупномасштабном исследовании 13-дневный курс перо-рального приема амиодарона в периоперационном периоде хорошо переносился и имел высокую эффективность в профилактике послеоперационной ФП.
Однако выявлена некоторая неоднородность в исследованиях амиодарона, отмечено, что он более эффективен у пациентов, не получавших бета-блокато-ров. Недавно проведенный мета-анализ 18 рандомизированных контролируемых исследований (1 736 пациентов, получавших амиодарон, по сравнению с 1 672, получавшими плацебо) показал, что использование амиодарона связано с повышенным риском брадикардии и гипотонии, особенно при внутривенном введении [43]. Наибольший риск возникновения этих побочных эффектов отмечен при использовании амиодарона внутривенно в послеоперационном периоде, а также среднесуточных дозах, превышающих 1 г. Одновременное применение бета-блокаторов может также усугубить эти побочные эффекты.
Предсердная стимуляция. Целесообразность профилактической стимуляции предсердий с целью предотвращения ФП после операции на сердце основана на мнении о том, что стимуляция благоприятно влияет на внутрипред-сердную проводимость и рефрактерность предсердий [44]. Несколько механизмов объясняют, как именно предсердная стимуляция может профилактировать ФП: 1) уменьшение брадикардии, способной спровоцировать дисперсию атриальной реполяризации, что само по себе является электрофизиологическим субстратом ФП [45]; 2) овер-драйв-стимуляция предсердий и тем самым подавление предсердных экстрасистол и пробежек наджелудочковых тахикардий - триггеров ФП [46]; 3) двухсторонняя предсердная стимуляция позволяет изменить модель активации предсердий, тем самым предотвращая развитие внутри-предсердных петель ре-энтри [47].
Влияние профилактической стимуляции оценено в серии исследований. Их мета-анализ [37, 48, 49] последовательно показал, что одно- или двухсторонняя предсердная стимуляция значительно снижает риск возникновения ФП в послеоперационном периоде. Тем не менее количество включенных пациентов было небольшим, топика стимуляции и протоколы исследований широко варьировали в разных исследованиях. В одном из них отмечено, что двухсторонняя овердрайв-стимуляция предсердий у пациентов, перенесших АКШ, более эффективна в предотвращении ФП, чем односторонняя предсердная стимуляция (12,5 против 36,0%) [50].
В то же время это исследование включало в себя небольшое количество пациентов и описанное вмешательство имело существенные ограничения. В действительности основным побочным эффектом профилактической стимуляции предсердий является его проаритмический
эффект, который может быть спровоцирован потерей чувствительности или отсутствием стимуляции временного электрода [51]. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить полезность этого метода для профилактики ФП после кардиохирургических вмешательств.
Другие препараты. Дигоксин. В свое время дигоксин широко использовался с целью профилактики послеоперационной ФП, на сегодняшний день этот препарат не применяется ввиду его низкой эффективности. Недавний мета-анализ продемонстрировал, что предоперационное использование дигоксина не эффективно для снижения частоты возникновения ФП в послеоперационном периоде [2, 52].
Антагонисты кальциевых каналов. Многочисленные исследования направлены на изучение недигидропириди-новых блокаторов кальциевых каналов. Недавно проведенный мета-анализ этих исследований показал, что антагонисты кальциевых каналов снижают риск возникновения наджелудочковых тахиаритмий (ОР 0,62; 95% ДИ 0,41 -0,93) [53]. Тем не менее в некоторых исследованиях периопера-ционное использование этих препаратов было связано с увеличением частоты возникновения АВ блокады и снижения сердечного выброса, это может быть обусловлено отрицательным хронотропным и инотропным действием данных препаратов. В связи с этим, хотя антагонисты кальциевых каналов могут профилактировать возникновение ФП в послеоперационном периоде, их использование следует рассматривать с осторожностью, пока не будет получено больше данных относительно их безопасности.
Магний. Несмотря на то что вопрос остается спорным, гипомагниемия типична для кардиохирургических вмешательств [54] и ассоциирована с послеоперационными предсердными тахиаритмиями [55]. Ряд клинических испытаний позволил оценить эффективность использования магния для профилактики ФП. Мета-анализ [56] показал, что эффективность использования магния для снижения частоты послеоперационной ФП была аналогична эффективности основных антиаритмических препаратов. Тем не менее исследования, вошедшие в этот мета-анализ, были проведены с участием небольшого количества пациентов, а дизайн сильно варьировал, таким образом, интерпретация результатов ограничена.
Статины. Проспективные исследования продемонстрировали, что пациенты, получающие статины, имеют более низкую заболеваемость ФП после АКШ [57]. Кроме того, использование статинов снижает воспаление у пациентов с ишемической болезнью сердца, в связи с этим ряд исследователей изучали эффективность статинов для профилактики послеоперационной ФП. Недавнее проспективное рандомизированное исследование ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia After cardiac surgery) (Эффективность аторвастатина для снижения аритмических событий после операции на сердце) [58] показало, что лечение с помощью аторвастатина 40 мг/ день, начатое за 7 дней до планового кардиохирургичес-кого вмешательства с использованием аппарата искусст-
венного кровообращения и продолженное в послеоперационном периоде, значимо снижает риск возникновения фибрилляции предсердий на 61%.
N-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Недавние экспериментальные исследования на крысах показали, что ПНЖК имеют значительные антиаритмические эффекты на предсердной мышце [59]. В другом недавнем экспериментальном исследовании на собаках сотрудники нашего учреждения [60] сообщили, что пероральное использование рыбьего жира снижает предрасположенность к индукции ФП. Они обнаружили, что антиаритмический эффект от использования рыбьего жира, вероятно, реализуется путем модуляции сердечного коннексина. Более того, среди населения, употребляющего рыбу, повышающую концентрацию ПНЖК в плазме, отмечена более низкая частота возникновения ФП в течение 12-летнего периода наблюдения [61]. Особое значение имеет рандомизированное контролируемое исследование Calo и др. [62], выполненное на 160 пациентах, подвергшихся АКШ, которое продемонстрировало, что назначение препаратов ПНЖК значимо снижает частоту ФП в послеоперационном периоде, а эффективность аналогична бета-блокаторам, соталолу или амиодарону.
Противовоспалительные средства. В недавнем исследовании Cheruku и др. [63] рандомизировали 100 пациентов, подвергшихся АКШ, в две группы: первая группа получала 30 мг кеторолака внутривенно каждые 6 ч в течение периода, пока пациенты не могли принимать пероральные препараты, после чего они получали до 600 мг ибупрофена внутрь 3 раза/день; вторая группа получала традиционное лечение. ФП возникла у 14 пациентов (28,6%) второй группы, против 5 пациентов (9,8%) первой группы (р<0,017). Авторы сделали вывод, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективны с точки зрения снижения частоты возникновения ФП после АКШ. Тем не менее риск по сравнению с пользой такой профилактической стратегии остается неопределенным, учитывая, что НПВП обладают нефротоксичностью, которая может усугубить течение послеоперационного периода, особенно у пожилых пациентов.
Интересно, что в недавнем многоцентровом исследовании [64] пациенты (n = 241), перенесшие операции на сердце, были рандомизированы в две группы, получавшие либо 100 мг гидрокортизона, либо плацебо. Заболеваемость ФП в течение первых 84 ч была значительно ниже в группе, получавшей гидрокортизон (36 из 120, или 30%), чем в группе плацебо (58 из 121, или 48%), ОШ составило 0,54; 95% ДИ 0,35-0,83 (р = 0,004).
Эти многообещающие результаты могут открыть новые возможности для профилактики, целью которой является снижение ФП в послеоперационном периоде. Однако необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение оптимальных доз и времени назначения, прежде чем сделать выводы в отношении превентивной роли и безопасности антагонистов кальция, магния, статинов, ПНЖК и противовоспалительных средств.
Влияние стратегий профилактики на послеоперационные результаты. Несмотря на то что несколько фармакологических и немедикаментозных вмешательств продемонстрировали свою эффективность в снижении заболеваемости ФП в послеоперационном периоде, по-прежнему неясно, позволят ли эти вмешательства значительно сократить возникновение инсульта или других послеоперационных осложнений. Кроме того, мнение о влиянии этих мер на продолжительность пребывания в стационаре и на сокращение экономических издержек остается спорным. Тем не менее, результаты нескольких исследований показали, что использование амиодарона, магния или двусторонней стимуляции в сочетании с бета-блокаторами позволяет хоть не намного, но значимо снизить сроки госпитализации [48]. Следовательно, можно утверждать, что положительные оперативные исходы перевешивают неблагоприятные, побочные эффекты от некоторых вмешательств для снижения частоты возникновения ФП в послеоперационном периоде.
Лечение
Как правило, коррекция сопутствующих заболеваний, например гипоксии, и электролитного дисбаланса (особенно калия и магния) составляет часть стратегии профилактики и лечения послеоперационной ФП. Несмотря на то что ФП может иметь временный характер и купироваться самостоятельно, пациентам с проявлениями нестабильной гемодинамики, кардиальной ишемии или сердечной недостаточности показано лечение. Традиционная стратегия ведения таких пациентов направлена на профилактику тромбоэмболических осложнений, контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) и восстановление/поддержание синусового ритма. В настоящее время считается, что стратегия сохранения синусового ритма имеет преимущество над стратегией контроля ЧСС. Преимущества стратегии контроля ритма: низкое время кардиоверсии, длительное поддержание синусового ритма и снижение сроков пребывания в стационаре [65].
Контроль частоты сердечных сокращений. Для послеоперационного периода характерен повышенный адренергический стресс, тем самым это создает трудности в контроле ЧСС у пациентов с фибрилляцией предсердий. Короткодействующие бета-блокаторы являются препаратами выбора, особенно у пациентов с ИБС, но они могут плохо переноситься или быть относительно противопоказаны пациентам с астмой или хронической обструктивной болезнью легких, застойной сердечной недостаточностью или АВ блокадой (табл. 2). Альтернативно могут быть использованы недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Дигоксин менее эффективен у пациентов с повышенным адренергическим стрессом, но может быть использован у больных с застойной сердечной недостаточностью. Амиодарон, может быть эффективен в снижении ЧСС, и его внутривенное введение улучшает гемодинами-ческий статус [66].
Таблица 2 Препарат Взрослая дозировка Преимущества Побочные эффекты
Дозы, преимущества 0,25-1,0 мг В/В, затем 0,125- Может быть исполь- Тошнота,
и побочные эффекты Дигоксин 0,5 мг/день в/в или П/О зован при сердеч- АВ блокада.
препаратов, ной недостаточности Низкая эффективность
используемых в стратегии контроля ЧСС у пациентов с послеоперационной ФП Бета-блокаторы Эсмолол 500 мкг/кг В/В в течение 1 мин, затем 0,05-0,2 мг/кг/мин Атенолол 1 -5 мг В/В в течение 5 мин Быстро-, короткодействующий Быстрое снижение ЧСС (В/В) Могут ухудшить застойную сердечную недостаточность,
АВ блокада, гипотензия
повторить через 10 мин, затем 50-100 мг П/О 2 р/день
Метопролол Быстрое сниже-
1-5 мг В/В оуег 2 мин, за- ние ЧСС (В/В)
тем 50-100 мг П/О 2 р/день
Верапамил Быстродействующий
Антагонисты кальция 2,5-10,0 мг В/В в течение 2 мин, затем 80-120 мг/день П/О 2 р/день Дилтиазем 0,25 мг/кг В/В в течение 2 мин, затем 5-15 мг/ч В/В Быстродействующий Могут ухудшить застойную сердечную недостаточность, АВ блокада
Таблица 3
Дозы, преимущества и побочные эффекты препаратов, используемых в стратегии контроля ритма у пациентов с послеоперационной ФП
Препараты Амиодарон
Прокаинамид
Взрослая дозировка
2,5-5,0 мг/кг В/В в течение 20 мин, затем 15 мг/кг или 1,2 г в течение 24 ч
10-15 мг/кг В/В до 50 мг/мин
Преимущества
Может быть использован у пациентов с выражен-
Терапевтический уровень достигается быстро
Побочные эффекты Дисфункция щитовидной железы и печени, ЖТ типа пируэт, легочной фиброз, фотосенсибилизация, брадикардия Гипотензия, лихорадка, усиливает почечную, сердечную недостаточность, требует мониторинга терапевтического уровня
1 мг В/В в течение 10 мин, мож- ЖТ типа пируэт чаще, чем
Ибутилид но повторить через 10 мин Легок в использовании при использовании амио-
в случае неэффективности дарона и прокаинамида
Сохранение синусового ритма. У симптоматичных пациентов или в ситуации затруднения контроля ЧСС кар-диоверсия может быть более предпочтительна. Следует помнить о тех же мерах предосторожности в отношении антикоагулянтной профилактики, как и у нехирургических пациентов. Различные медикаменты могут быть эффективны для восстановления синусового ритма (табл. 3), в том числе амиодарон [40], прокаинамид [67], ибудитилид и соталол [68]. В одном из исследований [69] ибутилид показал большую эффективность в лечении ФП, чем плацебо, но была зафиксирована полиморфная желудочковая тахикардия (ЖТ), вследствие электролитного дисбаланса. В послеоперационном периоде бета-блокирующее действие соталола особенно эффективно снижает ЧСС, а его про-аритмическая активность отмечена сравнительно редко,
однако это средство представляется менее эффективным, чем другие для кардиоверсии ФП.
Электрическая кардиоверсия (ЭКВ). Электрическая кардиоверсия должна быть выполнена безотлагательно, когда в результате ФП наблюдается нестабильность гемодинамики, острая сердечная недостаточность или ишемия миокарда, и избирательно использоваться для восстановления синусового ритма после первого пароксизма ФП, если фармакологическая кардиоверсия не эффективна. Предпочтительно размещение лопастей дефибриллятора под спину и на грудную клетку, пациента следует седатировать анестетиком короткого действия. Обычно используется двухфазно-волновой разряд, так как для него характерен наименьший разряд энергии, высокая частота восстановления ритма и наименьшее повреждение кожи [70]. Одной из основных проблем кардиоверсии,
электрической или фармакологической, являются тромбо-эмболические осложнения, особенно когда длительность ФП составляет 48 ч и более. До сих пор не ясно, следует ли руководствоваться рекомендациями по антикоагулянтной терапии, разработанными для нехирургических пациентов, у пациентов после кардиохирургических вмешательств. В общей популяции, если длительность ФП составляет более 48 ч, рекомендована антикоагулянтная терапия от 3 до 4 недель перед кардиоверсией. Приемлемым подходом в послеоперационном периоде считается выполнение чреспищеводной ЭхоКГ, чтобы исключить пристеночный тромб, особенно в ушке левого предсердия, после чего выполнение кардиоверсии. Ввиду того что «оглушение» предсердия сохраняется после кардиоверсии, антикоагу-ляционная терапия рекомендована в течение 3-4 недель с момента восстановления синусового ритма.
Профилактика тромбоэмболии. Послеоперационная ФП связана с повышенным риском периоперационных инсультов [71, 72], который может быть снижен назначением антикоагулянтов. С другой стороны, антикоагуляция в послеоперационном периоде может увеличить риск кровотечения или тампонады сердца [73]. В связи с этим врач должен оценить, как правило, транзиторную продолжительность возникшего пароксизма ФП с потенциальным риском послеоперационного кровотечения в случае антикоагулянтной терапии. Повышенный риск кровотечения может перевесить пользу от снижения риска инсульта, особенно у пациентов со следующими факторами риска: пожилой возраст, неконтролируемая артериальная гипертензия и наличие кровотечений в анамнезе.
Контролируемых исследований, которые были бы направлены на оценку эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии пароксизмов ФП в послеоперационном периоде, которые разрешаются спонтанно спустя 4-6 недель, не проводилось. Как правило, антикоагулянты назначают при длительно существующем пароксизме ФП (>48 ч) и/или частых пароксизмах ФП в послеоперационном периоде. Американская коллегия торакальных врачей рекомендует использовать антикоагулянты после операции у пациентов с ФП высокого риска, тех, у кого есть инсульт или транзиторные ишемические атаки в анамнезе. Этим пациентам также рекомендуется продолжить антико-агулянтную терапию в течение 30 дней после восстановления нормального синусового ритма [74].
Заключение
Фибрилляция предсердий после операций на сердце является очень распространенным осложнением, увеличивает риск смертности и заболеваемости, предрасполагает к значительно более высоким рискам тромбоэмболии и инсульта, часто требует дополнительного лечения и существенно увеличивает затраты на послеоперационный уход.
В настоящее время существует большое количество вариантов профилактических стратегий ФП в послеоперационном периоде. Однако в настоящее время данные свидетельствуют о том, что бета-блокаторы эффективны
и безопасны и могут быть использованы у большинства пациентов. Таким образом, если нет противопоказаний, необходимо продолжать терапию бета-блокаторами в ходе операции и инициировать их прием у всех пациентов. Ами-одарон может быть безопасно добавлен к терапии у пациентов с высоким риском ФП. Двухпредсердная стимуляция показала свою эффективность, однако сложность метода ограничивает его применение в повседневной практике. Хотя данные касательно эффективности магния, стати нов, N-3 полиненасыщенных жирных кислот, а также кортикос-тероидов немногочисленны, их добавление к бета-блока-торам может повысить эффективность и в дальнейшем снизить частоту этой послеоперационной аритмии.
В случаях, когда пароксизм ФП сопровождается нестабильной гемодинамикой, должна быть выполнена электрокардиоверсия. У гемодинамически стабильных пациентов следует использовать препараты, снижающие АВ проводимость, тем самым уменьшая частоту желудочкового ответа. Если не наблюдается спонтанного восстановления синусового ритма в течение 24 ч, необходимо использовать стратегию контроля ритма при помощи антиаритмических препаратов III или Ic класса, что ассоциируется с ранней антикоагуляцией.
Дальнейшее изучение механизмов возникновения послеоперационной ФП позволит повысить качество профилактики этого частого послеоперационного осложнения. В частности, недавнее открытие независимой связи между ФП и метаболическими заболеваниями, такими как ожирение, метаболический синдром и диабет, безусловно, заслуживает дальнейшего подробного исследования по выявлению новых точек воздействия.
Для возникновения послеоперационной фибрилляции предсердий необходимо наличие электрофизиологического субстрата, который представляет собой последовательность множества петель ре-энтри, образованных в результате дисперсии предсердной рефрактерности. Последнее требует сочетанного воздействия множества предрасполагающих факторов (пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, увеличение левого предсердия и гипертрофия левого желудочка). Кроме того, интраоперационные и послеоперационные факторы, такие как хирургическое повреждение предсердий, предсердная ишемия, могут способствовать формированию субстрата фибрилляции предсердий. Воспаление и оксидативный стресс также играют важную роль. Наконец, имеют значение генетические факторы, которые могут предрасполагать некоторых пациентов к развитию фибрилляции предсердий. При условии существования этих факторов триггером возникновения ФП могут стать: предсердная экстрасистолия, дисбаланс вегетативной нервной системы, дисбаланс электролитов (гипокалиемия, гипомагнезиемия).
Список литературы
1. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M, Cox JL. Hazards of postoperative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg 1993;56:539-49.
2. Andrews TC, Reimold SC, Berlin JA, Antman EM. Prevention of supraventricular arrhythmias after coronary artery bypass surgery. A meta-analysis of randomized control trials. Circulation 1991;84: III236-44.
3. Aranki SF, Shaw DP, Adams DH, et al. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery. Current trends and impact on hospital resources. Circulation 1996;94:390 -7.
4. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
5. Mathew JP, Parks R, Savino JS, et al. Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery: predictors, outcomes, and resource utilization. MultiCenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1996;276:300-6.
6. Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC, et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event? Ann Surg 1997;226:501-11.
7. Fuller JA, Adams GG, Buxton B. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Is it a disorder of the elderly? J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:821-5.
8. Lauer MS, Eagle KA, Buckley MJ, DeSanctis RW. Atrial fibrillation following coronary artery bypass surgery. Prog Cardiovasc Dis 1989; 31:367-78.
9. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics— An Update 2007. Dallas, TX: American Heart Association, 2007.
10. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC, et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004;291:1720 -9.
11. Allessie MA, Boyden PA, Camm AJ, et al. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation. Circulation 2001;103:769 -77.
12. Spach MS, Dolber PC, Heidlage JF. Influence of the passive anisotropic properties on directional differences in propagation following modification of the sodium conductance in human atrial muscle. A model of reentry based on anisotropic discontinuous propagation. Circ Res 1988;62:811-32.
13. Banach M, Rysz J, Drozdz JA, et al. Risk factors of atrial fibrillation following coronary artery bypass grafting: a preliminary report. Circ J 2006;70:438-41.
14. Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA 2004;292:2471-7.
15. Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah AS, Habib RH. Obesity and risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery. Circulation 2005;112:3247-55.
16. Echahidi N, Mohty D, Pibarot P, et al. Obesity and metabolic syndrome are independent risk factors for atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2007;116:I213-9.
17. Cox JL. A perspective of post-operative atrial fibrillation in cardiac operations. Ann Thorac Surg 1993;56:405-9.
18. Konings KT, Kirchhof CJ, Smeets JR, Wellens HJ, Penn OC, Allessie MA. High-density mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans. Circulation 1994;89:1665- 80.
19. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135:1061-73.
20. Kowey PR, Dalessandro DA, Herbertson R, et al. Effectiveness of digitalis with or without acebutolol in preventing atrial arrhythmias after coronary artery surgery. Am J Cardiol 1997;79:1114 -7.
21. Levy MN. Sympathetic-parasympathetic interactions in the heart. Circ Res 1971;29:437- 45.
22. Hogue CW Jr., Domitrovich PP, Stein PK, et al. RR interval dynamics before atrial fibrillation in patients after coronary artery bypass graft surgery. Circulation 1998;98:429 -34.
23. Ishii Y, Schuessler RB, Gaynor SL, et al. Inflammation of atrium after cardiac surgery is associated with inhomogeneity of atrial conduction and atrial fibrillation. Circulation 2005;111:2881- 8.
24. Tselentakis EV, Woodford E, Chandy J, Gaudette GR, Saltman AE. I nflammation effects on the electrical properties of atrial tissue and inducibility of post-operative atrial fibrillation. J Surg Res 2006;135: 68-75.
25. Abdelhadi RH, Gurm HS, Van Wagoner DR, Chung MK. Relation of an exaggerated rise in white blood cells after coronary bypass or cardiac valve surgery to development of atrial fibrillation postoperatively. Am J Cardiol 2004;93:1176-8.
26. Lamm G, Auer J, Weber T, Berent R, Ng C, Eber B. Post-operative white blood cell count predicts atrial fibrillation after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006;20:51- 6.
27. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D'Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a populationbased cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271: 840-4.
28. Kalus JS, Caron MF, White CM, et al. Impact of fluid balance on incidence of atrial fibrillation after cardiothoracic surgery. Am J Cardiol 2004;94:1423-5.
29. Gaudino M, Andreotti F, Zamparelli R, et al. The _174G/C interleukin-6 polymorphism influences post-operative interleukin-6
30. levels and post-operative atrial fibrillation. Is atrial fibrillation an inflammatory complication? Circulation 2003;108 Suppl 1:II195-9.
31. Carnes CA, Chung MK, Nakayama T, et al. Ascorbate attenuates atrial pacing-induced peroxynitrite formation and electrical remodeling and decreases the incidence of post-operative atrial fibrillation. Circ Res 2001;89:E32- 8.
32. Dupont E, Ko Y, Rothery S, et al. The gap-junctional protein connexin40 is elevated in patients susceptible to post-operative atrial fibrillation. Circulation 2001;103:842-9.
33. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation— executive summary: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006;48:854 -906.
34. Connolly SJ, Cybulsky I, Lamy A, et al. Double-blind, placebo-controlled, randomized trial of prophylactic metoprolol for reduction of hospital length of stay after heart surgery: the beta-Blocker Length Of Stay (BLOS) study. Am Heart J 2003;145:226 -32.
35. Coleman CI, Perkerson KA, Gillespie EL, et al. Impact of prophylactic post-operative beta-blockade on post-cardiothoracic surgery length of stay and atrial fibrillation. Ann Pharmacother 2004;38: 2012-6.
36. Ferguson TB Jr., Coombs LP, Peterson ED. Preoperative betablocker use and mortality and morbidity following CABG surgery in North America. JAMA 2002;287:2221-7.
37. Crystal E, Garfinkle MS, Connolly SS, Ginger TT, Sleik K, Yusuf SS. Interventions for preventing post-operative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD003611.
38. Burgess DC, Kilborn MJ, Keech AC. Interventions for prevention of post-operative atrial fibrillation and its complications after cardiac surgery: a meta-analysis. Eur Heart J 2006;27:2846 -57.
39. Nystrom U, Edvardsson N, Berggren H, Pizzarelli GP, Radegran K. Oral sotalol reduces the incidence of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1993;41:34 -7.
40. Polster P, Broekhuysen J. The adrenergic antagonism of amiodarone. Biochem Pharmacol 1976;25:131- 4.
41. Daoud EG, Strickberger SA, Man KC, et al. Preoperative amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery. N Engl J
Med 1997;337:1785-91.
42. Guarnieri T, Nolan S, Gottlieb SO, Dudek A, Lowry DR. Intravenous amiodarone for the prevention of atrial fibrillation after open heart surgery: the Amiodarone Reduction in Coronary Heart (ARCH) trial. J Am Coll Cardiol 1999;34:343-7.
43. Mitchell LB, Exner DV, Wyse DG, et al. Prophylactic Oral Amiodarone for the Prevention of Arrhythmias that Begin Early After Revascularization, Valve Replacement, or Repair: PAPABEAR: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:3093-100.
44. Patel AA, White CM, Gillespie EL, Kluger J, Coleman CI. Safety of amiodarone in the prevention of post-operative atrial fibrillation: a meta-analysis. Am J Health Syst Pharm 2006;63:829 -37.
45. Archbold RA, Schilling RJ. Atrial pacing for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery: a review of the literature. Heart 2004;90:129 -33.
46. Satoh T, Zipes DP. Unequal atrial stretch in dogs increases dispersion of refractoriness conducive to developing atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:833- 42.
47. Gillis AM, Wyse DG, Connolly SJ, et al. Atrial pacing periablation for prevention of paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 1999;99: 2553-8.
48. Prakash A, Delfaut P, Krol RB, Saksena S. Regional right and left atrial activation patterns during single- and dual-site atrial pacing in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998;82:1197-204.
49. Crystal E, Connolly SJ, Sleik K, Ginger TJ, Yusuf S. Interventions on prevention of post-operative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery: a meta-analysis. Circulation 2002;106:75- 80.
50. Daoud EG, Snow R, Hummel JD, Kalbfleisch SJ, Weiss R, Augostini R. Temporary atrial epicardial pacing as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery: a meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:127-32.
51. Fan K, Lee KL, Chiu CS, et al. Effects of biatrial pacing in prevention of post-operative atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Circulation 2000;102:755- 60.
52. Chung MK. Proarrhythmic effects of post-operative pacing intended to prevent atrial fibrillation: evidence from a clinical trial. Card Electrophysiol Rev 2003;7:143- 6.
53. Podrid PJ. Prevention of post-operative atrial fibrillation: what is the best approach? J Am Coll Cardiol 1999;34:340 -2.
54. Wijeysundera DN, Beattie WS, Rao V, Karski J. Calcium antagonists reduce cardiovascular complications after cardiac surgery: a metaanalysis. J Am Coll Cardiol 2003;41:1496 -505.
55. Satur CM. Magnesium and cardiac surgery. Ann R Coll Surg Engl 1997;79:349 -54.
56. Vyvyan HA, Mayne PN, Cutfield GR. Magnesium flux and cardiac surgery. A study of the relationship between magnesium exchange, serum magnesium levels and post-operative arrhythmias. Anaesthesia 1994;49:245-9.
57. Miller S, Crystal E, Garfinkle M, Lau C, Lashevsky I, Connolly SJ. Effects of magnesium on atrial fibrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Heart 2005;91:618 -23.
58. Marin F, Pascual DA, Roldan V, et al. Statins and post-operative risk of atrial fibrillation following coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2006;97:55- 60.
59. Patti G, Chello M, Candura D, et al. Randomized trial of atorvastatin for reduction of post-operative atrial fibrillation in patients
undergoing cardiac surgery: results of the ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduc-tion of MYocardial Dysrhythmia After cardiac surgery) study. Circulation 2006;114:1455- 61.
60. Jahangiri A, Leifert WR, Patten GS, McMurchie EJ. Termination of asynchronous contractile activity in rat atrial myocytes by N-3 polyunsaturated fatty acids. Mol Cell Biochem 2000;206:33- 41.
61. Sarrazin JF, Comeau G, Daleau P, et al. Reduced incidence of vagally-induced atrial fibrillation and expression levels of connexins by N-3 polyunsaturated fatty acids in dogs. J Am Coll Cardiol 2007;50:1505-12.
62. Mozaffarian D, Psaty BM, Rimm EB, et al. Fish intake and risk of incident atrial fibrillation. Circulation 2004;110:368 -73.
63. Calo L, Bianconi L, Colivicchi F, et al. N-3 Fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2005;45:1723- 8.
64. Cheruku KK, Ghani A, Ahmad F, et al. Efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory medications for prevention of atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery. Prev Cardiol 2004;7:13-8.
65. Halonen J, Halonen P, Jarvinen O, et al. Corticosteroids for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA 2007;297:1562-7.
66. Lee JK, Klein GJ, Krahn AD, et al. Rate-control versus conversion strategy in post-operative atrial fibrillation: trial design and pilot study results. Card Electrophysiol Rev 2003;7:178-84.
67. Clemo HF, Wood MA, Gilligan DM, Ellenbogen KA. Intravenous amiodarone for acute heart rate control in the critically ill patient with atrial tachyarrhythmias. Am J Cardiol 1998;81:594-8.
68. Kowey PR, Taylor JE, Rials SJ, Marinchak RA. Meta-analysis of the effectiveness of prophylactic drug therapy in preventing supraventricular arrhythmia early after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1992;69:963-5.
69. Gomes JA, Ip J, Santoni-Rugiu F, et al. Oral d,l sotalol reduces the incidence of post-operative atrial fibrillation in coronary artery bypass surgery patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 1999;34:334 -9.
70. VanderLugt JT, Mattioni T, Denker S, et al. Efficacy and safety of ibutilide fumarate for the conversion of atrial arrhythmias after cardiac surgery. Circulation 1999;100:369 -75.
71. Page RL, Kerber RE, Russell JK, et al. Biphasic versus monophasic shock waveform for conversion of atrial fibrillation: the results of an international randomized, double-blind multicenter trial. J Am Coll Cardiol 2002;39:1956-63.
72. Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, et al. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg 2003;75:472- 8.
73. Hogue CW Jr., Murphy SF, Schechtman KB, Davila-Roman VG. Risk factors for early or delayed stroke after cardiac surgery. Circulation 1999;100:642-7.
74. Meurin P, Weber H, Renaud N, et al. Evolution of the post-operative pericardial effusion after day 15. Chest 2004;125:2182-7.
75. Epstein AE, Alexander JC, Gutterman DD, Maisel W, Wharton JM. Anticoagulation: American College of Chest Physicians guidelines for the prevention and management of post-operative atrial fibrillation after cardiac surgery. Chest 2005;128:24S-7S.
