CC BY
33
© Салынов А.В., Аристархов В.Г., Жиборев Б.Н., 2004 УДК 616.12-008.331.1-02:616.61-003.7-089-06
ПАТОГЕНЕЗ КРИЗОВОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПОСЛЕ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ В ПОЧКЕ
А.В. Салынов, В.Г. Аристархов, Б.Н. Жиборев
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова,
Рязанская городская клиническая больница № 11
В статье представлен патогенез кризовой артериальной гипертензии после дистанционной литотрипсии в почке.
Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) в почке и мочеточнике относится к разряду оперативных вмешательств и как любая операция, сопровождается рядом осложнений.
В настоящее время дистанционная литотрипсия эффективно применяется во всём мире у больных мочекаменной болезнью и является основным методом лечения этого заболевания. С момента внедрения ДТЛ в лечебную практику ученые-медики всего мира стали исследовать не только положительный лечебный эффект ДЛТ, но и влияние ударноволнового импульса на почку, окружающие ткани и органы в ближайшем и отдаленном периодах.
В зарубежной и отечественной литературе описаны случаи интенсивной макрогематурии, разрыва почечной паренхимы, образования внутри- и околопочеч-ных гематом, петехиальных кровоизлияний в желудочно-кишечном тракте, повреждения висцеральной плевры, селезенки, поджелудочной железы и печени после ДЛТ. Так как в фокусе ударной волны обычно расположена почка, максимальные изменения наблюдаются именно в её тканях. Травма может быть различной степени тяжести от повреждений слизистой оболочки лоханки до па-ранефральной гематомы [1].
При микроскопии ткани почки после ДЛТ исследователи обнаружили изменения со стороны почечной паренхимы в виде полнокровия сосудов микроцирку-ляторного русла, отека интерстиция и окружающих почку тканей, венозного стаза с признаками деструкции эндотелия, тромбоза почечных сосудов, парциального некроза канальцев, субкапсуляр-ных и периренальных гематом [1].
Описанные выше изменения в почечной паренхиме после операции ДЛТ поставили перед клиницистами задачу определить риск развития артериальной гипертонии (АГ) после литотрипсии в почке в результате воздействия ударной волны на почечную паренхиму.
Вопрос о существовании взаимосвязи между ДЛТ и повышением в дальнейшем АД широко дискутируется в литературе [2, 3]. Ряд авторов, как в России, так и за рубежом изучали течение АГ после ДЛТ. Публикуемые по этой теме результаты носят противоречивый характер. Согласно классической концепции рено-васкулярной гипертензии в случае воздействия ударной волны на почку можно было бы ожидать повышения уровня ренина. Экспериментальные данные подтверждают исходную концепцию, тогда как в отношении человека получены данные, не позволяющие сделать оконча-
тельный вывод о влиянии ударной волны на формирование реноваскулярной АГ. Прямой корреляции между количеством ударных импульсов, величиной их мощности и активностью секреции эндотели-на и ренина в плазму при исследованиях не выявлено [2]. Влияние ДЛТ на прогрессирующее течение АГ оказалось статистически недостоверным [3].
По данным литературы, при исследовании центральной гемодинамики, ЧСС, АД, концентрации гормонов плазмы крови (альдостерон, Т3, Т4, кортизол и др.) доказано, что внутривенная сбалансированная анальгезия во время операции ДЛТ обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту и исключает вероятность развития болевого симптома, как возможного этиопатогенетического фактора транзиторного АГ.
8ігошаіег (2000 г.) сообщил о наблюдении за группой из 252 пациентов с МКБ, которым были проведены операция ДЛТ, уретеролитоэкстракция, нефролито-томия или произошло самостоятельное отхождение конкремента. За 24 месяца наблюдений артериальное давление повысилось у пациентов всех групп, независимо от локализации конкремента или вида лечения. В данном исследовании не наблюдалось отличий между операцией ДЛТ и другими инвазивными методами. Таким образом, можно предположить, что сопутствующий вторичный пиелонефрит на фоне уролитиаза является фактором риска развития АГ [4].
Анализируя собственный клинический опыт и наблюдая за пациентами до, во время и после операции ДЛТ, мы неоднократно отмечали случаи внезапного кризового подъема АД (180-220/100-120 мм ^) в раннем послеоперационном периоде, который удалось снять при помощи лекарственных средств в течение 2-3 суток. Зная, что ударная волна может привести к различным травматическим
повреждениям, как самой почки, так и близлежащих с ней органов и тканей, в патогенезе развития кризового повышения АД после ДЛТ камня почки, нами была выдвинута гипотеза о возможной травме надпочечника ударными волнами.
Цель исследования: изучить влияние ДЛТ на функциональное состояние надпочечника; взаимосвязаны ли функциональные изменения надпочечника после ДЛТ с кризовой артериальной гипертензией; взаимосвязаны ли возникновение кризовой артериальной гипертензии и изменения функционального состояния надпочечника от места фокусировки ударных волн при ДЛТ камня почки и параметров их мощности.
Материалы и методы
Наша клиника располагает опытом более 4000 операций ДЛТ за период с 1992 по 2004 гг. Литотрипсия проводилась всем больным на литотрипторе УРАТ-П (Россия) с электрогидравличе-ским типом генерации ударной волны более 2700 операций или на ББАР (Франция) с пьезоэлектрическим типом генерации - 1780 операций.
В исследуемую группу включены 74 пациента, обследованных по разработанной методике. Зафиксировано, что внезапное кризовое повышение АД в раннем послеоперационном периоде отмечается, как правило, после операции ДЛТ в проекции верхнего полюса почки и в области почечной лоханки.
Возраст больных, оперированных методом ДЛТ, варьировал от 30 до 60 лет. Критерием для включения в наблюдаемую группу являлось отсутствие гипертонической болезни в анамнезе и при объективном обследовании перед операцией. Методика обследования включала: общеклиническое обследование, стандартное измерение АД, радиоиммунное и хроматографическое исследование
уровня содержания в крови и моче гормонов надпочечника (кортикостероидов, катехоламинов и минераллокортикои-дов), ренина до и после ДЛТ и в течение первых 2 суток.
Результаты и их обсуждение
В процессе исследования выявлена зависимость кризового повышения АД после ДЛТ от места приложения ударных импульсов, величины их мощности и их количества. Было зафиксировано, что после ДЛТ камня верхнего полюса синдром кризовой артериальной гипертензии был диагностирован у 12 из 14 больных, т.е. у 85,7%, а при локализации камня в лоханке наблюдался у 18 пациентов в 42,8% случаев. Анализ клиниче-
ских данных, динамики АД и концентрации гормонов надпочечника показал, что у больных с локализацией камня в верхней группе чашечек артериальная гипертензия сопоставима с вероятной травмой надпочечника ударной волной. Так, уровень альдостерона, адреналина, норадреналина и кортизола у больных после ДЛТ в зоне верхнего полюса почки возрастает от исходного значения, в среднем, на 45-49% в первые сутки. Концентрация ренина при этом практически не менялась. У пациентов с камнем мочеточника повышения концентрации исследуемых гормонов после ДЛТ не отмечено, как и повышения АД (диагр. 1).
Камень почки (п=42)
“■= ■= 1- ■ 1- -
А N с я ль ДБ
Камень верхней группы чашечек (п=14)
А N С Я АЬ АБ
Камень мочеточника (п=18)
: ■ ■ ■ ■ ■ ■
А N С Я АЬ АБ
□ До ДЛТ □ После ДЛТ
Диаграмма 1.
А - адреналин; N - норадреналин; С - кортизол; Я - ренин; АЬ - альдостерон; АБ - артериальное давление.
Анализ показателей АД и гормонального статуса исследуемой группы пациентов достоверно доказал повышение уровня содержания гормонов надпочечника в раннем послеоперационном периоде, что подтвердило гипотезу о возможной травме надпочечника при ДУВЛ в области верхнего полюса почки и камня лоханки.
Выводы
Анализируя полученные данные, определены факторы риска, приводящие к травме надпочечника при операции ДУВЛ камня почки:
1. ДУВЛ в проекции верхней группы чашечек почки. Причина травмы надпочечника заключается в том, что фокус ударной волны устанавливают при литотрипсии на камень в момент полного выдоха, в период наиболее длительного нахождения диафрагмы в неподвижном состоянии, а, следовательно, и почки. Почка в этот момент находится в наивысшей точке, при вдохе она и надпочечник смещаются диафрагмой вниз. Надпочечник соответственно в период вдоха попадает непосредственно в зону действия ударной волны.
2. ДУВЛ крупных камней лоханки и средней группы чашечек. Причина травмы надпочечника заключается в том, что при внутривенной анальгезии дыхание больного за счет релаксации становится более глубоким и продолжительным, а движение диафрагмы с большей амплитудой. В связи с этим смещение почки может достигать 4-5 см и более. Надпочечник в данном случае попадает в зону действия ударной волны.
3. ДУВЛ в 11 межреберье. Ударная волна в этом случае воздействует в
проекции нахождения надпочечника.
4. Использование при операции ДУВЛ почек высокоэнергетичных импульсов, что приводит к травме близлежащих тканей и органов, в том числе и надпочечника.
С целью профилактики травмы
надпочечника при ДУВЛ почки необходимо:
1. Обязательная синхронизация подачи ударных импульсов с дыханием больного при операции ДУВЛ почек. Это гарантирует, что импульс ударной волны посылается всегда точно в камень в момент выдоха, что исключает травму надпочечника. В момент вдоха при экскурсии почки и надпочечника вниз, ударно-волновые импульсы не индуцируются.
2. Использование низкоэнергетичных импульсов ударной волны, которые не влекут значительного повреждающего действия на почку и окружающие органы и ткани.
3. Использование антиоксидантов, препаратов улучшающих гемодинамику почки и микроциркуляцию (токоферол, трентал, эуфиллин и др.).
4. Необходим непрерывный контроль за цифрами АД (мониторинг) до, во время и после операции ДУВЛ (в течение 1-2 суток) с целью своевременного выявления описанного осложнения и принятия мер по адекватному лечению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дзеранов Н.К. Ошибки, опасности и осложнения в диагностике и лечении урологических заболеваний / Н.К. Дзеранов // Сб. науч. тр. - М., 2001. - С.85-95.
2. Трапезникова М.Ф. Современные аспекты нефролитотрипсии / М.Ф. Тра-
пезникова, В.В. Дутов // Материалы пленума Всерос. о-ва урологов. - Саратов, 1998. - С.259-273.
3. Жукова И. Л. Возникновение и течение артериальной гипертензии в поздние сроки после электропьезолитотрипсии /
И.Л.Жукова, Ю.М. Захматов // Рос. мед. журн. - 1998. - №3. - С.26-29.
4. Stromaier W.L. Limitation of shockwave-induced renal tubular dysfunction by nifedipine / W.L. Stromaier, J. Koch., N. Balk // E. Urol. - 1994. - V.25, N2. - P.99-139.
PATHOGENESIS OF INCREASE ARTERIAL HYPERTENSION AFTER EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY OF KIDNEY STONES
А.V. Salynov, V.G. Aristarhov, B.N. Jhiborev
This work states pathogenesis of increase arterial hypertension after extracorporeal shock wave lithotripsy of kidney stones.
