CC BY
233
КАРДИОЛОГИЯ и ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
ПАТОГЕНЕЗ
И КЛАССИФИКАЦИЯ
pathogenesis and classification of heart failure
УДК 619:616.12.07
В.С. Герке
ветеринарный врач, к.в.н., ЗАО «Сеть ветеринарных клиник», г. Санкт-Петербург
^Б. Gerke
DVM, PhD
Ключевые слова: патогенез, классификация, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ремоделирование миокарда, гемодинамические расстройства, симпатоадреналовая система (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)
Key words: pathogenesis, classification, chronic heart failure, myocardial remodeling, hemodynamic disorders, sympathoadrenal system, the renin-angiotensin-aldosterone system
Аннотация
В статье описаны основные факторы хронической сердечной недостаточности. Выделены основные патогенетические аспекты и стадии хронической сердечной недостаточности. Рассматриваются две классификации сердечной недостаточности, применяемые в гуманной медицине и две классификации, разработанные и используемые в ветеринарной практике. Автор акцентирует внимание на классификации хронической сердечной недостаточности, предложенной Ветеринарным кардиологическим обществом.
Summary
The article briefly describes the main factors of chronic heart failure. ^e major pathogenetic aspects and stages of chronic heart failure were highlighted. We consider two classifications of heart failure used in human medicine and the two classifications, developed and used in veterinary practice. The author focuses on the classification of chronic heart failure proposed by the Veterinary Society of Cardiology.
Патогенез ХСН представляет собой сложный каскад нейрогумораль-ных, гемодинамических и иммунологических реакций, каждая из которых, играя отдельную роль, взаимодействует с остальными и способствует прогрессированию заболевания.
Запуском ХСН служит один из четырех основных факторов:
1. Перегрузка объемом (пороки сердца с обратным током крови -недостаточность митрального или аортального клапана, наличие внут-рисердечных шунтов).
2. Перегрузка давлением (стенозы клапанных отверстий, выносящего тракта желудочков или в случае гипертензии большого или малого круга кровообращения).
3. Уменьшение функциональной массы миокарда в результате ко-ронарогенных (хроническая коронарная недостаточность при эндокринных болезнях как сахарный диабет, гипотиреоз), некоронаро-генных (дистрофии миокарда, миокардиты, кардиомиопатии) и некоторых других заболеваний сердца (опухоли, амилоидоз и др.).
СИНДРОМ ИЛИ БОЛЕЗНЬ?
Валентин Герке
ветеринарный врач, к.в.н.
ЗАО «Сеть ветеринарных клиник», Санкт-Петербург
КОЛОНКА НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
4. Нарушение диастолического наполнения желудочков сердца (перикардит, рестриктивная кардио-миопатия).
Необходимо также учитывать способствующие факторы, ускоряющие развитие и прогрессирование ХСН: физические и стрессовые перегрузки, первичные и ятрогенные аритмии, респираторные болезни (хронические инфекции, брахицефальный синдром и т.д.), хронические анемии, нефрогенная гипертония.
В ответ на воздействие пусковых факторов происходит активация нейрогуморальных механизмов, каждый из которых обеспечивает усиление остальных, а увеличение влияния какого-либо одного по сравнению с другими определяет индивидуальные клинические проявления:
• Гиперактивация симпатико-адреналовой системы;
• Активация ренин-ангиотензи-нальдостероновой системы;
• Гиперпродукция АДГ (вазопрес-сина);
• Угнетение системы натрийуре-тических пептидов;
• Дисфункция эндотелия;
• Гиперактивация провоспали-тельных цитокинов (фактор некроза опухолей);
• Формирование гиперактивного аппоптоза кардиомиоцитов.
Хроническая активация нейрогу-моральных систем, являющаяся ключевым звеном патогенеза хронической сердечной недостаточности, ведёт пациента от первичного повреждения миокарда к смерти патофизиологически сходным образом, вне зависимости от характера первичного повреждения.
В результате происходят структурно-геометрические необратимые изменения сердца - ремоделирование миокарда. Чем больше выражено ремоделирование у конкретного пациента, тем менее важно, что было пусковым фактором, и тем более ХСН становится главной проблемой, а не только проявлением основной болезни.
В настоящее время в ветеринарной кардиологии просматриваются три основных направления с подходами к диагностике и лечению, иног-да, противоречащими друг другу - хроническая сердечная недостаточность (ХСН), острая сердечная недостаточность (ОСН) и аритмология. Это объясняется различием целей при лечении пациента. При острой сердечной недостаточности целью является скорейшая компенсация без учета долгосрочных прогнозов по всем правилам неотложной помощи. В вопросах аритмологии первоочередной задачей является стабилизация ритма для возможной профилактики внезапной аритмогенной смерти. У пациентов с аритмиями в период стабилизации, как правило, неплохое качество жизни и главная проблема для них - внезапная смерть от фибрилляции желудочков или асистолии. При ХСН врач имеет две цели - это качество жизни и ее продолжительность.
Конечно, нельзя выделить из этих направлений более важное. Тем более, что и острая сердечная недостаточность, и аритмии либо сочетаются с ХСН, либо становятся причинами возникновения ХСН.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает метаболических потребностей организма сначала при физической (или психоэмоциональной) нагрузке, а затем и в покое. Характеризуется повышением утомляемости, одышкой, кашлем, затем скоплением жидкости в полостях (асцит, гидроторакс), отеком легких, летаргией, кахексией. Если рассматривать ХСН как синдром, то это совокупность признаков и для лечения па-
циента необходимо диагностировать основную болезнь, вызывающую это состояние. Лечение должно быть направлено на «корень зла». Однако в развитии ХСН имеются стадии, при которых причины уже может не быть (например, дилатация миокарда после перенесенного миокардита), т.е., основное заболевание уже отсутствует. В этом случае ХСН следует рассматривать как болезнь и лечить пациента от сердечной недостаточности. Т.е., с одной стороны ХСН - это совокупность симптомов отдельных болезней сердца, но с другой стороны у ХСН есть свои этиологические факторы, стадии развития, исходы -значит, это болезнь, которая сама по себе является проблемой.
Чтобы врачи могли найти общий язык друг с другом и определиться с переходом признаков в болезнь, необходимо разобрать два основных момента - это патогенез ХСН и классификацию. В дальнейшем, определившись с этими моментами, мы рассмотрим диагностический подход, методы основных, дополнительных, специальных диагностических тестов, общие и специальные терапевтические подходы. Разберем отдельные болезни, разумеется, уделим внимание и вопросам аритмологии, острой сердечной недостаточности.
Кардиология в практике ветеринарного врача тесно связана с болезнями респираторной системы, поэтому мы в рамках нашей рубрики будем уделять внимание вопросам пульмонологии.
Ваши пожелания, замечания, идеи и статьи по кардиологии-пульмонологии присылайте на gerkevs@mail.ru. Мы рады любому сотрудничеству, это способствует взаимному профессиональному росту.
Прогрессирование ХСН в функциональном плане характеризуется нарастанием клинических признаков, а морфологически - гемоди-намическими расстройствами с ремоделированием миокарда. По мере изучения патогенетических аспектов ХСН разные авторы в разное время предлагали множество классификаций с целью разграничить отдельные группы пациентов по схожести прогноза и тактике лечения. Стоит отметить, что чем точнее классификация учитывает клинические и патогенетические аспекты, тем она сложнее, а значит, менее применима в клинической практике. В свою очередь, простая классификация будет не в полной мере отражать истинную картину. Значит, необходимо искать «золотую середину».
В современной медицине человека наиболее применимыми являются две классификации -функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (ИУНА, 1964 г.) и классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко при участии Г.Ф. Ланга, утвержденная на Х11 Всесоюзном съезде терапевтов (1935 г.).
В ветеринарной медицине также предлагается две классификации -классификация интернационального совета по кардиологии мелких домашних животных ОБДСНС) и классификация, предложенная Ветеринарным кардиологическим обществом (Комолов А.Г., 2004 г.).
Классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко выделяет три стадии:
1-я стадия (начальная, скрытая недостаточность кровообращения): характеризуется появлением одышки, склонности к тахикардии,утомляемости только при физической нагрузке.
2-я стадия: более значительная одышка при малейшей физической нагрузке (стадия 2А, когда имеются признаки застоя только в малом круге, которые могут быть ликвидированы и предупреждены при про-
ведении системной поддерживающей терапии) или наличием одышки в покое (стадия 2Б, когда имеется недостаточность правых отделов сердца с застоем в большом круге и эти изменения в той или иной степени сохраняются, несмотря на проводимое лечение).
3-я стадия (конечная, дистрофическая стадия хронической недостаточности кровообращения): характерны тяжелые нарушения кровообращения, развитие необратимых застойных явлений в малом и большом круге кровообращения, наличие структурных, морфологических и необратимых изменений в органах, общая дистрофия, истощение, полная потеря трудоспособности.
Классификация NYHA функциональная. По данной классификации выделяют четыре класса, разделяемых по переносимости нагрузок (есть рекомендации по тесту с ходьбой или по стандартному нагрузочному тесту на велоэргонометре). Попытаемся экстраполировать на собаку:
I - легкая степень - повышение утомляемости по сравнению с тем, что было раньше (практически бессимптомная стадия);
II - умеренная сердечная недостаточность - появление одышки при умеренной нагрузке;
III - выраженная сердечная недостаточность - появление одышки и кашля при любой нагрузке, возможность редких проявлений в покое;
IV - тяжелая сердечная недостаточность - признаки ХСН присутствуют даже в покое. Классификация ISACHC разделяет пациентов на три класса: бессимптомная (I), умеренная (II) и выраженная (III) сердечная недостаточность. И две группы: А - с возможностью амбулаторного лечения, и В - пациенты, нуждающиеся в стационарном лечении.
Эта классификация достаточно проста в использовании, но слишком неоднозначна в разграничении на группы. Классификация Ветеринарного кардиологического общества основана на опре-
делении функционального класса с учетом морфологических нарушений (индекса), выявляемых при обследовании пациента. Собственно, за основу взята классификация NYHA, дополненная индексом A,B,C по степени морфологических нарушений.
Так, индекс А - выявленные морфологические нарушения обратимы или не приводят к значительным гемодинамическим расстройствам; индекс B - признаки нарушения внутрисердечной гемодинамики; индекс C - выраженное ремоделирование миокарда с нарушением гемодинамики.
Классификация ХСН Ветеринарного кардиологического общества, на наш взгляд, наиболее применима. С определением функционального класса (ФК) легко справится врач-терапевт общей практики еще до направления пациента к кардиологу, а установка индекса позволяет определиться с прогнозом и основной тактикой лечения.
Литература
1. Мартин М.В.С., Коркорэн Б.М. Кардиореспираторные заболевания собак и кошек. М., «Аквариум-Принт», 2004, 496 с.
2. Патологическая физиология. Под редакцией Адо А.Д., Новицкого В.В., Томск, 1994, 468 с.
3. Современный курс ветеринарной медицины Кирка. Пер. с англ. - М., «Аквариум-Принт», 2005., 1376 с.
4. X Московский международный ветеринарный конгресс. 2002. Ко-молов А. Г., Классификация ХСН. (опубликовано:http://www.vet.ru/no de/149).
5. Роль симпатоадреналовой системы в патогенезе хронической сердечной недостаточности у собак. Бардюкова Т.В., Бажибина Е.Б., Комолов А.Г./ Материалы 12-го Московского Всероссийского ветеринарного конгресса. 2002.
6. Martin M.W.S., Management of chronic heart failure in dogs: current concept. W.F., 6, 1996, Р. 13 - 20.
