CC BY
47
УРОЛОГИЯ
UROLOGY
УДК 616-008.1
DOI 10.53065Zkaznmu.2022.84.92.045
М.Д. Сихымбаев1, Д.А. Оспанова 1, А.М. Гржибовский2, А. С. Аубакирова3 Т.Р. Фазылов 1
1Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан 2Северный Государственный Медицинский Университет, Архангельск 3РГП на ПХВ «Национальный научный центр развития здравоохранения имени Салидат Каирбековой»,
Нур-Султан, Казахстан
Резюме: Сексуальная дисфункция (СД) - это расстройство сексуального поведения и сексуальных ощущений, которое проявляется в нарушении сексуальной психологии и физиологических реакций. Это общий термин для множества различных симптомов, включая, эректильную дисфункцию (ЭД), отказ от полового акта и снижение либидо. На сегодняшний день эякуляторная дисфункция (ЭЯД) считается более сложным патологическим состоянием по сравнению с эректильной дисфункцией (ЭД). Так как окончательной классификации ЭЯД не разработано, зачастую лечение начинается с опозданием. Из-за своей связи с бесплодием ЭЯД является актуальной проблемой, особенно у мужчин репродуктивного возраста.
Цель. Изучить патогенез и причины эякуляторной дисфункции у мужчин.
Материалы и методы. В настоящем обзоре были использованы базы данных МеёЬтг, СосЬгат, PubMEd. Изучены источники без лимитирования по языку. Обзор литературы проводился в электронном и в ручном режимах. Для обзора были отобраны статьи, соответствующие критериям включения и исключения. Для поиска были использованы ключевые слова: репродуктивная дисфункция, сексуальная дисфункция, эякуляторная дисфункция.
Проблемы репродуктивной дисфункции широко распространены среди мужчин разного возраста. Необходимо новое понимание патофизиологии ЭЯД для разработки современных методов коррекции, включающих в себя не только фармакотерапию, но и психотерапию.
Ключевые слова: Репродуктивная дисфункция, эякуляторная дисфунция
М. Д. Сихымбаев 1 Д. А. Оспанова 1, А. М. Гржибовский2, А. С. Аубакирова 3, Т. Р. Фазылов 1
1С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац улттыцмедицинауниверситетi, Алматы, Цазацстан 2 Мемлекеттж Медицина Университет^ Архангельск 3Салидат Кайырбекова атындагы денсаулык; са;тауды дамыту улттык; гылыми орталыгы " ШЖКК 3РГП, Нур-султан,
Каза;стан
Туши: Жыныстык дисфункция (SD) - бул жыныстык, психология мен физиологиялык реакциялардыц бузылуынан кертетт жыныстык мтез-кулык пен жыныстык сезiмнiц бузылуы. Бул эректильдi дисфункция (ЭД), жыныстык катынастан бас тарту жэне либидоныц темендеуi сиякты кептеген белгыерге арналган жалпы термин. Бyгiнгi тацда эякуляциялык дисфункция (ЭЯД) эректильдi дисфункциямен (ЭД) салыстырганда кyрделi патологиялык жагдай болып саналады. ЭЯД соцгы жктемеа эзiрленбегендiктен, емдеу жш кешкуден басталады. БедеулШпен байланысты болгандыктан, ЭЯД, эаресе урпакты болу жасындагы ер адамдарда езектiмэселе болып табылады. Максаты. Ерлердегiэякуляциялык дисфункцияныц патогенезiмен себептерт зерттеу.
Материалдар мен эдктер. Бул шолуда MedLine, СоФгат, PubMEd мэлiметтер базасы колданылды. Тл бойынша шектеуаз дереккездер зерттелдь Эдебиеттерге шолу электронды жэне кол режимтде жyргiзiлдi. Шолу ушт косу жэне алып тастау критерийлерте сэйкес келетт макалалар тацдалды. iздеу ушт тyйmдi сездер колданылды: репродуктивтi дисфункция, жыныстык дисфункция, эякуляциялык дисфункция.
Репродуктивтi дисфункция проблемалары эртyрлiжастагы ер адамдар арасында кец таралган. Фармакотерапияны гана емес, психотерапияны да цамтитын заманауи тузету эдктерт эзiрлеу ушт Eyad патофизиологиясы туралы жаца тустк цажет.
Tyurndi сездер: репродуктивтi дисфункция, эякуляциялыц дисфунция
ПАТОГЕНЕЗ ЭЯКУЛЯТОРНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Заключение.
ЭЯКУЛЯЦИЯЛЫК ДИСФУНКЦИЯНЫЦ ПАТОГЕНЕЗ1
Цорытынды.
M.D. Sikhimbayev1, D.A. Ospanova1, A.M. Grzhibovsky2,A. S. Aubakirova3,T.R. Fazylov1
1 Asfendiyarov Kazakh National Medical University Almaty, Kazakhstan 2 Northern State Medical University, Arkhangelsk 3 - RSE at the Salidat Kairbekova National Scientific Center for Health Development, Nur-Sultan, Kazakhstan
EJACULATORY DYSFUNCTION PATHOGENESIS
Resume. Sexual dysfunction (SD) is a disorder of sexual behavior and sexual sensations, which manifests itself in a violation of sexual psychology and physiological reactions. It is a general term for many different symptoms, including erectile dysfunction (ED), refusal to have intercourse, and decreased libido.
Today, ejaculatory dysfunction (EDD) is considered a more complex pathological condition compared to erectile dysfunction (ED). Since the final classification of ENP has not been developed, treatment is often started late. Because of its association with infertility, ENP is a pressing problem, especially in men of reproductive age. Goal. To study the pathogenesis and causes of ejaculatory dysfunction in men.
Materials and methods. In this review, the databases MedLine, Cochrain, PubMEd were used. Sources are studied without language limitation. The literature review was carried out in electronic and manual modes. Articles that met the inclusion and exclusion criteria were selected for the review. The keywords were used for the search: reproductive dysfunction, sexual dysfunction, ejaculatory dysfunction.
Conclusion. Reproductive dysfunction problems are widespread among men of all ages. A new understanding of the pathophysiology of ENP is needed to develop modern methods of correction, including not only pharmacotherapy, but also psychotherapy.
Keywords: Reproductive dysfunction, ejaculatory dysfunction
Введение. Сексуальная дисфункция (СД) - это расстройство сексуального поведения и сексуальных ощущений, которое проявляется в нарушении сексуальной психологии и физиологических реакций. Это общий термин для множества различных симптомов, включая, эректильную дисфункцию (ЭД), отказ от полового акта и снижение либидо. По статистике 52% мужчин в возрасте 40-70 лет страдают СД различной степени [1]. И эти заболевания вызваны множеством органических и психологических факторов. В мире около 15% пар имеют сексуальную дисгармонию, от 40 до 50% причин связаны с мужскими факторами. Учитывая чувствительность мужской репродуктивной системы, так как на нее влияют многочисленные факторы риска, такие как хронические заболевания, загрязнение окружающей среды, нездоровый образ жизни и т. д. За последние несколько лет был достигнут значительный прогресс в понимании различных форм мужского СД и возможных патологических механизмов. Однако в настоящее время точная причина СД не полностью изучена. Что также важно, в репродуктивной медицине существует довольно ограниченное количество методов лечения, направленных против этих поражений. На сегодняшний день эякуляторная дисфункция (ЭЯД) считается более сложным патологическим состоянием по сравнению с эректильной дисфункцией (ЭД). Так как окончательной классификации ЭЯД не разработано, зачастую лечение начинается с опозданием. Из-за своей связи с бесплодием ЭЯД является актуальной проблемой, особенно у мужчин репродуктивного возраста. Мужская сексуальная функция считается полной только тогда, когда все 5 стадий последовательно связаны. К этим стадиям относятся: половое влечение, эрекция, половой акт, эякуляция и оргазм. Среди пациентов, которые посещают клиники по лечению мужских сексуальных дисфункций, эректильная дисфункция (ЭД) является наиболее частым клиническим состоянием, однако выделяется также и эякуляторная дисфункция. ЭЯД является серьезным расстройством, так как влечет мужское бесплодие [2]. Физиология процесса эякуляции.
Управление эякуляцией в головном мозге разделено на два участка, которые способствуют развитию или подавлению импульсов в спинномозговом центре. Согласно описаниям, два участка гипоталамуса, паравентрикулярное ядро (ПВЯ) и медиальное преоптическое ядро (МПЯ) секретируют дофамин и посылают сигнал, стимулирующий эякуляцию. С другой стороны, периакведуктальное ядро (ПАЯ) среднего мозга секретирует серотонин и посылает сигналы, подавляющие эякуляцию, в парагигантоцеллюлярное ядро (ПГЦЯ) моста. Механизм эякуляции на уровне спинного мозга выполняется следующим образом: Эфферентная стимуляция отходит от 11-го сегмента грудного отдела спинного мозга ко 2-му поясничному сегменту спинного мозга (симпатическая нервная система), который получает сигнал и способствует эякуляции. При этом из более высокого центра эякуляции (головного мозга) сигнал передается в яички, придатки яичка, семявыносящие протоки, семенные органы, пузырьки, семявыбрасывающий проток, предстательную железу и внутренний сфинктер мочевого пузыря через подчревный нерв, несущий симпатическую иннервацию. Это приводит к выбросу спермы в предстательный отдел уретры[3]. Кроме того, эфферентная стимуляция от S2 до S4 (крестцовые отделы спинного мозга, отвечающие за парасимпатическую иннервацию), которые получают сигнал к эякуляции, передается в семенные пузырьки и простату через тазовый нерв, несущий парасимпатическую иннервацию. Кроме того, афферентная стимуляция от дорсального нерва полового члена также передается к S2-S4 через половой нерв (соматическая нервная система), а эфферентные сигналы от S2 к S4 отправляются в бульбокавернозную мышцу и седалищно-кавернозную мышцу. Эти мышцы сокращаются (внешний мочевой сфинктер расслабляется) и выбрасывают сперму из наружного отверстия уретры. Эякуляция выражается в последовательности следующих трех фаз:
Эмиссия - это первая стадия эякуляции. Сперма (смесь сперматозоидов из яичка, простатической жидкости и жидкости семенных пузырьков) выводится в
предстательный отдел уретры в основном за счет эфферентной стимуляции от подчревного нерва (симпатического нерва).
Изгнание - Эфферентная стимуляция полового нерва (соматического нерва) заставляет периуретральные, бульбокавернозные и мышцы тазового дна ритмично сокращаться, изгоняя семя из наружного прохода уретры. В момент выброса внутренний сфинктер мочевого пузыря закрывается для избежания регургитации.
Одновременно с эякуляцией давление в предстательном отделе уретры увеличивается, и семенной бугорок ^ештоп1апит) стимулирует мозговой центр через половой нерв, вызывая приятное ощущение, называемое оргазмом. Классификация ЭЯД в 2018 г.
В 2018 году была пересмотрена МКБ-10, и впервые были добавлены состояния, связанные с сексуальным здоровьем, а пересмотренная версия была пополнена новой классификацией для ЭЯД (кодовый номер НА03) с пятью категориями: Мужская ранняя эякуляция (НА03.1); Отсроченная эякуляция у мужчин (НА03.2); Ретроградная эякуляция (MF 40.3); Другие уточненные нарушения функции эякуляции (НА03. У];
Неуточненные нарушения эякуляции (НА03. Z). Кроме того, НА03.1 и НА03.2 вместе подразделяются на 5 типов: (а) пожизненные, обобщенные; (б) пожизненные, ситуативные; (в) приобретенные, обобщенные; (г) приобретенные, ситуативные; и (е) не указано.
В том случае, когда пациент жалуется на то, что «не может эякулировать», такие состояния зачастую делят на следующие типы:
(1] ретроградная эякуляция: невозможны как эякуляция при мастурбации, так и эякуляция при половом акте;
(2] Анэякуляция.
3) Интравагинальная эякуляторная дисфункция: состояние, при котором пациент может эякулировать во время мастурбации, но не во время полового акта. Анэякуляция подразделяется на две категории: меньшая эмиссия (эякуляция невозможна) или меньшее изгнание (выход семенной жидкости из наружного уретрального отверстия невозможна) [4]. Нарушение времени эякуляции Уже была предложена следующая классификация: преждевременная эякуляция (ПЭ) и поздняя эякуляция (ПЭ). Преждевременная эякуляция эквивалентна НА03.1.
Интравагинальная эякуляторная дисфункция (ИЭД) Эякуляция при мастурбации может происходить при ИЭД, однако она невозможна во время полового акта. Есть два типа ИЭД: с ЭД и без. В репродуктивной возрастной группе эта проблема становится более серьезной, поскольку ИЭД может быть причиной мужского бесплодия[5]. Термин, соответствующий ИЭД в классификации МКБ, вероятно, считается патологическим состоянием, включенным в НА03.2. Однако, данный термин широко распространен в Японии, где описано большое количество пациентов с ИЭД, которые посещают клиники для лечения сексуальной дисфункции и мужского бесплодия [6]. Интравагинальная эякуляторная дисфункция (ИЭД) связана с невозможностью поддерживать эрекцию; следовательно, эякуляция во влагалище невозможна. Однако, существующая ИЭД без ЭД зачастую не имеет
органической основы и основана в основном на психогенных причинах. В основном это связано с периодом мастурбации в подростковом возрасте. К данным нарушениям приводят следующие факторы: мастурбация без использования рук, слишком сильное сжатие полового члена во время мастурбации, наличие фимоза, кроме того, чувствительность поверхности головки после обрезания подавляет эякуляторный рефлекс, изменение стимулов для пениса во время мастурбации (например, тряска или шевеление, а не возвратно поступательные движения), отказ от потомства и страх бесплодия: люди, которые отказываются от полового акта из-за опасений по поводу генетических заболеваний, будут испытывать трудности с интравагинальной эякуляцией. И наоборот, если период бесплодия затягивается. Также к таким факторам относится «фетишизм»: пациенты, которые не могут эякулировать без определенной «вещи» или условия, могут испытывать трудности с интравагинальной эякуляцией.
Нарушение времени эякуляции.
Преждевременная эякуляция (ПЭ) - это патологическое состояние, при котором время до возникновения эякуляции после интравагинального введения полового члена укорачивается. По этой причине ПЭ определяется как нарушение сексуальной жизни, так как это ведет к негативным последствиям - раздражение, разочарование и избегание сексуальной близости с партнером. В другом случае, когда период до интравагинальной эякуляции не превышает 1 минуты с момента начала полового акта[7][8]. Существуют данные, что причины связаны с чувствительностью рецепторов серотонина, когда чувствительность 5-НТ2С снижена, а 5-НТ1А повышена.
Приобретенный тип ПЭ. Время ожидания интравагинальной эякуляции постепенно уменьшается до 3 минут. Это может быть вызвано не только урологическими заболеваниями, но и психологическими факторами, такими как беспокойство и тревога за отношения с партнерами[9][10].
Отсроченная эякуляция (ОЭ) Эякуляция возможна, но при длительности полового акта 25-30 минут и более. Причины часто психогенные, однако есть случаи, связанные с органическими заболеваниями, которые вызывают данное состояние (диабет, побочные эффекты лекарств и т. д.) [11] Болезненная эякуляция. Боль может проявляться не только в области гениталий или таза. Появляется во время или сразу после эякуляции или оргазма. Заболевания предстательной железы, такие как простатит и гиперплазия предстательной железы, часто являются основными заболеваниями, однако описаны случаи, когда причина неизвестна[12][13]. Диагностика ЭЯД в основном выполняется путем проведения беседы и тщательного сбора анамнеза Поскольку ЭЯД подразделяется на множество типов с различными причинами, существует опросник, позволяющий более точно поставить диагноз. В данной анкете содержатся вопросы, касающиеся сексуального поведения, начала половой жизни, а также вопросы о репродуктивном здоровье и особое внимание уделено процессу эякуляции [14][15]. При преждевременной эякуляции используется методика диагностики преждевременной эякуляции (PEDT) с помощью опросника из 5 пунктов [16], а также
краткая форма MSHQ-EjD[17] Этот вопросник предоставляет выбор четырех пунктов из восьми вопросов, связанных с эякуляцией. Однако, известно, что данные краткие формы не так широко распространены. Конечно, анкета и ее разнообразные формы не являются исчерпывающей оценкой эякуляции. Важно оценить результаты физического обследования, включая измерение роста, веса, визуальный осмотр состояния роста волос, визуальный осмотр наружных половых органов. Ректальное обследование необходимо для проверки состояния простаты, тонуса анального сфинктера и рефлекса бульбокавернозной мышцы. Также выполняются лабораторные исследования -общий анализ мочи и общие анализы крови - глюкоза крови, гемоглобин, исследуются гормоны -тестостерон, лютеинизирующий гормон,
фолликулостимулирующий гормон, тиреотропный гормон. Забор мочи после мастурбации также полезно при диагностике РЭ - производится оценка помутнения мочи и содержание в ней сперматозоидов. Диагностическая визуализация простаты и семенных пузырьков также может выполняться с помощью трансабдоминального ультразвукового
исследования[18]. Преждевременная эякуляция ранее называлась измерением времени полового акта с помощью секундомера, однако в последнее время считается, что достаточно оценки времени полового акта пациентом или партнером из-за вероятности нарушения естественного полового акта измерениями[19][20][21].В особых случаях при подозрении на обструкцию семявыбрасывающего протока необходимы магнитно-резонансная томография (МРТ) и эндоскопия уретры, а при заболевании гипофиза или гипогонадотропном гипогонадизме - МРТ головы. Результаты и обсуждение.
В случаях репродуктивной дисфункции у мужчин основным моментом является точная постановка диагноза, так как часто бывает сложно отличить ЭД и ЭЯД. Кроме того, ЭЯД связана с более сложными патологическими состояниями в сравнению с ЭД, так как частой причиной являются психогенные факторы.
Таким образом, помимо стандартной фармакотерапии необходима и психотерапия, например, поведенческая терапия. Заключение.
Проблемы репродуктивной дисфункции широко распространены среди мужчин разного возраста. Необходимо новое понимание патофизиологии ЭЯД для разработки современных методов коррекции, включающих в себя не только фармакотерапию, но и психотерапию.
Вклад авторов. Все авторы принимали равносильное участие при написании данной статьи. Конфликт интересов - не заявлен. Данный материал не был заявлен ранее, для публикации в других изданиях и не находится на рассмотрении другими издательствами. При проведении данной работы не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами. Финансирование - не проводилось.
Авторлардьщ улесь Барлык авторлар осы макаланы
жазуга тен, дэрежеде катысты.
Мудделер цацтынысы - мэлiмделген жо;.
Бул материал баска басылымдарда жариялау ушш
бурын мэлiмделмеген жэне баска басылымдардын,
карауына усынылмаган.
Осы жумысты журпзу кезшде сырт;ы уйымдар мен медициналы; екшджтердщ каржыландыруы жасалган жок.
Царжыландыру журпзшмедь
Authors' Contributions. All authors participated equally
in the writing of this article.
No conflicts of interest have been declared.
This material has not been previously submitted for
publication in other publications and is not under
consideration by other publishers.
There was no third-party funding or medical representation in the conduct of this work. Funding - no funding was provided.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Chen L, Shi G rui, Huang D dan, Li Y, Ma C chao, Shi M, Su B xiao, Shi G jiang. Male sexual dysfunction: A review of literature on its pathological mechanisms, potential risk factors, and herbal drug intervention. Vol. 112, Biomedicine and Pharmacotherapy. Elsevier Masson SAS; 2019.
2 Wolters JP, Hellstrom WJG. Current concepts in ejaculatory dysfunction. Reviews in urology. 2006;8 Suppl 4(Suppl 4):S18-25.
3 Otani T. Clinical review of ejaculatory dysfunction. Vol. 18, Reproductive Medicine and Biology. John Wiley and Sons Ltd; 2019. p. 331-43.
4. McMahon CG. Ejaculatory Latency vs. Patient-Reported Outcomes (PROs) as Study End Points in Premature Ejaculation Clinical Trials. Vol. 52, European Urology. 2007. p. 321-3.
5 Serefoglu EC, Cimen HI, Özdemir AT, Symonds T, Berktas M, Balbay MD. Turkish validation of the premature ejaculation diagnostic tool and its association with intravaginal ejaculatory latency time. International Journal of Impotence Research. 2009 Mar 9;21(2):139-44.
6 Symonds T, Perelman M, Althof S, Giuliano F, Martin M, Abraham L, Crossland A, Morris M, May K. Further
evidence of the reliability and validity of the premature ejaculation diagnostic tool. International Journal of Impotence Research. 2007 Aug;19(5):521-5.
7 Kam SC, Han DH, Lee SW. The diagnostic value of the premature ejaculation diagnostic tool and its association with intravaginal ejaculatory latency time. Journal of Sexual Medicine. 2011;8(3):865-71.
8 Wang W, Kumar P, Minhas S, Ralph D. Proposals or findings for a new approach about how to define and diagnose premature ejaculation. Vol. 48, European Urology. 2005. p. 418-23.
9 Yubo M, Lianjia H, Cuiping M, Liandong Z, Le L, Meijuan S, Ziming W, Xintao H, Jun Z. Changes in the Amplitude of Low-Frequency Fluctuation in Patients With Lifelong Premature Ejaculation by Resting-State Functional MRI. Sexual medicine. 2021 Feb 1;9(1):100287.
10 Bangash M, Aziz W, Shoaib M, Ather MH. Urdu translation and validation of premature ejaculation diagnostic tool (PEDT). Pakistan journal of medical sciences. 2020 Sep 1;36(6):1241-5.
11 Javaroni V. Editorial comment: Is testosterone replacement na effective treatment of secondary premature ejacula-tion? Vol. 47, International braz j urol:
official journal of the Brazilian Society of Urology. NLM (Medline); 2021. p. 666-9.
12 Colonnello E, Ciocca G, Limoncin E, Sansone A, Jannini EA. Redefining a sexual medicine paradigm: subclinical premature ejaculation as a new taxonomic entity. Nature Reviews Urology. 2021 Feb 1;18(2):115-27.
13 Fernandez-Crespo RE, Cordon-Galiano BH. Sexual Dysfunction Among Men Who Have Sex with Men: a Review Article. Vol. 22, Current Urology Reports. Springer; 2021.
14 Kimoto Y, Nagao K, Sasaki H, Marumo K, Takahashi Y, Nishi S, Ishikura F, Futamatsu M. JSSM guidelines for erectile dysfunction. Vol. 15, International Journal of Urology. Int J Urol; 2008. p. 564-76.
15 Kamnerdsiri WA, Fox C, Weiss P. Impact of Childhood Sexual Assault on Sexual Function in the Czech Male Population. Sexual medicine. 2020 Sep 1;8(3):446-53.
16 Symonds T, Perelman MA, Althof S, Giuliano F, Martin M, May K, Abraham L, Crossland A, Morris M. Development and Validation of a Premature Ejaculation Diagnostic Tool. European Urology. 2007 Aug;52(2):565-73.
Сведения об авторах
Марат Дауренович Сихымбаев, докторант,
https://orcid.org/0000-0002-7895-765X,+7 7471621986 Оспанова Динара Алмахановна, д-р мед. наук, проф. кафедры и заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом сестринского дела, Казахский Медицинский Университет Непрерывного Образования, Республика Казахстан, г. Алматы, https://orcid.org/0000-0002-6975-8392, +7 7471621986
17 Rosen RC, Catania JA, Althof SE, Pollack LM, O'Leary M, Seftel AD, Coon DW. Development and Validation of Four-Item Version of Male Sexual Health Questionnaire to Assess Ejaculatory Dysfunction. Urology. 2007 May;69(5):805-9.
18 Althof SE, McMahon CG. Contemporary Management of Disorders of Male Orgasm and Ejaculation. Urology. 2016 Jul 1;93:9-21.
19 Mcmahon CG, Jannini E, Waldinger M, Rowland D. Standard Operating Procedures in the Disorders of Orgasm and Ejaculation. Journal of Sexual Medicine. 2013;10(1):204-29.
20 McMahon CG, Abdo C, Incrocci L, Perelman M, Rowland D, Waldinger M, Xin ZC. Disorders of orgasm and ejaculation in men. Journal of Sexual Medicine. 2004;1(1):58-65.
21 Meston CM, Hull E, Levin RJ, Sipski M. Disorders of orgasm in women. Journal of Sexual Medicine. 2004;1(1):66-8.
Гржибовский Андрей Мечиславович , доктор медицинских наук, профессор https://orcid.org/0000-0002-5464-0498, +7 7471621986
Аубакирова Алма Серкпаевна, главный эксперт РГП на ПХВ
"Национальный научный центр развития здравоохранения имени Салидат Каирбековой" МЗ РК, +77054541655 Фазылов Тимур Ринатович, научный сотрудник НИИФПМ им. Б.Атчабарова, https://orcid.org/0000-0001-9604-5155, 8 7054541655
