CC BY
330
О.Н. МИНУШКИН, д.м.н., профессор, Л.В. МАСЛОВСКИЙ, д.м.н., профессор, А.Г. ШУЛЕШОВА, д.м.н., профессор, Н.С. НАЗАРОВ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва
ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА
У БОЛЬНЫХ С ОПЕРИРОВАННЫМ ЖЕЛУДКОМ
В статье описан опыт лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита у 30 пациентов, перенесших резекцию желудка, имеющих смешанный характер рефлюкса по данным 24-часовой внутрипищеводной рН-импедансометрии. В качестве препаратов для проведения основного и поддерживающего лечения использовали комбинацию ИПП (Омез) и УДХК (Ливодекса). Проведена оценка эффективности различных дозировок используемых препаратов в 2 группах пациентов в период основного лечения: 1-я группа получала препарат Ливодекса в дозе 10 мг/кг в комбинации с Омезом в дозе 20 мг/сут, во 2-й группе - препарат Ливодекса в дозе 15 мг/кг в комбинации с Омезом в дозе 40 мг/сут. В период поддерживающего лечения: в 1-й подгруппе пациенты получали 2,5 мг/кг Ливодексы и 20 мг Омеза, во 2-й подгруппе - 5,0 мг/кг Ливодексы и 20 мг Омеза в сутки в течение 2 мес. Проводилась оценка динамики клинической и эндоскопической картины. Исследование показало, что, согласно клиническим и эндоскопическим данным, использование комбинации Ливодексы в дозе 15 мг/кг и Омеза в дозе 40 мг/сутки в течение 112 дней курсового лечения эрозивного РЭ было эффективно у 76,6% (23) больных. У остальных 7 (23,4%) пациентов заживление эрозий было отмечено к 140-му дню лечения. В поддерживающем лечении была эффективна комбинация Ливодексы в дозе 5,0 мг/кг и Омеза 20 мг/сут.
Ключевые слова:
резекция желудка эрозивный рефлюкс-эзофагит омепразол УДХК
Операции на желудке, такие как резекция желудка или гастрэктомия, нередко приводят к развитию расстройств, известных под общим названием «болезни оперированного желудка» [1]. Одной из таких болезней является пострезекционный или постгастрэкто-мический рефлюкс-эзофагит.
По нашим данным, полученным на основании анализа 263 заключений эндоскопии больных, подвергшихся резекции желудка или гастрэктомии, частота эрозивных эзофагитов после резекции желудка по Бильрот 2 составила 10,9%, Бильрот 1 - 41,3% и после гастрэктомии -52,4% [2]. По данным Волкова В.Е., Волкова С.В. (2013), из 283 больных, перенесших тотальную гастрэктомию, еюно-эзофагеальная рефлюксная болезнь была выявлена у 176 (62,2%) больных. При этом у 51,1% больных наблюдалась катаральная форма, у 36,4% - эрозивная, у 8,5% - язвенно-некротическая и у 4% - стенозирующая [3]. При обследовании 94 пациентов, оперированных по поводу раннего рака желудка (40 больным была проведена проксимальная гастрэктомия, 54 - тотальная гастрэктомия), частота выявления эндоскопически доказанного РЭ составила 30 и 60% соответственно [4]. С другой стороны, результаты метаанализа, посвященного сравнению эффективности проксимальной и тотальной гастрэктомии, показали, что частота возникновения РЭ была выше после
проведения проксимальной гастрэктомии [5]. По мнению некоторых авторов, частота «щелочного» эзофагита при различных методах формирования пищеводно-кишечно-го анастомоза может составлять от 25 до 100% [6]. Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте развития РЭ у больных с оперированным желудком.
В патогенезе РЭ у больных после гастрэктомии роль основного повреждающего фактора отводится желчным кислотам [2, 7]. При высоких значениях рН активны деконъюгированные желчные кислоты. Они обладают выраженными детергентными свойствами, вызывая разрушение липидного бислоя мембран эпителиальных клеток и нарушая его проницаемость [8]. Препараты урсоде-зоксихолевой кислоты, которые меняют пул «токсичных» желчных кислот на нетоксичные, показали свою эффективность в лечении РЭ у больных после гастрэктомии [2]. Кроме того, у этой группы больных нельзя исключить повреждающее действие трипсина, максимальная активность которого наблюдается при рН 7,6-8,0. При изучении содержания трипсина в аспиратах из пищевода у больных РЭ после резекции желудка по Бильрот 1 было обнаружено, что его концентрация (как и содержание желчных солей) была выше при выраженном эзофагите. Применение ингибитора трипсина перорально 3 раза в день в течение 4 нед. у этой группы больных снижало активность трипсина и приводило к уменьшению выраженности РЭ [9].
При резекции желудка одной из основных задач операции является удаление кислотопродуцирующей зоны, однако достичь этого не всегда удается. По некоторым данным, у 72% больных сохранена продукция соляной кислоты слизистой оболочки культи желудка, в т. ч. и у больных с субтотальной резекцией желудка [10]. В этом
случае основными компонентами, оказывающими повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, являются соляная кислота и пепсин. Тем не менее при низких значениях рН тауриновые конъюгаты желчных кислот и лизолецитин также способны оказывать повреждающее действие на эпителий пищевода [8]. Предполагается, что применение ИПП позволяет уменьшить количество как «кислых», так и билиарных рефлюк-сов за счет уменьшения объема рефлюктата. По другим данным, основанным на использовании импеданс-рН-метрии, терапия ИПП приводит к уменьшению частоты возникновения «кислых» рефлюксов с 45 до 3%, однако частота выявления ДГЭР возрастает с 55 до 97% [11]. Более того, в качестве одной из причин рефрактерности к терапии ИПП рассматривается рефлюкс желчи. При резекции желудка удаление пилорического сфинктера создает условия для беспрепятственного попадания кишечного содержимого в культю желудка, поэтому роль билиарного (дуоденогастроэзофагеального) рефлюкса в патогенезе РЭ у таких больных может быть значительной.
При попадании в пищевод жидкости сопротивление между электродами импедансометрического зонда падает, а при поступлении в пищевод газового болюса -резко возрастает. Это дает возможность определить состав рефлюктата (газовый, смешанный, жидкий)
Используются разные диагностические приемы, позволяющие оценить рефлюкс (кислоты, желчи, трипсина или ДГЭР) и обоснованно применять тот или иной вариант лечения РЭ.
Применение суточного рН-мониторинга пищевода дает количественную характеристику рефлюкса и позволяет документально подтвердить наличие патологического кислого ГЭР. Повышение значений рН пищевода выше 7 как маркера щелочного рефлюкса не является достоверным. Было доказано, что основной причиной повышения рН в пищеводе > 7 является гиперсекреция слюны и/или продукция бикарбоната, выделяемого подслизи-стыми пищеводными железами, а не рефлюкс дуоденального содержимого [12, 13].
Изучение билиарного рефлюкса может быть проведено путем суточного спектрофотометрического определения билирубина (система ВН^ес 2000). Эта система использует оптические свойства билирубина, который имеет характерную спектрофотометрическую полосу поглощения 450 нм. Абсорбция в области этой длины волны свидетельствует о наличии билирубина и, следовательно, ДГЭР [14]. Уровень оптической плотности билирубина более 0,14 в течение £ 1,8% от общего времени измерения свидетельствует о патологическом рефлюксе желчи [15]. Однако данный метод не доступен для большинства лечебных учреждений.
В последнее время получила распространение многоканальная импедансометрия пищевода в комбинации с
рН-метрией. В основу метода положено измерение сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое изменяется в случае попадания в пищевод жидкости или газа. При попадании в пищевод жидкости сопротивление между электродами импедансометрического зонда падает, при поступлении в пищевод газового болюса резко возрастает. Это дает возможность определить состав рефлюктата (газовый, смешанный, жидкий). Последовательность изменений импеданса на разных сегментах позволяет распознавать направление тока жидкости или газа (глотание или рефлюкс). Комбинация импеданса с рН-электродом, расположенном на этом же зонде, позволяет охарактеризовать рефлюксы по их рН: кислые (рН менее 4), слабокислые (рН от 4 до 7), щелочные (рН более 7). Кроме того, возможно определение уровня распространения рефлюкса (нижняя, средняя и верхняя треть пищевода), клиренса (очищение пищевода от рефлюксата в секундах) и связи рефлюксов с симптомами ГЭРБ [16].
Таким образом, существующие данные о роли билиарного или дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (в том числе и у больных с резекцией желудка) в патогенезе РЭ противоречивы. Дальнейшее изучение роли различных повреждающих факторов в патогенезе РЭ у пациентов с резекцией желудка с использованием современных методов диагностики необходимо для проведения дифференцированного и эффективного лечения.
Цель настоящего исследования состояла в изучении характера рефлюкса (кислый, слабокислый, щелочной) у больных РЭ с резекцией желудка по данным 24-часовой внутрипищеводной рН-импедансометрии и разработки подходов к их лечению.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На первом этапе 50 больным эрозивным РЭ с резецированным желудком проводилась суточная внутрипище-водная рН-импедансометрия при помощи прибора SoLarGI компании ММ5 (Нидерланды). По результатам исследования были сформированы 2 группы больных. У больных 1-й группы (п = 20; средний возраст 57,5 ± 10,2 года; мужчин - 13, женщин - 7) было увеличено количество кислых и слабокислых рефлюксов, у пациентов 2-й группы (п = 30; средний возраст 56,6 ± 12,9 года; мужчин - 19, женщин -11) фиксировалось увеличенное в 2 раза количество слабощелочных рефлюксов и слабокислых (табл. 1).
Представленные данные свидетельствуют о патогенетической неоднородности больных постгастрорезекцион-
Таблица 1. Результаты 24-часовой внутрипищеводной рН-импедансометрии у исследуемых больных
Характер рефлюкса Кислые, pH < 4 Слабокислые, 4 < pH < 7 Слабощелочные, pH > 7
Результат исследования, 1-я группа (п ± т) 76,6 ± 13,9 64,2 ± 19,7 -
Результат исследования, 2-я группа (п ± т) 40,1 ± 11,6 56,6 ± 17,5 33,1 ± 7
Референсные значения, п До 50 До 33 До 15
ным РЭ: у одних пациентов было увеличено количество рефлюксов кислого и слабокислого содержимого, у других - при нормальном количестве кислых рефлюксов была увеличена в 2 раза частота слабощелочных рефлюксов в сочетании с увеличением количества слабокислых.
Из сопутствующих заболеваний следует отметить высокую частоту патологии желчевыделительной системы у пациентов обеих групп (табл. 2).
Подавляющее большинство больных имели ту или иную патологию желчевыделительной системы, при этом частота холецистэктомии была достоверно выше у пациентов 2-й группы.
Исходя из полученных результатов были сформированы лечебные группы: больные 1-й группы получали ИПП (Омез 20-40 мг/сут); у пациентов 2-й группы наличие щелочного компонента стало основанием для включения в терапию, помимо Омеза, препарата урсодезоксихоле-вой кислоты (Ливодекса) в дозе 10-15 мг/кг/сут. Продолжительность курсового лечения определялась сроком полного заживления эрозий пищевода индивидуально у каждого пациента и могла составлять до 5 мес.
Степень выраженности клинических проявлений оценивалась с учетом частоты, интенсивности, времени возникновения, продолжительности симптомов по 10-балльной шкале исходно, на 28, 56 и 112 день лечения и далее 1 раз в 28 дней в случае увеличения продолжительности терапии. Оценку эндоскопической картины с использованием классификации Савари - Миллера проводили на 56, 112, 140 день лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 1-Й ГРУППЫ
До лечения РЭ 1-й степени наблюдался у 12 пациентов (60%), 2-й степени - у 6 (30%) и 3-й степени у 2 больных (10%). Начальная доза Омеза составляла 20 мг/сут, при отсутствии эффекта в течение 7 дней рекомендовали
Таблица 2. Патология желчевыделительной системы у больных 1-й и 2-й групп
Заболевание 1-я группа (п, %) 2-я группа (п, %)
Хронический бескаменный холецистит 5 (25) 7 (23,3)
Желчнокаменная болезнь 6 (30) 7 (23,3)
Холецистэктомия 3 (15) 15 (50)*
Итого 14 (70) 29 (96,7)
* Различия между группами достоверны (р 5 0,01)
ТаблицаЗ. Динамика клинических проявлений у больных 1-й группы
Симптомы До лечения, баллы 28-й день, баллы 56-й день, баллы 112-й день, баллы
Изжога (п = 18) 5,9 ± 2,3 4,2 ± 3,0 * 3,0 ± 2,8* 1,9 ± 2,8*
Боль в эпигастрии (п = 7) 1,9 ± 2,9 1,4 ± 2,6 0,8 ± 2,0* 0,7 ± 1,71*
Отрыжка воздухом (п = 2) 0,5 ± 1,7 0,4 ± 1,3 0,4 ± 1,2 0,4 ± 1,2
* Различия по сравнению с данными до лечения достоверны (р < 0,05).
Таблица 4. Динамика эндоскопической картины у больных 1-й группы
Степень До лечения 56-й день 112-й день
эрозивного РЭ (п, %) (п, %) (п, %)
0 0 5 (25) 15 (75)
1 12 (60) 9 (45) 1 (5)
2 6 (30) 4 (20) 2 (10)
3 2 (10) 2 (10) 2 (10)
прием препарата в дозе 20 мг 2 раза в день. Оценка клинических проявлений на фоне терапии представлена в таблице 3.
Из таблицы 2 видно, что исходно у исследуемых больных встречались следующие клинические проявления: изжога - 18 (90%) пациентов, боль в эпигастрии - 7 (35%), отрыжка воздухом - 2 (10%). У 9 больных (45%) с РЭ 1-й степени доза Омеза 20 мг/сут была достаточной, у 11 пациентов доза была удвоена. Через один месяц лечения наблюдалось достоверное уменьшение выраженности изжоги и болей в эпигастрии. С увеличением продолжительности терапии наблюдалась дальнейшая регрессия указанных симптомов. К 112-му дню основного лечения полное разрешение клинической симптоматики было отмечено у 15 (75%) пациентов. Динамика эндоскопической картины представлена в таблице 4.
Анализ представленных в таблице 3 данных свидетельствует о замедленной динамике заживления эрозий: к 56-му дню лечения только 5 (25%) пациентов продемонстрировали их отсутствие. К 112-му дню лечения эндоскопическая ремиссия отмечена у 15 (75%) пациентов. Количество пациентов с 3-й степенью эрозивного РЭ за время лечения не изменилось, к концу лечения у 5 (25%) пациентов было отмечено отсутствие адекватной клинической и/или эндоскопической динамики. Изначально 2 пациента имели признаки РЭ 2-й степени, 2 пациента -3-й степени, 1 пациент - 1-й степени. Также у 3 из 5 пациентов отмечались эрозивный гастрит культи желудка, у 2 пациентов язва области анастомоза размером от 0,5 до 1,0 см. Пациенты принимали Омез в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 112 дней. Нами была предпринята попытка замены ИПП: у 2 пациентов на пантопразол (Нольпаза) и у 3 пациентов на эзомепразол (Нексиум) в дозировке 40 мг 2 раза в день с контролем ЭГДС через 1 и 3 мес. Кроме того, в схему терапии также были включены анта-цидные препараты (Альмагель, Фосфалюгель). Существенной положительной динамики через 3 мес. лечения другими ИПП также отмечено не было. Проведение эндоскопической рН-метрии при контроле эндоскопической картины у этих пациентов показало наличие сохраненной кислотопродукции в культе желудка. В итоге к 7-му месяцу лечения в результате терапии различными препаратами ИПП и антацидными препаратами первоначальный размер эрозий в пищеводе у 1 пациента незначительно сократился, и только у 1 пациента была отмечена слабая положительная динамика в лечении эрозивного гастрита культи желудка. Размеры язв анастомоза к концу лечения составили 0,2-0,3 см.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 2-Й ГРУППЫ
Динамика клинических проявлений и эндоскопической картины представлена в таблицах 5 и б. Начальная доза Омеза составляла 20 мг/сут, при отсутствии эффекта в течение 7 дней рекомендовали прием препарата в дозе 20 мг 2 раза в день. У больных с 1-й степенью РЭ препарат Ливодекса использовался в дозе 10 мг/кг/сут, при 2-й и 3-й степени - 15 мг/кг/сут.
Данные, представленные в таблице 5, свидетельствуют о том, что применение комбинированной терапии через один месяц приводило к достоверному уменьшению выраженности изжоги, болей в эпигастрии и отрыжки. С увеличением сроков лечения было отмечено дальнейшее уменьшение выраженности указанных симптомов. К 140-му дню лечения у всех пациентов основные симптомы были купированы, за исключением отрыжки, которая носила легкий характер и не снижала качества жизни пациента.
Таким образом, применение комбинации Ливодексы и Омеза у пациентов со «смешанным» рефлюксом приводит к постепенному снижению выраженности и исчезновению основных симптомов эрозивного эзофагита.
Динамика эндоскопической картины представлена в таблице б.
Как видно из данных, представленных в таблице б, на момент начала лечения все пациенты имели эрозивный РЭ 1-3-й степени. К 56-му дню лечения отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров, количества эрозий и фрагментации крупных дефектов; у 7 (23,3%) пациентов наблюдали полное заживление эрозий. К 112-му дню лечения эпителизация эрозий пищевода отмечена у 23 (76,6%) больных, 1-я степень эрозивного РЭ определялась у 6 (20%) пациентов. Принимая во внимание отчетливую положительную динамику у этих больных, было решено продолжить выбранный курс терапии
Таблица 5. Динамика клинических проявлений у больных 2-й группы
Симптомы До лечения, баллы 28-й день, баллы 56-й день, баллы 112-й день, баллы 140-й день, баллы
Изжога (п = 29) 6,0 ± 1,6 5,8 ± 1,5 * 5,0 ± 1,5 * 1,3 ± 2,2 * 0 *
Боль в эпигастрии (п = 8) 1,7 ± 2,9 1,5 ± 2,5 * 0,9 ± 1,9 * 0,6 ± 1,5 * 0 *
Отрыжка воздухом (п = 4) 0,8 ± 2,0 0,7 ± 1,9 * 0,7 ± 1,9 0,5 ± 1,7 * 0,5 ± 1,7 *
* Различия по сравнению с данными до лечения достоверны (р < 0,05).
Таблица 6. Динамика эндоскопической картины у боль-
ных 2-й группы
Степень До лечения 56-й день 112-й день 140-й день
РЭ п (%) п (%) п (%) п (%)
0 0 7 (23,3) 23 (76,6) 30 (100%)
1 22 (73,3) 18 (60) 6 (20) 0
2 7 (23,3) 5 (16,6) 1 (3,3) 0
3 1 (3,3) 0 0 0
в той же дозировке с эндоскопическим контролем через 28 дней. К 140-му дню у всех пациентов было отмечено полное заживление эрозий.
Наиболее частыми нежелательными явлениями, описанными больными, были: жидкий стул 1-3 раза в день от 2 до 10 дней (53,8%). С одинаковой частотой встречались боль в правом подреберье и рвота желчью (38,4%). Нежелательные явления были выражены слабо или умеренно, не требовали коррекции терапии, купировались самостоятельно и не помешали продолжению лечения. Связь нежелательных явлений с приемом исследуемой комбинации препаратов расценивалась как вероятная.
ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение больных после резекции желудка свидетельствует о высокой частоте развития эрозивных эзофа-гитов (10,9-41,3%). Использование суточной рН-импе-дансометрии пищевода позволило установить, что в патогенетическом отношении эта группа пациентов неоднородна: у одних больных кислотопродукция сохранена, и причиной эзофагита является кислый рефлюкс, у других
- более чем в 2 раза увеличена частота щелочных реф-люксов, и это дает основание рассматривать их в качестве основного повреждающего фактора. Обращает внимание, что и в той и другой группе увеличено число слабокислых рефлюксов.
Лечение РЭ у больных с резекцией желудка и сохраненной продукцией соляной кислоты требует использования наиболее мощных блокаторов секреции - ингибиторов протонной помпы. Эффект подобного варианта терапии (как клинический, так и эндоскопический) развивается постепенно и нарастает с увеличением продолжительности лечения. Причиной неэффективности лечения может выступать неполная блокада секреции соляной кислоты, что наблюдалось в настоящем исследовании. При этом ни увеличение дозы, ни смена ИПП не повлияли на заживление эрозий. С другой стороны, даже адекватная блокада желудочной секреции не гарантирует отсутствие билиарного рефлюкса [17, 18]. Изучение причин неэффективности терапии ИПП с одновременной оценкой кислого и билирного рефлюксов на фоне приема ИПП показало, что патологический билиарный рефлюкс наблюдался в 62% случаев, при этом в 40% патологический рефлюкс кислоты отсутствовал [19].
Роль билиарного (дуоденогастроэзофагеального) рефлюкса в патогенезе ГЭРБ активно изучается. Больные с резекцией желудка, предрасположенные к такому типу рефлюкса, рассматриваются в качестве клинической модели для изучения повреждающих эффектов ДГЭР. Так, у 32 больных с резекцией желудка и жалобами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение суток изучали частоту кислых (суточная рН-метрия) и билиарных (ВИ^ес 2000) рефлюксов. Результаты исследования показали неоднородность изучаемой группы: 28% имели смешанный (кислый и билиарный) рефлюкс, 50%
- только билиарный рефлюкс, у 22% рефлюксов не было. Изолированный патологический кислый рефлюкс не
наблюдали ни в одном случае. РЭ (и такие симптомы, как изжога, боли, регургитация) был ассоциирован со смешанным, но не билиарным рефлюксом. Авторы сделали выводы о том, что основным фактором, ответственным за появление симптомов и РЭ у больных с резекцией желудка, является смешанный рефлюкс; ДГЭР в отсутствие соляной кислоты не приводит к повреждению пищевода; в лечении показана блокада желудочной секреции ИПП для уменьшения объема рефлюктата, инактивации пепсина и конъюгированных желчных кислот [20].
Результаты собственных исследований не позволяют разделить точку зрения о том, что изолированный ДГЭР не оказывает повреждающего действия на слизистую оболочку пищевода. По нашим данным, частота эрозивного РЭ у больных после гастрэктомии составляет 52,4%, а эффективность монотерапии таких пациентов препаратом УДХК подтверждает патогенетическое значение билиарного рефлюкса в появлении эрозий в пищеводе [2]. В этой ситуации (при нейтральных значениях рН) повреждающее действие оказывают деконъюгированные желчные кислоты и трипсин [8].
Результаты настоящего исследования показали, что у части пациентов доминирует щелочной рефлюкс. При этом результаты импеданс-рН-метрии показали также увеличенное количество слабокислых рефлюксов. Вероятность синергизма соляной кислоты и желчи в повреждении слизистой пищевода явилась основанием для применения в терапии этой группы больных и ИПП, и препарата УДХК. Комбинированная терапия привела к достоверному снижению и последующему исчезновению основных симптомов заболевания с достижением макси-
мального эффекта к 5-му месяцу терапии. Эндоскопическая ремиссия у 100% пациентов наблюдалась к 140-му дню лечения. Эффект лечения (как клинический, так и морфологический) развивался постепенно и нарастал с увеличением продолжительности лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В патогенезе РЭ у больных с оперированным желудком следует учитывать вероятность существования разных повреждающих агентов. У больных РЭ после гастрэктомии (и резекции желудка с отсутствием соляной кислоты по данным рН-метрии) основным повреждающим фактором являются желчные кислоты. Препаратом выбора для лечения этой группы пациентов на сегодняшний день является УДХК. У части больных с резекцией желудка кислотная продукция сохранена и наблюдается патологический кислый рефлюкс. Таким пациентам показано применение ИПП в достаточных для контроля симптомов дозах. Существует также группа больных, у которых повреждающий эффект оказывают одновременно и соляная кислота, и желчь. Это пациенты с сохраненной кислотной продукцией, но преобладающим щелочным рефлюксом и часто холецистэктомией в анамнезе. Комбинированная терапия (ИПП и УДХК) таких больных позволяет эффективно влиять на оба фактора и привести к ремиссии РЭ. Так как сложившиеся клинико-морфологические взаимоотношения не изменяются, то все эти группы больных нуждаются в постоянном поддерживающем лечении с использованием минимально эффективных доз препарата или препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Русанов А.А. Резекция желудка, монография. 2007: 1-7.
2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г, Назаров Н.С. Курсовое и поддерживающее лечение больных c рефлюкс-эзофагитом после гастрэктомии или резекции желудка. Терапевтический Архив, 2014, 86, 8: 50-55.
3. Волков В.Е., Волков С.В. Современные представления о роли нижнего эзофагеального сфинктера в патогенезе еюноэзофагеальной рефлюксной болезни. Вестник Чувашского Университета, 2013, 3: 379-387.
4. Kim EM, Jeong HY, Lee ES et al. Comparision between proximal gastrectomy and total gastrectomy in early gastric cancer. Korean J Gastroenterol, 2009 Oct., 54(4): 212-9.
5. Wen L, Chen XZ, Wu B et al. Total vs. proximal gastrectomy for proximal gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Hepatogastroenterology, 2012, Mar-Apr. 59(114): 633-40.
6. Yoo HY, Venbrux A, Heitmiller R et al. Control of alkaline reflux esophagitis after total gastrectomy by percutaneous jejunostomy tube. J Clin gastroenterol, 2002, 35. 1: 46-49.
7. Matikainen M, Laatikainen T, Kalima T et al. Bile acid composition and esophagitis after
total gastrectomy. Am J Surg, 1982, 143: 196-98.
8. Batzri S, Harmon JW, Schweitzer EJ and Toles R. Bile acid accumulation in gastric mucosal cells. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1991, 197: 393-399.
9. Kono K, Takahashi A, Sugai H et al. Oral trypsin inhibitor can improve reflux esophagitis after distal gastrectomy concomitant with decreased trypsin activity. Am J Surg, 2005, Sep. 190 (3): 412-7.
10. Янова О.Б., Трейман Е.В., Туник Н.В. Роль кис-лотообразования в культе резецированного желудка в патогенезе пострезекционных осложнений. XI съезд НОГР. Тезисы докл. М.: ЦНИИ гастроэнтерологии. 2011. С. 244.
11. Vela MF, Camacho-Lobato L, Srinivasan R, Tutuian R, Katz PO. Castell DO Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: effect of omeprazole. Gastroenterology, 2001, Jun. 120(7): 1599-606.
12. De Vault KR, Georgeson S, Castell DO. Salivary stimulation mimics esophageal exposure to reflux duodenal contents. Am. J. Gastroenterol, 1993, 88: 1040-1043.
13. Singh S, Bradly LA, Richter JE. Determinacy of esophageal alkline pH enviroment and controls in-patients with GERD. Gut, 1993, 34: 309-316.
14. Bechi P, Paucciani F, Baldini F et al. Long-term ambulatory enterogastric reflux monitoring. Validation of new fiberoptic technique. Dig. Dis. Sci, 1993, 38: 1297-1306.
15. Vaezi MF. Richter JE.. Role of acid and duode-nogastroesophageal reflux in gastro-oesopha-geal reflux disease. Gastroenterol, 1996, 111: 1192-1199.
16. Трухманов А.С., Кайбышева В.О. рН-импедансометрия пищевода. Пособие для врачей. Под ред. акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2013. 32 с.
17. Champion G, Richter JE, Vaezi MF et al. Duodenogastroesophageal reflux: relationship to pH and importance in Barrett's esophagus. Gastroenterology, 1994, 107: 747.
18. Netzer P, Gut A, Brundler R et al. Influence of pantoprazole on oesophageal motility, and bile and acid reflux in patients with oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15: 1375.
19. Karamanolis G, Vanuytsel T, Sifrim D Yield of 24-hour esophageal pH and bilitec monitoring in patients with persisting symptoms on PPI therapy. Dig Dis Sci, 2008, Sep. 53(9): 2387-93.
20. Vaezi MF, Richter JE. Contribution of acid and duodenogastrooesophageal reflux to oesopha-geal mucosal injuryand symptoms in partial gastrectomy patients. Gut, 1997, 41: 297-302.
