CC BY
26
Патогенетическое обоснование терапии острых и затяжных форм вирусных гепатитов
А. Р. Рейзис, Н. В. Матанина, Л. А. Шмаров
фгун цнии эпидемиологии роспотребнадзора, Научный центр гематологии рамн, Москва
С целью получить представление о значении апоптоза лимфоцитов периферической крови (ЛПК) в патогенезе острых и затяжных ВГ у детей и воздействии на него препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Урсосана) в открытом контролируемом рандомизированном исследовании наблюдалось 103 ребенка от 3 до 16 лет, больных острыми и затяжными формами ГА (97 детей) и ГВ (6 детей). Метод детекции апоптоза ЛПК — проточная цитофлуориметрия с окрашиванием ДНК клеток йодистым пропидием и измерением процента гиподиплоидных клеток. Показано важное значение апоптоза иммунокомпетентных клеток крови как звена патогенеза при вирусных гепатитах, а также документирована целесообразность применения Урсосана, обладающего выраженным антиапоптотическим действием, благодаря чему его использование патогенетически оправдано и клинически благоприятно. Ключевые слова: апоптоз, Урсосан, вирусные гепатиты А и В, дети
Вирусные гепатиты остаются одной из важнейших медико-социальных проблем в современном мире. Помимо бесспорных достижений в этиотропном противовирусном лечении, успехи терапии заболеваний печени связаны с прогрессом в изучении их патогенеза.
Термин «апоптоз» (от греч. аро — отделение, ptosis — падение, опущение) введен в 1972 г. английскими исследователями J. F. Kerr, А. Н. Willie и A. R. Currie [1]. Эксперименты, на основании которых возникло представление об у апоптозе как балансе жизни и смерти, проводились на ткани печени: J. F. Kerr вызывал атрофию печени у крыс путем частичной перевязки портальной вены, наблюдая при этом последовательное развитие дискретной картины клеточной гибели, которую первоначально назвал отсроченным некрозом, а несколько позднее, в следующей публикации — апоптозом [1]. Научные работы последних лет [2—7] сообщают о важной роли процесса апоптоза (программы клеточной гибели) в развитии и хронизации вирусных заболеваний.
Неадекватное усиление апоптоза при инфицировании клеток печени гепатотропными вирусами ведет к неуправляемому массивному разрушению ткани печени [5, 8, 9]. Понимание процесса активации и осуществления апоптоза, протекающего в клетке, имеет большое клиническое значение для разработки опти-
апоптоза
ГВ ГА
Разгар
Реконвалесценция (25—40 дни болезни)
Рйсунок 1. Динамика апоптоза лимфоцитов крови при острых гепатитах А и В (% клеток, находящихся в состоянии апоптоза (гиподиплоидных))
мального патогенетического лечения различных заболеваний, в том числе вирусных гепатитов.
При активации апоптоза изменения происходят не только в клетках печени, но и в иммуннокомпетентных клетках периферической крови — лимфоцитах, что может иметь существенное значение в течении и исходах вирусных гепатитов (ВГ).
На современном этапе делаются попытки медикаментозного воздействия на апоптоз с целью благоприятного влияния на течение вирусных гепатитов. Одним из препаратов, влияющих на апоптоз, считается урсо-деоксихолевая кислота (УДХК), которая обладает разносторонним патогенетическим действием; УДХК относится к лучшим современным средствам антихо-лестатического и гепатопротекторного действия. Урсо-деоксихолевая кислота, согласно экспериментальным данным последних лет, проявляет также антиапопто-тический эффект [7, 11].
Роль апоптоза в патогенезе ВГ у детей и возможности медикаментозного воздействия на него до настоящего времени не изучены. Исследования в этой области ведутся в нашей клинике с 2004 года [10, 11].
Цель исследования: оценить уровень апоптоза лимфоцитов периферической крови (ЛПК) при остром и затяжном течении ВГ у детей и воздействия на него препарата урсодеоксихолевой кислоты (Урсосана).
Материалы и методы исследования
В открытом контролируемом рандомизированном исследовании участвовало 103 ребенка от 3 до 16 лет, больных острыми ГА (97 детей) и ГВ (6 детей). В соответствии с задачами исследования больные были распределены на две группы: дети основной группы на фоне базисной терапии получали Урсосан в дозе 10—12 мг/кг/сут в течение трех-четырех недель при остром и 12 недель — при затяжном течении ВГ; группа сравнения получала базисную терапию плюс плацебо. По тяжести и течению дети с ГА распределились следующим образом: с легкой формой — 42 ребенка (44,3%), со среднетяжелой — 52 (53,3%), с тяжелой — 3 (3%,1%), с острым течением — 97 (84,3%), с затяжным — 18 (15,7%). Дети обследованы до и после лечения, кратность обследования — 2—4 раза, длительность наблюдения — 6—12 месяцев.
Метод детекции апоптоза ЛПК — проточная цито-флуориметрия с окрашиванием ДНК клеток йодистым пропидием и измерением процента гиподиплоидных клеток.
Установленные нами нормальные показатели апоптоза ЛПК у детей низкие и равны 0,77 + 0,05, что статистически значимо отличается от показателей таковых у здоровых взрослых людей (1,2 + 0,2), полученных с использованием аналогичного метода и приведенных в работе Е. В. Дмитриевой [2].
Более низкий, чем у взрослых, уровень апоптоза у здоровых детей может быть объяснен общебиологической целесообразностью преобладания пролифератив-ных процессов над процессами клеточной гибели в интенсивно растущем организме.
Результаты и их обсуждение
Как показали наши исследования, при остром циклическом течении ГА и ГВ апоптоз ЛПК в разгаре заболевания в 40 с лишним раз превышает норму и составляет 35,7 + 5,4 и 30,9 + 11,01 соответственно, существенно снижаясь по мере стихания процесса. В периоде ранней реконвалесценции уровень апоп-тоза уменьшается значительно, но еще не до нормы, равняясь 4,6 + 2,3 при ГА и 7,3 + 2,5 при ГВ. При
Таблица 1. Соотношение уровня апоптоза ЛПК и гиперфермен-темии при вирусных гепатитах
Норма апоптоза АЛТ в 2 раза выше нормы АЛТ в 3 раза и более выше нормы Коэффициент достоверности различий, t
0,77 ± 0,05 12,5 ± 4,7B 28,5 ± 4,3= t1 х2 = 2,5
этом динамика апоптоза была аналогичной при ОГА и ОГВ, то есть не зависела от этиологии гепатита (рис. 1).
Также не выявлена связь апоптоза ЛПК с тяжестью острых вирусных гепатитов. При легкой форме ГА апоптоз ЛПК такой же высокий в фазе разгара (37,3 + + 7,9), как при среднетяжелых и тяжелых формах (33,7 + 5,1). В фазу реконвалесценции (на 23—30 день болезни) при легкой и среднетяжелой формах гепатита А отмечено одинаково существенное снижение уровня апоптоза ЛПК.
Однако отмечена четкая взаимосвязь апоптоза ЛПК с течением вирусного гепатита. Оказалось, при затяжном течении гепатита А (18 детей) апоптоз ЛПК в 2,6 раза ниже показателей апоптоза ЛПК в остром периоде при
Урсодеоксихолевая кислота
Урсосан - препарат первого выбора для патогенетической терапии заболеваний печени и желчевыводящих путей
Лечебные эффекты Урсосана: гепатопротективный, цитопротективный, антифибротический, иммуномодулирующий, регуляция апоптоза, антихолестатический, литолитический, гипохолестеринемический, антиоксидантный
Воздействует на все известные звенья патогенеза заболеваний печени и желчевыводящих путей и не имеет аналогов по механизму действия
Урсосан
- Высокая эффективность доказана ведущими
медицинскими центрами России
- Стандарты качества Европейского Союза
( сертификаты GMP и ISO )
- Фармакоэкономические преимущества
Урсосан внесен в Федеральный льготный список лекарственных средств (приказ Росздравнадзора № 702-пр/04 от 27.12.2004г.)
Урсосан
урсодеоксихолевая кислота 50 капсул
1 мпсула содержит
250 иг урсодеоксихолввой кислоты
Ф
PRO.MED.CS Praha a.s.
Представительство в Москве: Тел./факс (495) 679-0703,679-5605 e-mail: promedcs@sonet.ru
(1PHO.MED.CS W Praha a.s.
' П№ 0(6302/01 от 22.04Д005 ä
Таблица 2. Уровень апоптоза ЛПК при затяжном течении гепатита А
Норма апоптоза ЛПК Базисная терапия После курса Урсосана Коэффициент достоверности различий, t
0,77 ± 0,05 12,6 ± 4,61 1,97 ± 0,42 t1 х2= 2,3, р < 0,05
циклическом течении (13,2 ± 5,4, р < 0,05), но остается существенно выше нормы на 25 день болезни (7,4 ± 0,8) и не снижается на 41—60 день болезни (8,6 ± 4,4), отражая, по-видимому, затяжной характер восстановления. На графическом изображении динамики апоптоза ЛПК при остром и затяжном течении гепатита А видно постепенное стремление к норме цифр апоптоза ЛПК при остром течении и сохраняющийся повышенный уровень апоптоза ЛПК при затяжном течении (рис. 2).
Монотонная динамика уровня апоптоза ЛПК при затяжном течении гепатита с вялым подъемом его в разгаре заболевания в отличие от высокого пика апоптоза в этом периоде при гепатите с благоприятным циклическим течением, возможно, отражает неадекватный иммунный ответ макроорганизма при встрече с
инфектом, что и предопределяет затяжное течение с длительно не снижающимся апоптозом.
Мы изучили взаимосвязь апоптоза ЛПК и биохимических показателей при вирусных гепатитах.
Соотношение апоптоза ЛПК и уровня билирубина выражается в высоких уровнях апоптоза ЛПК (47,2 ± ± 8,8) при сравнительно высоком уровне билирубина (3—5 и более норм); при низких цифрах билирубина — апоптоз ЛПК вдвое ниже (26,1 ± 4,4, р < 0,05). Полученные данные достоверно отражают прямую связь апоптоза ЛПК с уровнем билирубина (холестазом).
Отмечена также корреляция степени повышения апоптоза ЛПК с уровнем активности трансаминаз, отражающими цитолиз гепатитов. Уровень апоптоза ЛПК значительно выше при более высоких цифрах ала-нинаминотрансферазы (табл. 1).
Однако при оценке частоты повышения апоптоза ЛПК выявляется, что при нормальных показателях билирубина и АЛТ уровень апоптоза оказывается повышенным почти у всех детей.
Эти данные позволяют говорить об особой роли апоптоза в патогенезе ВГ. Прямо коррелируя с уровнем билирубина (холестаза) и АЛТ в острой фазе ВГ, апоптоз не приходит к норме с нормализацией этих показателей, отражая продолжающийся (незавершенный) инфекционный процесс. Возможно воз-
апоптоза
Острое течение
затяжное течение
% апоптоза 40
АЛТ Ед/л
400 ф
Апоптоз
350 ЛПк
300 —■—
АЛТ
250
200
150
100
50
0
Разгар 25—40 дни 60—180 дни болезни
Острый период Реконвалесценция
Рисунок 2. Взаимосвязь уровня апоптоза ЛПК с течением гепатита А
Рисунок 4. Динамика значений апоптоза ЛПК и АЛТ в фазы разгара и реконвалесценции при остром гепатите А
%
■
2,1
0,77
1 МЗЦ
25—30 дни болезни
■ Базис-терапия
□ курс Урсосана
□ Норма апоптоза
14 12-1 10 8 6 420
% апоптоза 12,6
1,97
0,77
Поздняя
реконвалесценция
■ Базис-терапия
□ курс Урсосана
□ Норма
Рисунок 3. Уровень апоптоза ЛПК в фазе ранней реконвалесценции при ГА
Рисунок 5. Влияние Урсосана на апоптоз ЛПК при затяжном течении гепатита А
действие на апоптоз в этом периоде может благоприятно повлиять на течение и исход инфекции.
Представляло интерес установить влияние на показатели апоптоза ЛПК пола и возраста детей, а также интеркуррентных инфекций и неблагоприятного пре-морбидного фона. Зависимости апоптоза ЛПК от пола ребенка выявить не удалось: как у мальчиков, так и у девочек показатели апоптоза ЛПК (19,9 ± 3,1 и 25,2 ± ± 3,8, / = 1,1) при ВГ одинаково высокие. Достоверных различий в возрастных группах 3—7 лет и 8 — 14 лет мы также не обнаружили, уровень апоптоза ЛПК у детей с острым ГА и ГВ высокий и не зависит от возраста.
В то же время наслоение интеркуррентных инфекций (ОРЗ и др.) в ходе гепатита и неблагоприятный преморбидный фон существенно отражались на показателях апоптоза ЛПК у детей с ОГА. Однако, влияние это различно. Присоединение ОРЗ вызывало резкий (до 65,5 ± 13,1), но кратковременный подъем апоптоза ЛПК (что соответствует патогенезу и характеру течения этих инфекций), но не отражалось на течении острого гепатита А (5,4 ± 3,4 в фазе рекон-валесценции у детей без сопутствующей патологии) и не влияло на исход основного заболевания. Неблагоприятный преморбидный фон (отягощенность сопутствующими заболеваниями аллергологического и гастроэнтерологического профиля), как оказалось, также поддерживает уровень апоптоза ЛПК на высоких цифрах (37,7 ± 9,6), но в отличие от ОРЗ, на неблагоприятном фоне нормализация уровня апоптоза ЛПК у детей с ОГА происходит существенно медленнее (20,1 ± 4,8 против 5,4 ± 3,4). Это подтверждает известное положение об отрицательном влиянии сопутствующих хронических заболеваний на течение ВГ.
При остром гепатите А по мере стихания процесса в фазе ранней реконвалесценции (25—30 день болезни) уровень апоптоза в группе детей, получавших Ур-сосан, снижался значительно — до 1,8 ± 0,4 в отличие от такового у детей группы на базис-терапии, где апоптоз ЛПК оставался еще весьма высоким (5,8 ± ± 1,1) (рис. 3).
При одновременной оценке уровня апоптоза ЛПК и значений трансаминаз мы отметили, что у детей, получавших Урсосан, уменьшение значений АЛТ идет параллельно снижению уровня апоптоза ЛПК (рис. 4). Такой результат отражает моделирующий эффект Урсосана на процессы цитолиза и апоптоза в ходе инфекционного процесса.
В данном исследовании представлен антиапоптоти-ческий эффект Урсосана при неблагоприятном (затяжном) течении вирусного гепатита А. В период поздней реконвалесценции (41—60 день болезни) уровень апоптоза на фоне приема Урсосана приближался к норме, в отличие от такового у детей группы
сравнения, что указывает с очевидностью на возможность препарата влиять на процесс апоптоза ЛПК (табл. 2 и рис. 5)
Таким образом, в данном исследовании показано резкое возрастание апоптоза иммунокомпетентных клеток крови при гепатитах А и В, а также документирована целесообразность применения препарата «Урсосан», обладающего выраженным антиапопто-тическим действием. Благодаря использованию Урсосана при ГА и ГВ происходило быстрое снижение уровня апоптоза, особенно при затяжном течении болезни.
Литература:
1. Kerr J. F. R. Apoptosis: a basic biological phenomen with wide-rinding implications tissue kinetics / J. F. R. Kerr, F. H. Willie, A. R. Currie // Brit. J. Cancer. — 1972. — V. 26. — P. 239.
2. Дмитриева E. В. Роль апоптоза в патогенезе заболеваний печени различной этиологии: Автореф. дисс. ... к.б.н. — М., 2003.
3. Hepatocyte proliferation and apoptosis in relation to oxidative damage in alcohol-relation liver disease / R. Cardin et al. // J. Medical Councilon Alcohol. — 2000. — V. 37. — № 1. — P. 43—48.
4. Feldman G. Liver apoptosis // J. Hepatol. — 1997. — V. 22. — P. 1—11.
5. Koyama A. H. Physiological significance of apoptosis during animal virus infection / A. H. Koyama, A. Adachi, H. Irie // Int. Rev. Immunol. — 2003. — Sep.-Dec. — V. 22(5 — 6). — P. 341—359.
6. Apoptosis and apoptosis related proteins in chronic viral liver disease / P. Papakyriakou et al. // J. Apoptosis. — 2002. — V. 7(2). — P. 133—141.
7. Paumgarther G. UDCA in cholestatic liver disease: mechanisms of action and therapeutic use revisite / G. Paumgarther, U. Beuers // J. Hepatology. — 2002. — P. 525—531.
8. Apoptosis / D. W. Banner et al. // J. Cell. — 1993. — V. 73. — P. 431.
9. Occurrence of cell death(apoptosis) during the involution of liver hyperplasiа / A. Colombo et al. // Lab. Invest. — 1985. — V. 51. — P. 670—675.
10. Матанина H. В. Особенности апоптоза иммунокомпетентных клеток крови при HBV-инфекции у детей / H. В. Матанина, Д. А. Шмаров, А. Р. Рейзис // Мир вирусных гепатитов. — 2004. — № 6. — С. 3.
11. Рейзис А. Р. Роль апоптоза лимфоцитов периферической крови в патогенезе вирусных гепатитов и возможности его медикаментозной коррекции / А. Р. Рейзис, H. В. Матанина, Д. А. Шмаров // В кн. «Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». — М., 2005. — С. 276—278.
