CC BY
18
УДК 618.3:616.94
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛИМФОГЕННОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ МИОМЕ МАТКИ
С.Н.Гайдуков, М.В.Коновалова, И.Н.Воробцова, Т.А.Либова
PATHOGENETIC SUBSTANTIATION OF LYMPHOGENIC ANTIBIOTIC THERAPY AFTER EMBOLIZATION OF UTERINE ARTERIES IN UTERINE MYOMA
S.N.Gaidukov, M.V.Konovalova, I.N.Vorobtsova, T.A.Libova
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, gaiducovsn@yandex.ru
Проведен анализ развития постэмболического синдрома при лечении миомы матки с применением эмболизации маточных артерий. Выявлено, что даже при проведении антибактериальной терапии развитие постимболизационного синдрома длительное время сопровождается гипертермией и эндогенной интоксикацией. Учитывая, что после эмболизации маточных артерий исключается гематогенный транспорт антибиотиков в матку, патогенетически обоснованным является лимфогенное введение антибактериальных препаратов, которые будут поступать в очаг воспаления за счет парадоксального ретроградного тока лимфы.
Ключевые слова: миома матки, эмболизация маточных артерий, постэмболизационный синдром, лимфогенное введение, эндогенная интоксикация
An analysis of the development of postembolic syndrome in the treatment of uterine myomas with the use of uterine artery embolization was carried out. It has been revealed that even with antibiotic therapy, the development of post-embolization syndrome is accompanied for a long time by hyperthermia and endogenous intoxication. Given that after embolization of uterine arteries, the hematogenous transport of antibiotics to the uterus is excluded, the pathogenetically substantiated is the lymphogenous administration of antibacterial drugs that will enter the inflammatory focus due to the paradoxical retrograde current of the lymph. Keywords: uterine myoma, uterine artery embolization, postembolization syndrome, lymphogenous administration, endogenous intoxication
Миома матки относится к группе мезенхи-мальных опухолей и является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью в гинекологической практике [1-3], частота выявления которой у женщин 30—40 лет достигает 22—44% [4]. При этом
средний возраст женщин при первичном выявлении миомы составляет 32,8 лет, т.е. у молодых, социально и сексуально активных женщин, для которых сохранение репродуктивной функции остается приоритетной задачей [5].
Перспективным направлением в лечении миомы матки стало широкое применение миниинвазив-ных вмешательств, обеспечивающих сохранение органа и оставляя за женщиной право и возможность реализовать репродуктивную функцию и стать матерью.
Конкурирующими методами среди миниинва-зивных вмешательств являются эмболизация маточных артерий (ЭМА) и эндовидеохирургическая лапароскопическая консервативная миомэктомия [6, 7]. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки.
В контексте нашей работы мы рассмотрим патогенетические особенности проведения антибиоти-котерапии после ЭМА.
Материалы и методы. Учитывая приоритетность рассматриваемого вопроса, мы остановимся на особенностях оперативного вмешательства и течения постэмболизационного периода при лечении миомы матки с использованием ЭМА.
В основе работы лежит анализ раннего по-стэмболизационного периода у 47 пациенток с миомой матки, которым была произведена эмболизация маточных артерий (ЭМА). Средний возраст больных составил 28,3±2,9 лет. Следует отметить, что у всех женщин, рассматриваемых в нашей работе, в анамнезе были хронические воспалительные гинекологические заболевания.
Показанием к оперативному лечению являлся установленный диагноз — симптомная миома матки. Наиболее частыми клиническими проявлениями миомы матки были боли в низу живота, меноррагии и репродуктивные нарушения (бесплодие, невынашивание и недонашивание беременности), другие симптомы выявлялись реже.
Критериями для анализа являлись болевой синдром, гипертермия, сухость во рту, тошнота, рвота, патологические выделения из влагалища, регрессия или сохранение клинической симптоматики на фоне проведения антибиотикотерапии (в/в и в/м введение цефтриаксона 0,5—2 раза в сутки). При этом всем пациенткам на фоне постэмболизационного синдрома с целью обезболивания назначались анал-гетики: кетонал, трамадол, стадол в сочетании с димедролом, при недостаточном эффекте — препараты наркотического ряда (промедол). По показаниям проводили инфузионную терапию.
Кроме того, мы проводили сравнение лейкоцитоза и показателей азотистого баланса для оценки воспалительной реакции и эндогенной интоксикации. Применяемый нами способ диагностики эндогенной интоксикации (патент РФ № 2640187) основан на выявлении увеличения удельного веса азотсодержащих соединений (АСС) в структуре остаточного азота (ОА) [8].
При этом следует остановиться на некоторых технических особенностях ЭМА, которые имеют значение для оценки выбора антибиотикотерапии в по-стэмболизационном периоде.
Диагностические ангиографические исследования и транскатетерную эмболизацию обеих маточных артерий проводят под местной анестезией, без
наркоза, с использованием аналгетиков (кетонала, промедола) за 30 минут до ЭМА в дозе 1,0 мл внутримышечно, выполнялись пункции обеих бедренных артерий, поскольку одностороннее вмешательство за счет коллатерального кровообращения не обеспечивает адекватного прекращения кровообращения в миоматозном узле / узлах. Внутрисосудистые вмешательства проводят в рентгеноперационной, оснащенной ангиографической дигитальной установкой AXIOM Artis фирмы Siemens. После обработки операционного поля в асептических условиях процедуру выполняют по стандартной технике Seldinger, через правую и левую бедренные артерии по проводниковой системе в них устанавливают интродьюсер диаметром 5 или 6 френч (1 френч = 0,33 мм). После этого в соответствии со стандартной технологией во внутренних подвздошных артериях с контрлатеральной и ипсилатеральной сторон проводятся катетеры Робертса, производятся ангиографии бассейна внутренних подвздошных артерий и визуализируются, а затем селективно проводятся висцеральные катетеры фирмы Cordis в маточные артерии.
Автоматическое болюсное введение контрастного препарата осуществляется при помощи автоматического шприца-инжектора Mark V ProVis фирмы Medrad. Скорость (в среднем 1 мл/сек) и количество (4—6 мл) рентгенконтрастного препарата зависит от калибра исследуемого сосуда. Документирование происходило при помощи программы дигитальной субтракционной ангиографии в режиме "Abdomen" 6 кадров в секунду.
Эндоваскулярное вмешательство проводят сразу после ангиографии и покадровой съемки. Внутренний конец катетера продвигался максимально в дис-тальном направлении до эффекта его «вклинивания» в просвет артерии. С целью окклюзии сосудистого русла в катетер вводилась смесь калиброванных искусственных эмболов (шарики поливинилалкоголя, ПВА, диаметром 350—1000 мкм, фирмы «Cordis» и «Cook») в физиологическом растворе в объеме 15—30 мл последовательно в обе маточные артерии строго суперселективно (для предотвращения ишемизации смежных органов и тканей). Эмболизация считалась выполненной при остановке кровотока в дистальных отделах маточной артерии и прекращении артериального кровотока в миоматозных узлах. При контрольной суперселективной артериографии в том же режиме отмечался реф-люкс рентгенконтрастного препарата. Длительность эмболизации одной артерии составляла 10—20 минут. Система катетера и интродьюсера удалялась, на место прокола накладывалась давящая асептическая повязка. Противопоказанием к проведению ЭМА были непереносимость препаратов йода, почечная недостаточность и коагулопатия.
Таким образом, при выполнении ЭМА происходит не только нарушение кровообращения в миомах матки, но и собственно в матке. То есть имеет место длительная ишемия и гипоксия матки, которая создает предпосылки для развития манифестации постэмболического синдрома и активизации хронических инфекционных процессов в матке и придатках.
Результаты. У всех пациенток после ЭМА
имел место различной степени выраженности по-стэмболизационный синдром, который проявлялся болями в нижних отделах живота, гипертермией, слабостью, тошнотой, рвотой, патологическими выделениями из половых путей (кровянистые, серозно-гнойные), а также воспалительными изменениями в анализе крови. Период гипертермии после ЭМА на фоне проведения антибактериальной терапии составил 5,4±0,7 сут. При этом на фоне к снижению интенсивности болевой синдром сохранялся 8,3±1,2 сут (табл. 1).
Таблица 1
Постэмболизационный синдром через 3 суток после ЭМА (п=47)
Симптомы Абс. %
Боль в низу живота умеренная 31 65,9±6,8
Боль в низу живота выраженная 16 34,1±6,8
Гипертермия 39 82,9±5,4
Гипертермия больше 3 суток 13 27,7±6,4
Тошнота 9 19,1±5,7
Рвота 3 6,4±3,4
Кровянистые выделения из влагалища 18 38,3±8,4
Серозно-гнойные выделения из влагалища 9 19,1±5,7
Следует отметить, что через 3 суток после ЭМА у 44 пациенток (93,6±3,4%) отмечался лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При этом у всех больных отмечалось увеличение азотсодержащих соединений в составе остаточного азота (табл. 2).
Полученные результаты свидетельствовали о том, что на фоне постэмболизационного синдрома отмечалось развитие воспалительной реакции и эндогенной интоксикации. Более того, даже при проведении антибактериальной терапии ее эффективность была сомнительной, что подтверждалось высоким лейкоцитозом и длительное время сохраняющейся гипертермией.
Таблица 2
Результаты изменения показателей азотистого баланса до и через 3 суток после ЭМА
Время исследования До ЭМА Через 3 суток после ЭМА
ОА, ммоль/л 10,8±0,7 30,7±1,6*
Мочевина, ммоль/л 6,5±0,9 10,4±1,3
Креатинин, ммоль/л 0,12±0,01 0,16±0,03
Мочевая кислота, ммоль/л 0,48±0,03 0,76±0,04*
АСС, ммоль/л 3,9±0,4 19,7±2,6*
КАСС/ОА 0,37±0,02 0,62±0,04*
*— достоверность различий до и после ЭМА
Таким образом, применение ЭМА, прекращающей артериальный кровоток в матке, препятствует доставке в очаг воспаления, обусловленный как реактивной реакцией, так и возможной активизацией хронической генитальной инфекции антибиотиков, что исключает традиционные варианты проведения антибактериальной терапии. При этом, учитывая, что на фоне развития воспалительного процесса происходит изменение лимфодинамики и появляется парадоксальный ретроградный ток лимфы [9, 10], патогенетически обосновано лимфогенное введение антибактериальных препаратов при лечении миомы матки с применением ЭМА.
1. Юзько А.М., Онищук О.Д., Юзько Т.А. Этиология, патогенез и новые возможности неоперативного лечения миомы матки // Украинская ассоциация репродуктивной медицины. 2008. № 1. C. 14-22.
2. Parker W.H. Uterine myomas: management // Fertil Steril. 2007. Vol. 88. Р. 255-271.
3. Базанов П.А., Волков Н.И. Миома матки и нарушения репродуктивной функции (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2002. № 4. С. 16-18.
4. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Современные аспекты лечения миомы матки // Медицинская кафедра. 2003. № 4(8). С. 110-118.
5. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: МедПресс, 2004. 400 с.
6. Беженарь В.Ф., Медведева Н.С., Айламазян Э.К. Современная стратегия и хирургическая техника при лапароскопической миомэктомии // Здоровье женщины. 2008. № 4(36). С. 22-26.
7. Савельева Г.М. и др. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: достижения и перспективы // Акушерство и гинекология. 2007. № 5. С. 54-58.
8. Способ диагностики эндогенной интоксикации при ре-перфузионном синдроме после восстановления артериального кровообращения / Салехов С.А. [и др.] // Патент РФ № 2640187. Бюлл. № 36. Опубл. 26.12.2017.
9. Корабельников А.И., Салехов С.А., Глоба В.С. Патогенетическое обоснование регионарной забрюшинной лим-фогенной антибиотикотерапии при перитоните // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. 2011. Т. 11. № 7. С. 87-88.
10. Корабельников А.И. и др. Профилактика бактериально-токсического шока при экспериментальном перитоните // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. 2013. Т. 13. № 6. С. 145-147.
References
1. Yuz'ko A.M., Onishchuk O.D., Yuz'ko T.A. Ehtiologiya, patogenez i novye vozmozhnosti neoperativnogo lecheniya miomy matki [Etiology, pathogenesis and new possibilities of non-operational treatment of uterine fibroids]. Ukrainskaya assotsiatsiya reproduktivnoy meditsiny, 2008, no. 1, pp. 1422.
2. Parker W.H. Uterine myomas: management. Fertil Steril., 2007, vol. 88, pp. 255-271.
3. Bazanov P.A., Volkov N.I. Mioma matki i narusheniya reproduktivnoy funktsii (obzor literatury) [Uterine fibroids and reproductive dysfunction (literature review)]. Problemy reproduktsii, 2002, no. 4, pp. 16-18.
4. Adamyan L.V., Tkachenko Eh.R. Sovremennye aspekty lecheniya miomy matki [Modern aspects of the treatment of uterine fibroids]. Meditsinskaya kafedra, 2003, no. 4(8), pp. 110-118.
5. Vikhlyaeva E.M. Rukovodstvo po diagnostike i lecheniyu leyomiomy matki [Guidance on the diagnosis and treatment of uterine leiomyoma]. Moscow, 2004. 400 p.
6. Bezhenar' V.F., Medvedeva N.S., Aylamazyan Eh.K.
Sovremennaya strategiya i khirurgicheskaya tekhnika pri laparoskopicheskoy miomehktomii [Modern strategy and surgical technique for laparoscopic myomectomy]. Zdorov'e zhenshchiny, 2008, no. 4(36), pp. 22-26.
7. Savel'eva G.M. et al. Ehmbolizatsiya matochnykh arteriy v lechenii miomy matki: dostizheniya i perspektivy [Embolization of uterine arteries in the treatment of uterine fibroids: achievements and prospects]. Akusherstvo i ginekologiya, 2007, no. 5, pp. 54-58.
8. Salekhov S.A. et al. Sposob diagnostiki ehndogennoy intoksikatsii pri reperfuzionnom sindrome posle vosstanovleniya arterial'nogo krovoobrashcheniya [Method for the diagnosis of endogenous intoxication in reperfusion
syndrome after recovery of arterial blood circulation]. Patent RF, no. 2640187, 2017.
9. Korabel'nikov A.I., Salekhov S.A., Globa V.S. Patogeneticheskoe obosnovanie regionarnoy zabryushinnoy limfogennoy antibiotikoterapii pri peritonite [Pathogenetic rationale for regional retroperitoneal lymphogenous antibiotic therapy for peritonitis]. Vestnik Kyrgyzsko-Rossiyskogo slavyanskogo universiteta, 2011, vol. 11, no. 7, pp. 87-88.
10. Korabel'nikov A.I. et al. Profilaktika bakterial'no-toksicheskogo shoka pri ehksperimental'nom peritonite [Prevention of bacterial toxic shock in experimental peritonitis]. Vestnik Kyrgyzsko-Rossiyskogo slavyanskogo universiteta, 2013, vol. 13, no. 6, pp. 145-147.
