CC BY
197
Обзоры и лекции
2015; 21 (20): 6117—26.
29. Vorobioff J., Groszmann R.J., Picabea E., Gamen M., Villavicencio R., Bordato J. et al. Prognostic value of hepatic venous pressure measurement in alcoholic cirrhosis: a ten year prospective study. Gastroenterology. 1996; 111 (3): 701—9.
30. Rincon D., Ripoll C., Catalina M.V., Banares R. A look into the future: new treatments in the horizon—antiviral therapy. In: de Franchis R., Ed. Portal Hypertension V. Proceedings of the Fifth Baveno International Consensus Workshop. Oxford, UK: Wiley-Black-well; 2011: 205—10.
31. Bruno S., Crosignani A., Facciotto C., Rossi S., Roffi L., Redaelli A. et al. Sustained virologic response prevents the development of esophageal varices in compensated, Child-Pugh class A hepatitis C virus-induced cirrhosis. A 12-year prospective follow-up study. Hepatology. 2010; 51 (6): 2069—76.
32. Hernández-Guerra M., García-Pagán J.C., Turnes J., Bellot P., Deulofeu R., Abraldes J.G. et al. Ascorbic acid improves the intrahepatic endothelial dysfunction of patients with cirrhosis and portal hypertension. Hepatology. 2006; 43 (3): 485—91.
33. De Gottardi A., Berzigotti A., Seijo S., D'Amico M., Thormann W., Abraldes J.G. et al. Postprandial effects of dark chocolate on portal hypertension in patients with cirrhosis: results of a phase 2, doubleblind, randomized controlled trial. Am. J. Clin. Nutr. 2012; 96 (3): 584—90.
34. Garcia-Tsao G., Sanyal A.J., Grace N.D., Carey W. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007; 46 (3): 922—38.
35. Qi X.S., Bao Y.X., Bai M., Xu W.D., Dai J.N., Guo X.Z. Nonselective beta-blockers in cirrhotic patients with no or small varices: A meta-analysis. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (10): 3100—8.
36. Triantos C., Kalafateli M. Primary prevention of bleeding from esophageal varices in patients with liver cirrhosis. World J. Hepatol. 2014; 6 (6): 363—9.
37. Poynard T., Calès P., Pasta L., Ideo G., Pascal J.P., Pagliaro L. et al. Beta-adrenergic-antagonist drugs in the prevention of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis and esophageal varices. An analysis of data and prognostic factors in 589 patients from four randomized clinical trials. Franco-Italian Multicenter Study Group. N. Engl. J. Med. 1991; 324 (22): 1532—8.
38. La Mura V., Abraldes J.G., Raffa S., Retto O., Berzigotti A., García-Pagán J.C. et al. Prognostic value of acute hemodynamic response to i.v. propranolol in patients with cirrhosis and portal hypertension. J.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 Удк 616-056.257-085
Hepatol. 2009; 51 (2): 279—87.
39. Abraczinskas D.R., Ookubo R., Grace N.D., Groszmann R.J., Bosch J., Garcia-Tsao G. et al. Propranolol for the prevention of first esophageal variceal hemorrhage: a lifetime commitment? Hepatology. 2001; 34 (6): 1096—102.
40. Bosch J. Carvedilol: the P-blocker of choice for portal hypertension? Gut. 2013; 62 (11): 1529—30.
41. Reiberger T., Ulbrich G., Ferlitsch A., Payer B.A., Schwabl P., Pinter M. et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 2013; 62 (11): 1634—41.
42. Merkel C., Marin R., Sacerdoti D., Donada C., Cavallarin G., Torboli P. et al. Long-term results of a clinical trial of nadolol with or without isosorbide mononitrate for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology. 2000; 31 (2): 324—9.
43. García-Pagán J.C., Morillas R., Bañares R., Albillos A., Villanueva C., Vila C. et al. Propranolol plus placebo versus propranolol plus isosorbide-5-mononitrate in the prevention of a first variceal bleed: a double-blind RCT. Hepatology. 2003; 37 (6): 1260—6.
44. Dai C., Liu W.X., Jiang M., Sun M.J. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: A meta-analysis. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (8): 2534—41.
45. Dell'Era A., Sotela J.C., Fabris F.M., Petazzi G., Reati R., Iannuzzi F. et al. Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients: a cohort study. Dig. LiverDis. 2008; 40 (12): 936—43.
46. Gluud L.L., Krag A. Banding ligation versus beta-blockers for primary prevention in oesophageal varices in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; (8): CD004544.
47. Shah H.A., Azam Z., Rauf J., Abid S., Hamid S., Jafri W. et al. Carvedilol vs. esophageal variceal band ligation in the primary prophylaxis of variceal hemorrhage: A multicentre randomized controlled trial. J. Hepatol. 2014; 60 (4): 757—64.
48. Lo G.H., Lai K.H., Cheng J.S., Chen M.H., Huang H.C., Hsu P.I. et al. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomized trial. Hepatology. 2000; 32 (3): 461—5.
49. Gheorghe C., Gheorghe L., Iacob S., Iacob R., Popescu I. Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotics awaiting liver transplantation. Hepatogastroenterology. 2006; 53 (70): 552—7.
50. Lo G.H., Chen W.C., Wang H.M., Lee C.C. Controlled trial of ligation plus nadolol versus nadolol alone for the prevention of first variceal bleeding. Hepatology. 2010; 52 (1): 230—7.
Поступила 07.09.15 Принята в печать 20.10.15
Ачкасов Е.Е., Разина А.О., Руненко С.Д.
патогенетический подход при выборе методик консервативного лечения ожирения и коррекции избыточной массы тела
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва
Для корреспонденции: Ачкасов Евгений Евгеньевич — д-р мед. наук, зав. каф. спортивной медицины и медицинской реабилитации; е-тай: 2215.g23@rambler.ru
В обзоре литературы отражены современные подходы к выбору консервативных методов лечения ожирения. Определены приоритетные направления патогенетической терапии: оптимизация двигательного режима, физические нагрузки аэробной направленности, коррекция питания, медикаментозное лечение и психотерапия. Подчеркнута необходимость мультидисциплинарного подхода при разработке комплексных лечебных программ, учитывающих многофакторность патогенеза ожирения и важность личного активного участия пациентов в процессе оздоровления. Приведены данные об эффективности рационального медикаментозного лечения ожирения в случаях, когда коррекции двигательного режима и оптимизации рациона питания недостаточно. Представлены результаты крупнейшей в мире наблюдательной программы безопасного уменьшения массы тела при лечении пациентов с алиментарным ожирением, проведенной в России в 2012—2015 гг., в которой участвовало около 100 тыс. пациентов и более 3 тыс. врачей.
К л юче вые слова: ожирение; избыточная масса тела; гипокинезия; оптимизация двигательного режима; физические нагрузки; тренировочный диапазон частоты сердечных сокращений; мониторы сердечногоритма; гипокалорийные диеты; рациональная медикаментозная терапия; орлис-тат; сибутрамин; психологическая коррекция.
Для цитирования: Ачкасов Е.Е., Разина А.О., Руненко С.Д. Патогенетический подход при выборе методик консервативного лечения ожирения и коррекции избыточной массы тела. Клин. мед. 2016; 94 (7): 509—517. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-509-517
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(7) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-509-517
Reviews and lectures
Achkasov E.E., Razina A.O., Runenko S.D.
pathogenetically targeted method for conservative treatment of obesity and overweight correction
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
This review of literature presents modern pathogenetic treatment options for obesity and overweight correction including the optimization of the motor function, nutrition education, drug therapy, surgical techniques and psychotherapy. The need for a multidisciplinary approach to the development of combined treatment programs is underlined taking into account the multifactorial pathogenesis of obesity. A combination of optimal physical activity and diet therapy with active personal involvement in the process of recovery is accentuated among the priority areas of excess body weight correction, as well as the treatment and prevention of obesity. It is shown that the physical rehabilitation should focus on the individualization of the physical exertion, its adequate dosing and intensity control using heart rate monitors to ensure the safety and effectiveness of the training sessions. The article also presents data on the effectiveness of rational medical and other types of treatment of obesity when the adjustment of physical activities and nutrition is insufficient. In particular, the results of the world's largest observation program of safe weight loss for the treatment ofpatients with alimentary obesity held in Russia from 2012 to 2015 are described.
Keywords: obesity; gastric banding; orlistat; sibutramine; reduced-calorie diet; hypokinesia; optimization of motoring condition; aerobic exercise direction; the intensity of physical activity; monitoring heart rate.
Citation: Achkasov E.E., Razina A.I., Runenko S.D. Pathogenetically targeted method for conservative treatment of obesity and overweight correction. Klin. med 2016; 94 (7): 509—517. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-509-517 Сorrespondence to: Evgeniy E. Achkasov- MD, PhD, head pf Dpt. of Sports Medicine and Medical Rehabilitation; e-mail: 2215.g23@rambler.ru
Received 15.11.15 Accepted 15.12.15
С каждым годом во всем мире неуклонно увеличивается количество людей с избыточной массой тела и ожирением, а «эпидемия ожирения», по мнению экспертов ВОЗ, становится все более острой медико-социальной проблемой, угрожающей не только здоровью общества в целом, но и экономике разных стран [1]. Распространенность ожирения стремительно увеличивается среди людей разного возраста, пола, социального статуса и различной этнической принадлежности. Эта негативная тенденция характерна для развитых стран Европы, Северной Америки и Австралии [1, 2]. Лидирующее положение среди государств с высокой заболеваемостью сохраняют США, где 34% населения имеют избыточную массу тела, а 27% — ожирение. В большинстве стран Европы более 50% населения имеют избыточную массу тела, а распространенность ожирения достигает 10—25% у мужчин и 10—30% у женщин [1—3].
В России проблема борьбы с избыточной массой тела стоит не менее остро [4, 5]. По данным отечественных исследователей, распространенность избыточной массы тела среди взрослого населения России в последние годы составила 60% для мужчин и 59,2% для женщин. Избыточная масса тела наблюдается у 20% детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет (21,9% у мальчиков и юношей и 19,3% у девочек и девушек). При этом частота ожирения у детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет составила 6,8% для лиц мужского пола и 5,3% для лиц женского пола, а у взрослых людей частота ожирения составляет 21,9 и 29,7% соответственно [6, 7].
По данным специалистов Российской ассоциации эндокринологов, у двух из трех россиян, страдающих ожирением, развивается сахарный диабет 2-го типа, у 35% — ишемическая болезнь сердца, а у 15% — инсульт. Частота развития сопутствующих ожирению заболеваний отражает не только медицинскую и соци-
альную значимость проблемы, но и серьезные экономические потери. Вклад указанной патологии в общие ежегодные затраты государства на лечение и ведение пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения составляет 10,7 млрд руб., с острым инфарктом миокарда — 12,5 млрд руб., с сахарным диабетом 2-го типа — 346,3 млрд руб. Суммарно это составляет до 70% общих бюджетных средств, выделяемых на лечение пациентов с социально значимыми заболеваниями в России. В этой связи акад. РАН президент Российской ассоциации эндокринологов И.И. Дедов, называя ожирение «проблемой государственного масштаба», призывает к «актуализации серьезных последствий ожирения и избыточной массы тела» и необходимости разработки национальной программы для борьбы с ожирением [8].
В Европейских клинических рекомендациях «лечение ожирения у взрослых» подчеркивается, что «адекватное лечение ожирения должно основываться на реалистичных целях для уменьшения массы тела и соответственно снижения рисков для здоровья; оно должно включать инициацию уменьшения массы тела, поддержание достигнутого результата и профилактику повторного набора массы тела» [2]. Поскольку именно малоподвижный образ жизни и существенное снижение двигательной активности являются решающим фактором в развитии ожирения у людей разного возраста, то именно физические нагрузки имеют ключевое значение в лечении ожирения и сопутствующих ему заболеваний [2, 9—14]. Изменения рациона питания влияют на массу тела краткосрочно, в то время как оптимальный двигательный режим и регулярные физические нагрузки обеспечивают стойкий эффект, становясь наиболее важным прогностическим фактором сохранения достигнутого результата в дальнейшем [2,
11, 13].
Обзоры и лекции
К другим неоспоримым положительным эффектам физических нагрузок, кроме уменьшения избыточной массы тела (и независимо от динамики массы тела), относят общее оздоровление организма, увеличение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение сопротивляемости организма неблагоприятным факторам, снижение общей заболеваемости, улучшение психоэмоционального состояния и качества жизни [2, 13, 15].
Наиболее эффективными для лечения и профилактики ожирения считают физические нагрузки низкой и средней интенсивности аэробной направленности, которые задействуют большой объем (не менее 2/3) групп мышц. К таким нагрузкам относят ходьбу, бег, бег трусцой, езду на велосипеде, катание на лыжах, использование циклических тренажеров, плавание, аэробику и танцы [11, 16]. Наилучшие результаты коррекции избыточной массы тела отмечают при использовании циклических тренажеров (велотренажер, тредмил, гребной тренажер) [17].
Большинство авторов подчеркивают целесообразность продолжительных нагрузок небольшой интенсивности — длительных пеших, лыжных, велосипедных прогулок, плавания. При этом пациентам с избыточной массой тела не рекомендован бег из-за большой дестабилизирующей нагрузки на позвоночник и суставы, приводящей к травмам и заболеваниям опорно-двигательного аппарата [16, 17].
Наиболее оптимальным и физиологичным видом физической нагрузки аэробной направленности для людей с избыточной массой тела и ожирением является ходьба. Она практически не имеет противопоказаний, не требует дорого оборудования, специально обустроенных площадок для занятий, ее можно выполнять в любом месте, в городских условиях и на природе. В настоящее время в Европе и России все большую популярность приобретает скандинавская, или северная, ходьба (Nordic walk). Она является оптимальным методом физической активности для широких слоев населения благодаря доступной методике обучения, круглогодичности занятий и экономической привлекательности. Будучи нагрузкой аэробной направленности, она сохраняет все преимущества обычной ходьбы перед бегом, что особенно важно для людей с избыточной массой тела и ожирением. При любом виде ходьбы по сравнению с бегом отсутствуют общий дискомфорт, большая ударная нагрузка на позвоночник и крупные суставы, выраженная одышка, чрезмерное повышение артериального давления. Скандинавская ходьба имеет ряд существенных достоинств. Использование при ходьбе специальных палок снижает нагрузку на суставы и позвоночник, подключает к работе мышцы верхних конечностей, плечевого пояса и туловища, повышая энергозатраты при выполнении нагрузки и усиливая ее жиросжигающий эффект. Эти преимущества делают скандинавскую ходьбу новым направлением физической реабилитации, актуальным не только для
пациентов с ожирением, но и для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и опорно-двигательной систем [18, 19].
В рекомендациях по оптимизации двигательного режима для практически здоровых людей и пациентов с избыточной массой тела ходьбе уделяется особое внимание, регламентируются объем (необходимое количество шагов), скорость и длительность прогулок для каждой категории пациентов разного возраста, состояния здоровья и уровня физической подготовленности [11, 17, 20—22].
Так, при нагрузке 3000—6000 шагов в сутки образ жизни считают малоподвижным, 7000—10 000 шагов в сутки — умеренно активным; 11 000—15 000 шагов в сутки — очень активным. Прогулки со средней скоростью 3—4 мили в час (~4,8—6,4 км/ч), т. е. быстрая ходьба, позволяют сжигать около 3000 ккал в неделю (430 ккал в день) [23, 24]. При отсутствии избыточного потребления калорий такие нагрузки помогут уменьшить массу тела на 2—3 фунта (~900—1300 г) в месяц [24].
В Глобальных рекомендациях ВОЗ по оптимизации двигательного режима от 2010 г. подчеркивается, что минимальная физическая активность должна составлять не менее 30 мин нагрузки умеренной интенсивности практически каждый день или (лучше) ежедневно, в среднем 150 мин в неделю [9]. В целях увеличения резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, профилактики избыточной массы тела и ожирения, укрепления костно-мышечных тканей, снижения риска развития неинфекционных заболеваний и депрессии рекомендуется различная физическая активность. Для людей в возрасте от 18 до 64 лет необходимо не менее 150 мин в неделю аэробных нагрузок средней интенсивности или не менее 75 мин в неделю занятий аэробными упражнениями высокой интенсивности. Для людей в возрасте 65 лет и старше базовая физическая активность предполагает подвижные виды активности, профессиональную деятельность, домашние дела, физические упражнения и оздоровительные тренировки в период досуга [9].
По мнению американских специалистов, тренировки с умеренной интенсивностью — от 150 до 250 мин в неделю — являются достаточно эффективными для уменьшения избыточной массы тела. Для обеспечения и поддержания клинически значимого результата, однако, требуется выполнять аэробные упражнения умеренной интенсивности — от 200 до 300 мин в неделю. Тренировки с отягощениями не способствуют уменьшению массы тела, но могут увеличить безжировую массу тела. В любом случае даже при отсутствии значительного уменьшения массы тела регулярные аэробные и силовые нагрузки улучшают работу сердечно-сосудистой системы и снижают риск развития сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением [22]. Для обеспечения эффективности и безопасности оздоровительных физических нагрузок особое внима-
ние уделяют определению оптимальной интенсивности нагрузки; при этом используют различные способы: от субъективных (шкала Борга) до самых точных, требующих использования сложной диагностической аппаратуры (эргометры, электрокардиографы, газоанализаторы [2, 16, 17, 21, 25]. Чаще всего дозирование физической нагрузки осуществляют посредством расчета тренировочных (целевых) зон пульса, представляющих собой диапазоны заранее заданных процентов от индивидуальной максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС ). ЧСС в большинстве случаев для
* v max' max J
практически здоровых людей вычисляют по формуле: ЧСС max = 220 — возраст в годах [21, 25, 26]. Для людей с отклонениями в состоянии здоровья, в том числе страдающих ожирением, и лиц старшего возраста ЧСС целесообразно определять по результатам нагрузочного велоэргометрического тестирования под контролем ЭКГ [13, 16, 25, 26].
В большинстве источников приведены следующие диапазоны тренировочных зон пульса по интенсивности нагрузки: 50—60% от ЧССтах — нагрузка низкой интенсивности; 60—70% от ЧССтах — нагрузка средней интенсивности; 70—90% от ЧСС — нагрузка
max
высокой интенсивности; более 90% от ЧСС — мак-
max
симальная нагрузка. Целевой зоне уменьшения массы тела соответствуют диапазоны от 60 до 80% от ЧССтах, которые уточняют в зависимости от возраста, функционального состояния организма и наличия сопутствующих заболеваний [13, 21, 26]. Общий объем тренировочных нагрузок определяется их интенсивностью и продолжительностью, между которыми существует определенная зависимость. Продолжительность нагрузки большой интенсивности (80% от от ЧССтах) не должна превышать 6—8 мин. При нагрузках средней интенсивности (около 70% от ЧССтах) продолжительность может быть в пределах 20—30 мин. При длительных (1—2 ч) занятиях (оздоровительная ходьба, бег, лыжные прогулки) интенсивность не должна превышать 60% от ЧСС [11, 21]. Наиболее точно интен-
max
сивность тренировочных нагрузок в настоящее время определяют по уровню достигнутого максимального потребления кислорода в единицу времени — МПК — интегральный показатель функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, являющийся мерой аэробной работоспособности организма. Существуют прямые и непрямые (расчетные) методы определения МПК, среди которых самый точный — прямой, полученный по результатам спироэргометри-ческого тестирования с максимальной для испытуемого нагрузкой [16].
Ряд авторов для дозирования физической нагрузки предлагают использовать метаболические эквиваленты (МЕТ). Это расчетные единицы, представляющие собой количество энергии, расходуемой организмом на поддержание метаболизма за 1 мин. Число МЕТ определяет, во сколько раз потребление кислорода при физической нагрузке увеличивается по сравнению с та-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(7)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-509-517
Reviews and lectures
ковым в состоянии покоя. Условно базальный уровень потребления кислорода приравнивают к 3,5 мл на 1 кг массы тела в 1 мин. Физической нагрузке средней интенсивности соответствует показатель 3—6 МЕТ, высокой интенсивности — более 6 МЕТ [9, 13, 17], однако эти способы дозирования нагрузки (по показателям МПК и МЕТ) требуют использования специального дорогостоящего медицинского оборудования и опытного медицинского персонала, поэтому, несмотря на их информативность и точность, в настоящее время они не получили широкого применения в практике массовых обследований [12].
Вне зависимости от используемых способов дозирования физической нагрузки актуальной задачей остается объективный контроль за динамикой физиологических показателей непосредственно в процессе тренировки. В настоящее время для посекундной регистрации частоты сердечных сокращений (ЧСС) и точной оценки объема выполненной физической нагрузки используют мониторы сердечного ритма. Мониторинг ЧСС позволяет сделать тренировочный процесс полностью подконтрольным, управляемым, максимально эффективным, а главное — безопасным [16, 21]. Очевидно, что успешная коррекция избыточной массы тела и ожирения требует пожизненных усилий. И если в задачи общественного здравоохранения и государства входят своевременное информирование, обеспечение доступной средой, квалифицированная медицинская помощь, то ведение здорового образа жизни, активное участие в процессе оздоровления и профилактики заболеваний является аспектом личной ответственности [1, 11].
С точки зрения диетологов и эндокринологов важным условием эффективного патогенетического лечения и профилактики избыточной массы тела и ожирения является рациональное питание [27—30].
Большинство специалистов в этой области считают, что для уменьшения избыточной массы тела необходимо значительное снижение калорийности ежедневного рациона с обязательным уменьшением размера порций. Диетологи советуют избегать перекусов между приемами пищи, не пропускать завтрак, отказаться от обильных поздних ужинов, исключить прием пищи в ночное время, а также увеличить потребление злаков, круп, пищевых волокон, овощей и фруктов, заменить мясо и продукты с высоким содержанием жиров на альтернативные продукты с меньшим содержанием жиров [13, 31, 32]. При этом ограничение потребляемых калорий должно быть строго индивидуальным, учитывающим возраст, пищевые привычки, предшествующий опыт диетотерапии, физическую активность, наличие и выраженность сопутствующих заболеваний [33].
Несмотря на обилие современных тенденций в области здорового питания, актуальными остаются классические принципы диетологии: снабжение организма всеми пищевыми веществами (жирами, белками и углеводами) в определенных соотношениях; удовлетворение потребности организма в энергии по принципу
Обзоры и лекции
соответствия энергоценности рациона суточным энергозатратам, зависящим от возраста, пола, массы тела, уровня двигательной активности; полноценность рациона — удовлетворение потребности организма в витаминах, минералах и пищевых волокнах; правильный режим питания, предусматривающий 6-разовый прием пищи, а также оптимальный питьевой режим [13, 29].
К наиболее эффективным методикам уменьшения избыточной массы тела относят гипокалорийные диеты. Уменьшение потребления энергии (калорий) на 15—30% по сравнению с привычным уровнем является вполне достаточным и адекватным. При этом рекомендуемый дефицит энергии (разница между потребляемыми и потраченными калориями) должен составлять примерно 600 ккал/сут, что приведет к уменьшению массы тела в среднем на 0,5 кг в неделю [2, 13].
До настоящего времени нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что диеты с особым соотношением макронутриентов (с низким содержанием жиров, углеводов, высоким содержанием протеинов и пр.) более эффективны, чем классические гипокалорийные диеты. При анализе рациона пациентов с ожирением следует учитывать тот факт, что при заполнении пищевого дневника они часто сообщают неточные сведения о потреблении калорий [2, 31, 32].
Для сравнения рациона с низким содержанием угле -водов, или LC (low-carbohydrate), и рациона с низким содержанием жиров, или LF (low-fat), A. Nordmann и со-авт. [31] провели 5 масштабных исследований, метаана-лиз которых показал, что LC-диета приводит к большему уменьшению массы тела, чем LF-диета, за 6 мес, однако за 12 мес выявлена обратная тенденция. LC-диета была связана с меньшим содержанием триглицеридов и более высоким уровнем HDL-холестерина (High-density lipoprotein, или липопротеинов высокой плотности), но LF-диета привела к более низкому уровню общего холестерина и LDL-холестерина (Low density lipoprotein, или липопротеинов низкой плотности). Диеты с очень низкой калорийностью (менее 800 ккал/сут) могут быть лишь частью комплексной лечебной программы. Их применение должно быть ограничено специфическими случаями и небольшими периодами времени. Поскольку такие диеты представляют опасность для здоровья, то они противопоказаны детям, подросткам, беременным и кормящим женщинам, а также людям пожилого возраста [2, 13, 29, 30].
Помимо коррекции индивидуального рациона для успешного лечения и профилактики ожирения, большинство диетологов и эндокринологов отмечают необходимость сочетания рационального питания с повышением двигательной активности [2, 13, 34]. Так, M. McQueen [11] подтверждает, что сочетание диетотерапии с физической нагрузкой существенно повышает эффективность похудения по сравнению с изолированным использованием диеты и физических упражнений.
В ряде случаев наиболее эффективным методом лечения ожирения является рациональная медикаментоз-
ная терапия, поскольку далеко не все пациенты могут радикально изменить свой образ жизни и пищевое поведение. Часто оптимизации двигательного режима и коррекции рациона питания недостаточно для уменьшения избыточной массы тела, что подтвердили результаты Всероссийской наблюдательной программы мониторинга безопасности уменьшения массы тела при лечении больных с алиментарным ожирением в клинической практике.
Эта масштабная отечественная программа (рабочее название «ПримаВера»), одобренная Независимым междисциплинарным Комитетом по этической экспертизе клинических исследований и зарегистрированная в международном реестре клинических исследований, проводилась в России в 2012—2015 гг. В этой программе участвовали более 3 тыс. врачей различных специальностей (эндокринологи, гинекологи, терапевты, кардиологи, неврологи) из 142 городов России; количество наблюдаемых пациентов достигло 100 тыс. человек [35, 36].
Научной целью программы было внедрение в клиническую практику системы комплексной медикаментозной терапии ожирения, включающей отбор и скрининг пациентов, контроль индивидуальной реакции на терапию, мониторинг ее эффективности и безопасности, динамику эмоционального состояния пациентов. В рамках программы под наблюдением врачей пациенты с ожирением принимали препарат для уменьшения массы тела сибутрамин, длительность лечения составляла 6 мес у 59,3% пациентов и 12 мес у 37,7% пациентов [37].
Результаты исследования представлены в марте 2016 г. в Москве на VII Всероссийском конгрессе эндокринологов в рамках специального научного симпозиума «Стратегия управления ожирением». Показано, что своевременная диагностика ожирения и назначение ме -дикаментозного лечения тем пациентам, которым оно действительно необходимо, а также контроль терапии и корректировка дозы препарата позволяют добиться безопасного и эффективного уменьшения массы тела. В результате лечения 59% пациентов избавились от диагноза «ожирение», более 28% участников программы достигли идеальной массы тела, 12,6% пациентов избавились от диагноза «морбидное ожирение», 83% участников программы достигли клинически значимого уменьшения массы тела на 10% и более. Установлено, что безопасное уменьшение массы тела под наблюдением врача риск преждевременной смерти снижает на 20%, риск развития сахарного диабета 2-го типа — на 58%, а риск развития артериальной гипертонии — на 15% и более [36].
Есть мнение, что медикаментозное лечение целесообразно у тех пациентов с ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2), включая пациентов с факторами риска развития сахарного диабета 2-го типа, которые при использовании только диеты и физических нагрузок не могут достичь или удержать клинически значи-
мую степень уменьшения массы тела для улучшения контроля гликемии и снижения риска развития сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, медикаментозная терапия показана пациентам с индексом массы тела 27 кг/м2 и более, имеющим висцеральный тип ожирения при наличии факторов риска или заболеваний, связанных с избыточной массой тела. Показаниями к медикаментозному лечению считают сопутствующие ожирению артериальную гипертонию и сахарный диабет 2-го типа [38].
Несмотря на то что в Европе зарегистрирован ряд препаратов для лечения ожирения, в число которых входят орлистат (ксеникал), сибутрамин (меридиа), ри-монабант, западные специалисты считают, что в настоящее время еще «недостаточно доказательных данных, на основании которых можно было бы рекомендовать конкретный препарат конкретному пациенту» [2]. По их мнению, эти медикаментозные препараты оказывают умеренное влияние на динамику массы тела либо дают плацебо-эффект.
Среди препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации в качестве лекарственных средств для лечения ожирения у определенных категорий пациентов, также фигурируют орлистат и сибутрамин. Эффективность фармакотерапии специалисты предлагают оценивать после 3 мес лечения. Если достигнуто удовлетворительное уменьшение массы тела (более 5% у пациентов, не страдающих сахарным диабетом 2-го типа, и более 3% у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа), то лечение продолжают; в противном случае (при отсутствии значимой динамики массы тела) препараты отменяют [2, 38].
Орлистат в нашей стране успешно применяют для лечения от ожирения не только взрослых пациентов, но и детей и подростков. Будучи ингибитором панкреатической и кишечной липазы, препарат стабилизирует массу тела, улучшает показатели липидного и углеводного обмена. В педиатрической практике он разрешен с 12 лет (по 120 мг 3 раза в сутки). В настоящее время к эффективным средствам для уменьшения массы тела, применяемым в педиатрической практике с 12—13 лет, отнесен и сибутрамин — селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы, усиливающий и пролонгирующий чувство насыщения [10].
Таким образом, в ряде случаев наиболее эффективным, а иногда и единственным методом нормализации массы тела, позволяющим добиться желаемых результатов и улучшить качество жизни пациентов с ожирением, является медикаментозное лечение. Постоянное наблюдение врача гарантирует индивидуальный подход при выборе препарата и его дозы, а также регулярный контроль на протяжении всего курса лечения [39].
Все патогенетические методы терапии эффективны при активном добровольном участии пациентов в лечебном процессе. При этом пациенты, страдающие ожирением, часто характеризуются особым психоти-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(7)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-509-517
Reviews and lectures
пом, определенным поведением, критичным отношением к себе и к своему состоянию. Психологическое состояние пациентов существенно влияет на эффективность лечения, прогноз течения заболевания и поддержание долгосрочных результатов [40]. В этой связи необходимыми условиями успешной реализации программ по уменьшению избыточной массы тела являются актуализация цели, поведенческие модификации, психологическая коррекция, создание мотивации и комфортной психологической обстановки для такой категории пациентов [28, 41, 43].
Разработаны курсы семинаров и лекций, направленных на раскрытие психологических причин развития этого заболевания и возможностей психотерапии. Основой психологической коррекции является конструктивная установка в виде определенного отношения к событиям, которое позволяет человеку увидеть положительные стороны и смысл в любом проявлении жизни, помогает преобразовать негативные стороны человеческого существования в позитивные достижения [41].
В комплексную психотерапию при ожирении включают обучающие психологические программы в школах здоровья. Для больных с метаболическим синдромом проводят занятия по изменению пищевого поведения для повышения мотивационных, когнитивных и операционных установок [42].
Для коррекции психогенного переедания разработаны и успешно применяются на практике специальные психотерапевтические стратегии: помощь в разрешении невротического конфликта, лежащего в основе кризиса личностной идентичности; формирование устойчивого самоотношения, основанного на широте самоидентификаций; формирование разнообразия адаптационных стратегий, обеспечивающих гибкость и широту взаимодействия с миром [43].
нередко у пациентов с ожирением диагностируется депрессия — от субклинической до выраженной клинической формы, психологическая и социальная дезадаптация на разных этапах заболевания. Модель профилактики депрессии у подростков с ожирением, по мнению исследователей, включает следующее: модуль I — диагностика психологических проблем и нейропсихиатрических признаков депрессии; модуль II — определение терапевтических мишеней и тактики первичной и вторичной профилактики аффективных нарушений [44].
Для повышения эффективности лечения в программы по уменьшению избыточной массы тела активно включают методы с дополнительной мотивацией. В детских образовательных учреждениях широко используют различные способы привлечения детей к разным видам активности: от театрализованных методик до включения активного соревновательного компонента в занятия, не предусматривающие конкуренцию [45].
Кроме того, при лечении пациентов с нарушениями пищевого поведения и алиментарным ожирением ис-
Обзоры и лекции
пользуют различные виды невербальной психотерапии: телесно-ориентированную психотерапию, танцевальную терапию, ритмодвигательную терапию [28, 46].
Терапевтическое воздействие танцевальных программ на соматическое состояние и психику связывают с повышением самооценки, снятием стресса и мышечного напряжения, уменьшением тревожности, агрессии, развитием контактности. Это актуально при разработке лечебных и оздоровительно-тренировочных программ для пациентов с избыточной массой тела, особенно для детей и подростков [47].
Специальный проект по внедрению программ аэробных танцевальных нагрузок для детей и подростков реализован в Калифорнии. Разработанная в рамках школьных занятий программа способствует более эффективному уменьшению массы тела у детей и подростков по сравнению со сверстниками, обучающимися по стандартным программам физического воспитания. Благодаря групповым занятиям и использованию популярной музыки формируются положительное отношение к двигательной активности и позитивный эмоциональный фон [48].
Таким образом, при лечении пациентов с нарушениями пищевого поведения и алиментарным ожирением могут использоваться все известные психотерапевтические подходы, однако выбор конкретного психотерапевтического метода и техник зависит от ряда факторов — возраста и пола пациента, клинической картины болезни, личностных особенностей, времени, которое планируется потратить на психотерапию, компетенции и опыта психотерапевта [28].
Заключение
Современные методики консервативного лечения ожирения и коррекции избыточной массы тела предусматривают комплексный патогенетический подход при составлении индивидуальных лечебно-реабилитационных и профилактических программ. При всем обилии и разнообразии существующих методик лечения ожирения у подавляющего большинства людей с избыточной массой тела не требуется дорогостоящей фармакологической терапии или хирургических операций. При любой тактике ведения пациентов с ожирением для получения и сохранения результата лечения все виды терапии должны быть строго индивидуализированы, включать обязательную оптимизацию двигательного режима и коррекцию рациона питания, что требует активного участия самого пациента в лечебно-оздоровительном процессе.
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization: Obesity and overweight. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ (дата обращения 18.04.2016).
2. Expert panel report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults. Obesity. 2014; 22 (S2): S41— S410. doi:10.1002/oby.20660.
3. James W.P. The epidemiology of obesity: the size of problem. J. Intern. Medí. 2008; 263 (4): 336—52.
4. Ивлева А.Я., Бурков С.Г. Избыточный вес и ожирение проблема медицинская, а не косметическая. Ожирение и метаболизм. 2010; (3): 15—9.
5. Гриневич В.Б., Сас Е.И., Кравчук Ю.А., Ефимов О.И. Абдоминальное ожирение: клинико-социальные аспекты проблемы. Ожирение и метаболизм. 2012; (2): 28—32.
6. Соболева Н.П., Руднев С.Г., Николаев О.В. Биоимпедансный скрининг населения России в центрах здоровья: распространенность избыточной массы тела и ожирения. Российский медицинский журнал. 2014; (4): 4—13.
7. Николаев Д.В., Руднев С.Г. Биоимпедансный анализ: основы метода, протокол обследования и интерпретация результатов. Спортивная медицина: наука и практика. 2012; (2): 29—37.
8. АМИ. Российское агентство медико-социальной информации. Результаты крупнейшей наблюдательной программы безопасного снижения веса «ПримаВера». http://ria-ami.ru/read/23937 (дата обращения 30.04.2016).
9. World Health Organization Library Cataloguing-in-Publication Data Global Recommendations on Physical Activity for Health, 2010. Available from: http://www.who.int/dietphysicalactivity/ factsheet_recommendations/en/ (дата обращения 19.02.2015).
10. Мкртумян А.М., Подачина С.В. Комплексный подход в лечении ожирения. Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. 2007; (1): 12—7.
11. McQueen M.A. Exercise Aspects of Obesity Treatment. The Ochsner Journal. 2009; (9): 140—3.
12. Wimalawansa S.J. Controlling obesity and its complications by elimination of causes and adopting healthy habits: "Cause-Driven: approach Advances in Medical Sciences. 2014; 3 (1): 1—15.
13. Bessesen D.H., Kushner R.F., Eds. Evaluation and Management of Obesity. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc.; 2002.
14. Соколова В.С., Сахарова Н.Е. Динамика функциональных показателей при занятиях оздоровительным плаванием у детей с алиментарным ожирением. Спортивная медицина: наука и практика. 2014; (4): 44—7.
15. Добровольский О.Б., Сиденков А.Ю., Лазарева И.А., Шветский Ф.М. Биохимические и гематологические критерии управления тренировочным процессом в спорте. Спортивная медицина: наука и практика. 2014; (4): 24—31.
16. Руненко С.Д. Врачебный контроль в фитнесе. М.: Советский спорт; 2009.
17. Епифанов В.А. Восстановительная медицина. М.: Геотар-ме-диа; 2012.
18. Линдберг А. Скандинавская ходьба и джоггинг против болезней. М.: Вектор; 2014.
19. Keast M.L., Slovinec D.Angelo M.E., Nelson C.R. et al. Randomized trial of Nordic walking in patients with moderate to severe heart failure. Can. J. Cardiol. 2013; 29 (11): 1470—6.
20. Jakicic J.M., Exercise in the treatment of obesity. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2003; (32): 967—80.
21. Руненко С.Д. Врачебный контроль в оздоровительной физической культуре: Учебное пособие для студентов к практическому занятию. М.; 2004.
22. Donelly J.E., Blair S.N., Jackicic J.M. American College of Sports Medicine. ACSM position stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain in adults. Med. Sci. Sports Exerc. 2009; (41): 459—71.
23. Kokkinos P., Myers J., Faselis C., Doumas M., Kheirbek R., Nylen E. BMI-mortality paradox and fitness in African American and Caucasian men with type 2 diabetes. Diabet. Care. 2012; 35 (5): 1021—7.
24. Wimalawansa S.J. Thermogenesis based interventions for treatment for obesity and type 2 diabetes mellitus. Exp. Rev. Endo. Metab. 2013; 8 (3): 275—88.
25. Thompson W.R., Gordon N.F., Pescatello L.S. American College of Sport Medicine. ACSM's Guidelines for exercise testing and prescription. 8 painos. 2009.
26. Ландырь А.П., Ачкасов Е.Е., Добровольский О.Б., Таламбум Е.А., Руненко С.Д., Султанова О.А. Тренировочные зоны частоты сердечных сокращений для лиц, занимающихся оздоровительной физической культурой. Спортивная медицина: наука и практика. 2013; (2): 72—5.
27. Исаченкова О.А. Пищевое поведение как важный фактор развития ожирения и коморбидных с ним заболеваний. Ожирение и метаболизм. 2015; 12 (4): 14—7.
28. Малкина-Пых И. Терапия пищевого поведения. Litres; 2015.
29. Барановский А.Ю. Руководство по диетологии. СПб.: Питер; 2001.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(7) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-509-517
30. Гинзбург М.М. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение. М.: Эксмо; 2009.
31. Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch. Intern. Med. 2006; 166 (3): 285—93.
32. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B. et al. Meta-analysis: the effect of dietary counseling for weight loss. Am. J. Clin. Nutr. 2001; (74): 579—84.
33. Клебанова Е.М. Влияние диетотерапии на состояние углеводного, липидного обмена у больных сахарным диабетом типа 2. Вопросы питания. 2007; 76 (1): 63—6.
34. Проект рекомендаций экспертного комитета Российской ассоциации эндокринологов «Диагностика и лечение ожирения у взрослых». Ожирение и метаболизм. 2010; (10): 76—81.
35. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., Журавлева М.В. Всероссийская программа безопасного снижения веса ПримаВера. Итоги первого года проведения. Ожирение и метаболизм. 2014; (1): 62—8.
36. Результаты проведения Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программы мониторинга безопасности применения препарата Редуксин для снижения массы тела при 6-месячном курсе терапии больных с алиментарном ожирением в рутинной клинической практике — Весна. http://docme.ru/ doc/305258/vserossijskaya-nablyudatel_naya-programma-vesna-primavera (дата обращения 30.04.2016).
37. Аметов А.С. Эффективное лечение ожирения — путь борьбы с эпидемией Diabetus mellipidus. Эффективная фармакотерапия. Спецвыпуск. 2013: 7—11.
38. Grima M., Dixon J.B. Obesity: Recommendations for management in general practice and beyond. Australian family physician. 2013; 42 (8): 532.
39. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации. Consilium Medicum. 2013; 15 (4): 79—86.
40. Кушнаренко Н.Н., Руцкина Е.А., Медведева Т.А. Особенности пищевого поведения и психопатологические расстройства при ожирении. Забайкальский медицинский журнал. 2013; (4): 16—24.
41. Овчинникова Ю.Г. Факторы, способствующие преодолению кризиса личностной идентичности. Вестник МГИУ. Серия: Гуманитарные науки. 2002; (2): 202—11.
42. Кириченко Л.Л. Оценка эффективности обучающих программ в лечении пациентов с метаболическим синдромом. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014; 10 (2): 166—9.
43. Левит С.В., Орлова М.М. Роль кризиса идентичности в нарушении качества жизни больных ожирением и возможные психотерапевтические стратегии — интегративные исследования в медицине. Материалы III Всерос. науч.-практ. конф. 2014; 47—52.
44. Михайлова Е.А., Беляева Е.Э. Профилактика депрессивных расстройств у подростков с ожирением. Лики Украины плюс. 2014; (1): 21.
45. Разина А.О. Медико-социальная и физическая реабилитация и развитие особенных детей в условиях учреждений дополнительного образования. В кн.: Сборник материалов всерос. науч.-практ. конф. «Психология здоровья: Спорт, профилактика, образ жизни». М.; 2011: 49—52.
46. Разина А.О., Ачкасов Е.Е., Руненко С.Д., Султанова О.А. Оздоровительно-тренировочные программы с повышенной мотивацией у лиц с избыточной массой тела. Спортивная медицина: наука и практика. 2015; 4 (21): 70—7.
47. Макарова Е.А. Влияние танцевальной терапии на психику. В кн.: Материалы Международной научно-практической конференции «Физическая культура и здоровье». Тула; 2012: 127—9.
48. Flores R. Dance for Health: Improving Fitness in African American and Hispanic Adolescents; Public Health Reports. 1995; 110 (2): 189—92.
REFERENCES
1. World Health Organization: Obesity and overweight (2016). Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ (accessed 18 April 2016).
2. Expert panel report: guidelines for the management of overweight and obesity in adults. Obesity. 2014;22(2):.41-42.
3. James W.P. The epidemiology of obesity: the size of problem. J. Intern. Med. 2008; 263:336-52.
Reviews and lectures
4. Ivleva A.Ya., Burkov S.G. Overweight and obesity is a medical problem, not cosmetic. Ozhirenie i metabolizm.2010;(3):15—9. (in Russian).
5. Grinevich V.B., Sas E.I., Kravchuk Yu.A., Efimov O.I. Abdominal obesity: clinical and social aspects of the problem. Ozhirenie i me-tabolizm.2012;(2):28—32. (in Russian).
6. Soboleva N.P., Rudnev S.G., Nikolaev O.V. Bioimpedance in the screening of population in health centers: prevalence of overweight and obesity..Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal.2014;(4):4-13. (in Russian).
7. Nikolaev D.V., Rudnev S.G. Bioimpedance analysis: basis of method, record of inquiry and interpretation of measurements. Sport-ivnaya meditsina: nauka ipraktika. 2012; (2):29—37. (in Russian).
8. AMI. The Russian Agency for health and social information. The results of the largest observational program safe weight loss "Primavera" (2016). Available at: http://ria-ami.ru/read/23937 (accessed 30 April 2016).
9. World Health Organization Library Cataloguing-in-Publication Data Global recommendations on physical activity for health (2010). Available at: http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_rec-ommendations/en/ (accessed 19 February 2015).
10. Mkrtumyan A.M., Podachina S.V. An integrated approach in the treatment of obesity. Effektivnaya farmakoterapiya v endokrinologii. 2007;(1):12—7. (in Russian).
11. McQueen M.A. Exercise Aspects of Obesity Treatment. Och. J. 2009; 9:140—143.
12. Wimalawansa S.J. Controlling obesity and its complications by elimination of causes and adopting healthy habits: «Cause-Driven» approach. Advances in Medical Sciences. 2014; 3(1):1—15.
13. Bessesen D.H., Kushner R.F. Evaluation and Management of Obesity. Philadelphia, Hanley &Belfus Inc., 2002.
14. Sokolova V.S., Sakharova N.E. Swimming sessions and dynamic of functional indicators in children with alimentary obesity. Sportivnaya meditsina: nauka i praktika 2014; (4):44—7. (in Russian).
15. Dobrovolskiy O.B., SidenkovA.Yu., Lazareva I.A., Shvetskiy F.M. Biochemical and hematological criteria in sports training management. Sportivnaya meditsina: nauka i praktika. 2014; (4):24—31. (in Russian).
16. Runenko S.D. Medical control in fitness. Moscow, Sovetskiy sport. 2009. 192 p. (in Russian).
17. Epifanov V.A. Regenerative medicine. Moscow, Geotar-media, 2012. 304 p. (in Russian).
18. Lindberg A.Nordic walking and Jogging against disease. Moscow, Vektor, 2014. 160 p. (in Russian).
19. Keast M.L., Slovinec D., Angelo M.E., Nelson C.R. Randomized trial of Nordic walking in patients with moderate to severe heart failure. Can. J. Cardiol. 2013; 29(11):1470—6.
20. Jakicic J.M. Exercise in the treatment of obesity. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2003;(32):967—980.
21. Runenko S.D. Medical control in physical culture. Study guide for students to practical lesson.Moscow, 2004. (in Russian).
22. Donelly J.E., Blair S.N., Jackicic J.M. American College of Sports Medicine. ACSM position stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain in adults. Med. Sci. Sports Exerc. 2009;(41):459—71.
23. Kokkinos P., Myers J., Faselis C., Doumas M., Kheirbek R., Nylen E. BMI-mortality paradox and fitness in African American and Caucasian men with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012; 35(5):1021—7.
24. Wimalawansa S.J. Thermogenesis based interventions for treatment for obesity and type 2 diabetes mellitus. Exp. Rev. Endo. Metab. 2013; 8(3):275—88.
25. Thompson W.R., Gordon N.F., Pescatello L.S. American College of Sport Medicine. ACSM's Guidelines for exercise testing and prescription. 8 painos. 2009.
26. Landyr A.P., Achkasov E.E., Dobrovolskiy O.B., Talambum E.A., Runenko S.D., Sultanova O.A. Heart rate training zones in patients doing physical exercises (lecture). Sportivnaya meditsina: nauka i praktika 2013; (2):72—5. (in Russian).
27. Isachenkova OA. Eating behavior as an important factor in the development of obesity and comorbid diseases. Ozhirenie i metabolizm. 2015;12(4):14—7. (in Russian).
28. Malkina-Pykh I. Therapy eating behavior. Litres, 2015.
29. Baranovskiy A.Yu. Manual of dietetics. Saint-Petersburg, Piter, 2001. 544 p. (in Russian).
30. Ginzburg M.M. Obesity and metabolic .syndrome. Impact on health status, prevention and treatment. Moscow, Eksmo, 2009. (in Russian).
Обзоры и лекции
31. Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch. Intern. Med. 2006;166(3):285—93.
32. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B. Meta-analysis: the effect of dietary counseling for weight loss. Am. J. Clin. Nutr. 2001; (74):579—84.
33. Klebanova E.M. The influence of diet on the state of carbohydrate and lipid metabolism in patients with diabetes mellitus type 2. Voprosypitaniya. 2007; 76(1):63—6. (in Russian).
34. Proekt rekomendatsiy ekspertnogo komiteta Rossiyskoy assotsiatsii endokrinologov «Diagnostika i lechenie ozhireniya u vzroslykh». Ozhirenie i metabolizm. 2010; (10):76—81. (in Russian).
35. Melnichenko G.A., Romantsova T.I., Zhuravleva M.V. Vserossiyskaya programma bezopasnogo snizheniya vesa PrimaVera. Itogi pervogo goda provedeniya. Ozhirenie i metabolizm 2014; (1):62—8. (in Russian).
36. Rezultaty provedeniya Vserossiyskoy nablyudatelnoy neinterven-tsionnoy programmy monitoringa bezopasnosti primeneniyapreparata Reduksin dlya snizheniya massy tela pri 6 mesyachnom kurse terapii bolnykh s alimentarnom ozhireniem v rutinnoy klinicheskoy praktike - Vesna(2016). Available at: http://docme.ru/doc/305258/ vserossijskaya-nablyudatel._naya-programma-vesna—primavera (accessed 30 April 2016).
37. Ametov A.S. Effektivnoe lechenie ozhireniya - put borby s epidemiey Diabetus mellipidus. Effektivnayafarmakoterapiya.Spetsvypusk. 2013:7—11. (in Russian).
38. Grima M., Dixon J.B. Obesity: Recommendations for management in general practice and beyond. Australian family physician. 2013; 42(8):532.
39. Lechenie morbidnogo ozhireniya u vzroslykh. Natsionalnye klinicheskie rekomendatsii.Consiliummedicum. 2013;15(4):79—86. (in Russian).
40. Kushnarenko N.N., Rutskina E.A., Medvedeva T.A. Osobennosti pishchevogo povedeniya i psikhopatologicheskie rasstroystva pri
ozhirenii. Zabaykalskiymeditsinskiy zhurnal. 2013; (4):16—24. (in Russian).
41. Ovchinnikova Yu.G. Faktory, sposobstvuyushchi epreodoleniyu krizisa lichnostnoy identichnosti. Vestnik MGIU. Seriya Gumani-tarnye nauki. 2002; (2):202—11. (in Russian).
42. Kirichenko L.L. Otsenka effektivnosti obuchayushchikh programm v lechenii patsientov s metabolicheskim sindromom. Ratsionalnaya farmakoterapiya v kardiologii. 2014;10(2):166—169. (in Russian).
43. Levit S.V., Orlova M.M. Rol krizisa identichnosti v narushenii kachestva zhizni bolnykh ozhireniem i vozmozhnye psikhotera-pevticheskie strategii - integrativnye issledovaniya v meditsine (Materials of the 3th All-Russian theoretical and practical conference), Moscow, 2014. P. 47—52. (in Russian).
44. Mikhaylova E.A., Belyaeva E.E. Profilaktika depressivnykh ras-stroystv u podrostkov s ozhireniem. Liki Ukrainy plyus. 2014;(1):21. (in Russian).
45. Razina A.O. Medico-social and physical rehabilitation and development of special children in conditions of institutions of additional education.Medico-social and physical rehabilitation and development of special children in conditions of institutions of additional education.(In: Materials of the All-Russian theoretical and practical conference «Psikhologiyazdorovya: sport, profilaktika, obrazzhizni»), Moscow, 2011. P. 49—52. (in Russian).
46. Razina A.O., Achkasov E.E., Runenko S.D., Sultanova O.A. Recreational and training programs to increase the motivation of overweight individuals. Sportivnayameditsina: naukaipraktika 2015; 4(21):70—7. (in Russian).
47. Makarova E.A. Vliyanie tantsevalnoy terapii na psikhiku (Materials of the International theoretical and practical conference «Fizicheska yakulturaizdorovye»), Tula, 2012. P. 127—129. (in Russian).
48. Flores R. Dance for Health: Improving Fitness in African American and Hispanic Adolescents. Public Health Reports. 1995; 110(2):189—92.
Поступила 15.11.15 Принята в печать 15.12.15
