CC BY
412
УДК 616.314.17-008.1
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ПАРОДОНТА (ОБЗОР)
© Цепов Л.М., Николаев А.И., Нестерова М.М., Цепова Е.Л.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 Резюме
Цель. Сопоставление и анализ современных концепций возникновения и развития хронических воспалительных заболеваний пародонта.
Методика. Рассмотрены закономерности жизнедеятельности пародонтопатогенной микрофлоры в составе над- и поддесневых биопленок, как фактор низкой эффективности антибактериальной терапии при хроническом течении гингивита и пародонтита.
Результаты. обосновывана целесообразность хирургических вмешательств в комплексном лечении развившихся форм хронического генерализованного пародонтита.
Заключение. Своевременная диагностика, обоснованно проводимые диагностические, лечебные и профилактические мероприятия, основанные на концепции одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры, позволяют совершенствовать стратегию комплексных лечебных вмешательств.
Ключевые слова: воспаление, заболевания пародонта, хронический гингивит, хронический пародонтит, патогенез
PATHOGENETIC FEATURES OF CHRONIC PERIODONTAL PATHOLOGY DEVELOPMENT (REVIEW)
Tsepov L.M., Nikolaev A.I., Nesterova M.M., Tsepova E.L.
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia
Abstract
Objective. The aim of the work was to compare and analyze the modern concepts of the origin and development of chronic inflammatory periodontal diseases.
Methods. The regularities of the life of periodontal microflora in the composition of supra-and subgingival biofilms, as a factor of low efficiency of antibacterial therapy in chronic gingivitis and periodontitis are considered.
Results. The expediency of surgical interventions in the complex treatment of the developed forms of chronic generalized periodontitis is substantiated.
Conclusion. Timely diagnosis, reasonably conducted diagnostic, therapeutic and preventive measures based on the concept of simultaneous elimination of periodontal microflora, allow to improve the strategy of complex therapeutic interventions.
Keywords: inflammation, periodontal disease, chronic gingivitis, chronic parodontitis, pathogenesis
Введение
К проблеме этиологии и патогенеза заболеваний пародонта сотрудники кафедры терапевтической стоматологии СГМУ обратились почти 30 лет тому назад [25]. Эта проблема оставалась в центре внимания научно-педагогических работников вуза и в последующие годы [26, 27, 35, 36]. Интерес к проблеме хронических воспалительных заболеваний пародонта (ХВЗП) сохраняется до настоящего времени не только из-за широкой распространенности хронического генерализованного гингивита (ХГГ) и хронического генерализованного пародонтита (ХГП), но и вследствие высокой социально-экономической значимости этих заболеваний пародонта и их осложнений.
Согласно современным представлениям, в основе большинства заболеваний пародонта лежит воспаление - в начале процесса - острое в виде кратковременной реакции, а по мере включения в патогенез иммунных реакций и генерализации этого процесса - переход в хроническую фазу. Большую часть прошлого века и начало текущего столетия внимание стоматологов было сосредоточено не только на воспалении тканей пародонта [52, 55], но и на пародонтальных карманах (ПК), путях и причинах их формирования [47]. К сожалению, современный этап учения о воспалении характеризуется явно недостаточными знаниями о природе такого хронического патологического процесса, особенно в пародонте. С дальнейшим прогрессированием воспаления десны происходит разрушение зубодесневого соединения, формирование пародонтальных карманов, резорбтивные изменения в альвеолярной кости. Таким образом, заболевание приобретает типичные клинические и морфологические черты хронического пародонтита различной степени тяжести. Главное, чем различаются между собой гингивит и пародонтит, как считают авторы [5], это - топика, тяжесть и выраженность воспаления, степень вовлечения в него различных структур пародонта.
Острые формы воспаления пародонта (острый гингивит, перикоронит) редко наблюдаются клиницистами. При несостоятельной (неполноценной) репаративной фазе острого воспаления оно принимает хронический характер, что является проявлением дисрегенерации. Необходимой предпосылкой хронического воспаления является невозможность завершения острого воспаления регенерацией, что обусловливается особенностями реакции макроорганизма и спецификой болезнетворных факторов. С такими хроническими формами (хроническим катаральным генерализованным гингивитом и пародонтитом) воспаления чаще в своей практике и встречаются стоматологи, и тогда больные становятся объектами врачебного наблюдения.
Роль биоплёнки в развитии воспаления в пародонтальном комплексе
Рассмотрены закономерности жизнедеятельности пародонтопатогенной микрофлоры в составе над- и поддесневых биопленок, как фактор низкой эффективности антибактериальной терапии при хроническом течении гингивита и пародонтита.
Как известно, «этиология отвечает на вопрос, почему, патогенез - на вопрос, как развивается процесс» [10]. Сущность причинности не в отдельности, а во взаимодействии. Патогенез болезни представляет собой сложную разветвленную структуру причинно-следственных связей, где следствия сами становятся причинами других следствий [15]. В структуру механизмов входят как функциональные (физиологические, биохимические, иммунологические и др.), так и структурные изменения, приуроченные к определенному морфологическому субстрату [24]. Тенденция отождествлять между собой этиологию и патогенез («этиопатогенез») - это терминологический гибрид («кентавр»), не имеющий права на использование в научной медицинской литературе [41]. Я.С., Циммерман, А.С. Димов (2013) полагают, что по философским и клиническим соображениям нельзя факторы патогенеза «поднимать на пьедестал» этиологии заболеваний. В настоящее время накоплен необозримый материал о патогенезе многих болезней [43], хотя вопрос о значимости бактериальной инвазии как фактора патогенеза ВЗП у взрослых на сегодня всё еще остается спорным [6, 9].
На некоторых взглядах мы считаем необходимым остановиться подробнее. Так, не выработана убедительная концепция патогенеза (не дана расшифровка его на молекулярно-генетическом, биомеханическом и цитоморфометрическом уровнях) основных воспалительных генерализованных заболеваний пародонта, особенно применительно к их начальным стадиям (гингивиту, переходу /трансформации/ последнего в пародонтит легкой степени). Не установлены факторы, препятствующие (противодействующие) созреванию грануляционной ткани с образованием рубца, играющей важнейшую роль в качестве деструктирующего фактора, в пародонтальном кармане (что, как правило, имеет место при других локализациях этого типового патологического процесса). Не изучены механизмы, тормозящие репаративную регенерацию утраченных в ходе указанного патологического процесса компонентов пародонтального комплекса (в частности, периодонта, костной ткани).
Авторы данной работы считают, что патогенез хронического генерализованного пародонтита (ХГП) определяется комплексом развивающихся последовательно и/или возникающих одновременно (параллельно) событий, протекающих в пародонте, и заключающихся в разрушении части ткани одной или нескольких составляющих его компонентов под влиянием разнообразных пародонтопатогенов, «продвигающихся» в апикальном направлении. Таким образом, активное течение (и особенно обострение) ХГП является дискретным (т. е. прерывистым, состоящим из нескольких частей) событием на фоне сложных взаимоотношений, складывающихся между организмом человека и «его микрофлорой».
Нам представляется, что характер этих событий при ХГП обусловлен рядом обстоятельств: во-первых, особенностями анатомического строения и функциями пародонтального комплекса, составляющих его тканей; во-вторых, своеобразием инфекции полости рта и особенно «зубной бляшки» (биопленки); в-третьих, состоянием иммунобиологической реактивности и резистентности макроорганизма в целом и пародонта в частности; в-четвертых, развитием аутоиммунных процессов, могущих оказаться ведущим фактором в хронизации воспаления пародонта [34].
В последнее время все более отчетливо формируются две точки зрения по поводу механизма развития (т.е. патогенеза) хронического генерализованного пародонтита: 1) существуют определенные («специфические»?) микробы, вызывающие деструктивное поражение тканей пародонта; 2) к развитию пародонтита приводит сбой в функционировании защитных механизмов макроорганизма. Если придерживаться только микробной этиологии пародонтита («бактериологического этиологизма»), как указывают некоторые авторы [13], то очевидно, что для развития этого заболевания должны иметь место и взаимодействовать, как минимум, пять условий: 1) присутствие пародонтопатогенных бактерий в количестве, достаточном для того, чтобы начался процесс; 2) условия обитания в нише (полости рта) должны способствовать росту и размножению бактерий; 3) в тканях пародонта должны отсутствовать микробы-антагонисты пародонтопатогенных бактерий; 4) микроб должен пространственно локализоваться так, чтобы он и продукты его жизнедеятельности могли действовать на клетки-мишени пародонтального комплекса; 5) организм человека должен быть чувствителен к микробам и продуктам их жизнедеятельности.
В отношении патогенеза воспалительных заболеваний пародонта сохраняются разноречивые мнения при согласованных суждениях о том, что развитие этих заболеванийпроисходит только при превышении силы воздействия патогенных факторов над защитно-приспособительными возможностями и иммунобиологическим состоянием тканей пародонта и макрооргорганизма человека [16, 26, 50, 51].
Механизм развития хронического воспаления в тканях пародонта
В свете современных знаний хронический генерализованный пародонтит можно рассматривать как мультифакторное заболевание, подчеркивая тем самым отсутствие определенной причины, способной вызвать патологию. «Зубной» налет считается необходимым компонентом для развития (т.е. патогенеза) воспалительных заболеваний пародонта, но его абсолютная роль как первопричины воспаления пародонта может быть подвергнута сомнению [44]. А в патогенезе пародонтита многое решают иммунные нарушения [16, 20, 46, 48, 53], активное участие в воспалительном процессе пародонтопатогенной микрофлоры [2, 26], расстройства микроциркуляции в пародонте. В патогенезе ХГП участвуют также нейроэндокринные, метаболические и иммунные механизмы; при этом эндогенные и экзогенные факторы, наряду с иммунными процессами, могут играть определенную роль в формировании и характере течения патологического процесса в пародонте.
На вероятность развития пародонтита, его клиническое течение (тип и степень тяжести) существенно влияют реакции макроорганизма и дополнительные факторы риска (курение, стресс, коморбидные состояния и т.п.), которые могут иметь такое же значение в патогенезе этих многофакторных заболеваний пародонта, как и бактерии [3].
В настоящее время большинство авторов [1, 3, 4, 6] признают, что воспалительные заболевания пародонта, как правило, начинаются с острого воспаления десны. В принципе острое воспаление завершается регенерацией (полной /очаг воспаления полностью ликвидируется/ или неполной /при формировании на месте дефекта рубца/). При этом подчеркивается, что на фоне развившегося, клинически определяемого хронического катарального гингивита наблюдается морфологическая картина, характерная для хронического остита. Развивающееся в десне воспаление со временем принимает характер хронического, приобретая в конце концов черты, типичные для пародонтита, с его неуклонно прогрессирующим и волнообразно (со сменой фаз обострения и затухания)текущим деструктивным вовлечением в процесс тканевых структур периодонта и возникновением в костной ткани резорбтивных изменений. Постепенное исчезновение костного вещества альвеолярного отростка (части) челюсти - наиболее типичное и драматическое по последствиям для зубочелюстной системы и здоровья человека событие.
С одной стороны, гингивит, по мнению некоторых авторов [11], является самостоятельной нозологической единицей, относящейся к воспалительным формам заболеваний пародонта. Он характеризуется развитием ограниченного патологического процесса в тканях десны - только в том случае, если десна-составная структура пародонта. В случае беззубого гребня десна
рассматривается как не более чем одна из частей мягкотканных структур полости рта, и ее повреждения в таком случае не относятся к комплексу пародонтальных тканей.
С другой стороны, резюмируя одну из глав руководства, А.С. Григорьян и О.А. Фролова (2004) указывают, что «... вопреки укоренившимся в пародонтологии представлениям, при клинической "разнородности" гингивита и пародонтита на самом деле мы имеем дело с единым воспалительным заболеванием пародонта, а каждая из указанных «нозологических» единиц представляют собой лишь последовательные стадии единого патологического процесса». Глубокая связь и взаимное переплетение симптомокомплексов двух указанных нозологических форм патологии пародонта (гингивита и пародонтита) обусловливают неопределенность границ, разделяющих эти заболевания. Очевидно, что при такой «неопределенности границ» особого внимания могут заслуживать вопросы трансформации (перехода или т.н. пограничных состояний острого воспаления тканей пародонта в хроническое. Понятие «пограничные состояния» нами [37] рассмотрено в одной из предыдущих работ применительно к воспалительным заболеваниям пародонта.
В руководстве для врачей [5] отмечается, что «...генерализованный пародонтит должен рассматриваться как болезнь, а ... катаральный гингивит в острой фазе, возникший вследствие нарушений гигиены полости рта и протекающий как острая, ограниченная краевой десной, воспалительная реакция в качестве локализованного патологического процесса».
Основополагающими признаками при дифференциальной диагностике генерализованного катарального гингивита и генерализованного пародонтита, по мнению А.С. Григорьяна [2004], являются: 1) разрушение зубодесневого соединения с формированием пародонтального кармана и развитием под его дном грануляционной ткани, играющей важнейшую роль в качестве деструктирующего фактора и являющейся одним из ведущих звеньев патогенеза указанной формы патологии; 2) разрушение периодонтальной связки; 3) резорбция костной ткани. К сожалению, начальные фазы пародонтита труднодоступны для клинической дифференциальной диагностики, и оцениваются клиницистами как генерализованный гингивит.
По мнению Г.Ф. Вольфа и соавт. (2008), стадия «выраженного гингивита», может существовать в течение нескольких лет, не переходя в пародонтит, трансформация которого обусловлена, с одной стороны, изменением патогенного потенциала «зубной» бляшки (биопленки), а с другой -неадекватным ответом макроорганизма на инфекцию и воздействием факторов риска. Практически все исследователи солидарны в том, что пародонтит, как правило, сопровождается гингивитом, степень выраженности которого может широко варьировать.
Развитие, прогрессирующее течение заболевания и неэффективность лечения, особенно при хроническом генерализованном пародонтите сопряжены с наличием модифицируемых (нерациональное питание, гиподинамия, курение, ожирение) и немодифицируемых (пол, возраст) факторов риска [22], что, при правильной и своевременной диагностике и лечении воспалительных заболеваний пародонта, может повысить объем и качество пародонтальных манипуляций даже при существующей сегодня модели организации пациентам стоматологической помощи [21]. Ещё в начале XXI в. было предложено считать, что общим итогом успешной терапии при заболеваниях пародонта должно быть прекращение деструкции пародонта [43].
По нашему мнению, эффективность лечебно-профилактических мероприятий может быть повышена с учетом того, что хронический генерализованный пародонтит - это мультифакторное заболевание, возникающее под влиянием неблагоприятного кумулятивного воздействия экзогенных общих и местных факторов (инфекционных агентов биоплёнки, аномалий прикрепления уздечек, дефектов пломбирования, протезирования, аномалий положения зубов, нарушения прикуса) и эндогенных влияний (заболеваний ЖКТ, гормональных нарушений, болезней крови), инфекционно-индуцированное иммунным повреждением пародонтального комплекса с большой вероятностью генетической предрасположенности; хронический генерализованный пародонтит - это заболевание, являющееся результатом нарушения равновесия (баланса) между факторами агрессии (пародонтопатогенами) и факторами защиты макроорганизма, рта и пародонтального комплекса, протекающее с инициальным (первоначальным) поражением десны (гингивит) и последующим (и/или параллельно текущим) вовлечением в патологический процесс других структур пародонта (пародонтит); хронический генерализованный пародонтит - это заболевание, характеризующееся прогрессирующим волнообразным течением (т.е. повторяющимися по времени и локализации периодами обострений /не рецидивов!/ и ремиссий) с исходом в резорбцию костной ткани альвеолярного отростка, разрушением удерживающего аппарата зуба, образованием пародонтального кармана и заканчивающееся (как правило, без своевременного и адекватного лечения) выпадением или удалением зубов, ликвидацией пародонта и несомненным нарушением функций зубочелюстной системы и организма в целом.
Таким образом, прикладная значимость основ общей патологии человека требует конкретизации в связи с утилитарным и не всегда истинным характером теорий (концепций, взглядов) этиологии и патогенеза воспалительных генерализованных заболеваний пародонта. Широкое распространение разнообразной инфекции полости рта у лиц без признаков патологии пародонта - это весомый аргумент, опровергающий тезис о ведущей роли бактериальной инфекции в возникновении и развитии этих заболеваний пародонта.
Исходя из вышеприведенных представлений о многокомпонентности наблюдаемых сдвигов при патологических процессах, в том числе в патогенезе хронического генерализованного пародонтита, «пограничных состояниях» при патологии пародонта воспалительного генеза,становятся логичными и доводы в пользу того, что лечение больныххроническим генерализованным гингивитом и пародонтитом, будучи по определению строго индивидуализированным, должно в большинстве случаев осуществляться патогенетически, т.е. быть основанным на вмешательстве в коренные механизмы развития болезни [24], тем не менее, включать несколько обязательных, последовательно, адекватно и своевременно проводимых этапов лечебно-профилактических и поддерживающих вмешательств, которые и обеспечивают комплексный характер терапии при данных видах патологии. При этом целесообразно учитывать динамику воспалительного процесса в тканях пародонта, которая, по мнению А.И. Грудянова и Е.В. Фоменко (2009), может подразделяться на четыре стадии: 1) начальную (доклиническую) -соответствующую острому васкулиту; 2) раннего повреждения - появления плотных мелкоклеточных инфильтратов с преобладанием лимфоцитов; 3) установившегося (прогрессирующего процесса) - с признаками и хронического, и острого воспаления; 4) развившегося воспаления (с выраженной хронизацией процесса, поражением сосудов пародонта, разрушением коллагеновых тканевых элементов и активной резорбцией кости).
По мере формирования в пародонте очага хронической инфекции, пролиферации микроорганизмов и синтеза ими экзотоксинов нарастают симптомы интоксикации организма пациента. При ХГП всегда имеет место хронический очаг инфекции, исходящий из пародонтального кармана (ПК). Важной особенностью, влияющей не только на клинико-морфологические проявления ХВЗП, но и на эффективность консервативного лечения при ХГП, является способность микрофлоры к образованию микробиологических сообществ (биопленок) -бактериальных клеток, заключенных в продуцируемый ими самими полимерный матрикс, и адгезированных к инертным или живым поверхностям [45]. Проводимое в такой клинической ситуации консервативное лечение может лишь купировать обострение, но не ликвидировать его, что определяет радикальную лечебную тактику при этом заболевании. Если элиминация хронического очага инфекции, например, из миндалин при хроническом тонзиллите возможна с помощью тонзиллэктомии (т.е. его полного удаления) [17], то из пародонта при его воспалении, по различным соображениям, -практически не осуществима.
Заключение
Таким образом, при лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом необходимо учитывать особенности патогенеза этого заболевания в каждой конкретной клинической ситуации [35, 36]. В этой связи, как нам представляется, заслуживающим внимания клиницистов-стоматологов является мнение [19] о том, что хроническое воспаление не является самостоятельной формой патологии, а вариантом течения воспаления. Для эффективной антибактериальной терапии при воспалительных заболеваниях пародонта рекомендуется обеспечить доступ к пародонтопатогенным микроорганизмам, в том числе и в глубоко структурированной биопленке, т.е. вне тканей, снабжаемых кровью, и эффективно снизить их концентрацию [49]. В последние годы при лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта всё большее внимание уделяется методам подавления биопленки на десне, поверхностях ортопедических (ортодонтических) конструкций, стенках пародонтального кармана. Нами [39, 40] предложена концепция одномоментной элиминации из пародонтального кармана пародонтопатогенной микрофлоры. Не оставляется без внимания и регуляция регенерации при хирургических вмешательствах на пародонте (применяемых при выявленной неспособности макроорганизма по тем или иным причинам «самостоятельно справиться» с очагом хронического воспаления) [31, 32]. С учетом этих и целого ряда других аспектов пародонтологии можно рассчитывать, что своевременная диагностика, обоснованно проводимые диагностические и профилактические мероприятия не будут приводить к тому, что пародонтит создаст для пациента, организаторов здравоохранения дополнительные серьезные проблемы [38] и позволит совершенствовать стратегию комплексных лечебных вмешательств [54].
Литература (references)
1. Адлейба А. С. Совершенствование патогенетической диагностики заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом (экспериментально-клиническое исследование): автореф. ... канд. мед. наук. - Н. Новгород, 2013. - 24 с. [Adlejba A.S. Sovershenstvovaniepatogeneticheskoj diagnostiki zabolevanijparodonta u bol'nyh saharnym diabetom (ehksperimental'no-klinicheskoe issledovanie): avtoref. ... kand. med. nauk. - N. Novgorod, 2013. - 24 p. in Russian)]
2. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А.С. Григорьян,А.И. Грудянов, Н.А. Рабухина, О.А. Фролова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 320 с. [Bolezni parodonta. Patogenez, diagnostika, lechenie / A.S. Grigor'yan,A.I. Grudyanov, N.A. Rabuhina, O.A. Frolova. - M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2004. - 320 s.in Russian)]
3. Вольф Г.Ф. Пародонтология / Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак; Пер. с нем.; Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - S48 с. [Vol'f G.F. Parodontologiya / Gerbert F. Vol'f, EHdit M. Ratejckhak, Klaus Ratejckhak; Per. s nem.; Pod red. prof. G.M. Barera. - M.: MEDpress-inform, 2008. - S48 p. in Russian)]
4. Григорович Э.Ш. Хронический генерализованный пародонтит: клинико-морфологические и молекулярно-генетические основы гетерогенности заболевания, обоснование прогноза и персонификация терапии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 201б. - 48 с. [Grigorovich EH.SH. Hronicheskij generalizovannyj parodontit: kliniko-morfologicheskie i molekulyarno-geneticheskie osnovy geterogennosti zabolevaniya, obosnovanie prognoza i personifikaciya terapii: avtoref. dis. . d-ra med. nauk. -M., 201б. - 48 s. in Russian)]
5. Григорьян А.С., Фролова О.А. Морфогенез воспалительных заболеваний пародонта / В кн.: Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А.С. Григорьян, А.И. Грудянов, Н.А. Рабухина, О.А. Фролова. - М.: Медиц. информ. анентство, 2004.- С. 28-б2. [Grigor'yan A.S., Frolova O.A. Morfogenez vospalitel'nyh zabolevanij parodonta / V kn.: Bolezni parodonta. Patogenez, diagnostika, lechenie / A.S. Grigor'yan, A.I. Grudyanov, N.A. Rabuhina, O.A. Frolova. - M.: Medic. inform. anentstvo, 2004.- S. 28-б2. in Russian)]
6. Григорьян А.С. Концепция патогенеза воспалительных заболеваний пародонта в свете современных данных / В кн.: Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А.С. Григорьян,А.И. Грудянов, Н.А. Рабухина, О.А. Фролова. - М.: Медиц. информ. анентство, 2004.- С. б3-99. [Grigor'yan A.S. Koncepciya patogeneza vospalitel'nyh zabolevanij parodonta v svete sovremennyh dannyh / V kn.: Bolezni parodonta. Patogenez, diagnostika, lechenie /A.S. Grigor'yan,A.I. Grudyanov, N.A. Rabuhina, O.A. Frolova. -M.: Medic. inform. anentstvo, 2004.- S. б3-99. in Russian)]
7. Грудянов А.И. Заболевания пародонта. - М.: Изд-во «Медиц. информ. анентство, 2009. - 33б с. [Grudyanov A.I. Zabolevaniyaparodonta. - M.: Izd-vo «Medic. inform. anentstvo, 2009. - 33б s. in Russian)]
8. Грудянов А.И., Фоменко Е.В. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта / В кн.: Грудянов А.И. Заболевания пародонта. - М.: Изд-во «Медиц. информ. анентство, 2009.- С. 9-43. [Grudyanov A.I., Fomenko E.V. EHtiologiya i patogenez vospalitel'nyh zabolevanij parodonta / V kn.: Grudyanov A.I. Zabolevaniya parodonta. - M.: Izd-vo «Medic. inform. anentstvo, 2009.- S. 9-43. in Russian)]
9. Гуревич К.Г., Теблоева Л.М. Этиология и патогенез пародонтита. Современный взгляд / В кн.: Пародонтология: национальное руководство / под ред. О.О. Янушевича, Л.А. Дмитриевой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. SS^. [Gurevich K.G., Tebloeva L.M. EHtiologiya i patogenez parodontita. Sovremennyj vzglyad / V kn.: Parodontologiya: nacional'noe rukovodstvo / pod red. O.O. YAnushevicha, L.A. Dmitrievoj. - M.: GEHOTAR-Media, 2018. - S. SS^. in Russian)]
10. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине. Этиология. - М., 19б2. -17б с. [Davydovskij I.V. Problemaprichinnosti v medicine. EHtiologiya. - M., 19б2 . -17б p. (in Russian)]
11. Дмитриева Л.А., Грудянов А.И., Ревазова З.Э. Клинические проявления и лечение заболеваний пародонта // В кн.: Пародонтология: национальное руководство / под ред. О.О. Янушевича, Л.А. Дмитриевой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. 24S-288. [Dmitrieva L.A., Grudyanov A.I., Revazova Z.EH. Klinicheskie proyavleniya i lechenie zabolevanij parodonta // V kn.: Parodontologiya: nacional'noe rukovodstvo /pod red. O.O. YAnushevicha, L.A. Dmitrievoj. - M.: GEHOTAR-Media, 2018. - P. 24S-288. in Russian)]
12. Заболевания пародонта / Под общей редакцией проф. Ореховой Л.Ю. - М.: Поли Медиа Пресс, 2004. -432 с. [Zabolevaniyaparodonta/Podobshchej redakciejprof. Orekhovoj L.YU. - M.: Poli Media Press, 2004. -432 p. (in Russian)]
13. Кузнецов Е.В., Царев В.Н. Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов // Терапевтическая стоматология: Учебное пособие / Под ред. проф. Л. А. Дмитриевой.- М.: МЕДпресс-информ, 2003.- С. 178-212. [Kuznecov E.V., Carev V.N. Mikrobnaya flora polosti rta i ee rol' v razvitii
patologicheskih processov // Terapevticheskaya stomatologiya: Uchebnoe posobie / Pod red. prof. L. A. Dmitrievoj.-M.: MEDpress-inform, 2003.- P. 178-212. (in Russian)]
14. Меленберг Т.В. Системный подход к обоснованию новых методов комплексного лечения больных пародонтитом (клинико-экспериментальное исследование): автореф. ... дисс. д-ра мед. наук.- Самара, 2012.- 46 с. [Melenberg T.V. Sistemnyjpodhod k obosnovaniyu novyh metodov kompleksnogo lecheniya bol'nyh parodontitom (kliniko-ehksperimental'noe issledovanie): avtoref. ... diss. d-ra med. nauk.- Samara, 2012.- 46 s. ((in Russian)]
15. Михайлов В.П., Курыгин Г.В., Потапов П.П. и др. Общая патология. - Ростов-н/Д: Феникс, 2007. - 224 с. [Mihajlov V.P., Kurygin G.V., Potapov P.P. i dr. Obshchaya patologiya. - Rostov-n/D: Feniks, 2007. - 224 s. (in Russian)]
16. Орехова Л.Ю. Иммунологические механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта: автореф. дис. .канд. мед. наук. - СПб., 1997. - 34 с. [Orekhova L.YU. Immunologicheskie mekhanizmy v patogeneze vospalitel'nyh zabolevanij parodonta: avtoref. dis. ...kand. med. nauk. - SPb., 1997. - 34 s. (in Russian)]
17. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Гусева О.А. Патогенетические особенности формирования хронической тонзиллярной патологии //Вестник оториноларингологии. - 2018. - № 2. - С. 30-33. [Pal'chun V.T., Gurov A.V., Guseva O.A. Patogeneticheskie osobennosti formirovaniya hronicheskoj tonzillyarnoj patologii //Vestnik otorinolaringologii. - 2018. - № 2. - S. 30-33. (in Russian)]
18. Петрухина Н.Б., Зорина О.А., Ших Е.В., Картышева Е.В. Характеристика микробиоценозов поддесневой биопленки и содержимого кишечника при хроническом генерализованном пародонтите у пациентов с метаболическим синдромом // Стоматология. - 2017. - № 4. - С. 11-19. [Petruhina N.B., Zorina O.A., SHih E.V., Kartysheva E.V. Harakteristika mikrobiocenozov poddesnevoj bioplenki i soderzhimogo kishechnika pri hronicheskom generalizovannom parodontite u pacientov s metabolicheskim sindromom // Stomatologiya. -2017. - № 4. - S. 11-19. (in Russian)]
19. Повзун С.А. Общая патологическая анатомия; уч. пособие для мед. вузов. - СПб: СпецЛит, 2015. - 319 с. [Povzun S.A. Obshchaya patologicheskaya anatomiya; uch. posobie dlya med. vuzov. - SPb: SpecLit, 2015. -319 s. (in Russian)]
20. Почтаренко В. А., Янушевич О.О. Генетика и пародонтология. Трудности большого пути // Стоматология для всех. - 2008. - № 4. - С. 4-6. [Pochtarenko V.A., YAnushevich O.O. Genetika i parodontologiya. Trudnosti bol'shogo puti //Stomatologiya dlya vsekh. - 2008. - № 4. - S. 4-6. (in Russian)]
21. Ревазова З.Э. Концептуальные подходы к совершенствованию стоматологической помощи пациентам с болезнями пародонта: автореф. ... дис. д-ра мед. наук. - М., 2015. - 38 a[Revazova Z.EH. Konceptual'nye podhody k sovershenstvovaniyu stomatologicheskoj pomoshchi pacientam s boleznyami parodonta: avtoref. ... dis. d-ra med. nauk. - M., 2015. - 38 s. (in Russian)]
22. Теблоева Л. М. Современные иммунологические аспекты в патогенезе заболеваний пародонта: автореф. ... дис. д-ра мед. наук. - М., 2015. - 39 с. [Tebloeva L.M. Sovremennye immunologicheskie aspekty v patogeneze zabolevanij parodonta: avtoref. ... dis. d-ra med. nauk. - M., 2015. - 39 s. (in Russian)]
23. Ушаков Р.В., Герасимова Т.П. Механизмы тканевой деструкции при пародонтите // Стоматология. -2017. - № 4. - С. 63-66. [Ushakov R.V., Gerasimova T.P. Mekhanizmy tkanevoj destrukcii pri parodontite // Stomatologiya. - 2017. - № 4. - S. 63-66 (in Russian)]
24. Фаустов Л. А. Методологические основы научных представлений об этиологии и патогенезе заболеваний / В кн. Хронический генерализованный пародонтит: клиническая и экспериментальная фармакотерапия метаболическими корректорами. - Краснодар: Просвещение-Юг, 2012. - С. 23-31 (403 с. [Faustov L.A. Metodologicheskie osnovy nauchnyh predstavlenij ob ehtiologii i patogeneze zabolevanij / V kn. Hronicheskij generalizovannyj parodontit: klinicheskaya i ehksperimental'naya farmakoterapiya metabolicheskimi korrektorami. - Krasnodar: Prosveshchenie-YUg, 2012. - S. 23-31 (403 s.) (in Russian)]
25. Цепов Л.М. О «главной причине» и «магистральном пути» патогенеза заболеваний пародонта (по поводу статьи Р.Д.Барабаша «Концепция этиологии и патогенеза заболеваний пародонта») // Стоматология. -1989. - № 2. - С. 87-88. [Cepov L.M. O «glavnoj prichine» i «magistral'nom puti» patogeneza zabolevanij parodonta (po povodu stat'i R.D. Barabasha «Koncepciya ehtiologii i patogeneza zabolevanij parodonta») // Stomatologiya. - 1989. - № 2. - S. 87-88.(in Russian)]
26. Цепов Л. М. Хронический генерализованный пародонтит: проблемы, поиски, решения // Вестник образования и науки РАЕН. - 2001. - Т.5, № 3. - С. 249-251. [Cepov L.M. Hronicheskij generalizovannyj parodontit: problemy, poiski, resheniya // Vestnik obrazovaniya i nauki RAEN. - 2001. - T.5, № 3. - S. 249-251.(in Russian)]
27. Цепов Л.М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. -192 с.
[Cepov L.M. Zabolevaniya parodonta: vzglyad na problemu. - M.: MEDpress-inform, 2006. -192 s.(in Russian)]
28. Цепов Л.М., Николаев А.И., Жажков Е.Н. К вопросу об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. - 2000. - № 2 (16).- С. 9-13. [Cepov L.M., Nikolaev A.I., ZHazhkov E.N. K voprosu ob ehtiologii i patogeneze vospalitel'nyh zabolevanij parodonta //Parodontologiya. -2000. - № 2 (16).- S. 9-13.(in Russian)]
29. Цепов Л.М., Николаев А.И. К пересмотру вопросов патогенеза и принципов лечения хронического генерализованного пародонтита // Российский стоматологический журнал. - 2001. - № 3. - С. 43-45. [Cepov L.M., Nikolaev A.I. K peresmotru voprosov patogeneza i principov lecheniya hronicheskogo generalizovannogo parodontita //Rossijskij stomatologicheskij zhurnal. - 2001. - № 3. - S. 43-45.(in Russian)]
30. Цепов Л.М., Николаев А.И. Нерешенные вопросы этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. - 2001. - №1-2 (16).- С. 9-13. [Cepov L.M., Nikolaev A.I. Nereshennye voprosy ehtiologii i patogeneza vospalitel'nyh zabolevanij parodonta // Parodontologiya. - 2001. - №1-2 (16).-S. 9-13.(in Russian)]
31. Цепов Л.М., Николаев А.И. Регуляция регенерации при хирургических вмешательствах на пародонте // Пародонтология. - 2002. - №1-2 (23).- С. 32-36. [Cepov L.M., Nikolaev A.I. Regulyaciya regeneracii pri hirurgicheskih vmeshatel'stvah na parodonte // Parodontologiya. - 2002. - №1-2 (23).- S. 32-36.(in Russian)]
32. Цепов Л.М., Николаев А.И., Ковалева О.В. Регуляция регенерации при хроническом генерализованном пародонтите // Пародонтология. - 2003. - № 3 (28).- С. 23-30. [Cepov L.M., Nikolaev A.I., Kovaleva O.V. Regulyaciya regeneracii pri hronicheskom generalizovannom parodontite // Parodontologiya. - 2003. - № 3 (28).- S. 23-30.(in Russian)]
33. Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А., Сорокина Н.В. Факторы агрессии и факторы защиты в патологии пародонта воспалительного характера (обзор литературы) // Пародонтология. - 2004. - № 1(30). - С. 3-7. [Cepov L.M., Nikolaev A.I., Miheeva E.A., Sorokina N.V. Faktory agressii i faktory zashchity v patologii parodonta vospalitel'nogo haraktera (obzor literatury) // Parodontologiya. - 2004. - № 1(30). - S. 3-7.(in Russian)]
34. Цепов Л.М., Голева Н.А., Николаев А.И. Факторы, определяющие сопротивляемость пародонта патогенным воздействиям // Пародонтология. - 2008. - № 2 (47).- С. 3-9. [Cepov L.M., Goleva N.A., Nikolaev A.I. Faktory, opredelyayushchie soprotivlyaemost' parodonta patogennym vozdejstviyam // Parodontologiya. - 2008. - № 2 (47).- S. 3-9.(in Russian)]
35. Цепов Л.М., Михеева Е.А., Голева Н.А., Нестерова М.М. Хронический генерализованный пародонтит: ремарки к современным представлениям // Пародонтология. - 2010. - № 1 (54).- С. 3-7. [Cepov L.M., Miheeva E.A., Goleva N.A., Nesterova M.M. Hronicheskij generalizovannyj parodontit: remarki k sovremennym predstavleniyam //Parodontologiya. - 2010. - № 1 (54).- S. 3-7.(in Russian)]
36. Цепов Л.М., Голева Н.А., Нестерова М.М. Хронический генерализованный пародонтит: от патогенеза к лечению // Дентал Юг. - 2010. - № 9(81). - С. 32-34. [Cepov L.M., Goleva N.A., Nesterova M.M. Hronicheskij generalizovannyj parodontit: ot patogeneza k lecheniyu //Dental YUg. - 2010. - № 9(81). - S. 32-34.(in Russian)]
37. Цепов Л.М., Николаев А.И., Нестерова М.М., Щербакова Т.Е. «Пограничные состояния» в диагностике и лечении воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. - 2012. -Т. 17, № 4(65). - С. 8-12. [Cepov L.M., Nikolaev A.I., Nesterova M.M., SHCHerbakova T.E. «Pogranichnye sostoyaniya» v diagnostike i lechenii vospalitel'nyh zabolevanij parodonta // Parodontologiya. - 2012. -T. 17, № 4(65). - S. 8-12.(in Russian)]
38. Цепов Л.М., Цепова Е.Л., Цепов А.Л. Пародонтит: локальный очаг серьезных проблем // Пародонтология. - 2014. -Т. 19, № 3(72). - С. 3-6. [Cepov L.M., Cepova E.L., Cepov A.L. Parodontit: lokal'nyj ochag ser'eznyh problem //Parodontologiya. - 2014. -T. 19, № 3(72). - S. 3-6.(in Russian)]
39. Цепов Л.М., Николаев А.И., Наконечный Д. А. Концепция одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита. Часть 1. Клиническая эффективность различных подходов в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита легкой степени // Пародонтология. - 2016.- Т. XXI, № 4(81).- С. 10-16. [Cepov L.M., Nikolaev A.I., Nakonechnyj D.A. Koncepciya odnomomentnoj ehliminacii parodontopatogennoj mikroflory v kompleksnom lechenii hronicheskogo generalizovannogo parodontita. CHast' 1. Klinicheskaya ehffektivnost' razlichnyh podhodov v kompleksnoj terapii hronicheskogo generalizovannogo parodontita legkoj stepeni //Parodontologiya. - 2016.- T. XXI, № 4(81).- S. 10-16.(in Russian)]
40. Цепов Л.М., Николаев А.И., Наконечный Д. А. Концепция одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита. Часть 2. Клиническая эффективность различных подходов в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита легкой степени // Пародонтология. -2017.- Т. XXII, № 2(83).- С. 3-8. [Cepov L.M., Nikolaev A.I., Nakonechnyj D.A. Koncepciya odnomomentnoj ehliminacii parodontopatogennoj mikroflory v kompleksnom lechenii hronicheskogo generalizovannogo parodontita. CHast'
213
2. Klinicheskaya ehffektivnost' razlichnyh podhodov v kompleksnoj terapii hronicheskogo generalizovannogo parodontita legkoj stepeni //Parodontologiya. -2017,- T. XXII, № 2(83).- S. 3-8.(in Russian)]
41. Циммерман Я.С. Размышления о здравоохранении, медицине и врачевании (несвоевременные мысли старого врача) // Клин. мед. -2011. - № 3. - С. 4-9. [Cimmerman YA.S. Razmyshleniya o zdravoohranenii, medicine i vrachevanii (nesvoevremennye mysli starogo vracha) // Klin. med. - 2011. - № 3. - S. 4-9.(in Russian)]
42. Циммерман Я.С., Димов А.С. Научное наследие И.В. Давыдовского: философские основы общей патологии // Клин. мед. - 2016. - № 8. - С. 565-574. [Cimmerman YA.S., Dimov A.S. Nauchnoe nasledie I.V. Davydovskogo: filosofskie osnovy obshchejpatologii // Klin. med. - 2016. - № 8. - S. 565-574.(in Russian)]
43. Янушевич О.О. Разработка и внедрение в практику реконструктивных методов лечения заболеваний пародонта: автореф. ... дис. д-ра мед. наук. - М., 2015. - 42 с. [YAnushevich O.O. Razrabotka i vnedrenie v praktiku rekonstruktivnyh metodov lecheniya zabolevanij parodonta: avtoref. ... dis. d-ra med. nauk. - M.,
2015. - 42 s.(in Russian)]
44. Bartold R.V., Marshal lR.I., Georgiou T., Mercado F.B. Заболевания пародонта и здоровье // Пародонтология. -2003. - N3. - С. 3-9. [Bartold R. V., Marshall R. I., Georgiou T., Mercado, F. B. periodontal Disease and health // Periodontics. -2003. - No. 3. - S. 3-9.((in Russian)]
45. Bjarnholt T. The role of bacterial biofilms in chronic infections //APMIS Suppl. - 2013; 136:1-51.
46. Brook I. Microbiology and management of periodontal infection // Gen. dent.- 2003; 51(5):424-428.
47. Glickman I. Theories on the pathogenesis of periodontal pockets / Philadelphia: M.B.Saunders, 1964. - P. 184187.
48. Nair S., Faizuddin M., Dharmapalan J. Role of autoimmune responses in periodontal disease //Autoim. Dis.-2014;2014:596824.doi:1155/2014/596824
49. Neugebauer J., Kistler F., Kistler S., Scheer M. Открытая деконтаминация // Новое в стоматологии. -
2016. - N7. - С. 2-10.
50. Offenbacher S. Periodontal diseases: pathogenesis // Annals of periodontology. - 1996. - V.1, N1. -P. 821-878.
51. Ohlrich E.J., Cullinan M.P., Seymour G.J. The immunopathogenesis of periodontal disease // Aust. Dent. J.-2009. - V.54. - P. 2-10.
52. Page R.C., Schroeder H.E. Pathogenesis of inflammatory periodontal disease. A summary of current work // Laboratory Investigation. - 1976. - V.34, N3. - P. 230-242.
53. Sharma C.G., Pradeep A.R. Anti-neutrophilcytoplasmic autoantibodies: a renewed paradigm in periodontal disease pathogenesis? // Journal of Periodontology. - 2006. - V.77(8). - P. 1304-1313.
54. Taubman M.A., Kawai T., Han X. The new concept of periodontal disease pathogenesis requires new and novel therapeutic strategies // Journal of clinical Periodontology. - 2007. - V.34. - P. 367-369.
55. Van Dyke T.E., Serhan C.N. Resolution of inflammation: A new paradigm for theof pathogenesis periodontal disease // Journal of Dental Resorch. - 2003. - V.82. - P. 82-90.
Информация об авторах
Цепов Леонид Макарович - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. Е-шаД: leonid_tsepov@mail.ru
Николаев Александр Иванович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. Е-шаД: anicolaev@inbox.ru
Нестерова Мария Михайловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. nesan05@yandex.ru
Цепова Елена Леонидовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. Е-mail:elena_tcepova@mail.ru
