CC BY
17
УДК 618.3 - 06 : 616.12 - 008.331.1 - 092 - 07 Т.М. Черненко, И.А. Блощинская
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК ПРИ ГЕСТОЗЕ
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Гестоз по-прежнему является актуальной проблемой современного акушерства и занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной смертности [4]. Работы последних лет доказали, что в основе патогенеза и различных клинических проявлений гестоза лежит повреждение эндотелия кровеносных сосудов с формированием эндотелиальной дисфункции, с внутрисосудистым свертыванием крови и расстройством кровообращения в органах-мишенях (печень, иочки, плацента, матка), изменения в которых предопределяют исход для матери и плода [4]. На ранних этапах почки вовлекаются в патологический процесс. Изменения функции почек, тем более в сочетании с признаками хронического ДВС-синдрома, традиционно считаются наиболее поздними и грозными проявлениями гестоза.
Исследования ранних маркеров повреждения почек в связи с изменениями системы гемостаза и микроциркуляции открывают новые возможности в понимании патогенетических механизмов развития гестоза, его доклинической диагностике, и возможности проведения патогенетической терапии.
Материалы и методы
Обследовано 210 беременных в возрасте от 17 до 32 лет (средний возраст 25,9±1,6 г.) при сроке беременности от 22 до 40 нед. По результатам исследований пациентки были разделены на группы — доклинической стадии гестоза — Пг (п=60); гестоза легкой степени — Г1 (п=55); гестоза средней степени тяжести — ГП (п=60); тяжелого течения гестоза — ГШ (п=35). В качестве группы сравнения (ГС) обследованы 40 здоровых беременных, сопоставимых по возрасту и сроку гестации.
Функциональное состояние почек оценивали на основе диагностики ранних маркеров повреждения почек: микроальбуминурии (МАУ); уровня ß2- мик-роглобулина (ß2 - МГ). Для диагностики МАУ использовали тест-полоски "Albuphan" производства "PLIVA - Lachema", Брно (Чехия), чувствительность определения белка которых составляет 30-3000 мг/лл. Исследование ß2-MT в сыворотке крови и суточной моче проводили радиоиммунным методом с помощью наборов "Immunotex" (Чехия) на гамма-счетчике "Микрогамма" (г. Москва).
Среди основных показателей системы гемостаза нами были исследованы: количество тромбоцитов; уровень фибриногена в плазме крови по P.A. Рутберг; активность антитромбина-III (AT-III) методом U. Abilgaard в модификации K.M. Бишевского; активность протеина С (ПрС) с помощью тест-систем "Парус". Определение фактора фон Виллебранда (ФВ) осуществляли методом Evans и Osten в модификации
Резюме
Обследовано 210 беременных при гестозе и на доклинической стадии. На доклинической стадии гестоза в 53,3% случаев выявлена МАУ и достоверный рост содержания Р2 - МГ в крови и моче. Обнаружены корреляционные связи между маркерами повреждения ночек и некоторыми показателями гемостаза.
Т.М. Tchernenko, I.A. Bloshchinskaya
PATHOLOGICAL ASPECTS OF RENAL FUNCTIONAL IMPAIRMENT DURING HISTOSIS
Far Eastern state medical university, Khabarovsk Summary
210 pregnant women with histosis at the preclinical stage were examined. At the preclinical stage of histosis in 53,3% of cases microalbuminuria and authentic growth of P2- MG were found in blood and urine. The correlation between markers of damage of kidneys and some parameters of homeostasis was found out.
O.A. Цыгулевой [2]. Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Проведенное исследование показало, что МАУ отсутствовала во всех случаях у беременных ГС. У женщин на доклинической стадии гестоза (Пг) МАУ выявлена в 53,3% случаев. Поскольку при гестозе симптом протеинурии считается поздним проявлением синдрома полиорганной недостаточности, особое значение придавали частоте выявления МАУ при различной степени тяжести гестоза, там, где симптом протеинурии отсутствовал. В группе беременных с гесто-зом ири отсутствии симптома протеинурии МАУ выявлена в группе Г1 — в 61,8%, в группе ГП — в 80% и в группе ГШ — в 100% случаев. МАУ, безусловно, является одним из наиболее ранних маркеров повреждения почек, связанных с нарушением микроциркуляции, повреждением эндотелия, усилением процессов перекисного окисления липидов [1,5]. Результаты исследования уровня ß2-Mr в суточной моче и сыворотке крови представлены в табл. 1. Развитие доклинической стадии гестоза характеризуется достоверным (р<0,05) ростом ß2-Mr как в сыворотке крови, так и в суточной моче. При клинически значимых формах гестоза сохраняется выявленная нами зако-
Таблица 1
Показатели Р2-МГ крови и мочи у беременных различных групп
Группа беременных Показатель
(3- МГ крови (мг/л) Рг- МГ мочи (мг/л)
ГС(п-40) 2,0+0,3 0,15+0,03
Пг (п-60) 3,84+0,6* 0,9+0,3*
Г1 (п-55) 3,41+0,3* 1,73+0,6*
ГП (п=60) 4,18+0,4** 2,47+0,3**
ГШ (п-35) 4,97±0,3** 3,96±0,5**
. Примечания. * — достоверно по сравнению с ГС (р<0,05); ** — достоверно по сравнению с ГС (р<0,001).
Таблица 2
Показатели гемостаза у беременных различных групп
Группа беременных Показатель
Тромбоциты,х109/л Фибриноген, г/л A-11I, % ПрС, у.е. ФВ, %
ГС (п-40) 340,6 ±13,7* 4,3 ±0,3* 109,2 ±3,5 0,9 ±0,03* 107,2 ±5,3
Иг(п-60) 296,3 ±9,7* 4,8 ±0,3 86,2 ±4,5* 0,66 ±0,02* 117,3 ±6,3*
Г1 (п-55) 294,4 ±11,2* 5,3 ±0,2* 88,4 ±3,7* 0,67 ±0,04* 132,6 ±5,6*
ГИ (п-60) 206,3 ±10,8* 5,6 ±0,3* 90,6 ±3,5* 0,67 ±0,03* 147,4 ±5,3*
ГШ (п=35) 180,9 +10,6** 5,9 ±0,4* 90,8 ±4,5* 0,67 ±0,05* 151,2 +6,1*
Примечания. * — достоверно по сравнению с ГС (р<0,05); ** -достоверно по сравнению с ГС (р<0,001).
номерность с постоянной тенденцией к росту в соответствии с усугублением степени тяжести гестоза (р<0,001), достигая наивысших значений при его тяжелом течении.
Известно, что весь циркулирующий в крови (32- МГ беспрепятственно фильтруется через неповрежденную гломерулярную мембрану, в последующем в 99,5% реабсорбируется клетками проксимальных канальцев, в лизосомальных структурах которых он расщепляется до аминокислот [7,8]. Изменение качества гломерулярной фильтрации приводит к повышению Р2-МГ в крови, угнетение реабсорбционной способности клеток почечных канальцев в результате развития тубулярных дисфункций приводит к увеличению экскреции (32-МГсмочой [8]. На доклинической стадии гестоза, как и на его клинической стадии, достоверный рост (32-МГ в крови и в моче является отражением развития нефромикроангиопатии, основой которой может быть эндотелиальная дисфункция, что приводит:« повреждению всей структуры нефрона, а не только клубочкового аппарата почки. Подобные изменения содержания (32- МГ в крови и моче отмечают авторы у больных с хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом с нефротической стадией диабетической нефропатии, приводящей к хронической почечной недостаточности. Этот тип нарушений свидетельствует о сочетанном поражении гло-мерулярного аппарата и развитии тубулярных дисфункций [6, 7].
Таблица 3
Коэффициенты корреляции между показателями гемостаза и содержанием Р2-МГ в крови и моче у беременных различных групп
Группа беременных Р,- МГ крови Р2- МГ мочи
Показатели гемостаза Коэффициент корреляции Р Коэффициент корреляции Р
Ilr (п-60) Тромбоциты -0,46* <0,05 -0,08 >0,05
Фибриноген -0,218 >0,05 0,45* <0,05
AI1I -0,211 >0,05 0,125 >0,05
ПрС 0,074 >0,05 -0,51* <0,05
ФВ -0,027 >0,05 -0,22 >0,05
Г1 (п™55) Тромбоциты -0,45* <0,05 -0,19 >0,05
Фибриноген -0,06 >0,05 -0,08 >0,05
AIII -0,48* <0,05 -0,18 >0,05
IlpC -0,24 >0,05 -0,187 >0,05
ФВ -0,03 >0,05 -0,52* <0,05
ГП (п-60) Тромбоциты -0,49* <0,05 -0,172 >0,05
Фибриноген -0,068 >0,05 0,147 >0,05
AIII 0,062 >0,05 0,06 >0,05
ПрС -0,46* <0,05 -0,062 >0,05
ФВ -0,187 >0,05 0,48* <0,05
ГШ (п-35) Тромбоциты -0,44* <0,05 -0,46* <0,05
Фибриноген -0,09 >0,05 0,02 >0,05
AIII -0,53* <0,05 -0,02 >0,05
ПрС 0.165 >0,05 0,12 >0,05
ФВ 0,43* <0,05 0,58* <0,05
Примечание. * - (р<0,05).
Результаты исследования некоторых параметров системы гемостаза представлены в табл. 2.
Доклиническая стадия гестоза, как и клинически выраженные формы, характеризуется достоверным ростом (р<0,05) уровня фибриногена, снижением числа тромбоцитов (р<0,05), уменьшением уровня АТ-III (р<0,05) и ПрС плазмы крови (р<0,05), а также достоверным ростом уровня ФВ (р<0,05).
Полученные нами данные являются свидетельством активации прокоагулянтного звена системы гемостаза и развития хронического ДВС-синдрома при беременности [2]. Эти данные так же являются косвенными признаками нарушения функции эндотелия при гестозе и на его доклинической стадии. Так, поврежденный эндотелий является мощным стимулом к агрегации тромбоцитов; снижение АТ-Ш может быть связано с его потреблением и инактивацией тромбина АТ-Ш на поверхности эндотелия; уменьшение ПрС является свидетельством его потребления и косвенным маркером активации системы тромбомодулина (основной маркер повреждения эндотелия); рост активности ФВ, синтезирующегося в эндотелии в первую очередь является сви-
детельством повреждения эндотелия сосудов [2]. Учитывая полученные нами ранее данные о нарушении микроциркуляции при гестозе на основе биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы [3], нам представлялось важным проследить связь между выявленными изменениями функции почек и данными изменений показателей системы гемостаза (табл. 3).
При клинически значимых формах гестоза обращает внимание выявленная нами отрицательная связь средней силы (р<0,05) между уровнем Р2-МГ крови и количеством тромбоцитов, АТ-1П, ПрС и положительная связь средней силы между уровнем ФВ и показателем Р2- МГ в крови (р<0,05) и моче (р<0,05).
Полученные нами данные позволяют предполагать, что нарушение функции почек при гестозе связано в первую очередь с развитием микроангиопатии, в основе которой лежит нарушение функционального состояния сосудистого эндотелия.
Выводы
1. Нарушение функции почек при гестозе и на его доклинической стадии связано с развитием нефро-микроангиопатии при нарушении адаптации к беременности.
2. Доклиническая диагностика гестоза возможна на основе выявления ранних маркеров повреждения почек (МАУ и ß2-MT) и некоторых параметров системы гемостаза.
Литература
1. Аракелянц A.A., Жукова Н.В., Рязанов A.C. и др. // Тер. архив. 2003. Т. 75, №12. С. 71-76.
2. Баркаган З.С. Проблемы физиологии и патологии гемостаза. Барнаул, 2000. С. 14-24.
3. Давидович И.М., Блощинская И.А., Жмеренец-кий К.В. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002. № 4. С. 57-62.
4. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова 3.3. // Акушерство и гинекология. 2004. №2. С. 3-6.
5. Преображенский Д.В., Маренич A.B., Романова Н.Е. // Рос. кардиол. журн. 2000. №4 (24). С. 78-83.
6. Пругова B.JI., Удовицина Т.И., Грищенко Д.А. // Бюл. лаб. службы. 2005. №12. С. 53-59.
7. Френкель В.Х., Егорова Е.Х. ß2- МГ в клинической практике. М.: Медицина, 1984. 196 с.
8. Caternest S. Beta-2-Microglobulin report // Am. J. Perinatal. 2000. Vol. 4, P. 97-105.
□ □□
УДК 575.23 + 616-097 + 618.3 - 06 М.А. Фролова, Е.А. Левкова, Г.В. Чижова, С.И. Лапекина, С.З. Савин
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА РАННИХ ГЕСТАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ГУЗ "Перинатальный центр"; Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края; Вычислительный центр ДВО РАН, г. Хабаровск
Иммунология репродукции человека заняла одно из ведущих мест в исследовании физиологических и патологических состояний беременности [1-3]. В настоящее время особое значение приобретает поиск новых рациональных подходов к ранней доклинической диагностике таких осложнений гестационного процесса, как невынашивание беременности и гестоз [7,12,13].
Цель исследования — разработка и научное обоснование иммунологических критериев прогноза ранних гестационных осложнений.
Материалы и методы
Проведено обследование 109 женщин в 1 триместре беременности, из которых у 48 беременных течение гестационного процесса в последующем осложнилось угрозой прерывания, у 37 — развитием гестоза и у 24 женщин беременность протекала без осложнений (контрольная группа). Группа сравнения была представлена небеременными женщинами в количестве 24 чел.
Исследование иммунологических параметров проводили по унифицированным методикам. Это клеточное звено иммунитета с использованием отечественных моноклональных антител серии ИКО в реакции непрямой иммунофлюоресценции на стекле, гуморальные параметры турбодиметрическим методом, функциональные тесты РТМЛ с ФГА (Д.В. Стефани с соавт., 1996) [14] и с плацентарными антигенами в собственной модификации (рац. предложение №73 от 24 мая 2006 г.).
Концентрацию антиспермальных антител (АСА) определяли иммуноферментным методом по стандартным методикам с использованием набора "ИФА для определения АСА" фирмы "Биохим-Маг" (Германия).
Результаты исследований
В группе женщин с угрозой прерывания беременности появляются изменения, характерные для аутоиммунных процессов: увеличение активационных
