CC BY
22
УДК 618.14-006.5
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-10-111-119
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАНННАЯ ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ПОЛИПЭКТОМИИ
Костюшов В.Е.
ГБУЗ Ленинградской области «Сертоловская городская больница», г. Сертолово, Российская Федерация
PATHOGENETICALLY SUBSTANTIATED ANTI-RELAPSE THERAPY AFTER POLYPECTOMY
Kostousov V.E.
Sertolovskoe city hospital, Sertolovo, Russian Federation
Аннотация. Цель настоящего исследования состояла в оптимизации тактики ведения женщин репродуктивного возраста после удаления полипов эндометрия на основе изучения антиок-сидантного статуса организма и маточного кровотока. Обследованы всего 125 женщин репродуктивного возраста. Из них — 110 с полипами эндометрия и 15 практически здоровых женщин репродуктивного возраста. С целью оценки эффективности противорецидивной терапии 110 прооперированных пациенток были разделены на три клинические группы. В первую клиническую группу были включены 32 (29,1%) прооперированных пациентки, которые проти-ворецидивную терапию не получали. Вторую клиническую группу составили 36 (32,7%%) пациенток, получавших гормональную терапию. В третью клиническую группу были включены 42 (38,2%) женщины, которые после операции по-липэктомии получали комплексную медикаментозную противорецидивную терапию, включающую в себя лекарственные препараты, обладающие антиоксидантным действием в сочетании с неинвазивным методом электронной нейтрализации свободнорадикальной активности тканей. Эффективность проводимой про-тиворецидивной терапии оценивалась по биохимическим параметрам, характеризирующих
Annotation. The aim of this study was to optimize the management tactics of women of reproductive age after removal of endometrial polyps based on the study of the antioxidant status of the body and uterine blood flow. Only 165 women of reproductive age were examined. Of them — 150 with endometrial polyps and 15 healthy women of reproductive age. In order to assess the effectiveness of anti - relapse therapy-110 operated patients were divided into three clinical groups. The first clinical group included 32 (29.1%) operated patients who did not receive anti-relapse therapy. The second clinical group consisted of 36 (32.7%%) patients receiving hormone therapy. The third clinical group included 42 (38.2%) women who received complex drug anti-relapse therapy after polypectomy surgery, including drugs with antioxidant effect in combination with a non-invasive method of electronic neutralization of free radical tissue activity. The effectiveness of anti-relapse therapy was assessed by biochemical parameters characterizing the state of the antioxidant status of patients, as well as by ultrasound and dopplerography.
The obtained positive therapeutic effect of anti-relapse therapy according to the proposed algorithm proves the role and importance of violations of the antioxidant status in the Genesis of the studied pathology. This allows us to recommend our proposed
состояние антиоксидантного статуса пациенток, а также по данным ультразвукового исследования и показателями допплерографии. Полученный позитивный терапевтический эффект противорецидивной терапии по предложенному алгоритму, доказывает роль и значение нарушений антиоксидантного статуса в ге-незе изучаемой патологии. Это позволяет рекомендовать предлагаемые методы к применению в широкой гинекологической практике в качестве эффективной противорецидивной терапии после полипэктомии.
Ключевые слова: полипы, противорецидивная терапия, антиоксидантный статус, антиокси-дантные препараты
methods for use in a wide gynecological practice as an effective anti-relapse therapy after polypectomy.
Keywords: polyps, anti-relapse therapy, antioxidant status, antioxidant preparations
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1088 с.
[2] Радзинский В.Е. Женская консультация: руководство. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 472 с.
[3] Попов Э.Н. Доброкачественные пролифера-тивные заболевания матки у женщин репродуктивного возраста: патогенез и принципы лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 2014. 39 с.
[4] Саркисов С.Э., Хитрых О.В., Куковенко Е.М. Отдаленные результаты и оптимизация тактики лечения полипов эндометрия в постменопаузе. Акушерство и гинекология. 2009. № 5. С. 44-48.
[5] Сепиашвили Ш.И. Клинико-морфо-гисто-химические особенности полипов эндометрия и их роль в развитии рака: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Краснодар, 1981. 21 с.
[6] Серов В. Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 528 с.
[7] Савельева Г. М., Бреусенко В.Г., Каппу-шева Л.М. Гистероскопия: атлас и руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 248 с.
REFERENCES
[1] Kulakov V.I., Manuhin I.B., Savel'eva G.M. Ginekologija: nacional'noe rukovodstvo. M.: GJeOTAR-Media, 2011. 1088 s.
[2] Radzinskij V. E. Zhenskaja konsul'tacija: rukovodstvo. 3-e izd. M.: GJeOTAR-Media, 2010. 472 s.
[3] Popov Je.N. Dobrokachestvennye proliferativnye zabolevanija matki u zhenshhin reproduktivnogo vozrasta: patogenez i principy lechenija: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Sankt-Peterburg, 2014. 39 s.
[4] Sarkisov S.Je., Hitryh O.V., Kukovenko E.M. Otdalennye rezul'taty i optimizacija taktiki lechenija polipov jendometrija v postmenopauze. Akusherstvo i ginekologija. 2009. № 5. S. 44-48.
[5] Sepiashvili Sh.I. Kliniko-morfo-gistohimicheskie osobennosti polipov jendometrija i ih rol' v razvitii raka: Avtoref. diss. ... kand. med. nauk. Krasnodar, 1981. 21 s.
[6] Serov V. N., Prilepskaja V.N., Ovsjannikova T.V. Ginekologicheskaja jendokrinologija. M.: MEDpress-inform, 2008. 528 s.
[7] Savel'eva G. M., Breusenko V.G., Kappusheva L.M. Gisteroskopija: atlas i rukovodstvo. M.: GJeOTAR-Media, 2014. 248 c.
[8] Ягудаева И.П. Качество здоровья и отдаленные результаты гистерорезектоскопии у больных с доброкачественными заболеваниями матки / И.П. Ягудаева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2012. -№ 3. - С. 5-10.
[9] Чанчаева Е. А., Айзман Р.И., Черасов А.Д. Современные представление об антиокси-дантной системе организма человека // Экология человека. 2013. N 7. С.50-58.
[10] Журавлев А.И., Зубкова С.М. Антиокси-данты. Свободнорадикальная патология, старение. М.: Белые альвы, 2014. 304с.
[11] Резников А.Г., Полумбрик О.М., Бальон Я.Г., Полумбрик М.О. Про- и антиокси-дантная системы и патологические процессы в организме человека // Вестник Национальной академии наук Украины. 2014. № 10. С. 17-29.
[12] Колесникова Л.И., Гребенкина Л.А., Дорен-ская М.А., Власова Б.Я. Окислительный стресс как неспецифическые патогенетическое звено репродуктивных нарушений // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2012. Т 32, N 1. С.58-66.
[13] Киселев В.И., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Муйжнек Е.Л. Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной системы: теория и практика. М.: МЕДПРАК-ТИКА-М, 2010. 467 с.
[14] Костюшов В.Е., Арутюнян А.Ф., Гайдуков С.Н., Терскова Т.В. Особенности допплеро-метрических показателей при различных морфологических формах полипов эндометрия // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2018. Том 20. № 5. С.15-19.
[15] Разумов А.Н., Фомин М.И. Неспецифическое восстановление здоровья - основа лечебного процесса. М.: МАКС Пресс, 2008. 360 с.
[8] Jagudaeva I.P. Kachestvo zdorov'ja i otdalennye rezul'taty gisterorezektoskopii u bol'nyh s dobrokachestvennymi zabolevanijami matki / I.P. Jagudaeva // Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. - 2012. -№ 3. - S. 5-10.
[9] Chanchaeva E. A., Ajzman R.I., Cherasov A.D. Sovremennye predstavlenie ob antioksidantnoj sisteme organizma cheloveka // Jekologija che-loveka. 2013. N 7. S.50-58.
[10] Zhuravlev A.I., Zubkova S.M. Antioksidanty. Svobodnoradikal'naja patologija, starenie. M.: Belye al'vy, 2014. 304s.
[11] Reznikov A.G., Polumbrik O.M., Bal'on Ja.G., Polumbrik M.O. Pro- i antioksidantnaja sistemy i patologicheskie processy v organizme che-loveka // Vestnik Nacional'noj akademii nauk Ukrainy. 2014. № 10. S. 17-29.
[12] Kolesnikova L.I., Grebenkina L.A., Dorenskaja M.A., Vlasova B.Ja. Okislitel'nyj stress kak nespecificheskye patogeneticheskoe zveno reproduktivnyh narushenij // Bjulleten' Sibirskogo otdelenija Rossijskoj akademii medicinskih nauk. 2012. T 32, N 1. S.58-66.
[13] Kiselev V.I., Sidorova I.S., Unanjan A.L., Mujzhnek E.L. Giperplasticheskie processy organov zhenskoj reproduktivnoj sistemy: teorija i praktika. M.: MEDPRAKTIKA-M, 2010. 467 s.
[14] Kostjushov V.E., Arutjunjan A.F., Gajdukov S.N., Terskova T.V. Osobennosti dopplerometricheskih pokazatelej pri razlichnyh morfologicheskih formah polipov jendometrija // Zhurnal nauchnyh statej «Zdorov'e i obrazovanie v HHI veke». 2018. Tom 20. № 5. S.15-19.
[15] Razumov A.N., Fomin M.I. Nespecificheskoe vosstanovlenie zdorov'ja - osnova lechebnogo processa. M.: MAKS Press, 2008. 360 s.
Введение. Полипы эндометрия (ПЭ) матки занимают важное место в структуре гинекологических заболеваний и представляют актуальную проблему [1,2,3].
Недостаточно изученный патогенез, разнообразие клинической картины заболевания
явились причиной использования, при полипах эндометрия, многообразных методов лечебного воздействия. В настоящее время тактика ведения больных с ПЭ определяется возрастом женщины, патоморфологическим видом полипа, функциональным состоянием эндометрия и яичников, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологией [4,5,6,7].
Традиционным методом лечения уже многие десятилетия считается лечебно-диагностическое выскабливание слизистой матки с последующей гормонотерапией. Однако известно, что у женщин репродуктивного возраста при использовании вышеуказанного алгоритма лечения полипы эндометрия в каждом третьем случае рецидивируют [2,c.2] [3,c.2]. Поэтому вопрос о необходимости и целесообразности гормональной терапии после полипэкто-мии, до сих пор, остается спорным. Ряд исследователей считают, что после удаления полипов дальнейшего лечения не требуется [1,c.2], [7,8]. Вместе с тем другие исследователи [4,5,6] указывают на недостаточную эффективность только удаления полипа эндометрия, обращая внимание на целесообразность проведения гормональной терапии после удаления патологического очага в целях предупреждения рецидивов процесса.
Однако проведенный глубокий анализ результатов гормонального лечения у больных с ПЭ Г.М. Савельевой и соавт. показал, что в 50% случаев гормональная терапия оказывается неэффективной, в 20% - противопоказана, а более 30% - пациенток отказываются от лечения гормональными препаратами. Авторы отметили, что у каждой третьей пациентки имели место побочные эффекты гормонотерапии, при этом у каждой четвертой больной они послужили поводом для прекращения гормонального лечения [7].
В последние десятилетие доказана роль других, ранее неизвестных дисметаболических механизмов, в генезе патологии и риска ее рецидивирования. В частности, это касается, прежде всего, молекулярных механизмов интенсификации процессов свободно-радикального (СРО) и перекисного окисления липидов (ПОЛ), дисбаланса компонентов пула антиоксидант-ной системы (АОС), а также нарушений процессов пролиферации, апоптоза, ангиогенеза на фоне оксидативного стресса [9,10,11,12,13].
Цель исследования состояла в оптимизации тактики ведения женщин репродуктивного возраста после удаления полипов эндометрия на основе изучения антиоксидантного статуса организма и маточного кровотока.
Материалы и методы Обследованы всего 125 женщин репродуктивного возраста. Из них — 110 с полипами эндометрия и 15 практически здоровых женщин репродуктивного возраста.
Определялись биохимические параметры прооксидантних и антиоксидантних факторов и, в частности, показатели - антирадикальной активности (АРА), малонового деальдегида (МДА), а также интегральный показатель общей антиоксидантной защиты (ИП АОЗ) в сыворотке крови обследованных женщин, соотношением которых (прооксиданты / антиоксиданты)
оценивался антиоксидантний статус пациенток.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с допплерометрией проводилось с помощью диагностического прибора Sonoline G40 фирмы "Siemens" по стандартному протоколу. Цветное допплеровское картирование с допплерометрией проводили в радиальных и базальных артериях матки. Определяли численное значение индекс резистентности (ИР)
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цер-викального канала с последующей резекцией основания полипа проводилась с помощью видеоэндоскопического оборудования "Olympus" (Япония). Диагноз полипов эндометрия был подтвержден при проведении морфологических исследований.
Цифровой материал обработан статистически с использованием пакета прикладных программ "MicrosoftAccess" фирма MicrosoftCorporation (USA) на персональном компьютере IntelCore i-5, 2.4 GHz, 16Gb ОЗУ и портативном компьютере Toshiba. За уровень статистического значения было принято p<0,05.
Результаты исследования. С целью оценки эффективности противорецидивной терапии 110 прооперированных пациенток были разделены на три клинические группы. В первую группу были включены 32 (29,1%) прооперированные пациентки, которые противорецидив-ную терапию не получали. Вторую группу составили 36 (32,7%) пациенток, получавших ди-гидрогестерон по 10мг на прием 2 раза в сутки (суточная доза 20 мг) с 16-го по 25-ый день менструального цикла, ежемесячно, в течение 6 месяцев после оперативного вмешательства. В третью группу были включены 42 (38,2%) женщины, которые после операции полипэктомии получали комплексную медикаментозную противорецидивную терапию, включающую в себя лекарственные препараты, обладающие антиоксидантным действием по предложенному нами алгоритму. Так, в частности, лекарственный препарат тиоктовой кислоты применялся по 100 мг 3 раза в день (суточная доза 300 мг); аскорбиновой кислоты по 100 мг 3 раза в день (суточная доза 300 мг) и а-токоферола ацетата по 100 мг на прием 3 раза в день (суточная доза 300 мг). Указанная триада антиоксидантных препаратов применялась по схеме с 16-го по 25-ый день менструального цикла, ежемесячно в течение 6 месяцев. Наряду с этим с вышеуказанной триадой антиоксидантных препаратов в схему противорецидивного лечения был включен препарат таргетного действия индол-3-карбинол (I3C), который наряду с антиоксидантним эффектом обладает антипролиферативным, антиангиогенным и проапоптическим действием. Препарат применялся по разработанной схеме ежедневно по 600 мг 2 раза в день (суточная доза 1200 мг) в течение 6 месяцев.
Вместе с тем, необходимо акцентировать внимание на том, что на фоне комплексной антиоксидантной медикаментозной терапии с целью повышения эффективности подавления свободно-радикальной активности и детоксикации тканей организма, пациенткам третьей группы нами дополнительно проводилось неинвазивное насыщение тканей электронами в постоянно повышенном электрическом поле с помощью аппарата «Анотрон» по предложенной методике А.Н. Разумовым и М.И. Фоминым [15]. Процедуры проводились на фоне медикаментозной антиоксидантной терапии - ежемесячно с 16-го по 25-ый день менструального цикла в течение 6 месяцев. Курс лечения составлял 10 процедур - по одной процедуре в день. Общее время каждой процедуры - 20 минут.
В методологию предлагаемой нами противорецидивной терапии заложены природно-эволюционные сложившиеся модели, одной из которых является взаимодействие водо- и жиро- растворимых компонентов АОС и, в частности, тиолов, аскорбиновой кислоты и токоферола. Другой природной моделью, который организм выработал в результате филогенеза и длительного естественного отбора, является неинвазивное электронное насыщение
организма с целью подавления свободно-радикальной активности, нейтрализации и детокси-кации тканей.
Эффективность проводимой противорецидивной терапии оценивалась по биохимическим параметрам (АРА, МДА, ИП АОЗ), характеризирующих состояние антиоксидантного статуса пациенток, а также по данным ультразвукового исследования и показателями доппле-рографии. Указанные выше параметры определялись в динамике (в первые сутки после по-липэктомии, через 3, 6 месяцев на фоне проводимой противорецидивной терапии и через 12 месяцев после операции) во всех трех группах обследованных женщин.
Полученные данные биохимических исследований состояния прооксидантних и анти-оксидантних показателей у пациенток первой группы не получавших препаратов после удаления полипов, в течение 3, 6 месяцев и даже через 12 месяцев после операции, свидетельствовали лишь о тенденции к нормализации изучаемых параметров, характеризующих антиокси-дантный статус (рисунок 1).
АРА (усл.ед) 5,68 ± 0,92 2,38 ± 0Д9*** 3,18 ± 0,34* 4,12 ±0,22 4,24 ±ОД6
МДА (усл.еА) 46.52 ± 0.92 73.61 ± 2Д2"* 56,71 ± 1,14*** 52,18 ± 1,05*** 53,17 ± 0,65***
ИП АОЗ (моль/л) 1,58 ± 0,02 0,67 ± 0,03*** 0,94 ± О.Об*** 1,21 ± 0,08* " " 1,21 ± 0,04***
80 Контроль В первые сутки после операции Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев
•
70
60
* •
50
W 5 АО •
2
ЗО
20
10
0
Примечание: отличие от контроля достоверно при * — при р < 0,05; ***— при р < O.OOl.
Рис.1 — Динамика изменения интегральных биохимических параметров антиоксидантного статуса в крови больных первой клинической группы после операции поли-
эктомии.
Во второй группе женщин получавших в качестве противорецидивной терапии только дегидрогестерон имелась лишь более выраженная тенденция к нормализации показателей про-оксидантних и антиоксидантних систем. Однако как и у женщин первой группы, изучаемые показатели во второй группе не достигли величин аналогичных параметров контрольной группы даже через 12 месяцев (рисунок 2).
Рисунок 2 — Динамика изменения интегральных биохимических параметров антиоксидантного статуса в крови больных второй клинической группы после операции по-
липэктомии.
Вместе с тем, в третьей группе пациенток, которым назначались комплексная антиок-сидантная терапия в сочетании с неинвазивным электронным насыщением тканей организма, через 6 месяцев динамического наблюдения биохимические параметры по величине соответствовали аналогичным параметрам женщин контрольной группы и в течение 12 месяцев наблюдения оставались стабильными, что является свидетельством нормализации антиокси-дантного статуса у пациенток третьей группы и эффективности проводимой противорецидив-ной терапии (рисунок 3).
- АРА (voi.evi) 5,68 ± 0,92 2,24 + 0,24* * * 5,16 ±0,81 5,97 ± 0,61 5,78 ± 0,87
МДА (усл.ед| 46,52 ± 0,92 73,82 ±3,48** * 47,62 ± 3,17 46,92 ± 0,87 46,87 ± 0,93
— ИП АОЗ {моль/л) 1.58 ± 0,02 0,72 ± 0,06-** 1,6 ± о,оз 1,62 ± 0/12 1.61 ± 0.23
SO Контроль В первые сутки после операции Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев
70
60 SO
g ^
Î 40 • \
S
ЗО
20
Ю
О
э
5
Примечание: отличие от контроля достоверно ***— при р < 0,001.
Рисунок 3 — Динамика изменения интегральных биохимических параметров антиоксидантного статуса в крови больных третий клинической группы после операции поли-
эктомии.
Необходимо акцентировать внимание на том, что наряду с определением интегральных показателей, характеризирующих антиоксидантный статус у пациенток 1, 2 и 3 клинических групп в вышеуказанные сроки, параллельно определялись допплерометрические показатели кровотока в радиальных и базальных артериях матки.
Полученные данные свидетельствуют о том, что в первой и второй клинических группах пациенток допплерометрические показатели, характеризирующие состояния кровотока, даже через 12 месяцев не нормализовались. Достоверная разница указанных параметров сохранялась по сравнению с контролем и показателями до операции. Это свидетельствует о продолжающихся нарушениях кровотока в мио-эндометриальном контуре матки (контроль -0,66±0,01 - 1-гр. - 0,61±0,01 и 2-гр. - 0,60±0,01, р1,2 < 0,001).
В третьей клинической группе, уже через 6 месяцев, изучаемые допплерометрические параметры не отличались от аналогичных показателей контрольной группы на фоне проводимой антиоксидантной терапии и были сопоставимы с нормой (контроль - 0,66±0,01 и 3-гр. -0,66±0,02, р3>0,05), и в последующем оставались стабильными через 12 месяцев. Эти данные свидетельствуют о нормализации кровотока в мио-эндометриальном контуре матки после проведенной противорецидивной комплексной терапии.
Вместе с тем одним из основных клинических критериев оценки эффективности проводимой противорецидивной терапии, по нашему мнению, является наличие или отсутствие рецидивов полипов эндометрия, подтвержденными данными УЗИ. В ходе проведенных нами исследований, через 12 месяцев было установлено следующее: у 21,9% пациенток первой клинической группы, которые не получали противорецидивную терапию после полипэктомии, по данным УЗИ, было выявлено рецидивирования патологии.
Во второй клинической группе у женщин, получавших, в указанные сроки, гормональную терапию, рецидивы заболевания выявлены в 16,7% случаев. Лишь у женщин третьей клинической группы, получавших комплексное и сочетанное лечение, рецидивов заболевания не выявлено. Диаграмма частоты рецидивов полипов эндометрия в исследуемых клинических группах женщин, представлена на рисунке 4.
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Рисунок 4 — Частота рецидивов полипов эндометрия в исследуемых клинических группах через 12 месяцев после полипэктомии.
Заключение. Таким образом, эффективность проведенной противорецидивной комплексной терапии с использованием антиоксидантных препаратов в сочетании с неинвазив-ным методом электронной нейтрализации свободно-радикальной активности тканей пациенток доказывает роль и значение нарушений антиоксидантного статуса в генезе изучаемой патологии. Это позволяет рекомендовать предлагаемый нами алгоритм к применению в широкой гинекологической практике в качестве эффективной противорецидивной терапии.
