Патогенетическая связь между бронхолегочной дисплазией и ретинопатией недоношенных. Обзор ангиогенных медиаторов при обоих заболеваниях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

международный опыт

Патогенетическая связь между бронхолегочной дисплазией и ретинопатией недоношенных.

Обзор ангиогенных медиаторов при обоих заболеваниях*

Старк Э.1, 1 Медицинский факультет университета им. Тафтса, Бостон, Дамманн К.1-3, Массачусетс, США

Нильсен Х Ц1-3 2 Отделение медицины новорожденных педиатрического факультета, Волпе М.В.1

12 детский госпиталь Флоатинг при медицинском центре Тафтса,

Бостон, Массачусетс, США 3 Программа клеточной, молекулярной биологии и биологии развития, Школа Саклера по подготовке аспирантов в области биомедицины, медицинская школа при университете Тафтса, Бостон, Массачусетс, США

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) и ретинопатия недоношенных (РН) - часто встречающиеся и довольно серьезные осложнения у недоношенных новорожденных. Эти заболевания объединяет формирование сосудистой патологии на фоне недоразвития органа. Поэтому резонно задать вопрос о том, могут ли факторы, влияющие на ангиогенез, играть общую патогенетическую роль в развитии обоих типов патологий. Ингибирование или индукция экспрессии единственного фактора ангиогенеза вряд ли в 100% случаев будет вызывать БЛД или РН либо защищать от них. Скорее всего имеет место взаимодействие множества факторов, ведущее к нарушению ангиогенеза, что повышает вероятность наличия общих патогенетических путей при обоих заболеваниях. В данном обзоре исследуется данная вероятность, для чего оцениваются данные, свидетельствующие в пользу участия отдельных факторов ангиогенеза в развитии сосудов и формировании сосудистой патологии при каждом рассматриваемом заболевании. Сформированы предположения о взаимодействии отдельных факторов, которые могут способствовать развитию как БЛД, так и РН, и там, где это возможно, описываются временные интервалы и последовательность развития связи между БЛД и РН. Авторы выражают надежду, что теории, выдвинутые в данном обзоре, вдохновят ученых на проведение исследований, направленных на углубление представлений о патогенезе обоих заболеваний.

Ключевые слова:

бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, васкулогенез, недоношенность, ангио-генез

* © 2018 Stark, Dammann, Nielsen and Volpe.

Статья находится в открытом доступе и распространяется согласно условиям лицензии Creative Commons «с указанием авторства» (CC BY). Разрешается использование, распространение или воспроизведение на других площадках при условии упоминания авторов исходной статьи и их авторских прав и цитирования исходной публикации в данном журнале, в соответствии с принятой академической практикой. Использование, распространение или воспроизведение данной статьи, которое не согласуется с описанными условиями, не допускается.

A pathogenic relationship of bronchopulmonary dysplasia and retinopathy of prematurity? A review of angiogenic mediators in both diseases

Stark A.1, Dammann C.1-3, 1 Tufts University School of Medicine, Boston, MA, United States Nielsen H.C.1-3, Volpe M.V.1,2 2 Division of Newborn Medicine, Department of Pediatrics, Floating

Hospital for Children at Tufts Medical Center, Boston, MA, United States

3 Program in Cell, Molecular and Developmental Biology, Sackler School of Graduate Biomedical Sciences, Tufts University School of Medicine, Boston, MA, United States

Bronchopulmonary dysplasia (BPD) and retinopathy of prematurity (ROP) are common and significant morbidities of prematurely born infants. These diseases have in common altered and pathologic vascular formation in the face of incomplete organ development. Therefore, it is reasonable to question whether factors affecting angiogenesis could have a joint pathogenic role for both diseases. Inhibition or induced expression of a single angiogenic factor is unlikely to be 100% causative or protective of either of BPD or ROP. It is more likely that interactions of multiple factors leading to disordered angiogenesis are present, increasing the likelihood of common pathways in both diseases. This review explores this possibility by assessing the evidence showing involvement of specific angiogenic factors in the vascular development and maldevelopment in each disease. Theoretical interactions of specific factors mutually contributing to BPD and ROP are proposed and, where possible, a timeline of the proposed relationships between BPD and ROP is developed. It is hoped that future research will be inspired by the theories put forth in this review to enhance the understanding of the pathogenesis in both diseases.

Keywords:

bronchopulmonary dysplasia, retinopathy of prematurity, vasculogenesis, prematurity, angiogenesis

Stark A., Dammann C., Nielsen H.C., Volpe M.V. A pathogenic relationship of bronchopulmonary dysplasia and retinopathy of prematurity? A review of angiogenic mediators in both diseases. Front. Pediatr. 2018; 6: 125.

doi: 10.3389/fped.2018.00125

Список сокращений

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж БЛД - бронхолегочная дисплазия ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИЛ-6 - интерлейкин-6 ИфН-у - интерферон-у ПМВ - постменструальный возраст РН - ретинопатия недоношенных aSMA - а-гладкомышечный актин Апд2 - ангиопоэтин-2 eNOS - эндотелиальная Ш-синтаза ^-1 - инсулиноподобный фактор роста 1 ^ВР-2 - белок-2, связывающий инсулиноподобный фактор роста ^ВР-3 - белок-3, связывающий инсулиноподобный фактор роста ^ВР-4 - белок-4, связывающий инсулиноподобный фактор роста ^ВР-5 - белок-5, связывающий инсулиноподобный фактор роста 1Р-9 и 1Р-10 - интерферон-у-индуцируемые протеины 9 и 10 массой 10 кДа М1Р-1а/СС1_3 - макрофагальный воспалительный белок-1а

MIF - фактор ингибирования миграции макрофагов

MMP2 - матриксная металлопротеиназа 2 MMP9 - матриксная металлопротеиназа 9 MCP-1/CCL2 - моноцитарный хемотаксиче-ский фактор 1 NO - оксид азота

PAPP-A - ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы

PEDF - фактор дифференцировки пигментного эпителия

sFLt-1 - растворимая fms-подобная тирозин-киназа-1

sTie2 - растворимый Tie2 (тирозинкиназные рецепторы-2)

TGFp - трансформирующий фактор роста р THBS1 - тромбоспондин-1 VEGF - фактор роста эндотелия сосудов VEGFR1 - рецептор фактора роста эндотелия сосудов 1-го типа

VEGFR2 - рецептор фактора роста эндотелия сосудов 2-го типа

Недоношенные новорожденные находятся в группе риска развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) и ретинопатии недоношенных (РН). И, несмотря на достижения неонатальной медицины и результаты исследований в данной области, данные типы патологий продолжают оставаться статистически значимыми причинами развития осложнений и смертности среди недоношенных новорожденных. БЛД характеризуется нарушениями, выявляемыми в ходе формирования альвеол, а также снижением и нарушениями развития микрососудов альвеолярных стенок и ремоделированием ткани легких у недоношенных детей [1]. РН также связана с аномалиями сосудов сетчатки недоношенных детей [2]. И БЛД, и РН связаны со значимыми изменениями в передаче сигнала в клетке, которые влияют на регуляцию ангиогенеза [1, 2]. Часто у новорожденных развиваются оба заболевания. У БЛД и РН также выявляются многочисленные общие физиологические факторы риска в патогенезе [1, 2]. Все эти факты свидетельствуют в пользу наличия общих для БЛД и РН молекулярных путей. Баланс между проангиогенными и антиангиогенными сигнальными путями важен для контролируемого ангиогенеза и ремоде-лирования сосудов [3], однако мало известно о состоянии этого баланса при развитии БЛД и РН. Данный обзор сосредоточен на общих чертах БЛД и РН в отношении нарушения регуляции про- и антиангиогенных факторов, влияющих на развитие сосудов легких и сетчатки глаза. Цель обзора -сбор данных, свидетельствующих в пользу наличия общих или тесно связанных между собой механизмов патогенеза рассматриваемых патологий, даже несмотря на то что клинические признаки данных патологий могут появляться в разное время. На сегодняшний день биологические модели лабораторных животных, позволяющие одновременно изучать патогенез обоих заболеваний, отсутствуют, а данная тема

в литературе подробно не обсуждалась. Выявление факторов ангиогенеза, общих для обоих заболеваний, может быть важным фактором для проведения будущих исследований, а также может помочь разработке терапевтической стратегии, направленной на профилактику развития патологического ангиогенеза как в легких, так и в сетчатке глаз.

Вероятно, изменения на клеточном уровне, которые невозможно выявить современными методами диагностики, происходят в легких и сетчатке недоношенных детей до момента, когда может быть поставлен клинический диагноз БЛД и РН. Такие ранние события могут помочь выявить молекулярные пути, общие для патогенеза как БЛД, так и РН, и найти общие механизмы в их возникновении и/или про-грессировании. Данный обзор сосредоточен на изучении медиаторов ангиогенеза, важных для развития легких и глаз, а также играющих роль в патогенезе БЛД и РН. Большинство исследований в данной области посвящено индукторам ангиогенеза. Однако ингибиторы ангиогенеза также важны как для нормального развития, так и для появления заболевания, поэтому в данном обзоре авторы уделяют им особое внимание. В таблице приведен список медиаторов ангиогенеза, обсуждение которых будет дано ниже. Сравнительная хроника клинических событий при развитии БЛД и РН отражена на рис. 1 и основана на существующих на сегодняшний день представлениях. Также на рис. 1 указаны сроки, в которые медиаторы развития сосудов, рассматриваемые в данном обзоре, проявляют активность при БЛД и РН, согласно предположениям авторов. На протяжении всего обзора авторы ссылаются как на временную шкалу, так и на таблицу.

У БЛД и РН есть общие важные факторы риска - перинатальное воспаление и воздействие окислительного стресса [1, 2, 4-6]. Кроме того, хотя с генетической точки зрения БЛД и РН не считаются независимыми прогностическими

Медиаторы неоваскуляризации

Фактор Роль в неоваскуляризации Источники литературы

УБвР Стимулирует развитие новых кровеносных сосудов (ангиогенез) [1, 2, 15-27]

вР!М Эндогенный антагонист УБвР [25, 26]

Полиморфизм УБвР Повышает активность циркулирующего УБвР [16, 19, 29-31]

вШЭ и N0 eN0S регулирует выработку N0, что, в свою очередь, влияет на дифференцировку эндотелиальных клеток-предшественниц, процессы апоптоза и дифференцировки в местах формирования сосудов [1, 15, 33, 37-44]

ЮР-1 Стимулирует процессы роста в организме [2, 45-50]

Интерферон Ингибитор РАРР-А [48, 50]

ЮРВР-3 Основной регулятор уровней свободного ЮР-1 [28, 51-53]

Ангиопоэтины Регуляторы неоваскуляризации, регулируются УБвР [13, 18, 54-57]

Рецепторы Т1е2 Способствуют выживанию и созреванию эндотелиальных клеток и стабилизации [13, 18, 55]

и растворимый Т1е2 сосудов

ТвРр Регулятор клеточного роста, дифференцировки, миграции, а также образования белков внеклеточного матрикса [13, 22, 46, 58-71]

Супероксиддисмутаза Защищает клетки от повреждения, катализируя реакцию восстановления супероксидрадикала [72-79]

Витамин А Влияет на пролиферацию клеток эндотелия, необходимую для ангиогенеза [80-86]

Тромбоспондин-1 Кальций-связывающие внеклеточные гликопротеины с антиангиогенными свойствами, которые регулируют межклеточные взаимодействия и взаимодействия между клетками и внеклеточным матриксом [13-87]

РБЭР Нейропротекторный фактор роста, обладающий антиангиогенными свойствами [88-98]

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

ц *

lPEDF Ang2 THBS1

Антиоксиданты Витамин А

РН

Рождение 2

Стадия I

4 6 8

Недели после рождения

30-32 нед ПМВ

**

TPEDF Ang2

*

IGFBP-3 _ Ang1

Антиоксиданты Витамин A THBS1

Стадия II

Н

Рис. 1. Предложенная клиническая последовательность и сроки развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) и ретинопатии новорожденных (РН), отражающие современные взгляды в этой области. РДС - респираторный дистресс-синдром. Данные скоординированы с изменениями в экспрессии и функционировании сосудистых факторов, общих для БЛД и РН. При использовании показателя гестационного возраста 24 нед в момент рождения и применяемых сегодня клинических симптомов и определений БЛД и РН новорожденному ставится диагноз наличия или отсутствия БЛД в ПМВ 36 нед (приблизительно 12 нед после рождения), однако клинические признаки развивающейся БЛД будут выявляться раньше. Стадия I РН приходится на ПМВ до 31 нед, в то время как стадия II (процесс неоваскуляризации), как полагают, приходится на ПМВ 30-32 нед (6-8 нед после рождения для ребенка, родившегося с гестационным возрастом 24 нед) Здесь и на рис. 2-4: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

факторами в отношении друг друга, для обоих заболеваний характерна выраженная генетическая предрасположенность [7, 8]. Однако конкретные генетические факторы пока до конца не выяснены.

Кроме того, хотя наблюдаемые порядок и время развития БЛД и РН клинически хорошо задокументированы (см. рис. 1), неясно, есть ли сходство на клеточном уровне между временными показателями развития заболеваний. Частично это обусловлено невозможностью проведения клинического наблюдения за патологическими изменениями

в легких в режиме реального времени, в то время как наблюдать за сосудистыми изменениями в развивающемся глазу можно даже при визуальном осмотре. Из-за невозможности неинвазивного наблюдения за развитием патологии легких в настоящее время БЛД диагностируется исходя из таких критериев гестационного возраста и назначаемого лечения, а не по конкретным клиническим биомаркерам патологии легких [9]. Врачи должны знать, что обозначенные критерии не позволяют выявить всех пациентов с респираторными проблемами, обусловленными незрелостью легких и их повреж-

дением. Не так давно эксперты потребовали пересмотра или уточнения текущего определения БЛД, чтобы оно оптимально отражало спектр новорожденных, находящихся в группе риска, в том числе детей с нарушениями регуляции дыхания и патологией дыхательных путей [10-12].

Нарушения в развитии сосудов сетчатки у недоношенных детей при РН носят двухстадийный характер (см. рис. 1). Первая стадия РН включает изменения в неоваскуляризации сетчатки с остановкой роста новых и регрессией уже существующих сосудов, а вторая характеризуется формированием сосудистой патологии и неоваскуляризацией в ответ на гипоксию сетчатки [2]. Этот двухстадийный процесс хорошо заметен у выживших детей с РН при осмотре сетчатки. С другой стороны, получение информации о нормальном развитии и формировании сосудистой патологии легких у живых новорожденных требует проведения инвазивных процедур, применение которых неоправданно. Однако результаты исследования М. De Paepe и соавт., в ходе проведения которого были использованы образцы, полученные при аутопсии, свидетельствуют в пользу двухэтапного характера развития кровеносных сосудов и аномалий их развития при БЛД, напоминающих нарушения при РН, в отличие от простой одноэтапной задержки развития сосудов, предполагаемой другими авторами [4, 13, 14]. На временном отрезке, приведенном на рис. 1, использована предложенная двухэтапная модель сосудистых изменений при РН и БЛД, приведены данные о гестационном и постнатальном возрасте для корреляции клинических и исследовательских данных.

Фактор роста эндотелия сосудов

В целом ряде исследований показано, что нарушение регуляции фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) играет важную роль в патогенезе как БЛД, так и РН [1, 2, 15-21]. Экспрессия VEGF снижена в раннем постнатальном периоде у детей, родившихся в поздней каналикулярной или ранней альвеолярной фазе развития легких, когда дальнейшее развитие сосудов и дыхательных путей крайне важно для правильного формирования и функционирования альвеол и микрососудистой системы легких. J. Been и соавт. обнаружили статистически значимое снижение уровней VEGF в аспиратах из трахеи в 0-й и 3-й дни жизни у новорожденных, родившихся на сроке 28-29 нед гестации, у которых позднее развилась БЛД, что коррелировало с ранним снижением уровня белка VEGF в легких до постановки диагноза БЛД [22]. Интересно отметить, что те же дети (с измененными уровнями VEGF и БЛД) также получали более интенсивную дополнительную кислородную поддержку по сравнению с детьми, у которых БЛД не развилась. Использование кислородной поддержки у новорожденных при затруднениях с дыханием связано также с преждевременным снижением выработки VEGF в нормальной сетчатке [16]. Такое патологическое снижение уровня VEGF в сетчатке наблюдается на стадии I РН (с момента преждевременных родов примерно до 30-32 нед гестации), и его вероятность растет со снижением гестационного возраста при рождении [2, 17]. Таким образом, время стадии I РН может соответствовать времени, когда, согласно недавним исследованиям, наблюдается сни-

жение экспрессии VEGF в легких (см. рис. 1). Однако на стадии II РН, которая начинается в постменструальном возрасте (30-32 нед), местная гипоксия сетчатки с дальнейшим развитием сетчатки приводит к тому, что экспрессия VEGF в сетчатке возобновляется, стимулируя формирование сосудистой патологии [17]. Этот переход от сниженной к повышенной экспрессии VEGF при РН был продемонстрирован также V. ВИапСап и соавт., а также другими авторами на некоторых биологических моделях индуцированного кислородом повреждения легких, а также в исследованиях у человека [23, 24]. В аспиратах из трахеи новорожденных, у которых в дальнейшем развилась БЛД или наступил летальный исход, уровни VEGF были первоначально повышены (в первые 12 ч жизни), после чего отмечалось их снижение, а затем новое возрастание к 21-28-му дням [23].

В данном и других исследованиях использовали уровни кислорода, намного превышающие обычно необходимые в современной клинической практике, что ставит вопрос о том, соответствуют ли двухстадийные изменения уровней VEGF в легких, наблюдаемые в некоторых моделях у животных и в исследованиях у человека, двухстадийным изменениям в экспрессии VEGF, наблюдаемым у новорожденных с РН [17, 23, 24]. При этом нужно учитывать, что данные исследований у человека, в которых измеряли уровни VEGF при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ), не соответствуют по времени развития легких данным, полученным V. ВИапСап и соавт. при измерении уровней VEGF при БАЛ у животных [21-24].

Эндогенные антагонисты VEGF привлекают внимание ученых как факторы, потенциально способные вносить вклад в развитие БЛД. Один из них - растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 присутствует в амнио-

тической жидкости, и ее уровень статистически значимо повышен в случае диагностирования хориоамнионита и преэклампсии, при которых она провоцирует формирование сосудистой патологии, связанной с беременностью. Выдвинув предположение о том, что sFLt-1, экспрессирую-щаяся в период беременности, принимает участие в развитии БЛД у недоношенных новорожденных, В. WaLLace и соавт. [25] разработали модели у крыс для более детального изучения данного предположения. Инъекция sFLt-1 в плодный пузырь у крыс приводила к изменениям в альвеолах и функции легких новорожденных крысят, аналогично наблюдаемым при БЛД, а также к появлению признаков гипертрофии правых отделов сердца. Инъекция эндотоксина в амниоти-ческую жидкость крыс служила моделью хориоамнионита, при которой уровни sFLt-1 у новорожденных крысят были повышены. У этих крысят в первые дни жизни наблюдались признаки БЛД. Изменения, характерные для БЛД, устраняли введением в амниотическую жидкость антител к sFLt-1. Это исследование было проведено не так давно, и его результаты свидетельствуют в пользу возможности проведения терапии антителами для профилактики БЛД у недоношенных новорожденных, перенесших хориоамнионит во внутриутробном периоде [26].

Учитывая однозначную необходимость регулируемой экспрессии VEGF как при БЛД, так и при РН, исследователей интересует вопрос, может ли терапия РН инъекциями

ингибиторов VEGF в стекловидное тело негативно повлиять на развитие сосудов легких ввиду наличия непредвиденных системных побочных эффектов [27]. Кроме того, все большую обеспокоенность вызывает тот факт, что методики, применяемые при терапии РН ингибиторами VEGF, не проходили тестирование в клинических исследованиях. Все это может только усугубить понимание связи между экспрессией VEGF и методами терапии, воздействующими на VEGF, при РН и БЛД [28]. Необходимо проведение новых исследований, которые будут направлены на установление более точных временных интервалов, в ходе которых VEGF влияет на развитие сосудов при БЛД и РН, а также требуется изучение вопроса о возможных последствиях терапии ингибиторами VEGF в определенных временных точках.

Полиморфизм VEGF

В некоторых исследованиях изучали однонуклеотидные полиморфизмы (ОНП) в гене VEGF как фактор риска БЛД и РН. В частности, таким возможным ОНП является полиморфизм 460С/Т, картированный в регуляторных областях гена VEGF на хромосоме 6. У гаплотипов с данным полиморфизмом С^Т, активность промотора была на 71% выше, что, предположительно, означает сопутствующее возрастание активности VEGF [19]. Хотя возрастания активности VEGF (базальной или в ответ на стимуляцию) не наблюдалось, носительство аллеля -460Т являлось независимым фактором риска развития БЛД, примерно на 9% превышающим исходный уровень риска. В противоположность этому у новорожденных, гомозиготных по аллелю -460С, наблюдался самый низкий риск развития БЛД. У большей доли новорожденных с тем же аллелем -460С^Т развивалась РН, что требовало назначения лечения, хотя повышения сывороточных уровней VEGF не наблюдалось. Это говорит о том, что местная экспрессия VEGF может быть более важным биомаркером, чем уровень VEGF в крови [29]. В другом исследовании после введения поправки на гестационный возраст, дополнительную кислородную терапию и пол гаплотипы гена VEGF -460ТТ/ +405СС были связаны с повышенной вероятностью, а гапло-тип -460TT/+405GG - со сниженной вероятностью необходимости назначения лечения РН [16]. Авторы предположили, что корреляция между аллелями генотипов VEGF и развитием РН, а также РН, требующей лечения, может быть связана с неравновесным сцеплением с соседними ангиогенными генами с неизвестными алелями. Кроме того, было показано, что носительство аллеля -634С^ независимо повышает риск БЛД и РН у новорожденных в Японии и Египте соответственно, в отличие от носительства аллеля 936СТ [30, 31]. Хотя эти исследования были сосредоточены отдельно на БЛД и отдельно на РН, их сравнение предоставляет данные, подчеркивающие важность написания обзоров, обобщающих исследования, посвященные разным патологическим процессам. В совокупности результаты исследования уровней VEGF и полиморфизмов VEGF указывают на то, что уровни VEGF в сетчатке и бронхоальвеолярных областях, вероятно, имеют большее значение для развития заболевания, нежели уровни VEGF в крови, а уровни VEGF в плазме или аспирате трахеи, вероятно, являются гораздо более чувствитель-

ными прогностическими факторами риска заболевания. Не так давно схожие выводы об уровне биомаркеров в тканях и в крови были сделаны для бронхиальной астмы [32]. Описанные исследования уровней VEGF помогают обосновать важность проведения многоцентрового исследования роли полиморфизма гена VEGF в одновременном развитии БЛД и РН.

Эндотелиальная синтаза оксида азота

Одним из эффектов в отношении БЛД и РН, обусловленных измененными уровнями VEGF, является влияние VEGF на активацию рецептора к VEGF 2-го типа (рецептор фактора роста эндотелия сосудов 2-го типа, VEGFR2), стимулирующего выработку эндотелиальной синтазы оксида азота (еМОБ) в клетках эндотелия [33]. еМОБ отвечает за выработку оксида азота (МО), что в дальнейшем опосредует регуляцию диффе-ренцировки эндотелиальных клеток-предшественниц, процессы апоптоза и дифференцировку в местах формирования сосудов [33]. Регулируемые МО процессы включают в себя, в частности, расслабление гладких мышц стенок сосудов, что приводит к вазодилатации и увеличению кровотока.

Также он ингибирует агрегацию тромбоцитов [34]. Воздействие кислорода (40-50%) статистически значимо снижало уровни еМОБ и МО в колонии эндотелиальных клеток-предшественниц, выделенных из пуповинной крови недоношенного новорожденного. Авторы сделали вывод о том, что при развитии БЛД индуцированное кислородом снижение уровня VEGF нарушает сигнальный путь VEGF-NO, важный для развития сосудов и альвеол (рис. 2) [33]. В соответствии с полученными результатами ингибирование VEGFR у новорожденных крысят снижало экспрессию еМОБ и, таким образом, выработку МО [1]. Введение МО при ингаляции может преодолеть эффекты симультанного длительного ингибирования VEGFR, предотвратив апоптоз эндотелиальных клеток легких, улучшив рост сосудов и стимулируя развитие альвеол [1, 33]. В противоположность этому в мыши-

Рис. 2. Взаимодействие 02 с сигнальными путями с участием УБвР и eN0S. Кислород может нарушать реализацию сигнальной функции с участием УБвР и N0 за счет снижения экспрессии eN0S

ной модели РН процессы облитерации и пролиферации сосудистых ГМК становились статистически значимо менее выраженными при воздействии блокаторов eNOS, а также у мышей с отсутствием гена eNOS [35]. Как у eNOS-/- eNOS+/+ мышей при назначении газовой смеси с 75% кислорода в период между 7-м и 9-м днями беременности отмечалось снижение выработки VEGF. Такого рода снижение уровня VEGF у мышей eNOS-/- составляло 30%, в то время как у мышей eNOS+/+ 77%. Кроме того, у мышей ENOS-/- также наблюдалось статистически значимое снижение уровня неоваскуля-ризации за пределами сетчатки [36]. В глазном яблоке регуляция уровней NO и VEGF идет по принципу обратной связи: активация VEGFR2 через VEGF стимулирует активность eNOS, что ведет к образованию NO и последующему снижению экспрессии VEGF [36] (см. рис. 2). Рассмотренные различия в регуляции eNOS при развитии легких и сетчатки подчеркивают важность учета потенциального влияния на оба органа при разработке методов лечения, которые влияют на сигнальные пути с участием VEGF. Хотя терапия, которая снизит активность eNOS в глазу, может замедлить развитие РН, системные побочные эффекты способны негативно повлиять на рост кровеносных сосудов в легких.

Несмотря на оптимистические результаты исследований т vitro у крыс и человека по оценке терапии NO, мета-анализы исследований, в которых применялась ингаляция NO у недоношенных новорожденных для предотвращения или лечения БЛД, не продемонстрировали какие-либо преимущества [15, 37-41]. Основным ограничением большинства метаанализов было отсутствие оценки влияния таких потенциально важных факторов, как пол, гестационнный возраст, расовая/этническая принадлежность, социально-экономический статус и методы вентиляции легких. Кроме того, 14 исследований, включенных в эти метаанализы, невозможно было сравнить из-за различий, выявленных в других стандартных методиках и тактиках лечения, применяемых в центрах, на базе которых данные исследования проводились. Время проведения терапии NO также статистически значимо отличалось: от назначения ранней стандартной терапии до ранней и поздней резервной терапии, что еще сильнее ограничивало ценность рассматриваемых метаанализов [37]. 1_. Askie и соавт. попытались учесть характеристики пациентов и терапии, проведя анализ данных отдельных пациентов с использованием результатов многих крупнейших клинических исследований NO [15]. Вместо объединения совокупных данных каждого исследования они попытались добиться единообразия в определении характеристик пациентов, исходов и методов лечения, используя центральное хранилище исходных данных по каждому случайным образом выбранному участнику. Однако, несмотря на такой жесткий подход к анализу данных 11 исследований, NO по-прежнему не демонстрировал положительного эффекта при БЛД и в настоящее время не рекомендован для предотвращения или лечения данного заболевания. Представленный в настоящей работе мета-анализ не включал оценку частоты равития легочной гипер-тензии при БЛД, которая все чаще признается ее серьезным осложнением [42, 43]. Таким образом, польза от введения NO для предотвращения развития или лечения легочной гипер-

тензии, осложняющей течение БЛД, по-прежнему неоднозначна. Для настоящего обзора представляет интерес то, что 1_. Askie и соавт. включили тяжелую РН в качестве вторичного исхода в свой метаанализ и не выявили защитного действия NO в отношении тяжелой РН. Требуется проведение новых исследований, чтобы изучить связь между регуляцией NO и развитием БЛД и РН [15]. Будущие исследования должны учитывать возможное влияние таких факторов, как расовая принадлежность, тип дыхательной поддержки, тяжесть заболевания и время проведения терапевтических вмешательств [42, 44]. В недавно завершенном многоцентровом исследовании было показано: хотя применение NO с 5-го по 14-й дни жизни безопасно, оно не повышало уровень выживаемости детей с БЛД к постменструальному возрасту 36 нед. Авторы предположили, что клинически значимым фактором, повлиявшим на получение таких результатов, могло быть несбалансированное распределение по расовой принадлежности между группами плацебо и NO [44].

Инсулиноподобный фактор роста-1 и интерферон-у

Плод получает инсулиноподобный фактор роста 1 (^-1) через плаценту и амниотическую жидкость. Концентрация ^-1 в сыворотке значительно возрастает на протяжении III триместра беременности. При преждевременных родах такого наблюдающегося в норме роста сывороточного уровня ^-1 не происходит, и с повышением внематочного гестационного возраста уровень ^-1 продолжает снижаться [45, 46] (см. рис. 1). Более низкие уровни ^-1 в сыворотке крови связаны с развитием как БЛД, так и РН [47]. В противоположность этому образцы тканей, взятые при аутопсии у недоношенных новорожденных с развившейся БЛД, показали, что уровни ^-1 в ткани легких были значительно повышены по сравнению с легкими новорожденных, умершими вскоре после рождения. Повышение было особенно выражено в эпителии и мезенхималь-ной ткани [46]. Различия в уровне ^-1 между сывороткой и пораженной тканью легких при развившейся БЛД могут быть обусловлены выработкой ^-1 активированными альвеолярными макрофагами и моноцитами, индуцированной местным воспалением [46, 48].

Замедление повышения уровня ^-1 в сыворотке в первые 4 нед после преждевременных родов является независимым фактором риска РН [2]. На стадии I РН низкие пост-натальные уровни ^-1 могут опосредовать формирование сосудистой патологии, в то время как на стадии II повышение уровней ^-1 с увеличением постменструального возраста может способствовать патологически повышенной стимуляции экспрессии VEGF и патологической неоваскуляриза-ции [2]. Возможно, раннее введение ^-1 новорожденным могло бы отсрочить развитие стадии I, что, в свою очередь, могло бы предотвратить развитие стадии II [2].

На уровни свободного ^-1 в сыворотке крови влияют ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы крови (РАРР-А) и металлопротеиназа, стимулирующая диссоциацию комплекса ^-1-^ВР-2, -4 и -5 (2, 4 и 5 белки, связывающие инсулиноподобные факторы роста), увеличи-

вая количество биодоступного IGF-1 [48] (рис. 3). PAPP-A вырабатывается фибробластами, эндотелиальными и глад-комышечными клетками, а гипоксический, окислительный и воспалительный стресс повышает его биологическую активность [49]. Таким образом, воспаление может играть ключевую роль в системном контроле уровней свободного IGF-1. Снижение уровня IGF-1 в тканях может достигаться за счет снижения уровней воспалительного и окислительного стресса в легких или снижения уровней интерферона гамма (ИФН-y) и ингибитора PAPP-A [48]. Воспалительная реакция может также повышать уровень ИФН-y и, как следствие, уровней ангиопоэтина 2 (Ang2), матриксной метал-лопротеиназы 9 (MMP9), индуцируемых ИФН-y белков 9 и 10, массой 10 кДа (IP-9 и IP-10) - все они являются мишенями регуляции ИФН-y и могут рассматриваться как потенциальные маркеры развития БЛД и РН [50].

Белок-3, связывающий инсулиноподобный фактор роста

Белок-3, связывающий инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-3), является одним из основных регуляторов уровня свободного IGF-1. Также он обладает независимой IGF-1-подобной активностью. На рис. 3 представлены пути, на которые влияет IGFBP-3 и которые могут координировать различные виды защитного ответа при повреждении легких или сетчатки, индуцирующем патологическое ремоделиро-вание сосудов. На рис. 3 также показаны некоторые точки, обычно рассматриваемые как терапевтические мишени. Подобно IGF-1, сывороточные уровни IGFBP-3 повышаются с увеличением гестационного возраста in utero, но могут снижаться постнатально в случае преждевременных родов [51]. IGFBP-3 стимулирует eNOS-опосредованное возрастание уровня NO в клетках эндотелия микрососудов легких и в гемопоэтических стволовых клетках за счет сигнального пути SR-B1-PI3K-Akt [52], который связывает пути, показанные на рис. 3, с путями, представленными на рис. 2. IGFBP-3 снижает частоту гибели эндоте-лиальных клеток и ослабляет воспалительную реакцию, снижая выработку ИФН-y и регулируемых им медиаторов воспаления. Кроме того, IGFBP-3 усиливает взаимодействия астроцитов с эндотелиальными клетками, усиливая нейроваскулярное взаимодействие и укрепляя барьерные свойства эндотелия [52]. Это действие IGFBP-3, вероятно, приводит к снижению проницаемости кровеносных сосудов и повышению уровня их зрелости [52]. На уровни IGFBP-3 влияет нутритивный статус, и они положительно коррелируют с набором массы тела и потреблением белка у новорожденных как с БЛД, так и без нее [51]. Достаточное поступление энергетических субстратов у недоношенных новорожденных способствует нормальному росту и развитию легких, функционированию иммунной системы, улучшает показатели переносимости кислорода и положительно влияет на восстановление легочной ткани после повреждения [51].

У недоношенных новорожденных с диагностированной РН сывороточные уровни IGFBP-3 в ниже, чем у новорожденных без РН [52]. У мышей с делецией гена IGFBP-3, в тече-

Возможная

« +

со СЛ

сс

Возможная т

терапия N0

Рис. 3. Регуляция воспалительной реакции при повреждении легких и сетчатки при БЛД и РН. Показано сложное взаимодействие основных факторов (РАРР-А, ИФН^, ЮР-1, ЮРБР-Э и N0) при индукции или подавлении воспалительной реакции и повреждения тканей, выявлены потенциальные мишени для терапевтического вмешательства. ЮРБР-Э повышает выработку N0 в клетках микрососудов легких и в гемопоэтических стволовых клетках (через сигнальный путь Р!ЭК-Ак1) и стимулирует активность ЮР-1, подавляя при этом воспалительную реакцию и снижая уровни погибших эндо-телиальных клеток. В дополнение к индуцируемому нутри-циональным статусом возрастанию уровней ЮРБР-Э показанное здесь взаимодействие сигнальных путей предлагает другие мишени для возможной непосредственной терапии. Например, прямое ингибирование воспалительной реакции и ИФН^ может ингибировать РАРР-А и стимулировать выработку ЮР-1. Воздействие на ИФН может снижать экспрессию Апё2, ММР9, !Р-9 и 1Р-10

ние 5 сут получавших повышенные уровни кислорода, снижение числа сосудов сетчатки было выражено сильнее, чем у мышей из группы контроля [53]. В сетчатке мышей, которым вводили ^ВР-3 с последующим назначением смеси с 75% содержанием кислорода, отмечалось статистически значимое снижение уровня гибели клеток эндотелия в сред-непериферической и периферической зонах сетчатки на обоих стадиях РН [52].

В целом результаты рассмотренных исследований говорят о том, что системное возрастание уровня ^ВР-3, потенциально достигаемое путем оптимизации питания новорожденных, могло бы предотвратить или замедлить прогрессирование БЛД за счет повышения еМОБ-опос-редованной выработки МО в эндотелиальных клетках микрососудов легких путем уменьшения степени воспаления, снижения уровня ИФН-у и активации мишеней ИФН-у, с одновременной поддержкой благоприятных эффектов ^-1 (см. рис. 2, 3). Сходным образом ^ВР-3 может замедлять прогрессирование РН посредством подавления облитерации и патологической пролиферации сосудов сетчатки. К сожалению, в идущих в настоящее время исследованиях фазы I и II по оценке применения рекомбинантных ^-1/^ВР3 для профилактики РН пока не выявлено различий в тяжести РН, однако заметна тенденция к менее тяжелому протеканию БЛД в группе лечения. Однако эти исследования не обладали достаточной статистической мощностью для оценки частоты или тяжести БЛД [28]

(NCT 01096784). Помимо IGF-1/IGFBP3 взаимодействий, понимание того, как ИФН-у, PAPP-A, Ang2, MMP9, IP-9 и IP-10 взаимодействуют между собой при БЛД и РН, может помочь в разработке новых методов лечения, которые будут нацелены одновременно на оба заболевания, поддерживая при этом нормальное развитие тканей или не мешая ему (см. рис. 3).

Ангиопоэтины

Ангиопоэтины являются важными модуляторами физиологической и патологической неоваскуляризации. Их синтез тесно связан с синтезом VEGF [54]. Ангиопоэтины (Ang) 1 и 2 взаимодействуют с рецептором Tie2, экспрессия которого ограничена в основном мембранами эндотелиальных клеток [18]. Связывание Ang1 с Tie2 индуцирует фосфори-лирование тирозина, способствуя выживанию и созреванию клеток эндотелия и укреплению межклеточных контактов между ними, что ведет к стабилизации сосудов (рис. 4). Уровни Tie2 были статистически значимо снижены в образцах фетального легкого, взятых при аутопсии у новорожденных, которые находились на искусственной вентиляции легких, с постменструальным возрастом от 25 до 27 нед, что указывает на снижение опосредуемой Ang1 передачи сигналов [13]. Взаимодействие Ang1 с VEGF важно для нормального созревания сосудов. Поэтому интересно отметить, что введение VEGF и Ang1 в качестве комбинированной генной

терапии новорожденным крысятам стимулировало рост легких и созревание сосудов более эффективно, чем терапия только VEGF [18].

Ang2 препятствует действию Ang1, снижая уровни фосфорилирования тирозиновых остатков Tie2, что ведет к дестабилизации контактов между эндотелиальными клетками, транссудации жидкости и образованию новых сосудов [18, 55] (см. рис. 4). Ang2 также может взаимодействовать с VEGF, стимулируя ангиогенез в условиях гипоксии. Кроме того, Ang2 может вызывать гибель эндотелиальных клеток и регрессию сосудов в отсутствие достаточно сильных про-ангиогенных сигналов [55], что связывает между собой механизмы, рассматриваемые на рис. 2 и 4. Этот последний эффект Ang2 в отсутствие достаточных проангиогенных сигналов - возможный сценарий развития БЛД и РН.

Наблюдаются схожие временные изменения в экспрессии Ang1 и Ang2 при БЛД и РН (см. рис. 1). Экспрессия Ang1 снижена у новорожденных с развившейся БЛД и с прогрессирующей РН, в то время как экспрессия Ang2 повышена в аспиратах трахеи новорожденных с развившейся БЛД и в жидкости стекловидного тела новорожденных с прогрессирующей РН [54, 55]. У новорожденных с гестационным возрастом <30 нед, у которых в дальнейшем развивалась умеренная БЛД или симптоматика при приближении летального исхода указывала на ее развитие, уровни Ang2 в аспиратах трахеи были статистически значимо выше на 1-й и 7-й дни жизни, а в ряде исследований - вплоть

Ang1 Ang2

Протеолитическое расщепление

V

sTie2

Рис. 4. Функция и регуляция Ang1 и Ang2. Ang1 и Ang2 контролируют конкурирующие регуляторные события в эндотелии сосудов. Конкурентное связывание с общим рецептором, Tie2, регулирует стабильность и функцию эндотелиальных клеток по отношению к ингибированию или стимуляции неоангиогенеза соответственно. Ang1 увеличивает выживаемость эндотелиальных клеток, повышает прочность межклеточных контактов и усиливает фосфорилирование тирозиновых остатков мембранного Tie2. Ang2 снижает стабильность эндотелиальных клеток, усиливает ветвление сосудов и транссудацию и снижает уровень фос-форилирования тирозиновых остатков Tie2, стимулируя ангиогенез. Конкурирующие сигналы в совокупности стабилизируют формирующиеся сосуды, давая им созреть, и одновременно поддерживают неоваскуляризацию, исходя из потребностей тканей в кислороде. Количество свободных Ang1 и Ang2, которые могут связываться с Tie2, модулируется растворимым Tie2 (sTie2), который образуется при протеолитическом расщеплении и высвобождении внеклеточного компонента мембранного Tie2-рецептора. Свободно циркулирующий sTie2 связывается и с Ang1, и с Ang2, что делает их недоступными для связывания с Tie2 и влияния на функционирование эндотелиальных клеток. Поскольку у sTie2 более высокая аффинность к Ang1, чем к Ang 2, уровень sTie2 позволяет дифференциально контролировать эффекты Ang1 и Ang2. Повышенные уровни sTie2 способствуют общему усилению формирования новых сосудов, поскольку в связанном состоянии находится преимущественно Ang1, нежели Ang2

до 10-го дня жизни [55, 56]. Среди новорожденных с РН и средним гестационным возрастом при рождении, составлявшем 24,2 нед, у детей с РН стадии IV и уровнем активности неоваскуляризации от незначительной до высокой были статистически значимо выше уровни как Ang1, так и Ang2 в стекловидном теле по сравнению с новорожденными из контрольной группы. Однако повышение уровня Ang2 было выражено намного сильнее, чем уровня Ang1 [54]. Выше-обозначенные исследования показали, что и при БЛД, и при РН отношение Ang1 к Ang2 смещено в пользу антиангиоген-ного Ang2; данное нарушение равновесия может способствовать формированию сосудистой патологии как в легких, так и в глазах. Подобное формирование сосудистой патологии нельзя зафиксировать в живом легком, однако данные M. DePaepe и соавт. указывают на то, что, как и в незрелой сетчатке, в легких ребенка после преждевременных родов также наблюдаются патология и снижение темпов формирования сосудов [57].

Эндотелиальные клетки обладают способностью менять баланс активности между Ang1 и Ang2. Протеолитическое отщепление внеклеточного домена Tie2 приводит к высвобождению мембранного растворимого Tie2 (sTie2) из эндо-телиальных клеток (см. рис. 4). Связывание sTie2 со свободными Ang1 и Ang2 препятствует связыванию этих факторов роста с интактным мембранным Tie2, изменяя функцию эндотелиальных клеток при васкуляризации; sTie2 обладает более высокой аффинностью к Ang1 [55] (см. рис. 4). Следовательно, высокие концентрации sTie2 могут сдвигать соотношение Ang1/Ang2 в сторону действия Ang2, способствуя системной и легочной активации эндотелиальных клеток и неоангиогенезу [55].

Возможно, что снижение концентрации sTie2 путем ингибирования протеолитического отщепления внеклеточного домена будет оказывать благоприятное действие при терапии БЛД и РН, сдвигая отношение Ang1/Ang2 в сторону активности Ang1, способствуя стабилизации формирующихся сосудов и в то же время поддержанию образования новых сосудов, опосредуемого Ang2, снижая таким образом чувствительность к кислороду в отношении роста сосудов. Наконец, у женщин с выявленным внутриамниотическим воспалением были выявлены более высокие уровни Ang2 в амниотической жидкости; это говорит о том, что снижение воспалительной реакции в период беременности также могло бы снизить активность Ang2 у недоношенного ребенка [55] (см. рис. 3, 4).

Трансформирующий ростовой фактор ß

Члены семейства трансформирующего фактора роста ß (TGFß) передают сигнал через димеры TGFß рецепторов 1-го и 2-го типа и играют ключевую роль в регуляции роста, диф-ференцировки и миграции клеток, а также синтеза белков внеклеточного матрикса; все эти события важны для развивающегося плода и новорожденного, в том числе регуляция роста сосудов [58]. Значительное количество исследований посвящено роли TGFß в развитии легких: как физиологической, так и патологической. На ранней стадии развития легких TGFß принимает участие в контроле морфогенеза

ветвления дыхательных путей, однако избыток TGFp подавляет процесс ветвления [46, 59]. На более поздней стадии развития легких TGFp ингибирует созревание альвеолярных клеток 2-го типа [60, 61]. Постоянная гипероксия в легких крыс ведет к статистически значимому возрастанию уровней активного TGFp при БАЛ и статистически значимому возрастанию экспрессии рецепторов TGFp I и II [59].

Повышенная экспрессия TGFpl у новорожденных крысят негативно влияет на формирование альвеол, в то время как физиологически нормальные уровни TGFpl уменьшают явления апоптоза, способствуют репарации в альвеолярных клетках 2-го типа после гипероксии и стимулируют экспрессию а-гладкомышечного актина (аБМА), что положительно влияет на процессы созревания в капиллярах и снижает проницаемость их стенок. Недавнее исследование А. БигезИЬаЬи и соавт. показало, что TGFp-опосредованные процессы апоптоза, воспаления, замедления формирования альвеол и нарушения ангиогенеза в модели БЛД у мышей проходят с непосредственным участием рецептора TGFp 2-го типа (TGFpR2) [62]. У недоношенных новорожденных, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в аспиратах трахеи повышены уровни TGFpl (как активной, так и неактивной формы) по сравнению с детьми схожей возрастной группы, которым ИВЛ не была назначена [22]. Однако функция, которую выполняет TGFpl в легочной ткани, довольно сложна и часто выглядит противоречиво. Например, TGFpl улучшает показатели выживаемости альвеолярных клеток 2-го типа в культуре клеток, взятых у крыс [63].

Рецепторы 1-го и 2-го типа присутствуют на эндотелиальных клетках сосудов и перицитах формирующейся сосудистой сети сетчатки грызунов; это указывает на то, что регуляция рецептора TGFp прямо влияет на рост сосудов сетчатки [58]. Б. БЫИ и соавт. оценили связь между экспрессией TGFpl и уязвимостью перед вызванными гипероксией изменениями сосудов сетчатки в эндотелии ретинальных сосудов быка и новорожденных мышат [64]. Экспрессия VEGFRl-рецептора (рецептор фактора роста эндотелия сосудов), ключевого фактора выживаемости сосудов, в бычьих клетках эндотелия сосудов сетчатки при воздействии на них TGFpl была увеличена в 6,5 раза по сравнению с контролем. Также было проведено исследование на новорожденных мышатах, в течение 24 ч подвергавшихся воздействию гипероксии ^Ю2 0,75). Такая степень гипероксии снижала уровни TGFpl и VEGFRl в сетчатке на треть. Введение TGFpl после 17 ч гипероксии положительно влияло на показатели роста сосудов сетчатки. У таких получавших TGFpl мышей в сетчатке сохранялось больше капилляров, чем у мышей из группы контроля. TGFpl также индуцировал экспрессию аБМА в перицитах. Перициты в сосудистом русле сетчатки экспрессируют аБМА. Точнее, перициты зрелых сосудов сетчатки всегда экспрессируют аБМА, но лишь некоторая доля перицитов экспрес-сирует аБМА в период, когда происходит неоваскуляризация сетчатки. Важно подчеркнуть, что сосуды сетчатки, перициты которых экспрессируют аБМА, устойчивы к индуцированному кислородом снижению числа сосудов [64, 65]. Согласно работе Б. БЫИ и соавт. [64], TGFpl-опосредованная индукция VEGFRl и аБМА может защищать незрелую сет-

чатку от индуцированного гипероксией ингибирования неоваскуляризации - стадии I развития РН (см. рис. 1). aSMA - важный фактор стабилизации новых сосудов [64, 65]. При РН созревание сосудов может быть замедлено или ослаблено в силу отсутствия VEGFR1, обусловленного сниженной экспрессией TGFpl перицитами [64]. В противоположность этому в другой работе были получены результаты, показавшие, что ангиогенное действие TGFp сопровождалось появлением воспалительного инфильтрата вместо повышения экспрессии VEGFRl [58]. Авторы данного исследования предположили, что наличие TGFp в сетчатке обусловлено воспалительным ответом, индуцированным гипероксией, поскольку TGFpl не стимулировал ангиогенез при отсутствии воспаления [66].

Эндоглин - это индуцируемый гипоксией добавочный рецептор для TGFp, который экспрессируется преимущественно в пролиферирующем эндотелии сосудов. Его экспрессия сильно повышена в микрососудах ткани легких, что было выявлено в ходе проведения аутопсии у недоношенных новорожденных, находившихся на ИВЛ [13, 67]. Биология эндоглина, как и биология TGFp, довольно сложна. Этот белок существует в мембранной и в более короткой растворимой форме, связывающей TGFp и оказывающей действие, противоположное действию мембранной формы белка. У эмбрионов крыс, которым вводили вектор, экспрес-сирующий растворимую форму эндоглина, путем инъекции в плодный пузырь в 14-й день эмбрионального развития, отмечались статистически значимо повышенные уровни эндоглина в легких в возрасте 2 нед. В легких наблюдалось прекращение развития микрососудистого русла и альвеолярных структур, что было схоже с картиной БЛД у человека [68, 69].

Эндоглин также является медиатором развития РН. У новорожденных мышат, подвергнутых воздействию гипероксии в 1-ю неделю жизни, развивается ретинопатия, связанная с неоваскуляризацией, которая может служить моделью РН у человека. Однако у новорожденных мышат с гаплонедостаточностью по эндоглину в тех же условиях отмечались значительно сниженные показатели в отношении неоваскулярной ретинопатии [70]. Модель РН у новорожденных крысят, подвергнутых воздействию гипе-роксии, показала, что снижение уровня эндоглина в сосудах сетчатки (достигнутого путем введения антител) блокировало неоваскуляризацию, развивающуюся в ответ на гипероксию. Тот же эффект наблюдался при блокировании действия VEGF в ходе терапевтического введения антител [71]. В данном исследовании было подтверждено, что для VEGF-опосредованной стимуляции неоваскуляризации необходимы повышенные уровни эндоглина, и это при том, что VEGF - один из основных активаторов неоваскуляризации при РН.

В целом ряде исследований у животных и человека указывают на комплексное участие сигнального пути TGFp в патофизиологии БЛД и РН. Дополнительные исследования должны, вероятно, уделять больше внимания эндоглину, aSMA и VEGFR-1, что позволит четко определить роль TGFp. Поскольку физиологические уровни TGFpl, по-видимому, оказывают положительное действие на раз-

витие сосудов легких и сетчатки, проведение исследований, ориентированных на поддержание физиологических уровней TGFß у недоношенных новорожденных, может стать ценной стратегией для разработки новых терапевтических подходов.

Супероксиддисмутаза

В последнее время появляется все больше данных о том, что уровни антиоксидантов важны для защиты нормального ангиогенеза в легких и глазах. Уровни антиоксидантов у плода возрастают in utero в III триместре беременности. Таким образом, поскольку риск развития БЛД или РН наиболее высок у детей, родившихся в начале III триместра, у них неизбежно низок уровень антиоксидантов, повышена чувствительность к повреждению клеток активными формами кислорода [72, 73]. Супероксиддисмутазы (СОД) - это семейство белков, предотвращающих повреждение клеток путем катализирования снижения уровня супероксидного радикала (О2-), уровни которого повышаются в ходе гипе-роксии или реперфузии. У млекопитающих 3 типа СОД: СОД1, или цитоплазматическая СОД, СОД2, или митохондриальная СОД, СОД3, или внеклеточная СОД. СОД1 и СОД 3 требуют присутствия таких микроэлементов, как Zn и Cu, в качестве кофакторов (CuZn-СОД). СОД3 теснее связана с развитием БЛД и РН, чем другие типы СОД [74, 75]. Трансгенные мыши с удаленной кодирующей областью гена СОД3 развивались и взрослели нормально. Несмотря на отсутствие белка СОД3, у них не отмечалось повышения уровней белков СОД1 и СОД2. У этих мышей отмечались статистически значимо более сильное повреждение легких и сниженный уровень выживаемости после воздействия 1,0 FiO2 по сравнению с мышами с нормальным геном, кодирующим СОД3 [76]. Хотя введение глубоконедоношенным детям рекомбинантной CuZn-супероксиддисмутазы человека (рчСОД3) не снижало частоту развития БЛД, длительное последующее наблюдение выявило статистически значимое снижение частоты хронических заболеваний легких у детей, получавших фермент (обычно речь шла о бронхиальной астме) [73, 74, 77]. Достаточно тяжелые формы респираторных заболеваний, чтобы назначить лечение препаратами против бронхиальной астмы, отмечались у 23% детей, получавших рчСОД3, по сравнению с 36% детей в контрольной группе, получавших плацебо [77]. Максимальный эффект наблюдался у детей, гестационный возраст при рождении которых был <27 нед. В данной группе препараты для лечения бронхиальной астмы требовались 19% детей, получавших рчСОД3, по сравнению с 42% детей в контрольной группе. Кроме того, в группе, получавшей рчСОД3, отмечалось снижение числа госпитализаций на 44% и на 55% - числа обращений в приемное отделение больниц ко второму году жизни [77]. Рассмотренное исследование также подчеркивает важность проведения длительного последующего наблюдения при выборе способов профилактики БЛД ввиду его важных отдаленных последствий [74]. Данные когорты участников того же исследования были повторно проанализированы в отношении влияния терапии рчСОД3 на развитие РН. В целом статистически значимых различий в частоте раз-

вития РН между группами рчСОД3 и плацебо не отмечено. Однако при стратификации по степени недоношенности у детей с гестационным возрастом <26 и 25 нед отмечалось снижение частоты развития РН на 22 и 53% соответственно. Кроме того, РН, тяжесть которой превышала II стадию, развилась только у 25% детей в группе, получавшей рчСОД3, по сравнению с 42% в контрольной группе [78]. В пользу защитного действия СОД3 в отношении васкуляризации сетчатки также свидетельствуют результаты исследований, в которых используются биологические модели РН. Гиперок-сия статистически значимо снижает уровни СОД3 в сетчатке в биологических моделях БЛД и РН. На трансгенных мышей, у которых экспрессировались повышенные уровни СОД3, воздействовали кислородом (0,75 FiO2) в течение 5 дней; у этих мышей было выявлено статистически значимо меньше новых сосудистых пучков за пределами сетчатки, чем у мышей из группы контроля с нормальными уровнями СОД3 [79]. В целом эти исследования указывают на возможную корреляцию между окислительным повреждением и механизмами развития БЛД и РН, связанную со снижением уровня СОД3.

Витамин A

Витамин А важен для правильного развития легких и глаз; он контролирует пролиферацию эндотелиальных клеток, необходимую для ангиогенеза, а также обладает многими другими функциями [80, 81]. Исследованиям, в которых изучается дополнительный прием витамина А с целью снижения частоты развития БЛД и РН, а также тяжести их проявлений, уделяется значительное клиническое внимание. Для недоношенных детей характерен дефицит витамина А, поскольку его значительная часть проникает через плацентарный барьер в III триместре беременности (см. рис. 1). Низкие уровни витамина А в плазме у таких детей в первые недели жизни связаны с развитием БЛД [80, 82]. На развитие сосудов в легких и глазах отчасти влияет активный метаболит витамина А - ретиноевая кислота, которая подавляет экспрессию VEGF и TGFp, одновременно стимулируя передачу сигнала, опосредуемую VEGFR2, в эндотелиальных клетках [80, 82, 83], что связывает регулирующее действие витамина А с механизмами, которые обсуждались в связи с сигнальными путями, приведенными на рис. 2, и в разделе, посвященном TGFp. Витамин А также увеличивает число зрелых альвеол [84]. В модели фетальной гипоплазии легких у крыс введение самкам крыс витамина А в период беременности стимулировало формирование альвеол во внутриутробном периоде и постнатальный аль-веологенез при гипоплазии легких плода/новорожденных [84]. Поскольку механизмы ангио- и альвеологенеза, по-видимому, связаны, витамин А может оказывать значительное влияние на развитие БЛД. Однако несмотря на то что его важные функции четко показаны в биологических моделях на животных, в клинических исследованиях дефицита витамина А у недоношенных новорожденных в первые недели после рождения, где использовалось парентеральное введение в дозе 5000 МЕ 3 раза в неделю в первые 28 дней жизни, выявлено, на удивление, незначительное снижение

частоты БЛД и уровня смертности [84]. Кроме того, при длительном последующем наблюдении положительного эффекта не выявлено [82].

Введение витамина А недоношенным новорожденным в первые недели жизни улучшало функцию сетчатки (определялось как повышение чувствительности палочек), вероятно, вследствие своей важной роли в регуляции формирования светочувствительного пигмента сетчатки, а не вследствие стимуляции роста ее сосудов [81, 85]. В модели РН у крыс введение ретиноевой кислоты статистически значимо снижало уровни VEGF по сравнению с крысами с РН, которые ее не получали [83]. Это также говорит о связи между механизмом действия витамина А и сигнальными путями, описанными на рис. 2. В метаанализе 3 клинических исследований было выявлено, что введение витамина А недоношенным новорожденным сопровождалось тенденцией к снижению частоты РН, однако данный эффект не был статистически значимым [81].

Таким образом, как и в случае клинических исследований БЛД, в настоящее время исходы исследований по дополнительному введению витамина А с целью снижения частоты РН разочаровывают. Как терапия витамином А может способствовать подавлению развития БЛД и РН, пока неясно. Необходимо дальнейшее изучение таких вопросов, как дозы, время и способ введения, а также наилучшая лекарственная форма. Кроме того, сочетание введения витамина А с другими методами терапии, включающими участие рчСОД3 или оксида азота, может улучшить как краткосрочные, так и отдаленные клинические исходы. В поддержку этой концепции в недавнем ретроспективном исследовании выдвинуто предположение о том, что витамин А и оксид азота синергично улучшают исходы в отношении легких и развития нервной системы у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (<749 г) [80]. К сожалению, данные об эффекте в отношении РН не представлены.

Тромбоспондин-1

Тромбосподин-1 относится к семейству кальций-связы-вающих гликопротеинов внеклеточного матрикса, участвующих в регуляции межклеточных взаимодействий и взаимодействий между клетками и внеклеточным матриксом; в основном он локализован в сосудах малого и среднего калибра [13, 87]. Белок содержит проколлаген-подоб-ный домен и несколько дупликаций типа I; они воздействуют на клетки эндотелия и гладкомышечные клетки сосудов, оказывая свойственное белку антиангиогенное действие [87]. Хотя влиянию тромбоспондина-1 при БЛД и РН посвящено мало исследований, имеющиеся данные говорят о том, что он участвует в патогенезе обоих заболеваний. Уровень тромбоспондина-1 измеряли в образцах ткани легких, полученных при аутопсии у недоношенных новорожденных, находившихся на ИВЛ, с гестационным возрастом на момент рождения 25-27 нед. Экспрессия тромбоспондина-1 была повышена в 5,5 раза по сравнению с экспрессией в легких детей с тем же гестационным возрастом, которым не проводилась ИВЛ. Повышение экспрессии наблюдалось в интер-стициальной ткани легких, причем довольно высокий уровень

тромбоспондин-1-позитивных тромбоцитов наблюдался в сосудах легких, подвергавшихся влиянию ИВЛ, в отличие от легких, не подвергавшихся такому воздействию [13]. Повышенная экспрессия тромбоспондина-1 в интерстици-альной ткани незрелых легких, на которые воздействовала гипероксия или воспалительные стимулы, в дополнение к местному высвобождению тромбоспондина-1 из тромбоцитов, пересекающих капиллярное русло легких и его активации, - обоснованный механизм того, как тромбо-спондин-1 может способствовать характерному для БЛД снижению ангиогенеза, с возможной связью с сигнальными путями, приведенными на рис. 3, за счет воспалительных сигналов.

Для изучения эффектов тромбоспондина-1 при РН новорожденных крыс линии Спрег-Доули подвергали воздействию 50 и 10% кислорода 24-часовыми циклами в течение 2 нед, чтобы воссоздать стадии РН, сопровождающиеся гипер- и гипоксией сетчатки. Если за этим воздействием следовала инъекция тромбоспондина-1, сразу или через 3 дня после перевода крыс на комнатный воздух отмечалось зависимое от дозы тромбоспондина-1 снижение неоваскуляризации сетчатки у крыс, которым инъекция была сделана сразу после перевода на комнатный воздух, по сравнению с крысами из группы контроля [87]. Тромбо-спондину-1 и его эффектам при РН посвящено очень мало исследований у человека, но, основываясь на моделях РН у крыс, обсуждавшихся выше, можно предположить потенциальную роль этого белка в ангиогенезе и созревании сосудов, что служит обоснованием для будущих исследований тромбоспондина-1 как возможного медиатора при развитии БЛД и РН.

Фактор дифференцировки пигментного эпителия

Фактор дифференцировки пигментного эпителия (PEDF) - это нейропротекторный фактор роста, обладающий выраженными антиангиогенными свойствами; таким образом, представляет интерес его механизм действия при БЛД или РН. PEDF назван по слою клеток ретинального пигментного эпителия, где он был первоначально обнаружен. Последующие исследования показали, что PEDF вырабатывается клетками эпителия многих органов и прямо противодействует индуцируемой VEGF неоваскуляризации [88]. В модели БЛД у мышей, включавшей постоянное воздействие гипероксии на этапе альвеоляризации, отмечалось снижение уровня VEGF и заметное повышение уровня PEDF в легких. У трансгенных мышей, лишенных PEDF, была защита от индуцированных гипероксией изменений в упрощенной альвеоляризации и микрососудистого ремо-делирования в легких; это говорит о том, что индукции PEDF кислородом достаточно, чтобы получить структурные характеристики легких, соответствующие рассматриваемой модели БЛД [89].

Уровни PEDF были повышены в ходе аваскулярного этапа развития РН в сетчатке новорожденных крысят, которых 1 раз в сутки переводили из режима гипероксии в режим гипоксии и обратно [90] (см. рис. 1). Соотношение количе-

ства белка PEDF с количеством белка VEGF было статистически значимо повышено до возраста 14 дней жизни, что отражает повышенное количество PEDF на аваскулярном этапе РН. В дальнейшем с переходом от аваскулярной фазы к фазе пролиферации уровни PEDF снижались, предположительно снимая ингибирование активности VEGF, таким образом, через 18 дней после рождения ученые наблюдали неконтролируемую неоваскуляризацию, что в итоге обусловливало итоговый фенотип, характерный для РН [91]. У разных линий крыс предрасположенность к развитию РН была разной. Повышение уровней VEGF и VEGFR2 отмечалось для всех линий крыс, подвергнутых циклам гипер-/гипок-сии в неонатальном периоде, но уровень PEDF был повышен только у кислород-чувствительных штаммов, у которых развивалась РН [92].

Гипероксия индуцирует экспрессию матриксных металло-протеиназ ММР2 и ММР9 в клетках легких и сетчатки мышей [93-95]; PEDF является мишенью для обеих протеиназ, и ММР2, и ММР9 [95], что связывает регуляцию PEDF с сигнальными путями, показанными на рис. 2, и с эффектами воздействия O2. У мышей с генетическим снижением экспрессии ММР2 отмечалось снижение неоваскуляризации сетчатки в гипероксической модели РН, и это согласуется с наблюдением постоянной активности PEDF, являющейся следствием того, что он не расщепляется протеиназами [94]. В том же исследовании не выявлено влияния генетического снижения экспрессии ММР9 на индуцированную кислородом ретинопатию. PEDF способствует метаболизму кислород-содержащих радикалов, повышая уровни глу-таминсинтетазы и переносчика 1-глутаматаД-глутамата у новорожденных мышей с индуцированной кислородом ретинопатией [96]. Влияние на уровни PEDF через инъекции лекарственных препаратов в стекловидное тело изучалось в качестве возможного подхода к профилактике РН. Например, инъекции эндостатина или бевацизумаба в сетчатку новорожденных мышат сразу же после 5 дней гипероксии восстанавливали соотношение PEDF/VEGF, повышая уровень PEDF; в такой сетчатке не развивались изменения, характерные для РН, связанные с формированием новых кровеносных сосудов [97, 98]. Дальнейшие исследования, посвященные тромбоспондину-1, PEDF и другим антиангиогенным факторам, могли бы способствовать более обобщенному пониманию патогенеза БЛД и РН и более унифицированным клиническим подходам к их профилактике и лечению, направленным на достижение более физиологического баланса между развитием сосудов и их стабилизацией.

Существует ли патогенетическая связь между бронхолегочной дисплазией и ретинопатией недоношенных? Выводы и предложения по направлениям дальнейших исследований

Хотя в данном обзоре представлены весомые данные в поддержку гипотетической связи между патогенезом БЛД и РН, очевидно, что существуют другие потенциальные факторы, помимо обсуждавшихся, которые могут иметь значение

для одного или для обоих этих заболеваний. Современные представления о таких факторах в дополнение к представленным в данном обзоре отражают растущую потребность в дальнейших исследованиях. Данный обзор сосредоточен на основных ангиогенных и ангиостатических факторах роста. Другие факторы, влияющие на ангиогенез, например фактор роста фибробластов 1 (FGF-1) и тромбоцитарный фактор роста (PDGF), не обсуждались, поскольку они могут регулировать ряд других процессов, помимо ангиогенеза. Тем не менее эти факторы тоже должны учитываться как возможные звенья, связывающие между собой механизмы развития БЛД и РН [99-103]. Авторы также не обсуждали ряд определенных факторов воспаления, которые, как правило, не входят в число основных регуляторов ангиогенеза. Однако медиаторы воспаления могут влиять на ангиогенез путем регуляции обсуждавшихся в данном обзоре факторов. В число регуляторов воспаления, упоминаемых при патогенезе как БЛД, так и РН, входят моноцитарный хемо-таксический фактор 1 (МСР-1/СС1_2), макрофагальный воспалительный белок 1а (МИР-1 а/СС1_3), интерлейкин-6 (ИЛ-6) [5, 6, 104-108] и фактор ингибирования миграции макрофагов [109-111]. Наконец, такие факторы, как аргиназа II, НАДФН-оксидаза и эритропоэтин, также участвуют в развитии БЛД и РН [107, 112-118].

В данном обзоре изучалась возможность перекрывания механизмов развития БЛД и РН, связанных с процессами нарушения регуляции ангиогенеза. Ни один ангиогенный или ангиостатический фактор не может по отдельности полностью отвечать за патогенез и того, и другого заболевания, однако многие факторы, по-видимому, вовлечены в этот процесс в какой-то степени. Кроме того, имеющиеся на сегодняшний день литературные данные не позволяют связать обсуждавшиеся факторы регуляции роста сосудов в одну принципиальную схему, которая будет работать только для легких, или только для глаз, или для легких и для глаз сразу, чтобы определить механизм нормального и патологического васкулогенеза в обоих органах. Однако в данном обзоре собрана информация, которая может быть полезной для выявления потенциальных мишеней терапии, направленной на одновременное снижение частоты развития БЛД и РН. Также авторами подчеркнута необходимость проведения дальнейшей работы, направленной на более полное выявление роли и времени действия многих этих факторов

при БЛД и РН. Наконец, по мнению авторов, обоснование которого не представлено в настоящем обзоре, проведению текущих исследований БЛД и РН на биологических моделях у животных и человека мешает отсутствие консенсуса в отношении понимания оптимальной биологической модели, включая анализ воздействия кислорода, а также отсутствие модели одновременного развития обоих заболеваний. Кроме того, не достигнуто соглашение в отношении наилучшего клинического определения обоих заболеваний [119-121]. К сожалению, результаты многих исследований трудно сравнивать или использовать для экстраполирования информации, которую можно безопасно проверять в клинических условиях после преждевременных родов [11]. В данном обзоре приводятся обширные сведения о перекрывании данных о факторах, нарушающих регуляцию ангиогенеза при БЛД и РН. Исходя из этого авторы выдвинули предположение о том, что подходы к исследованиям, разработанные так, чтобы предоставить возможность одновременного изучения возможных общих патогенетических механизмов, вероятно, прольют новый свет на оба заболевания и приведут к созданию более цельного подхода в отношении профилактики или лечения этих тяжелых осложнений недоношенности.

Вклад авторов. М.В. Волпе внесла в работу равный с Х.Ц. Нильсен вклад; она участвовала в разработке темы исследования, помогала и консультировала Э. Старка в изучении и критическом отборе литературы, подготовке и написании статьи. Э. Старк изучил и предоставил значительный объем просмотренного материала и помогал в принятии решении о включении данных и информации в статью, а также сыграл значительную роль в подготовке и переработке текста статьи. К. Дамманн помогала в подготовке, написании и переработке текста статьи и предоставляла идеи относительно тем для включения в данный обзор. Х.Ц. Нильсен наравне с М.В. Волпе внес значительный вклад в критический разбор литературы, планируемой для включения в данный обзор, а также в руководстве подготовкой и написания текста статьи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть расценены как потенциальный конфликт интересов.

АВТОР ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Волпе Мэриэнн В. MaryAnn V.) - медицинский факультет университета им. Тафтса, отделение медицины новорож-

денных педиатрического факультета, детский госпиталь Флоатинг при медицинском центре Тафтса, Бостон, Массачусетс, США E-maiL: [email protected]

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Abman S.H. Impaired vascular endothelial growth factor signaling In the pathogenesis of neonatal pulmonary vascular disease. Adv Exp Med Biol. 2010; 661: 323-35. doi: 10.1007/978-1-60761-500-2_21

2. Smith L.E. Pathogenesis of retinopathy of prematurity. Growth Horm IGF Res. 2004; 14 (suppl A): S140-4. doi: 10.1016/j.ghir.2004.03.030

3. Cao Y., Xue L. Angiostatin. Semin Thromb Hemost. 2004; 30: 8393. doi: 10. 1055/S-2004-822973

4. Abman S.H., Groothius J.R. Pathophysiology and treatment of bronchopulmonary dysplasia. Current issues. Pediatr Clin North Am. 1994; 41: 277-315.

5. Cai M., Zhang X., Li Y., Xu H. Toll-like receptor 3 activation drives the inflammatory response in oxygen-induced retinopathy in rats. Br J Ophthalmol. 2015; 99: 125-32. doi: 10.1136/bjophthalmol-2014-3 05690

6. Miller J.D., Benjamin J.T., Kelly D.R., Frank D.B., et al. Chorioam-nionitis stimulates angiogenesis in saccular stage fetal lungs via CC chemokines. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2010; 298: L637-45. doi: 10.1152/ajplung.00414.2009

7. Bhandari V., Bizzarro M.J., Shetty A., Zhong X., et al. Familial and genetic susceptibility to major neonatal morbidities in preterm twins. Pediatrics. 2006; 117: 1901-6. doi: 10.1542/peds.2005-1414

8. Bizzarro M.J., Hussain N., Jonsson B., Feng R., et al. Genetic susceptibility to retinopathy of prematurity. Pediatrics. 2006; 118: 1858-63. doi: 10.1542/peds.2006-1088

9. Keller R.L., Feng R., DeMauro S.B., Ferkol T., et al. Bronchopulmonary dysplasia and perinatal characteristics predict 1-year respiratory outcomes in newborns born at extremely low gestational age: a prospective cohort study. Pediatr. 2017; 187: 89.e3-97.e3. doi: 10.1016/ j .jpeds.2017.04.026

10. Abman S.H., Bancalari E., Jobe A. The evolution of bronchopulmonary dysplasia after 50 years. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195: 421-4. doi: 10.1164/rccm.201611-2386ED

11. Jobe A.H., Bancalari E.H. Controversies about the definition of bronchopulmonary dysplasia at 50 years. Acta Paediatr. 2017; 106: 692-3. doi: 10.1111/apa.13775

12. Jobe A.H., Steinhorn R. Can we define bronchopulmonary dysplasia? J Pediatr. 2017; 188: 19-23. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.06.064

13. De Paepe M.E., Greco D., Mao Q. Angiogenesis-related gene expression profiling in ventilated preterm human lungs. Exp Lung Res. 2010; 36: 399-410. doi: 10.3109/01902141003714031

14. Jobe A.H. The new bronchopulmonary dysplasia. Curr Opin Pediatr. 2011; 23: 167-72. doi: 10.1097/M0P.0b013e3283423e6b

15. Askie L.M., Ballard R.A., Cutter G.R., Dani C., et al. Inhaled nitric oxide in preterm infants: an individual-patient data meta-analysis of randomized trials. Pediatrics. 2011; 128: 729-39. doi: 10.1542/peds.2010-2725

16. Vannay A., Dunai G., Banyasz I., Szabo M., et al. Association of genetic polymorphisms of vascular endothelial growth factor and risk for proliferative retinopathy of prematurity. Pediatr Res. 2005; 57: 396-8. doi: 10.1203/01.PDR.0000153867.80238.E0

17. Chen J., Smith L.E. Retinopathy of prematurity. Angiogenesis. 2007; 10: 133-40. doi: 10.1007/sl0456-007-9066-0

18. Aghai Z.H., Faqiri S., Saslow J.G., Nakhla T., et al. Angiopoietin 2 concentrations in infants developing bronchopulmonary dysplasia: attenuation by dexamethasone. J Perinatol. 2008; 28: 149-55. doi: 10.1038/ sj.jp.7211886

19. Stevens A., Soden J., Brenchley P.E., Ralph S., et al. Haplotype analysis of the polymorphic human vascular endothelial growth factor gene promoter. Cancer Res. 2003; 63: 812-6.

20. Kwinta P., Bik-Multanowski M., Mitkowska Z., Tomasik T., et al. The clinical role of vascular endothelial growth factor (VEGF) system in the pathogenesis of retinopathy of prematurity. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008; 246: 1467-75. doi: 10.1007/s00417-008-0865-9

21. Levesque B.M., Kalish L.A., Winston A.B., Parad R.B., et al. Low urine vascular endothelial growth factor levels are associated with mechanical ventilation, bronchopulmonary dysplasia and retinopathy of prematurity. Neonatology. 2013; 104: 56-64. doi: 10.1159/000351040

22. Been J.V., Debeer A., van Iwaarden J.F., Kloosterboer N., et al. Early alterations of growth factor patterns in broncho alveolar lavage fluid from preterm infants developing bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Res. 2010; 67: 83-9. doi: 10.1203/PDR.0b013e3181c 13276

23. Bhandari V., Choo-Wing R., Lee C.G., Yusuf K., et al. Developmental regulation of N0-mediated VEGF-induced effects in the lung. Am J Respir Cell Mol Biol. 2008; 39: 420-30. doi: 10.1165/rcmb.2007-00240C

24. Meller S., Bhandari V. VEGF levels in humans and animal models with RDS and BPD: temporal relationships. Exp Lung Res. 2012; 38: 192203. doi: 10.3109/01902148.2012.663454

25. Wallace B., Peisl A., Seedorf G., Nowlin T., et al. Anti- sFlt-1 therapy preserves lung alveolar and vascular growth in antenatal models of BPD. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 197: 776-87. doi: 10.1164/rccm.201707-13710C

26. McEvoy C.T., Durand M. Anti-VEGF antagonists, a potential primary prevention for bronchopulmonary dysplasia? Am J Respir Crit Care Med. 2018; 197: 703-4. doi: 10.1164/rccm.201712-2389ED

27. Mintz-Hittner H.A., Kennedy K.A., Chuang A.Z.; for the BEAT-R0P Cooperative Group. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med. 2011; 364: 603-15. doi: 10.1056/ NEJMoa 1007374

28. Stahl A., Hellstrom A., Smith LE. Insulin-like growth factor-1 and anti- vascular endothelial growth factor in retinopathy of prematurity: has the time come? Neonatology. 2014; 106: 254-60. doi: 10.1159/000365132

29. Kwinta P., Bik-Multanowski M., Mitkowska Z., Tomasik T., et al. Genetic risk factors of bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Res. 2008; 64: 682-8. doi: 10.1203/PDR.0b013e318184edeb

30. Fujioka K., Shibata A., Yokota T., Koda T., et al. Association of a vascular endothelial growth factor polymorphism with the development of bronchopulmonary dysplasia in Japanese premature newborns. Sci Rep. 2014; 4: 4459. doi: 10.1038/srep04459

31. Ali A.A., Hussien N.F., Sarny R.M., Husseiny K.A. Polymorphisms of vascular endothelial growth factor and retinopathy of prematurity. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2015; 52: 245-53. doi: 10.3928/0191391320150506-02

32. Hastie A.T., Moore W.C., Li H., Rector B.M., et al. Biomarker surrogates do not accurately predict sputum eosinophil and neutrophil percentages in asthmatic subjects. Allergy Clin Immunol. 2013; 132: 72-80. doi: 10.1016/j.jaci.2013.03.044

33. Fujinaga H., Baker C.D., Ryan S.L., Markham N.E., et al. Hyper-oxia disrupts vascular endothelial growth factor-nitric oxide signaling and decreases growth of endothelial colony-forming cells from preterm infants. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2009; 297: L1160-9. doi: 10.1152/ ajplung.00234.2009

34. Yanamandra K., Napper D., Pramanik A., Bocchini J.A. Jr, et al. Endothelial nitric oxide synthase genotypes in the etiology of retinopathy of prematurity in premature infants. Ophthalmic Genet. 2010; 31: 173-7. doi: 10.3109/13816810.2010.497528

35. Lutty G.A., McLeod D.S. Retinal vascular development and oxygen-induced retinopathy: a role for adenosine. Prog Retin Eye Res. 2003; 22: 95-111. doi: 10.1016/s 1350-9462(02)00058-7

36. Brooks S.E., Gu X., Samuel S., Marcus D.M., et al. Reduced severity of oxygen-induced retinopathy in eNOS-deficient mice. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001; 42: 222-8.

37. Cole F.S., Alleyne C., Barks J.D., Boyle R.J., et al. NIH Consensus Development Conference statement: inhaled nitric-oxide therapy for premature infants. Pediatrics. 2011; 127: 363-9. doi: 10.1542/peds.2010-3507

38. Donohue P.K., Gilmore M.M., Cristofalo E., Wilson R.F., et al. Inhaled nitric oxide in preterm infants: a systematic review. Pediatrics. 2011; 127: e414-22. doi: 10.1542/peds.2010-3428

39. Kumar P.; Committee on Fetus and Newborn and American Academy of Pediatrics. Use of inhaled nitric oxide in preterm infants. Pediatrics. 2014; 133: 164-70. doi: 10.1542/peds.2013-3444

40. Barrington K.J., Finer N.N. Inhaled nitric oxide for preterm infants: a systematic review. Pediatrics. 2007; 120: 1088-99. doi: 10.1542/ peds.2007-0726

41. Barrington K.J., Finer N.N. Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 8: CD000509. doi: 10.1002/14651858.CD000509.pub3

42. Bhat R., Salas A.A., Foster C., Carlo W.A., et al. Prospective analysis of pulmonary hypertension in extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2012; 129: e682-9. doi: 10.1542/peds.2011-1827

43. Berkelhamer S.K., Mestan K.K., Steinhorn R.H. Pulmonary hypertension in bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol. 2013; 37: 12431. doi: 10.1053/j.semperi.2013.01.009

44. Hasan S.U.P.J., Konduri G.G., Perez J.A, Van Meurs K.P., et al. Effect of inhaled nitric oxide on survival without bronchopulmonary dysplasia in preterm infants A randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2017; 171: 1081-9. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.2618

45. Chetty A., Cao G.-J., Nielsen H.C. Insulin-like growth factor-1 signaling mechanisms, type 1 collagen and alpha smooth muscle actin in human fetal lung fibroblasts. Pediatr Res. 2006; 60: 389-94. doi: 10.1203/0 l.pdr.0000238257.15502.f4

46. Chetty A., Andersson S., Lassus P., Nielsen H.C. Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) and IGF-1 receptor (IGF-1R) expression in human lung in RDS and BPD. Pediatr Pulmonol. 2004; 37: 128-36. doi: 10.1002/ppul. 10415

47. Hellstrom A., Engstrom E., Hard A.-L., Albertsson-Wikland K., et al. Postnatal serum insulin-like growth factor I deficiency is associated with retinopathy of prematurity and other complications of premature birth. Pediatrics. 2003; 112: 1016-20. doi: 10.1542/peds. 112.5.1016

48. Capoluongo E., Ameglio F., Lulli P., Minucci A., et al. Epithelial lining fluid free IGF-I-to-PAPP-A ratio is associated with bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007; 292: E308-13. doi: 10.1152/ajpendo.00251.2006

49. Capoluongo E., Vento G., Rocchetti S., Giardina E., et al. Mannose-binding lectin polymorphisms and pulmonary outcome in premature neonates: a pilot study. Intensive Care Med. 2007; 33: 1787-94. doi: 10.1007/ s00134-007-0793-x

50. Harijith A., Choo-Wing R., Cataltepe S., Yasumatsu R., et al. A role for matrix metalloproteinase 9 in IFN gamma-mediated injury in developing lungs: relevance to bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Cell Mol Biol. 2011; 44: 621-30. doi: 10.1165/rcmb.2010-00580C

51. Price W.A., Lee E., Maynor A., Stiles A.D., et al. Relation between serum insulinlike growth factor-1, insulinlike growth factor binding protein- 2, and insulinlike growth factor binding protein-3 and nutritional intake in premature infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001; 32: 542-9. doi: 10.1097/00005176-200105000-00010

52. Kielczewski J.L., Jarajapu Y.P., McFarland E.L., Cai J., et al. Insulinlike growth factor binding protein-3 mediates vascular repair by enhancing nitric oxide generation. Circ Res. 2009; 105: 897-905. doi: 10. 1161/CIR-CRESAHA. 109.199059

53. Lofqvist C., Chen J., Connor K.M., Smith A.C., et al. IGFBP3 suppresses retinopathy through suppression of oxygen-induced vessel loss and promotion of vascular regrowth. Proc Natl Acad Sci USA. 2007; 104: 10 589-94. doi: 10.1073/pnas.0702031104

54. Sato T., Shima C., Kusaka S. Vitreous levels of angiopoietin-1 and angiopoietin-2 in eyes with retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol. 2011; 151: 353-7 el. doi: 10.1016/j.ajo.2010.08.037

55. Thomas W., Seidenspinner S., Kramer B.W., Wirbelauer J., et al. Airway angiopoietin-2 in ventilated very preterm infants: association with prenatal factors and neonatal outcome. Pediatr Pulmonol. 2011; 46: 77784. doi: 10.1002/ppul.21435

56. Bhandari V., Choo-Wing R., Lee C.G., Zhu Z., et al. Hyperoxia causes angiopoietin 2-mediated acute lung injury and necrotic cell death. Nat Med. 2006; 12: 1286-93. doi: 10.1038/nml494

57. De Paepe M.E., Chu S., Hall S.J., McDonnell-Clark E., et al. Intus-susceptive-like angiogenesis in human fetal lung xenografts: Link with bronchopulmonary dysplasia-associated microvascular dysangiogen-esis? Exp Lung Res. 2015; 41: 477-88. doi: 10.3109/01902148.2015. 1080321

58. Zhao S., Overbeek P.A. Elevated TGF beta signaling inhibits ocular vascular development. Dev Biol. 2001; 237: 45-53. doi: 10.1006/ dbio.2001.0360

59. Vicencio A.G., Eickelberg O., Stankewich M.C., Kashgarian M., et al. Regulation of TGF-beta ligand and receptor expression in neonatal rat lungs exposed to chronic hypoxia. Appl Physiol. 2002; 93: 1123-30. doi: 10.1152/japplphysiol.00031.2002

60. Pereira S., Dammann C.E.L., McCants D., Nielsen H.C. Transforming growth factor beta 1 binding and receptor kinetics in fetal mouse lung fibroblasts. Proc Soc Exp Biol Med. 1998; 218: 51-61.

61. Torday J.S., Kourembanas S. Fetal rat lung fibroblasts produce a TGFb homolog that blocks alveolar type II cell maturation. Dev Biol. 1990; 139: 35-41.

62. Buckley S., Shi W., Barsky L., Warburton D. TGF-beta signaling promotes survival and repair in rat alveolar epithelial type 2 cells during recovery after hyperoxic injury. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2008; 294: L739-48. doi: 10.1152/ajplung.00294.2007

63. Sureshbabu A., Syed M.A., Boddupalli C.S., Dhodapkar M.V., et al. Conditional overexpression of TGFbetal promotes pulmonary inflammation, apoptosis and mortality via TGFbetaR2 in the developing mouse lung. Respir Res. 2015; 16: 4. doi: 10.1186/s12931-014-0162-6

64. Shih S.C., Ju M., Liu N., Mo J.R., et al. Transforming growth factor betal induction of vascular endothelial growth factor receptor 1: mechanism of pericyte-induced vascular survival in vivo. Proc Natl Acad Sci USA. 2003; 100: 15 859-64. doi: 10.1073/pnas.2136855100

65. Benjamin L.E., Hemo I., Keshet E. A plasticity window for blood vessel remodelling is defined by pericyte coverage of the preformed endothelial network and is regulated by PDGF-B and VEGF. Development. 1998; 125: 1591-8.

66. Zhao J., Chen H., Peschon J., Shi W., et al. Pulmonary hypoplasia in mice lacking tumor necrosis factor-a converting enzyme indicates an indispensable role for cell surface protein shedding during embryonic lung branching morphogenesis. Dev Biol. 2001; 232: 204-18. doi: 10.1006/ dbio.2001.0176

67. De Paepe M.E., Patel C., Tsai A., Gundavarapu S., et al. Endoglin (CD105) up-regulation in pulmonary microvasculature of ventilated preterm infants. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178: 180-7. doi: 10.1164/ rccm.200608-l 2400C

68. Pozarska A., Morty R.E. A tale of two endoglins: how does tail-less soluble endoglin deregulate lung development? Am J Respir Cell Mol Biol. 2017; 57: 388-90. doi: 10.1165/rcmb.2017-0211ED

69. Somashekar S.T., Sammour I., Huang J., Dominguez-Bendala J., et al. Intra-amniotic soluble endoglin impairs lung development in neonatal rats. Am J Respir Cell Mol Biol. 2017; 57: 468-76. doi: 10.1165/ rcmb.2016-01650C

70. Park S., Dimaio T.A., Liu W., Wang S., et al. Endoglin regulates the activation and quiescence of endothelium by participating in canonical and non-canonical TGF-beta signaling pathways. J Cell Sci. 2013; 126 (pt 6): 1392-405. doi: 10.1242/jcs. 117275

71. Barnett J.M., Suarez S., McCollum G.W., Penn J.S. Endoglin promotes angiogenesis in cell- and animal-based models of retinal neovas-cularization. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014; 55: 6490-8. doi: 10.1167/ iovs.l4-14945

72. Asikainen T.M., White C.W. Antioxidant defenses in the preterm lung: role for hypoxia-inducible factors in BPD? Toxicol Appl Pharmacol. 2005; 203: 177-88. doi: 10.1016/j.taap.2004.07.008

73. Davis J.M., Rosenfeld W.N., Richter S.E., Parad M.R., et al. Safety and pharmacokinetics of multiple doses of recombinant human CuZn superoxide dismutase administered intratracheally to premature neonates with respiratory distress syndrome. Pediatrics. 1997; 100: 24-30.

74. Davis J.M., Richter S.E., Biswas S., Rosenfeld W.N., et al. Long-term follow-up of premature infants treated with prophylactic, intratracheal recombinant human CuZn superoxide dismutase. Perinatol. 2000; 20: 213-6. doi: 10.1038/sj.jp.7200363

75. Loui A., Raab A., Maier R.F., Bratter P., et al. Trace elements and antioxidant enzymes in extremely low birthweight infants. Trace Elem Med Biol. 2010; 24: 111-8. doi: 10.1016/j.jtemb.2009.11.004

76. Carlsson L.M., Jonsson J., Edlund T., Marklund S.L. Mice lacking extracellular superoxide dismutase are more sensitive to hyperoxia. Proc Natl Acad Sci USA. 1995; 92: 6264-8.

77. Davis J.M., Parad R.B., Michele T., Allred E., et al. Pulmonary outcome at 1 year corrected age in premature infants treated at birth with recombinant human CuZn superoxide dismutase. Pediatrics. 2003; 111: 469-76. doi: 10.1542/peds.l 11.3.469

78. Parad R.B., Allred E.N., Rosenfeld W.N., Davis J.M. Reduction of retinopathy of prematurity in extremely low gestational age newborns treated with recombinant human Cu/Zn superoxide dismutase. Neonatology. 2012; 102: 139-44. doi: 10.1159/000336639

79. Spierer A., Rabinowitz R., Pri-Chen S., Rosner M. An increase in superoxide dismutase ameliorates oxygen-induced retinopathy in transgenic mice. Eye. 2005; 19: 86-91. doi: 10.1038/sj.eye.6701424

80. Thomas W., Speer C.P. Nonventilatory strategies for prevention and treatment of bronchopulmonary dysplasia-what is the evidence? Neonatology. 2008; 94: 150-9. doi: 10.1159/000143719

81. Darlow B.A., Graham P.J. Vitamin A supplementation to prevent mortality and short and long-term morbidity in very low birth-weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 22: CD000501. doi: 10.1002/14651858.CD00050 l.pub2

82. Ambalavanan N., Tyson J.E., Kennedy K.A., Hansen N.I., et al. Vitamin A supplementation for extremely low birth weight infants: outcome at 18 to 22 months. Pediatrics. 2005; 115: e249-54. doi: 10.1542/ peds.2004-1812

83. Ozkan H., Duman N., Kumral A., Kasap B., et al. Inhibition of vascular endothelial growth factor-induced retinal neovascularization by reti-noic acid in experimental retinopathy of prematurity. Physiol Res. 2006; 55: 267-75.

84. Babu T.A., Sharmila V. Vitamin A supplementation in late pregnancycan decrease the incidence of bronchopulmonary dysplasia in newborns. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23: 1468-9. doi: 10.3109/14767051003678168

85. Mactier H., McCulloch D.L., Hamilton R., Galloway P., et al. Vitamin A supplementation improves retinal function in infants at risk of retinopathy of prematurity. J Pediatr. 2012; 160: 954-9.e1. doi: 10.1016/ j.jpeds.2011.12.013

86. Gadhia M.M., Cutter G.R., Abman S.H., Kinsella J.P. Effects of early inhaled nitric oxide therapy and vitamin A supplementation on the risk for bronchopulmonary dysplasia in premature newborns with respiratory failure. J Pediatr. 2014; 164: 744-8. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.11.040

87. Shafiee A., Penn J.S., Krutzsch H.C., Inman J.K., et al. Inhibition of retinal angiogenesis by peptides derived from thrombospondin-1. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41: 2378-88.

88. Becerra S.P., Notario V. The effects of PEDF on cancer biology: mechanisms of action and therapeutic potential. Nat Rev Cancer. 2013; 13: 258-71. doi: 10.1038/nrc3484

89. Chetty A., Bennett M., Dang L., Nakamura D., et al. Pigment epithelium-derived factor mediates impaired lung vascular development in neonatal hyperoxia. Am J Respir Cell Mol Biol. 2015; 52: 295-303. doi: 10.1165/rcmb.2013-0229OC

90. McColm J.R., Gelsen P., Hartnett M.E. VEGF isoforms and their expression after a single episode of hypoxia or repeated fluctuations between hyperoxia and hypoxia: relevance to clinical ROP. Mol Vis. 2004; 10: 512-20.

91. Hartmann J.S., Thompson H., Wang H., Kanekar S., et al. Expression of vascular endothelial growth factor and pigment epithelial- derived factor in a rat model of retinopathy of prematurity. Mol Vis. 2011; 17: 1577-87.

92. van Wijngaarden P., Brereton H.M., Gibbins I.L., Coster D.J., et al. Kinetics of strain-dependent differential gene expression in oxygen-induced retinopathy in the rat. Exp Eye Res. 2007; 85: 508-17. doi: 10.1016/ j.exer.2007.07.001

93. Chetty A., Cao G.-J., Severgnini M., Simon A., et al. Role of matrix metalloproteinase-9 in hyperoxic injury in developing lung. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2008; 295: L584-92. doi: 10.1152/ajplung.00441.2007

94. Ohno-Matsui K., Uetama T., Yoshida T., Hayano M., et al. Reduced retinal angiogenesis in MMP-2-deficient mice. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44: 5370-75. doi: 10.1167/iovs.03-0249

95. Notari L., Miller A., Martinez A., Amaral J., et al. Pigment epithelium-derived factor is a substrate for matrix metalloproteinase type 2 and type 9: implications for downregulation in hypoxia. Invest Ophthalmol VisSci. 2005; 46: 2736-47. doi: 10.1167/iovs.04-1489

96. Wang W.F., Ma L., Liu M.Y., Zhao T.T., et al. A novel function for fibroblast growth factor 21: stimulation of NADPH oxidase-dependent ROS generation. Endocrine. 2015; 49: 385-95. doi: 10.1007/s 12020-0140502-9

97. Bai Y.J., Huang L.Z., Zhou A.Y., Zhao M., et al. Antiangiogenesis effects of endostatin in retinal neovascularization. J Ocul Pharmacol Ther. 2013; 29: 619-26. doi: 10.1089/jop.2012.0225

98. Hong Y.R., Kim Y.H., Kim S.Y., Nam G.Y., et al. Plasma concentrations of vascular endothelial growth factor in retinopathy of prematurity after intravitreal bevacizumab injection. Retina. 2015; 35: 1772-7. doi: 10.1097/iae.0000000000000535

99. Ambalavanan N., Novak Z.E. Peptide growth factors in tracheal aspirates of mechanically ventilated preterm neonates. Pediatr Res. 2003; 53: 240-4. doi: 10.1203/01.PDR.0000047656.17766.39

100. Jankov R.P., Luo X., Campbell A., Belcastro R., et al. Fibroblast growth factor receptor-1 and neonatal compensatory lung growth after exposure to 95% oxygen. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 1554-61. doi: 10.1164/rccm.200207-6620C

101. Popova A.P., Bentley J.K., Cui T.X., Richardson M.N., et al. Reduced platelet-derived growth factor receptor expression is a primary feature of human bronchopulmonary dysplasia. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2014; 307: L231-9. doi: 10.1152/ajplung.00342.2013

102. Wilkinson-Berka J.L., Babic S., De Gooyer T., Stitt A.W., et al. Inhibition of platelet-derived growth factor promotes pericyte loss and angiogenesis in ischemic retinopathy. Am J Pathol. 2004; 164: 1263-73. doi: 10.1016/S0002-9440(10)63214-2

103. Fang L., Barber A.J., Shenberger J.S. Regulation of fibroblast growth factor 2 expression in oxygen-induced retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014; 56: 207-15. doi: 10.1167/iovs.l4-15616

104. Kermorvant-Duchemin E., Pinel A.C., Lavalette S., Lenne D., et al. Neonatal hyperglycemia inhibits angiogenesis and induces inflammation and neuronal degeneration in the retina. PLoS One. 2013; 8: e79545. doi: 10.1371/journal.pone.0079545

105. Chakraborty M., McGreal E.P., Davies P.L., Nowell M.A., et al. Role of interleukin-6, its receptor and soluble gpl30 in chronic lung disease of prematurity. Neonatology. 2013; 104: 161-7. doi: 10.1159/ 0003 51015

106. Baier R.J., Majid A., Parupia H., Loggins J., et al. CC chemokine concentrations increase in respiratory distress syndrome and correlate with development of bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 2004; 37: 137-48. doi: 10.1002/ppul. 10417

107. Harijith A., Pendyala S., Reddy N.M., Bai T., et al. Sphingosine kinase 1 deficiency confers protection against hyperoxia-induced bronchopulmonary dysplasia in a murine model: role of SIP signaling and Nox proteins. Am J Pathol. 2013; 183: 1169-82. doi: 10.1016/j.ajpath.2013.06.018

108. Aulakh G.K., Suri S.S., Singh B. Angiostatin inhibits acute lung injury in a mouse model. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2014; 306: L58-68. doi: 10.1152/ajplung.00368.2012

109. Sun H., Choo-Wing R., Fan J., Leng L., et al. Small molecular modulation of macrophage migration inhibitory factor in the hyperoxia-in-duced mouse model of bronchopulmonary dysplasia. Respir Res. 2013; 14: 27. doi: 10.1186/1465-9921-14-27

110. Prencipe G., Auriti C., Inglese R., Devito R., et al. A polymorphism in the macrophage migration inhibitory factor promoter is associated with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Res. 2011; 69: 142-7. doi: 10.1203/ PDR.0b013e3182042496

111. Wang J., Lin J., Kaiser U., Wohlfart P., et al. Absence of macrophage migration inhibitory factor reduces proliferative retinopathy in a mouse model. Acta Diabetol. 2017; 54: 383-92. doi: 10.1007/s00592-016-0 956-8

112. Trittmann J.K., Nelin L.D., Zmuda E.J., Gastier-Foster J.M., et al. Arginase I gene single-nucleotide polymorphism is associated with decreased risk of pulmonary hypertension in bronchopulmonary dysplasia. Acta Paediatr.(2014; 103: e439-43. doi: 10.1111 /apa.12717

113. Suwanpradid J., Rojas M., Behzadian M.A., Caldwell R.W., et al. Arginase 2 deficiency prevents oxidative stress and limits hyperoxia-induced retinal vascular degeneration. PLoS One. 2014; 9: e110604. doi: 10.1371/journal.pone.0l10604

114. Wilkinson-Berka J.L., Deliyanti D., Rana I., Miller A.G., et al. NADPH oxidase, NOX1, mediates vascular injury in ischemic retinopathy. Antioxid Redox Signal. 2014; 20: 2726-40. doi: 10.1089/ars.2013. 5357

115. Wang H., Yang Z., Jiang Y., Hartnett M.E. Endothelial NADPH oxidase 4 mediates vascular endothelial growth factor receptor 2-induced intravitreal neovascularization in a rat model of retinopathy of prematurity. Mol Vis. 2014; 20: 231-41.

116. Narayanan S.P., Xu Z., Putluri N., Sreekumar A., et al. Arginase 2 deficiency reduces hyperoxia-mediated retinal neurodegeneration through the regulation of polyamine metabolism. Cell Death Dis. 2014; 5: e1075. doi: 10.1038/cddis.2014.23

117. Rayjada N., Barton L., Chan L.S., Plasencia S., et al. Decrease in incidence of bronchopulmonary dysplasia with erythropoietin administration in preterm infants: a retrospective study. Neonatology. 2012; 102: 287-92. doi: 10.1159/000341615

118. Cavallaro G., Filippi L., Bagnoli P., La Marca G., et al. The pathophysiology of retinopathy of prematurity: an update of previous and recent knowledge. Acta Ophthalmol. 2014; 92: 2-20. doi: 10.1111/aos. 12049

119. Maitre N.L., Ballard R.A., Ellenberg J.H., Davis S.D., et al. Respiratory consequences of prematurity: evolution of a diagnosis and development of a comprehensive approach. J Perinatol. 2015; 35: 313-21. doi: 10.1038/jp.2015.19

120. Barnett J.M., Yanni S.E., Penn J.S. The development of the rat model of retinopathy of prematurity. Doc Ophthalmol. 2010; 120: 3-12. doi: 10.1007/sl0633-009-9180-y

121. Berger J., Bhandari V. Animal models of bronchopulmonary dysplasia. The term mouse models. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2014; 307: L936-47. doi: 10.1152/ajplung.OO 159.2014