CC BY
24
УДК 616.5-006.61-089:612.017.1 В.В. МАСЛЯКОВ, Ю.Б. ВЛАСЕНКО, О.В. ДРАЛИНА
Медицинский университет «Реавиз», 410005, г. Саратов, ул. Верхний Рынок, корп. 10
Патофизиология изменений иммунного статуса у пациентов с плоскоклеточным раком кожи в процессе оперативного лечения
Масляков Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе и связям с общественностью, заведующий кафедрой клинической медицины, тел. +7-903-023-71-69, e-mail: [email protected] Власенко Юлия Борисовна — аспирант кафедры клинической медицины, тел. +7-987-834-43-39, e-mail: [email protected] Дралина Ольга Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры медико-биологических дисциплин, тел. (8452) 74-27-21, e-mail: [email protected]
Оценка иммунного статуса проведена у 39 больных плоскоклеточным раком кожи. Исследования проводили до оперативного лечения, в первые послеоперационные сутки, на 5-е, 7-е, 10-е послеоперационные сутки и через 18 мес. после перенесенной операции. В результате проведенного исследования установлено, что в клеточном звене системы иммунитета у больных плоскоклеточным раком кожи до проведенного оперативного лечения отмечается снижение как относительного, так и абсолютного числа лимфоцитов, несущих рецепторы CD16+, CD3+, CD4+, CD8+, которое значительно увеличивалось на 10-е послеоперационные сутки. В гуморальном звене системы иммунитета у пациентов с плоскоклеточным раком кожи зарегистрировано снижение количества IgG, IgM, а также общего количества комплемента, его С3- и С4-компонета, ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-10, ИНФY, ФИ, ФЧ, СТ-сп, СТ-ст, при этом отмечалось увеличение ЦИК. Частичное восстановление IgG, IgM происходит на 10-е послеоперационные сутки.
Ключевые слова: плоскоклеточный рак кожи, иммунный статус, хирургический метод лечения, ближайший послеоперационный период.
V.V. MASLYAKOV, Yu.B. VLASENKO, O.V. DRALINA
Medical University «Reaviz», 10 Verkhniy Rynok St., Saratov, Russian Federation, 410005
Pathophysiology of the changes of immune status in patients with squamous cell carcinoma of skin during surgical treatment
Maslyakov V.V. — D. Med. Sc., Professor, Vice Rector on Scientific Work and Public Relations, Head of the Department of Clinical Medicine, tel. +7-903-023-71-69, e-mail: [email protected]
Vlasenko Yu.B. — postgraduate student of the Department of Clinical Medicine, tel. +7-987-834-43-39, e-mail: [email protected] Dralina O.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Medical-Biological Disciplines, tel. (8452) 74-27-21, e-mail: [email protected]
The immune status was evaluated in 39 patients with squamous cell carcinoma of skin. The research was made before the surgical treatment, in the first, 5th, 7th, and 10th operative day and 18 months after the operation. The research showed that in the cell sector of immune system in patients with squamous cell carcinoma of skin before the surgical treatment is characterized by the reduction of both the relative and the absolute number of lymphocytes carrying the receptors CD16+, CD3+, CD4+, CD8+, which significantly increased in the 10th operative day. In the humoral sector of immune system in patients with squamous cell carcinoma of skin, we saw the reduction of IgG, IgM, as well as the total volume of the complement, its С3- and C4-components, ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-10, ИНФY, ФИ, ФЧ, СТ-сп, СТ-ст, however, ЦИК increased. The partial restoration of IgG, IgM takes place in the 10th post-operative day. Key words: squamous cell carcinoma of skin, immune status, surgical treatment, immediate post-operative period.
Распространенность новообразований кожи одна из важнейших проблем современного общества. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи первое место занимают опухоли эпителиального происхождения, из них на долю плоскоклеточного рака приходится около 20%. При этом самая высокая заболеваемость в России зафиксирована в Ставропольском и Краснодарском крае, Ростовской и Астраханской области [1]. Доказано, что в патогенезе этого заболевания немаловажная роль отводится изменениям иммунной системы — пациенты с иммуносупрес-сией подвержены более высокому риску развития плоскоклеточного рака кожи [2-5]. Например, длительная иммуносупрессивная терапия является одним из факторов, способствующих развитию быстро прогрессирующего рака, на открытых участках кожи у больных после органных трансплантаций (особенно пересадок почек), что связано с понижением эффективности иммунного контроля за канцерогенными процессами, проходящими в коже [6, 7]. Однако вопросы, касающиеся изменений иммунного статуса у больных плоскоклеточным раком, остаются не до конца изученными.
Цель исследования — изучить состояние клеточного звена иммунитета у больных плоскоклеточным раком до и после хирургического иссечения (в раннем и позднем послеоперационном периоде).
Материал и методы
Исследование показателей иммунитета проведено у 39 больных плоскоклеточным раком кожи. Из общего количества пациентов мужчин было 21 (53,8%), женщин — 18 (46,1%). Возраст мужчин составил 65±3 года; женщин — б0±3 года. В большинстве наблюдений опухоль локализовалась в области лица — 80%, в области спины — 10%, верхней и нижней конечностей — по 5%. У всех пациентов стадия заболевания соответствовала Т1-2Ы0М0. Давность заболевания составила от 3 до 9 месяцев. Во всех наблюдениях количество очагов у одного пациента не превышало одного. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь — 86% наблюдений, атеросклероз сосудов различной локализации — 75%, ишемическая болезнь сердца — 60%, хроническая обструктив-ная болезнь легких — 30% пациентов. Иммунно-супрессивную терапию по поводу сопутствующей патологии пациенты не получали. Исследования проводили до оперативного лечения, в первые послеоперационные сутки, на 5-е, 7-е, 10-е послеоперационные сутки и через 18 мес. после перенесенной операции.
Для сравнения изучены показатели клеточного звена системы иммунитета у 17 относительно здоровых добровольцев того же возраста и пола (1-я группа сравнения) и 20 пациентов, оперированных по поводу доброкачественных образований кожи (2-я группа сравнения). Из доброкачественных образований встречались папилломы кожи — 34%, фибромы — 40%, атеромы — 26% наблюдений; патологические очаги в группе сравнения локализовались там же, где и в основной группе. Возраст и пол пациентов из 2-й группы сравнения совпал с основной группой, изучение показателей проводили на те же сутки. Всем больным диагноз подтвержден морфологически до проведения оперативного лечения. Оперативное лечение выпол-
няли под местной анестезией, при раке проводили широкое иссечение образования, при доброкачественных образованиях — иссечение образования. При изучении иммунного статуса определяли следующие показатели: субпопуляции Т- и В-лимфоцитов: количество в периферической крови лимфоцитов, несущих медиаторы CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (Т-хелперы); CD8 (цитотокси-ческие Т-клетки); CD16 (натуральные киллеры); CD20 (В-клетки), а также соотношение CD4/CD8. Исследования проводили с помощью проточной цитофлюорометрии с использованием монокло-нальных антител. CD25-рецептор к ИЛ-2, маркер активации Т- и В-лимфоцитов, CD95- Fas-антиген, НЬА^Я — маркер активации Т-лимфоцитов) в микроварианте комплементзависимого лимфоци-тотоксического теста [8]. Для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) турбоди-метрический метод, с использованием 3,5%-ного раствора полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000 Д (США) в фосфатном буфере (рН 8,4). Результаты анализировали на спектрометре СФ-46 при длине волны 450 нм и выражали в условных единицах. Общее содержание IgG, М, А — по методу простой радиальной иммуннодиффузии по Мапат [9], а также 1дЕ, определяемый по методу ИФА. Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивалось по фагоцитарному индексу (ФИ) и фагоцитарному числу (ФЧ) [10]. Активность кислородсодержащих систем нейтрофилов оценивалась по реакции восстановления нитросинего тетразолия спонтанного (НСТ-сп) и стимулированного (НСИ-ст) зимозаном [11].
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики медико-биологического профиля. Обработка включала расчет медиан и верхних и нижних квартилей, а также определение статистическую значимость различий (р) с использованием критерия Манна — Уитни для независимых групп и критерия Уилкоксона для зависимых. Программа Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Как показывает проведенное исследование показателей клеточного звена иммунитета у больных плоскоклеточным раком кожи до проведенного оперативного лечения, отмечается снижение как процентного, так и абсолютного содержания лимфоцитов, несущих рецепторы CDl6+ (натуральные киллеры), CD3+ (зрелые Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы) и CD8+ (цитотоксические Т-клетки), а также лимфоцитов, несущих рецепторы CD20 + (В-клетки), кроме того, отмечалось уменьшение индекса CD4+/CD8+ (табл. 1).
Снижение значений этих показателей происходило более чем в 3 раза по сравнению с группой сравнения и относительно здоровых людей. В группе пациентов с доброкачественными образованиями кожи отмечалось изменение лишь некоторых показателей лимфоцитов: снижение как процентного, так и абсолютного содержания лимфоцитов, несущих рецепторы CD8+, при этом отмечается увеличение процентного содержания лимфоцитов, несущих рецепторы CD20+. Остальные показатели не изменялись и соответствовали значениям, полученным в группе относительно здоровых лиц.
На первые сутки изменений во всех группах не получено, все изучаемые показатели соответствовали значениям, полученным до проведения опе-
Х
Таблица 1.
Содержание р субпопуляций лимфоцитов в крови у пациентов основной группы и группы сравнения до оперативного лечения (M±m)_
Субпопуляции лимфоцитов Результаты в группах
основная (п=39) сравнения 1 (п = 17) сравнения 2(п=28)
% абс. число х109/л % абс. число х109/л % абс. число х109/л
CD3+ 40±1,2* 0,7±1,1* 61±1,3 1,6±1,4 61±1,3 1,5±1,4
CD4+ 30±1,4* 0,6±1,4* 48±1,4 1,3±2,3 48±1,4 1,2±2,3
CD8+ 8±1,1* 0,1±1,2* 15±0,6 0,4±1,2 13±0,6* 0,2±1,2*
CD16+ 6±1,4* 0,2±1,1* 15±1,4 0,5±1,3 15±1,4 0,4±1,3
CD20+ 6±1,1* 0,1±1,4* 8±2,1 0,3±1,2 10±2,1* 0,2±1,2
CD4+ / CD8+ 0,5±1,3* 1,6±1,3 1,5±1,7
Примечание: здесь и далее * — знак статистической достоверности по сравнению с данными группы относительно здоровых людей
Таблица 2.
Содержание субпопуляций лимфоцитов в крови у пациентов основной группы и группы сравнения на пятые послеоперационные сутки (M±m)
Субпопуляции лимфоцитов Результаты в группах
основная (п=39) сравнения 1 (п = 17) сравнения 2 (п=28)
% абс. число х109/л % абс. число х109/л % абс. число х109/л
CD3+ 38±1,2* 0,7±1,1* 61±1,3 1,6±1,4 59±1,3* 1,5±1,4
CD4+ 29±1,4* 0,6±1,4* 48±1,4 1,3±2,3 46±1,4* 1,2±2,3
CD8+ 8±1,1* 0,1±1,2* 15±0,6 0,4±1,2 13±0,6* 0,2±1,2*
CD16+ 5±1,4* 0,2±1,1* 15±1,4 0,5±1,3 13±1,4* 0,4±1,3
CD20+ 5±1,1* 0,1±1,4* 8±2,1 0,3±1,2 8±2,1 0,2±1,2
CD4+ / CD8+ 0,5±1,3* 1,6±1,3 1,5±1,7
Таблица 3.
Содержание субпопуляций лимфоцитов в крови у пациентов основной группы и группы сравнения на десятые послеоперационные сутки (M±m)
Субпопуляции лимфоцитов Результаты в группах
основная (п=39) сравнения 1 (п = 17) сравнения 2(п=28)
% абс. число х109/л % абс. число х109/л % абс. число х109/л
CD3+ 45±1,2* 0,9±1,1* 61±1,3 1,6±1,4 60±1,3 1,5±1,4
CD4+ 37±1,4* 0,8±1,4* 48±1,4 1,3±2,3 47±1,4 1,2±2,3
CD8+ 10±1,1* 0,1±1,2* 15±0,6 0,4±1,2 14±0,6 0,4±1,2
CD16+ 11±1,4* 0,2±1,1* 15±1,4 0,5±1,3 14±1,4 0,4±1,3
CD20+ 6±1,1 0,3±1,4* 8±2,1 0,3±1,2 8±2,1 0,2±1,2
CD4+ / CD8+ 0,5±1,3* 1,6±1,3 1,5±1,7
ративного лечения. На 5-е послеоперационные сутки в группах больных, оперированных по поводу плоскоклеточного рака и доброкачественных образований кожи, отмечается статистически значимое снижение доли лимфоцитов, несущих рецепторы CD16 + , CD20 + , CD3 + , CD4+ и CD8+, при этом абсолютное содержание лимфоцитов не изменялось и соответствовало значениям до оперативного лечения (табл. 2).
На 7-е послеоперационные сутки в группах больных, оперированных по поводу доброкачественных образований кожи, происходит восстановление всех показателей клеточного звена системы иммунитета, так как полученные цифры соответствовали данным в группе сравнения. В то же время у больных, оперированных по поводу плоскоклеточного рака, изменений в клеточном звене системы иммунитета не отмечалось, полученные
данные соответствовали данным на 5-е послеоперационные сутки. На 10-е послеоперационные сутки зарегистрировано незначительное увеличение значений всех показателей в группе больных плоскоклеточным раком, полученных до оперативного лечения, вместе с тем они были статистически значимо снижены по сравнению с данными группы сравнения относительно здоровых лиц (табл. 3).
При изучении показателей клеточного иммунитета в отдаленном послеоперационном периоде (18 мес.), полученные результаты не изменялись и соответствовали результатам, полученным на 10-е послеоперационные сутки.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у больных плоскоклеточным раком отмечается уменьшение, как доли, так и абсолютного числа лимфоцитов, несущих рецепторы CD16+ (натуральные киллеры), CD3+ (зрелые
ХИРУРГ
Таблица 4.
Показатели гуморального звена иммунитета, активность показателей системы комплемента, содержание цитокинов, параметры фагоцитоза у пациентов основной группы и группы сравнения до оперативного лечения (M±m)
Показатели, единицы измерения Результаты в группах
основная (п=39) сравнения 1 (п=17) сравнения 2 (п=28)
1д А, г/л 1,3±2,2 1,3±2,2 1,3±2,2
1д G, г/л 2,3±3,4* 6,3±3,4 6,3±3,4
1д М, г/л 1,4±1,3* 2,4±1,3 2,4±1,3
1д Е, г/л 1,4±1,3 1,4±1,3 1,4±1,3
Общее количество комплемента, МЕ/мл 115±1,4* 221±2,4 221±2,4
С3-фракция комплемента, г/л 8,5±1,6* 12,5±1,6 12,5±1,6
С4-фракция комплемента, г/л 0,05±1,3* 0,18±1,3 0,18±1,3
С1-инг. нг/мл 220,4±2,4 220,4±2,4 220,4±2,4
ЦИК, у. е. 36±1,8* 30±1,4 32±1,4*
ФНОа, пг/мл 1,67±2,2* 3,69±2,2 2,89±2,2*
ИЛ1Р, пг/мл 2,89±1,2* 5,94±1,1 5,94±1,1
ИЛ-6, пг/мл 0,22±1,2* 1,48±2,2 1,48±2,2
ИЛ-8, пг/мл 26,1±1,2 26,1±1,2 26,1±1,2
ИЛ-4, пг/мл 0,81±1,1 0,81±1,1 0,81±1,1
ИЛ-10, пг/мл 25,6±3,3* 29,8±3,3 29,8±3,3
ИЛ-2, пг/мл 0,08±2,1 0,08±2,1 0,08±2,1
ИНФY, пг/мл 1,02±1,4* 4,02±1,1 3,02±1,1*
Фактор Н, нг/мл 32,8±2,3 32,8±2,3 32,8±2,3
ФИ, % 42,2±1,1* 53,2±1,1 53,2±1,1
ФЧ, абс. 2,11±2,1* 5,81±2,1 5,81±2,1
НСТ-сп., % 22,1±1,2* 25,1±1,2 25,1±1,2
НСТ-ст., % 22,4±1,3* 31,4±1,3 31,4±1,3
Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы) и CD8+ (цито-токсические Т-клетки), а также CD20+ (В-клетки), кроме того отмечается уменьшение индекса CD4+/ CD8+. В группе пациентов с доброкачественными образованиями кожи отмечается изменение лишь некоторых показателей лимфоцитов: снижение, как процентного, так и абсолютного числа несущих рецепторы CD8+, при этом отмечается увеличение процентного содержания лимфоцитов, несущих рецепторы CD20+. После оперативного лечения у больных, оперированных по поводу доброкачественных образований кожи, происходит восстановление всех показателей клеточного иммунитета на 7-е послеоперационные сутки. У больных плоскоклеточным раком происходит лишь частичное восстановление всех субпопуляций лимфоцитов. При этом оперативное лечение не приводит к восстановлению показателей клеточного иммунного статуса у больных анализируемой группы.
В результате проведенного анализа гуморального звена системы иммунитета установлено, что до начала оперативного лечения в группе больных плоскоклеточным раком зарегистрировано снижение количества IgG, 1дМ, а также общего количества комплемента, его С3- и С4-компонетов, ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-10, ИНФY, ФИ, ФЧ, СТ-сп., СТ-ст., при этом отмечалось увеличение ЦИК. В группе пациентов с доброкачественными образованиями кожи выявлено статистически значимое снижение ФНОа, ИНФY, увеличение количества ЦИК (табл. 4).
В первые послеоперационные сутки показатели гуморального иммунитета не изменялись и соот-
ветствовали данным, полученным до оперативного лечения. На 5-е послеоперационные сутки в группе пациентов с доброкачественными образованиями кожи происходило частичное восстановление показателей гуморального звена системы иммунитета. Зарегистрировано восстановление показателей ЦИК и ИНФY, которые стали соответствовать данным в группе сравнения. Остальные показатели не изменялись. Однако показатели гуморального звена системы иммунитета у пациентов основной группы не изменялись.
На 7-е послеоперационные сутки в группе пациентов, оперированных по поводу доброкачественных образований кожи, отмечается восстановление всех показателей гуморального иммунитета, что проявляется увеличением значений таких показателей, как ФНОа, который стал соответствовать показателям группы сравнения. В группе больных плоскоклеточным раком изменений не выявлено.
На 10-е послеоперационные сутки в группе пациентов, оперированных по поводу доброкачественных образований кожи, изменений не получено, значение всех показателей соответствовало результатам, полученных на седьмые послеоперационные сутки и данным из группы сравнения. В группе больных, оперированных по поводу плоскоклеточного рака, зарегистрировано частичное восстановление значений таких показателей, как уровень IgG и 1дМ. Однако эти показатели оставались сниженными по сравнению со значениями в группе сравнения из относительно здоровых лиц.
Х
При изучении гуморального звена системы иммунитета в отдаленном послеоперационном периоде (18 мес.) существенных изменений не получено, все изучаемые показатели в обеих группах соответствовали результатам, полученным на 10-е послеоперационные сутки.
Таким образом, полученные в ходе исследования результаты показали, что у пациентов доброкачественными образованиями кожи в гуморальном звене системы иммунитета до начала оперативного лечения выявлено статистически значимое снижение ФНОа, ИНФY, увеличение количества ЦИК. После проведения оперативного лечения происходят следующие изменения: на 5-е послеоперационные сутки восстанавливаются показатели цИк и ИНФY, восстановление всех показателей гуморального иммунитета отмечается на 7-е послеоперационные сутки.
В группе больных плоскоклеточным раком до начала операционного лечения в гуморальном звене системы иммунитета зарегистрировано снижение количества IgG, 1дМ а также общего количества комплимента, его С3- и С4-компонетов, ФНОа, ИЛ1Р, ИЛ-6, ИЛ-10, ИНФY, ФИ, ФЧ, СТ-сп., СТ-ст. при этом происходит увеличение количества ЦИК. Частичное восстановление показателей гуморального звена системы иммунитета: зарегистрировано на 10-е послеоперационные сутки, когда происходило частичное восстановление таких показателей, как уровень IgG и 1дМ. Однако значения этих показателей оставались сниженным по сравнению с данными группы сравнения из относительно здоровых лиц. Изменений этих показателей не выявлено и в отдаленном послеоперационном периоде.
Выводы
1. В клеточном звене системы иммунитета у больных плоскоклеточным раком кожи до проведенного оперативного лечения отмечается снижение как относительного, так и абсолютного числа лимфоцитов, несущих рецепторы CD16+, CD3+, CD4+, CD8+, которое значительно увеличивалось на 10-е послеоперационные сутки.
2. В гуморальном звене системы иммунитета у больных плоскоклеточным раком кожи зарегистрировано снижение количества IgG, 1дМ, а также общего количества комплемента, его С3- и С4-компонентов, ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-10, ИНФY, ФИ, ФЧ, СТ-сп., СТ-ст., при этом отмечалось увеличение ЦИК. Частичное восстановление IgG, 1дМ происходит на 10-е послеоперационные сутки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чиссов В.И., Старинский В.Д., Ковалев Б.Н. Стратегия и тактика онкологической службы России на современном этапе // Российский онкологический журнал. — 2006. — №3. — С. 4-7.
2. Снарская Е.С., Сучков С.В. Иммунологические аспекты патогенеза базалиом // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2004. — №2. — С. 4-8.
3. Дубенский В.В., Гармонов А.А., Слюсарь Н.Н. Некоторые аспекты патогенеза новообразований кожи и их комплексное лечение // Российский журнал кожных и венерических болезней.
— 2004. — №4. — С. 4-8.
4. Молочков В.А., Снарская Е.Ю., Франк Г.А., Завалишина Л.Э. Иммунологические особенности базально-клеточного и метапи-ческого рака кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005. — №1. — С. 4-8.
5. Снарская Е.Ю. Лечение базально-клеточного и метапиче-ского рака кожи введением препаратов интерферона // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005. — №2.
— С. 8-17.
6. Гланцев Ш.Х., Юсупов А.С. Плоскоклеточный рак кожи // Практическая онкология. — 2012. — №2. — С. 80-91.
7. Chaqas F.S., Silva Bde. S. Mohs micrographic surgery: a study of 83 cases // An. Bras. Dermatil. — 2012. — Vol. 87(2). — P. 228234.
8. Тоталян А.А., Балдуева И.А., Бубнова Л.Н., Закревская А.В., Зуева Е.Е., Калинина Н.М. и др. Стандартизация методов имму-нофенотипирования клеток крови и костного мозга человека // Медицинская иммунология. — 1999. — №1. — С. 21-43.
9. Mancini G., Carbonara A.O., Heremans J.F. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion // Immunochemystry. — 1965. — Vol. 2. — Р. 235-254.
10. Караулов А.В. Клиническая иммунология. — М.: Медицина, 2008. — С. 21-24. — ?? можно использовать источник шире, не только при указании на методологию
11. Виксман М.Е., Маянский А.Н. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия: Методические рекомендации. — Казань, 1979. — С. 16-18.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848
