CC BY
10© A.A. Лебединец, М.И. Школьник, 2013 Вопросы онкологии, 2013. Том 59, №4
УДК 616.65-006.6-08/616.62-008.222
A.A. Лебединец, М.И. Школьник
патофизиологическое обоснование эффективности консервативной немедикаментозной терапии недержания мочи после радикальной простатэктомии
ФгБу «российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава россии, санкт-петербург
В обзоре рассмотрены консервативные методы лечения недержания мочи, возникающего после радикальной простатэктомии.
Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, недержание мочи, консервативная терапия.
список сокращений
БОС — биологическая обратная связь
ВАШ — визуально — аналоговая шкала
ДУС — дистальный уретральный сфинктер
НМ — недержание мочи
ПРИ — пальцевое ректальное исследование
ПСА — простатспецифический антген
ПУС — проксимальный уретральный сфинктер
РПЖ — рак предстательной железы
РПЭ — радикальная простатэктомия
СНМП — синдром нижних мочевых путей
ТМТД — тренировка мышц тазового дна
ЭД — эректильная дисфункция
ЭС — электростимуляция
Рак предстательной железы (РПЖ) — является важной социальной и медицинской проблемой [1]. После рака лёгких он занимает 2 место в структуре онкологических заболеваний в мире и 3 место по уровню смертности от рака в развитых странах. Ежегодно регистрируется более 600 тыс. новых случаев РПЖ [45]. Благодаря скринингу простатспецифического антигена (ПСА) и ранней диагностике у 90% всех заболевших в США диагностируется локализованная форма рака с 5-летней относительной выживаемостью, достигающей 100%. По данным Globocan от 2008г. РПЖ в России занимает 2 место в структуре онкологических заболеваний [14]. В 2012 г. в России выявлено порядка 25000 новых случаев РПЖ. Из них на локализованный рак 1-11 ст. приходится 44,8% [4]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) сегодня является одним из наиболее распространенных методов лечения больных с локализованными формами рака предстательной железы (РПЖ) [2]. В настоящее время РПЭ — это единственный метод лечения локализованного РПЖ, который даёт преимущество в раковоспецифической выжива-
емости по сравнению с выжидательной тактикой [24]. Если в США в 2001 г. было выполнено порядка 80000 РПЭ, то в 2009 г. уже 158000 таких операций [20, 44]. К наиболее частым осложнениям, развивающимся в позднем послеоперационном периоде, относятся эректиль-ная дисфункция (ЭД) и недержание мочи (нм), тотальное или частичное [46]. Если на возможное отсутствие потенции в послеоперационном периоде соглашаются более 80% пациентов, то перспективу недержания мочи каждый пациент воспринимает со страхом [3]. Несмотря на то, что частота этих осложнений уменьшается в течение 3-6 мес. после операции, у определённого числа пациентов ЭД и НМ носят постоянный характер [5]. Если после разработки анатомичной нервосберегающей простатэктомии Walsh'a количество пациентов, страдающих ЭД снизилось, то процент пациентов с недержанием мочи всё же остаётся высоким [5].
Механизм удержания мочи у мужчин, патофизиология нМ
В процессе удержания мочи у мужчин принимают участие 2 сфинктера — проксимальный уретральный сфинктер (ПУС, препростатический сфинктер) и дистальный уретральный сфинктер (ДУС). ПУС представляет собой гладкомышеч-ные волокна, охватывающие простатический отдел уретры от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка. ДУС охватывает простатический отдел уретры ниже семенного бугорка до мем-бранозной части уретры. ДУС в свою очередь состоит из рабдомиосфинктера (внутренних поперечнополосатых и гладкомышечных волокон) и наружной парауретральной поперечнополосатой мышцы. Иннервация ПУС осуществляется автономными парасимпатическими волокнами тазового нерва (сакральный отдел парасимап-тической нервной системы, Ш-У крестцовые сегменты спинного мозга). ПУС удаляется во время РПЭ, оставляя единственным механизмом удержания ДУС. Рабдосфинктер — это концентрическая мышечная структура, состоящая из продольных гладких мышечных волокон
и медленных тонических поперечнополосатых мышечных волокон (I типа), способных поддерживать тонус покоя [19, 25]. Рабдосфинктер окружен фасциальным каркасом и поддерживается снизу мышечно — фасциальной пластинкой, которая соединяется со средней линией шва, являющейся точкой фиксации т.геСюигеШга^ [8]. Выше фасциальный каркас рабдосфинктера соединяется с пубо-простатическими связками [51]. Вероятнее всего, дорзальная и вентральная поддержка необходима для адекватного функционирования сфинктера. Поперечнополосатые волокна наружной парауретральной мышцы (комплекс тЛеуаШг аш), с другой стороны, относятся к быстросократимым мышечным волокнам (II типа) [19]. При внезапном повышении внутрибрюшного давления эти волокна способны быстро и интенсивно сокращаться, что обеспечивает удержание мочи [29]. Иннервация ДУС досконально изучена, однако некоторые детали остаются предметом противоречий среди анатомов. Единым мнением является то, что ДУС иннервируется, как через автономную (посредством тазового нерва), так и соматическую нервную систему (посредством срамного нерва). Внутренняя гладкая мышца проксимальной уретры получает парасимпатическую иннервацию от ветвей тазового нерва из нижнего гипога-стрального сплетения [19, 26]. Несмотря на то, что после РПЭ могут существовать, как сфин-ктерная дисфункция, так и дисфункция мочевого пузыря, большинство исследователей сходятся во мнении, что основной вклад в стрессовое недержание мочи привносит нарушение функции ДУС [21]. В серии исследований частота дисфункции уретрального сфинктера находилась в интервале 88-98,5% и сочеталась с гиперактивностью детрузора или нарушением синергии мочевого пузыря в 26-46%. С другой стороны пузырная дисфункция присутствовала у 34-45% пациентов, но была единственной причиной недержания лишь в 1,5-4% случаев. В сочетании с дисфункцией сфинктера дисфункция мочевого пузыря не всегда может быть клинически значима. М. Ficazzola и V. [15] обнаружили, что из 46% пациентов, имеющих дисфункцию мочевого пузыря, недержание при уродинамическом исследовании определялось лишь в 27% случаев — у подавляющего большинства причина недержания кроется в сфинктерной дисфункции. А. Groutz и соавт. [21] обнаружили пузырную дисфункцию у 33% пациентов, но доказали, что главной причиной недержания она является у 7,25%. Важную роль в развитии инконтинен-ции после РПЭ могут играть стриктуры цисто-уретроанастомоза, снижающие скорость потока и увеличивающие объём остаточной мочи. Частота возникновения стриктур 16-33% [50].
Заболеваемость
По своей сути НМ — любая неконтролируемая потеря мочи. Публикуемые данные исследований по степени НМ и количеству пациентов, страдающих инконтиненцией сильно варьируют [9, 56]. В связи с большим разбросом получаемых данных, стали применяться валидизиро-ванные опросники для пациентов, позволяющие стандартизировать определяемую потерю мочи, облегчить проведение многоцентровых исследований, а также оценивать влияние НМ на качество жизни пациентов. В 1993 г. Американским хирургическим колледжем совместно с Комиссией по раку было проведено исследование, в котором были опрошены 2122 пациента, перенёсших РПЭ в 484 учреждениях в 1990 г. [42]. О полном удержании сообщили 58%, 23% пациентов сообщили о периодических случайных эпизодах недержания, без необходимости использования прокладок, 11,2% использовали 2 или меньше прокладок в день, 4% более 2 прокладок, а 3,6% страдали тотальным недержанием. F. Fowler и соавт. [18] по данным опросов пациентов из выборки Medicare получили ещё менее обнадёживающие результаты. У пациентов старше 65лет, опрошенных по почте, телефону или при личной консультации, более 30% сообщили о необходимости использования прокладок или пенальных зажимов, более 40% заявили о подкапывании мочи при кашле, физической нагрузке или переполнении мочевого пузыря, 23% сообщили о ежедневной потере нескольких капель мочи. 6% пациентов перенесли оперативное вмешательство для восстановления континенции. Таким образом, это ещё раз подтверждает различия в оценке степени НМ лечащими врачами и непосредственно самими пациентами.
Восстановление удержания мочи после рпЭ
Хотя, непосредственно после РПЭ инконти-ненцией страдает большинство пациентов, чаще всего — это переходное состояние и с течением времени качество удержания прогрессивно улучшается. Многие исследования свидетельствуют о том, что удержание прогрессивно улучшается в течение 1 года после РПЭ. H. Lepor и L. Kaci [33] на основе объективных и субъективных показателей сделали вывод, что у части пациентов небольшие улучшения могут наступить в интервале 12-24 мес. после РПЭ. Стоит отметить, что в этом исследовании не оценивался вес прокладок и улучшения в этом интервале могли быть связаны с привыканием пациента к вышеуказанной проблеме и меньшей акцентуацией внимания на ней. A. Smither и соавт. [49] объективно
оценили динамику восстановления удержания после РПЭ на основании проводимых 1-часовых pad-тестов и сделали вывод, что прогрессивное улучшение продолжается в течение 18 недель после операции с последующим формированием «плато восстановления». Таким образом, было доказано, что большинство пациентов начинают удерживать мочу в течение 18 недель после операции, в то же время нормализация континенции после этого срока или не происходит или занимает крайне длительный срок.
Факторы риска
Существуют доказательства, что с возрастом происходит атрофия рабдосфинктера и дегенерация нервных волокон [8, 11]. Множество исследований доказали, что возраст пациента является фактором риска развития НМ после РПЭ [10, 13, 50]. M. Steiner и соавт. [52] не обнаружили корреляции между возрастом и риском инконтиненции, но стоит отметить, что из 593 пациентов в их исследовании 21 был старше 70 лет. W. Catalona и соавт. [10] показали, что континенция восстановилась в 92% случаев после РПЭ (1,223 из 1,325) и была связана с относительно молодым возрастом пациентов. (p < 0,0001). В большинстве крупных исследований не было найдено корреляции между стадией заболевания и уровнем континенции [10, 13]. Авторы нескольких исследований утверждают, что опыт хирурга и хирургическая техника являются важными факторами, влияющими на послеоперационное удержание мочи [13, 26]. Также они указывают на то, что с совершенствованием техники проведения РПЭ снижается процент данного осложнения и ускоряются темпы восстановления удержания [13, 26]. К группе высокого риска нМ относятся пациенты, которым перед РПЭ проводилась ДЛТ. После выполнения сальважной простатэктомии 57-64% пациентов не удерживают мочу [54]. Пациенты, перенёсшие травму органов таза, а также имеющие в анамнезе оперативные вмешательства, предшествующие РПЭ, относятся к группе высокого риска НМ.
обследование мужчин с недержанием мочи после рпЭ
Несмотря на то, что выполнение РПЭ значительно улучшает скорость потока и снижает влияние синдрома нижних мочевых путей (СНМП), НМ может серьёзно отразиться на качестве жизни после операции [34, 38]. Для объективизации СНМП у мужчин применяются различные методы. Наиболее часто используются: шкала Американской Урологической Ассоциации AUA-7,
опросник IPSS (International Prostate Symptom Score), анкета ICIQMLUTS (International Consultation on Incontinence Questionnaire Male Lower Urinary Tract Symptoms) (как часть модуля ICIQ). Некоторые исследователи показали, что для определения причины НМ после РПЭ не всегда достаточно анамнестических данных и отдали предпочтения уродинамическим методам тестирования [59]. При физикальном осмотре следует оценить тонус анального сфинктера посредством пальцевого ректального исследования (ПРИ), а также оценить степень чувствительности промежности с определением анального рефлекса. Пациентам, страдающим инконтиненцией после РПЭ, необходимо выполнение кашлевой пробы и теста Вальсальвы для диагностики стрессового недержания мочи. В связи с тем, что СНМП, в том числе и подтекание мочи, часто ассоциированы с наличием инфекционного процесса в мочевыводящих путях рекомендуются включать в алгоритм первичного обследования пациента общий анализ мочи, а также посев мочи на флору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам [47].
Алгоритм первичного обследования пациентов с нМ после рпЭ
(основан на данных «руководства по лечению инконтиненции EAoU» 2013г.) [36]
1. Общий осмотр. Разделение пациентов на группы:
- Осложнённая форма НМ (боль, гематурия, рецидивирующая инфекция, предшествующая неэффективная операция по поводу НМ, тотальное НМ, СНМП, наличие в анамнезе курса лучевой терапии органов таза.
- Неосложнённая форма недержания мочи.
2. Сбор анамнеза заболевания должен включать вопросы о наличии эпизодов недержания до операции, о ранее существующих неврологических проблемах, предшествующих операциях на органах малого таза и лучевой терапии, о потреблении продуктов, провоцирующих поллаки-урию (кофеинсодержащие продукты, напитки, алкоголь).
3. Анализ симптомов заболевания и их оценка с помощью шкал и методов (опросник ICIQ-SF,IPSS, 3 дн. дневник мочеиспускания, содержащий информацию о частоте, объёме мочеотделения, потерях мочи, прокладочный тест, ВАШ).
4. Объективное обследование: осмотр области живота, половых органов, ПРИ, неврологический осмотр.
5. Выполнение кашлевой пробы и теста Вальсальвы.
6. Оценка функции мышц тазового дна с оценкой степени тонуса анального сфинктера. При наличии технической возможности — выполнение перинеометрии, электромиографии мышц промежности.
7. Определение объёма остаточной мочи после мочеиспускания.
8. Анализ мочи, микробиологический анализ мочи. В случае выявления инфекции — антибактериальное лечение, после курса лечения — повторный анализ.
9. Визуализация мочевыводящих путей (уре-троцистография, уретроцистоскопия) при наличии подозрений на наличие стриктуры уретры, цистоуретроанастомоза, значительном увеличении объёма остаточной мочи, осложнённых формах НМ.
лечение
на сегодняшний день основными методами консервативного нефармакологического лечения НМ у пациентов после РПЭ являются: поведенческая терапия ; тренировка мышц тазового дна (ТМТД); электростимуляция (ЭС); использование методик биологической обратной связи (БОС); магнитотерапия. Перечисленные варианты могут применяться как самостоятельно, так и в различных комбинациях. В связи с тем, что целью данного обзора является анализ эффективности консервативных нефармакологических методов лечения, методики фармакологической поддержки и оперативные методы лечения не рассматриваются.
поведенческая терапия
Поведенческая терапия включает в себя поддерживающую терапию, изменение образа жизни и диеты, использование ТМТД и тренировок для подавления ургентного и стрессового НМ, психосоциальную поддержку и обучение пациентов [28, 41].
поддерживающая терапия
Ещё до начала активного лечения НМ использование поддерживающей терапии может значительно улучшить качество жизни пациентов, страдающих НМ. Задача врача — информировать пациента о видах абсорбирующих изделий, а также помочь с выбором размера и степени впитывания. Как правило, этого достаточно для того, чтобы восстановить у пациента чувство защищённости. Для восстановления социальной активности пациенту можно рекомендовать использование пеналь-ного зажима [36].
Диета и изменение образа жизни
Для уменьшения проявлений НМ пациенту следует отказаться от использования ирритан-тов: табачные изделия, кислые и пряные продукты питания, алкогольные и кофеинсодержащие напитки [36]. Не менее важно адекватное потребление жидкости. Мужчины, страдающие НМ после РПЭ, для уменьшения количества подтекающей мочи часто ограничивают потребление жидкости. Тем не менее, это ограничение может ещё сильнее усугубить проблему за счёт дегидратации и снижения pH мочи.
Тренировка мышц тазового дна
Эффективность тМтД в лечении стрессового и смешанных форм НМ у женщин доказана множеством многоцентровых высококачественных рандомизированных исследований [7]. Интерполяция этих знаний на проблему НМ у мужчин после РПЭ позволяет сделать вывод о целесообразности ТМТД у мужчин. Большинство мышечных групп содержат равное количество быстрых и медленных волокон, имеющих различные метаболические характеристики. Повреждения мышечных волокон тазового дна при травмах или оперативных вмешательствах связано с их де-нервацией, а соответственно и атрофией денер-вированных волокон. Однако, жизнеспособные нервные волокна способны стимулировать реин-нервацию и в этом случае оригинальные быстро-сократимые волокна будут трансформироваться в медленносократимые, что, в конечном итоге, повлияет на функциональную целостность тазового дна [48]. В отличие от нервов мышцы имеют высокий потенциал к регенерации, важную роль в этом процессе играют специальные упражнения [53]. Существует множество более или менее эффективных схем по укреплению мышц тазовой диафрагмы, но на сегодняшний день единого стандарта нет [23]. Основополагающим является то, что программа обучения ТМТД должна сочетать в себе 3 основных принципа: перегрузки, специфичности и обратимости [32]. Принцип перегрузки подразумевает работу целевой мышцы с интенсивностью, превосходящей обычную. Это способствует увеличению количества и размера митохондрий, увеличивает активность аэробных и анаэробных ферментов, количество внутримышечного гликогена, а также увеличивает количество и площадь поверхности капилляров [27]. M. Vereist и G. Leivseth [57] показали, что максимальная эффективность цикла упражнения достигается при появлении мышечной усталости — невозможности мышечного сокращения. Важно, чтобы пациент регулярно занимался ТМТД. Принцип обратимости:
достигнутый эффект от ТМТД утрачивается при отсутствии включения упражнений в повседневную жизнь [22]. Принцип специфичности подразумевает выполнение упражнений наиболее приближенных к физиологическим мышечным сокращениям. Применительно к ТМТД таковыми являются упражнения Кегеля, направленные исключительно на укрепление тазовой диафрагмы [30, 31].
Упражнения кегеля
Для правильного выполнения упражнений пациенту объясняются способы по идентификации целевых мышц. Могут быть предложены 2 варианта. Во время мочеиспускания сидя пациент должен прервать струю мочи. В случае успеха — используются целевые мышцы тазового дна. Пациенту предлагается представить ситуацию, когда во время сильного позыва на дефекацию он произвольно сжимает анальный сфинктер. Во время первичного обучения для контроля за правильностью использования целевых мышц может быть использовано ПРИ с оценкой интенсивности сокращения сфинктера и напряжения мышц промежности [6].
на усиление сократительной способности мышц тазового дна [12]. ЭС может быть использована в качестве самостоятельной терапии, в качестве терапии второй линии в случае неэффективности других консервативных методов лечения или в комбинации с ТМТД и методиками БОС [60]. По данным некоторых авторов, ЭС может быть эффективной в том случае, когда пациенты при обучении ТМТД не могут идентифицировать целевые мышцы тазового дна и правильно их сокращать [7]. Обычно для ЭС у мужчин после РПЭ применяются компактные стимулирующие приборы с возможностью домашнего использования. Для стимуляции одинаково безопасно могут применяться как ректальные так и поверхностные электроды [61]. Следует отметить, что многие мужчины отказываются от ЭС ректальным электродом в связи с болезненным введением, чувством дискомфорта, психологическим неудобством, наличием геморроидальных узлов или анальной трещины. Применение поверхностных электродов — неинвазивная методика, лишенная этих недостатков. Электроды могут располагаться в перианальной области, в проекции дорзального нерва полового члена, на дерматоме S3, надлобковой области [58].
Электростимуляция
На сегодняшний день не существует однозначной биофизической трактовки воздействия электрического тока применительно к проблеме НМ. Цель ЭС в первую очередь зависит от ведущей причины инконтиненции и мишенью стимуляции могут являться мышцы тазового дна — для их укрепления, детрузор — для снижения явлений гиперактивности, а также периферическая нервная система. Сложности в выборе метода ЭС создаёт множество возможных сочетаний параметров стимуляции — типа, частоты, формы волны, интенсивности, вариантов размещения электродов. Не существует единых рекомендаций по использованию оборудования и протоколов по проведению ЭС. Ещё одной причиной, препятствующей стандартизации ЭС, является путаница в терминологии. В своих исследованиях авторы могут описывать ЭС на основании вида тока (интерференционная терапия, диадинамотерапия и т.д.), на основнии структур-мишеней (нервномышечная электростимуляция, электростимуляция мышц тазового дна), на основании силы тока (низкоинтенсивная, высокоинтенсивная стимуляция), на основании предполагаемого механизма действия (ней-ромодуляция). Таким образом, в связи с тем, что основной причиной инконтиненции после РПЭ является сфинктерная дисфункция (стрессовое недержание), ЭС должна быть направлена
Биологическая обратная связь (Бос, biofeedback)
Хотя мочеиспускание и является автоматическим рефлекторным актом, на него оказывают влияние вышележащие отделы головного мозга, включая кору больших полушарий. Эти влияния носят преимущественно тормозный характер, обеспечивающий осуществление акта мочеиспускания только в надлежащих условиях окружающей обстановки, учитывающих прежде всего социальные факторы. Согласно определению Американской Ассоциации Прикладной Психофизиологии и Биологической Обратной Связи (AAPB) — БОС является нефармакологическим методом лечения с использованием специальной аппаратуры для регистрации, усиления и «обратного возврата» пациенту физиологической информации. Основной задачей метода является обучение саморегуляции, обратная связь облегчает процесс обучения физиологическому контролю. Оборудование делает доступной для пациента информацию, в обычных условиях им не воспринимаемую [55]. Цель БОС, применительно к проблеме НМ после РПЭ — более точно идентифицировать мышцы тазового дна, научить контролировать напряжение мышц тазового дна при внезапном повышении интраабдо-минального давления [39] . БОС может использоваться для оценки первоначального состояния мышц тазового дна до начала лечения, а также
для оценки его эффективности. Учитывая, что произвольные сокращения наружного анального и наружного уретрального сфинктеров приводят к рефлекторному торможению сократительной активности детрузора, представляя так называемые анально-детрузорный и уретрально-детру-зорный рефлексы, становится понятной высокая эффективность БОС-терапии у урологических больных. Существует несколько вариантов БоС при инконтиненции: ПРИ с вербальной обратной связью; Манометрический контроль для оценки давления, создаваемого сокращением m.sphincter ani externus во время напряжения мышц тазового дна; Электромиографическое измерение потенциала действия мышц тазового дна, а при наличии дополнительных аппаратных каналов — мышц передней брюшной стенки. Многие электромиографические БОС приборы могут «возвращать» данные в виде визуального и \или аудиоряда; Комбинация манометрического и электромиографического методов. Наиболее часто для БОС терапии применяются электромиографические аппараты БОС с поверхностными электродами [35].
Эффективность консервативной терапии
В исследовании M. Filocamo и соавт. [16] 300 пациентов, перенёсших РПЭ, после удаления уретрального катетера были разделены на 2 группы по 150 человек. Пациенты первой группы прошли обучение методике ТМТД по системе Кегеля, пациенты второй группы составляли группу контроля. Степень удержания оценивалась на основании 1 и 24 часового pad-тестов и опросника ICS-male. В исследовательской группе 19% (29 человек) удерживали мочу через 1 мес., а 94,6% (146 человек) через 6 мес. В контрольной группе через 1 мес. — 8% (12 человек), через 6 мес. — 65% (97 человек) (p<0,001). Таким образом, после РПЭ ранняя программа реабилитации, включающая ТМТД, значительно уменьшает время восстановления удержания мочи.
M. Van Kampen и соавт. [56] в двойном слепом рандомизированном исследовании доказали, что ТМТД значительно улучшает удержание мочи у пациентов после РПЭ. 102 пациента разделены на 2 группы: исследовательская — 50 человек, контрольная — 52 человека. Пациенты первой группы получали лечение, заключающееся в ТМТД, а некоторые из пациентов в дополнение ЭС и БОС-терапию. Пациенты контрольной группы получали плацебо-терапию — еженедельные сеансы ложной интерференцтерапии посредством поверхностных электродов на ягодичную область и переднюю брюшную стенку. В исследовательской группе лечение проводи-
лось до момента прекращения инконтиненции, но не более 1 года. Оценка степени излечен-ности определялась объективно по 1-часовому и 24-часовому pad-тестам, субъективно по ВАШ. Пациенты в группе ТМТД показали значительное снижение длительности (p = 0,0001) и степени (p = 0,0010) инконтиненции по сравнению с контрольной группой. В исследовательской группе через 3 мес. мочу начали удерживать 88% пациентов, в то время как в контрольной 56%. Через 1 год разница между группами составила 14%.
F. Manassero и соавт. [37] провели проспективное исследование в которое были включены 107 пациентов, перенёсших РПЭ с сохранением шейки мочевого пузыря. Пациенты были разделены на 2 группы: контрольную и исследовательскую. Пациенты исследовательской группы обучались ТМТД двумя урологами через 7 дней после удаления уретрального катетера, лечение проводилось до появления континен-ции, но не более 1 года. Для оценки удержания использовался 24-часовой pad-тест, ВАШ и 1 вопрос из опросника по оценке качества жизни. Результаты анализировались сразу после удаления катетера, на 1, 3, 6 и 12 мес. На протяжении всего исследования число пациентов, не удерживающих мочу, было значительно выше в контрольной группе. Через 1 мес. не удерживали 97,5% vs. 83,3%; p = 0,04, через 3 мес. 77,5% vs. 53,7%; p = 0,03, через 6 мес. 60% vs. 33,3%; p = 0,01, через 12мес. 52,5% vs. 16,6%; p < 0,01. Значимая разница в пользу исследовательской группы наблюдалась по данным ВАШ и опросника качества жизни.
K. Moore и соавт. [40] сравнили 63 пациентов контрольной группы, получивших письменные и устные инструкции для ТМТД с исследовательской группой физиотерапевтического лечения посредством ЭС. Результаты оценивали по pad-тестам, количеству используемых прокладок и опроснику качества жизни. Статистически значимой разницы между группами выявлено не было, хотя улучшение удержания мочи наблюдалось во всех группах. Авторы сделали вывод, что ЭС обоснована при ургентном недержании мочи, применение же её при стрессовом недержании требует более серьёзной доказательной базы.
D. Floratos и соавт. [17] сравнили 2 группы пациентов, перенёсших РПЭ. Пациенты исследовательской группы (28 человек) сразу после удаления уретрального катетера получили 15 сеансов электромиографической БОС-терапии (3 раза в неделю по 30 мин.), пациенты контрольной группы (14 человек) получали БОС-терапию посредством ПРи с вербальным контролем. Оценка эффективности лечения про-
водилась сразу после удаления катетера, на 1, 2, 3 и 6 мес. и включала 1-часовой pad-тест и опросник по количеству используемых прокладок в день и количеству эпизодов недержания. Во всех обозначенных временных интервалах пациенты контрольной группы показали более высокий уровень удержания, впрочем, статистически значимой разницы между группами выявлено не было. По объективным данным на момент окончания исследования мочу удерживал 91% пациентов, субъективно — 95%. Авторами был сделан вывод, что электромиографическая и вербальная БОС — терапия достаточно эффективные методы для лечения инконтиненции у пациентов после РПЭ.
В исследовании Т. Yokoyama и соавт. [62] рассмотрены 3 группы пациентов по 12 человек в каждой. Пациенты 1 группы получали ЭС анальным электродом, 20Н 300мкс импульсами с квадратной формой волны дважды в день по 15 мин. в течение 1 мес. Во второй группе пациенты получали экстракорпоральную магнитную терапию с использованием системы №осойго1. Проводились 20 мин. сеансы дважды в неделю в течение 2 мес. Пациенты контрольной группы получали рекомендации по ТМТД. Для оценки эффективности лечения применялись 24-часовой pad-тест, дневник мочеиспускания, и опросник для оценки качества жизни через 1, 2, 4, 8, 12, 16, 20 и 24 недели после удаления уретрального катетера. По результатам исследования количество удерживающих мочу пациентов в 1 и 2 группах через 1 и 3 мес. было статистически значимо больше по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Спустя 6 мес. после операции средняя потеря мочи в прокладку за 24 ч. составила менее 10 г. во всех группах. Качество жизни снизилось после РПЭ, но, с течением времени, начало улучшаться во всех группах. Таким образом, авторы делают вывод, что ЭС и магнитотерапия тазового дна могут быть рекомендованы пациентам после РПЭ, которые хотят быстро восстановить континенцию.
Заключение
НМ является наиболее тяжелым послеоперационным осложнением у пациентов, перенёсших радикальные вмешательства на предстательной железе. Мужчины, страдающие инконтиненци-ей, ежедневно сталкиваются с чувством стыда и неловкости, часто становятся депрессивны, им приходится менять привычный уклад жизни. НМ является наиболее значимым барьером для достижения качества жизни, которое было у пациентов до РПЭ. Тщательный отбор пациентов и совершенствование хирургической техники способны уменьшить процент пациентов, стра-
дающих НМ. Несмотря на отсутствие единых стандартов, методы консервативного лечения эффективны и рекомендованы в качестве первой линии терапии НМ после РПЭ. В случае неэффективности консервативной терапии рекомендованы методики оперативного лечения. Стандартизация методик оценки степени недержания, разработка новых аппаратов и методов ЭС, комбинация ТМТД, ЭС и БОС — терапии, в соответствии с принципами доказательной медицины способны ускорить процесс реабилитации пациентов после РПЭ, улучшить качество их жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Велиев Е. И. Оптимизация хирургического лечения больных локализованным раком предстательной железы: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. — СПб., — 2003.
2. Петров С. Б., Велиев Е.И. Хирургическое лечение локализованных форм рака предстательной железы // Практ. онкол. — 2001. — No 2. — С. 50-52.
3. Пушкарь Д. Ю. Радикальная простатэктомия. Недержание мочи [электронный ресурс] // Uroweb: [сайт]. [2006]. URL: http://uroweb.ru/catalog/med_lib/radical_ prostatectomy /book.php?page=011_003_003 (дата обращения 02.02.2013)
4. Чиссов В. И., Русаков И. Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспер. и клин. урол. — 2011. — № 2-3. — С. 2-3.
5. Alivizatos G., Skolarikos A. Incontinence and erectile dysfunction following radical prostatectomy: a review // Scient. World J. — 2005. — Vol. 5. — P. 747-758.
6. Associates in urology website. — 2013 [электронный ресурс]. Систем. требования: Adobe Acrobat Reader. — URL: http://www.njurology.com/_forms/Kegel%20 Pelvic%20Floor %20Muscle%20Exercises.pdf
7. B0 K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress urinary incontinence, but how does it work? // Int. Urogyn. J. — 2004. — Vol. 15. — P. 76-84.
8. Burnett A., Mostwin J. In situ anatomical study of the male urethral sphincter complex: relevance to continence preservation following major pelvic surgery // J. Urol. — 1998. — Vol. 160. — P. 1301-6.
9. Carlson K., Nitti V. Prevention and management of incontinence following radical prostatectomy // Urol. Clin. N. Amer. — 2001. — Vol. 28. — P. 595-612.
10. Catalona W., Carvalhal G., Mager D., Smith D. Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies // J. Urol. — 1999. — Vol. 162. — P. 433-438.
11. Chao R., Mayo M. Incontinence after radical prostatectomy: detrusor or sphincter causes // J. Urol. — 1995. — Vol. 154. — P. 16-8.
12. De Nuzio C., Franco G., Roccheqiani A., Iori F. et al. The evolution of detrusor overactivity after watchful waiting, medical therapy and surgery in patients with blader outlet obstruction // J. Urol. — 2003. — Vol. 169. — P. 535.
13. Eastham J., Kattan M., Rogers E., Goad J. et al. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy // J. Urol. — 1996. — Vol. 156. — P. 1707-1713.
14. Ferlay J, Shin H., Bray F. et al. GLOBOCAN 2008 v1.2 : Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer-
Base No. 10 Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. — 2010 [электронный ресурс]. — URL: http://globocan.iarc.fr (дата обращения 12.02.2013)
15. Ficazzola M., Nitti V. The etiology of post-radical prostatectomy incontinence and correlation of symptoms with urodynamic findings //J. Urol. — 1998. — Vol. 160. — P. 1317-20.
16. Filocamo M., Li Marzi V., Del Popolo G., et al. Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for post-prostatectomy incontinence // Europ. Urol. — 2005. — Vol. 48. — P. 734-738.
17. Floratos D., Sonke G., Rapidou C., et al. Biofeedback vs verbal feedback as learning tools for pelvic muscle exercises in the early management of urinary incontinence after radical prostatectomy // Br. J. Urol. Int. — 2002. — Vol. 89. — P. 714-719.
18. Fowler F., Jr., Barry M., Lu-Yao G. et al. Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. The National Medicare Experience: 1988-1990 (updated June 1993) // Urol. — 1993. — Vol. 42. — P. 622-9.
19. Gosling J., Dixon J., Critchley H. et al. A comparative study of the human external sphincter and periurethral levator ani muscles // Br. J. Urol. — 1981. — Vol. 53. — P. 35-41.
20. Greenlee P., Hill-Harmon, M., Murray, T., et al. Cancer Statistics // A Cancer J. for Clin. — 2001. — Vol. 51. — P. 15-36.
21. Groutz, A., Blaivas J., Chaikin D. et al. The pathophysiol-ogy of post-radical prostatectomy incontinence: a clinical and video urodynamic study // J. Urol. — 2000. — Vol. 163. — P. 1767-70.
22. Haskell W. Dose-Response issues in physical activity, fitness and health // Physical activity and health / In: Bouchard C., Steven B., Haskell W., editors. — Cidade.: Human Kinetics, — 2007.
23. Hay-Smith J., Dumolin C. Pelvic Floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women / The Cochrane Library. — 2009.
24. Heidenreich A., Bastian P.J., Bellmunt B. et al. Guidelines on prostate cancer // European Association of Urology. — 2012. — P. 45.
25. Hinman F. and Boyarsky S. The sphincter mechanisms:Their relation to prostatic enlargement and its treatment, in Benign prostatic hyperthroph . NY: Springer, — 1983. — P. 809.
26. Hollabaugh R., Jr., Dmochowski R., Kneib T. et al. Preservation of putative continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence // Urol. — 1998. — Vol. 51. — P. 960-7.
27. Hollmann W. Preventative cardiology and physical activity // The physiology and pathophysiology of exercise tolerance / In: Steinacker J., Ward S., editors. — New York and London.: Plenum Press, — 1996.
28. Joseph A., Chang M. Comparison of behavior therapy for urinary incontinence following prostate surgery: a pilot study // Urol. Nurs. — 2000. — Vol.20. — P. 203-204.
29. Karam I., Moudouni S.,Droupi S. et al. The structure and innervation of the male urethra: histological and immuno-histochemical studies with three-dimensional reconstruction // J. Anat. — 2005. — Vol. 206. — P. 395-403.
30. Kegel A. Physiologic therapy for urinary stress incontinence // JAMA. — 1951.— Vol. 146. — P. 915-7.
31. Kegel A., Powell T. The physiologic treatment of urinary stress incontinence // J. Urol. — 1950. — Vol. 63. — P. 808-13.
32. Laycock J. Concepts of Neuromuscular Rehabilitation and Pelvic Floor Muscle Training // Pelvic Floor Re-education / In: Baussler K., Shussler B., Burgio K., Moore K., Norton P., Stanton S., editors. 2nd edition. — London.: springer, — 2008.
33. Lepor H., Kaci L., Xue X. Continence following radical retropubic prostatectomy using self-reporting instruments // J. Urol. — 2004. — Vol. 171. — P. 1212-5.
34. Lepor H., Kaci L. The impact of open radical retropu-bic prostatectomy on continence and lower urinary tract symptoms: a prospective assessment using validated selfadministered outcome instruments // J. Urol. — 2004. — Vol. 171. — P. 1216-1219.
35. Libo L., Arnold G., Woodside J., et al. EMG biofeedback for functional bladder-sphincter dyssinergia: a case study // Biof. Self-Reg. — 1983. — Vol. 8. — P. 234-253.
36. Lucas M., Bedretdinova D., Bosch J. Et al. Guidelines on urinary incontinence // European Association of Urology. — 2013. — P. 11-27.
37. Manassero F., Traversi C., Ales V., et al. Contribution of early intensive prolonged pelvic floor exercises on urinary continence recovery after bladder neck-sparing radical prostatectomy: results of a prospective controlled randomized trial // Neur. Urodyn. — 2007. — Vol. 26. — P. 985-989.
38. Masters J., Rice M. Improvement in urinary symptoms after radical prostatectomy: a prospective evaluation of flow rates and symptom scores // Br. J. Urol. Int. — 2003. — Vol. 91. — P. 795-797.
39. Mathewson-Chapman M. Pelvic muscle exercise / biofeedback for urinary incontinence after prostatectomy: an education program / J. of Canc. Educ. — 1997. — Vol. 12. — P. 218-223.
40. Moore K. Treatment of urinary incontinence in men with electrical stimulation: is practice evidencebased? // J. of Wound, Ost. and Cont. Nurs. — 2000. — Vol. 27. — P. 20-31.
41. Moorhouse D., Robinson J., Bradway C., et al. Behavioral treatments for post-prostatectomy incontinence // Ost. Wound Manag. — 2001. — Vol. 47. — P. 30-42.
42. Murphy G., Mettlin C., Menck H. et al. National patterns of prostate cancer treatment by radical prostatectomy: results of a survey by the American College of Surgeons Commission on Cancer // J. Urol. — 1994. — Vol. 152. — P. 1817-9.
43. Narayan P., Konety B., Aslam K. et al. Neuroanatomy of the external urethral sphincter: implications for urinary continence preservation during radical prostate surgery // J. Urol. — 1995. — Vol. 153. — P. 337-41.
44. National Hospital Discharge Survey: 2009 table, Procedures by selected patient characteristics — Number by procedure category and age [электронный ресурс] // http://www.cdc.gov/nchs/data/nhds/4procedures/ 2009pro4_numberprocedureage.pdf (дата обращения: 02.03.2013)
45. Obertova Z., Brown C., Holmes M. Prostate cancer incidence and mortality in rural men — a sistematic review of the literature // Rural Remote Health. — 2012. -Vol. 12. — P. 2039.
46. Rafel F.Coelho, Bernardo R., Manoj B., et al. Retropubic, Laparoscopic, and Robot Assisted Radical Prostatectomy: A Critical Review of Outcomes Reported by High-Volume
Centers // J. of endourol. — 2010. — Vol. 24. — P. 20032015.
47. Roehrborn C., Bartsch G., Kirby R., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia: a comparative, international overview // Urol. — 2001. — Vol. 58 — P. 642-650.
48. Russel B, Brubaker L. Muscle function and ageing // Pelvic Floor Re-education / In: Baussler K., Shussler B., Burgio K., Moore K., Norton P., Stanton S., editors. 2nd ed. — London.: Springer, — 2008.
49. Smither A., Guralnick M. et al. Quantifying the natural history of postradical prostatectomy incontinence using objective pad test data. // BMC Urol. — 2007. — Vol. 7. — P. 2.
50. Stanford J., Feng Z., Hamilton A., et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study // J. Am. Med. Assoc. 2000. — Vol. 283. — P. 354-360.
51. Steiner M. Anatomic basis for the continence-preserving radical retropubic prostatectomy // Semin. Urol. Oncol. — 2000. — Vol. 18. — P. 9-18.
52. Steiner M., Morton R., Walsh P. Impact of anatomical radical prostatectomy on urinary continence // J. Urol. — 1991. — Vol. 145. — P. 512.
53. Suzanne H., Diane S., Christopher M., et al. Conservative management of pelvic organ prolapse in women / The Cochrane Library. — 2008.
54. Tefilli M., Gheiler E., Tiguert L. et al. Salvage surgery or salvage radiotherapy for locally recurrent prostate cancer // Urol. — 1998. — Vol. 52. — P. 224-229.
55. The Associacion for Applied Psychphysiology and Biofeedback, Inc. — 2013 [электронный ресурс]. — URL: http://www.aapb.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=1 (дата обращения 16.02.2013).
56. VanKampen M., Weerdt W., Van Poppel H. Effect of pelvic-floor reeducation on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy // Lancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 98-102.
57. Vereslt M., Leivseth G. Force and stiffness of the pelvic floor as function of muscle length: A comparison between women with and without stress urinary incontinence // Neur. Urodyn. — 2007. — Vol. 26. — P. 852-7.
58. Walsh I., Johnston R., Keane P. Transcutaneos sacral neurostimulation for irritative voiding dysfunction // Eur Urol. — 1999. — Vol. 35. — P. 192.
59. Winters J., Appell R., Rackley R. Urodynamic findings in postprostatectomy incontinence // Neur. Urodyn. — 1998. — Vol. 17. — P. 493-498.
60. Wille S., Sobottka A., et al. Pelvic floor exercises, electrical stimulation and biofeedback after radical prostatectomy: results of a prospective randomized trial // J. Urol. — 2003. — Vol. 170. — P. 490.
61. Yamanishi T., Yasuda K., Sakakibara R., et al. Randomized, double — blind study of electrical stimulation for urinary incontinence due to detrusor overactivity // Urol. — 2000. — Vol. 55. — P. 353.
62. Yokoyama T., Nishiguchi J., Watanabe T., et al. Comparative study of effects of extracorporeal magnetic innervation versus electrical stimulation for urinary incontinence after radical prostatectomy // Urol. — 2004. — Vol. 63. — P. 264-267.
Поступила в редакцию 05.07.2013
