CC BY
46
УДК 616 34—089.86—089.12
К.Т. ШАКЕЕВ, М.М. ЖАНАСОВА, М.А. ГАЗАЛИЕВА
Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда, Казахстан
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ВЫСОКИХ КИШЕЧНЫХ СВИЩАХ
В основе патофизиологических изменений при высоких тонкокишечных свищах лежит изменение трофики, нарушения водно-электролитного баланса и степень выраженности этих изменений. Для коррекции нутритивного статуса эффективно трансфистульное энтеральное питание, что позволяет стабилизировать состояние больных и соответственно уменьшить количество неудовлетворительных результатов в 1,8 раз.
Ключевые слова: кишечные свищи, водно-электролитные нарушения, энтеральное питание, нутритивный статус, осложнения.
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы изменений гомеостаза при тонкокишечных свищах представляют одну из сложных проблем современной клинической медицины, что обусловлено продолжающимся ростом числа заболеваний кишечного тракта, при которых образуются кишечные свищи [1,2,3]. Отмечается увеличение частоты заболеваний, при которых образуются кишечные свищи и соответственно осложнений самих свищей [4]. Особые трудности возникают при лечении несформированных кишечных свищей, летальность которых достаточно высока и составляет 82-90% [5,6]. Несформированные кишечные свищи часто сопровождаются образованием гнойных полостей и затеков с развитием интоксикации и истощения. На характер осложнений влияет уровень кишечного свища: чем проксимальнее расположение свища, тем больше потери электролитов, белков и ферментов и тем более выражено раздражающее воздействие кишечного отделяемого на окружающие ткани. При высоких свищах, за счет потерь через рану, развиваются водно-электролитные и белковые нарушения, а летальность достигает 67-71% [7]. У пациентов с несформированными свищами на фоне
Таблица 1 - Распределение больных в зависимости от типа
гнойно-инфекционных осложнений прогрессирует раневое истощение различной степени выраженности, что обусловлено большими потерями кишечного сока и длительной интоксикацией. Механизм развития аутоинтоксикации начинается с уменьшения осмолярности внеклеточной жидкости и возрастание объема внеклеточной жидкости, что ведет к гипергидратации клеток и снижению активности ферментов и нарушению метаболизма[8]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить патофизиологические изменения при высоких несформированных тонкокишечных свищах и коррекция их нарушений. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
Объектом исследования явились 47 больных с высокими тонкокишечными свищами, которые находились на лечении с 2008 по 2013 г.г. в клинике хирургических болезней №1 КГМУ. С целью сравнительной оценки эффективности разработанных способов лечения 47 больных с несформированными кишечными свищами были разделены на 2 группы. Распределение больных по типу свищей (табл.1).
ного свища в сравниваемых группах
Вид свищей Основная группа, п=23 Контрольная группа, п=24
абс. % абс. %
Первый тип 8 34,8 6 25,0
Второй тип 6 26,1 6 25,0
Третий тип 3 13,0 5 20,8
Четвертый тип 6 26,1 7 29,2
ИТОГО 23 100 24 100
Основная группа (п=23) больных, в которой были использованы разработанные в клинике методы лечения, и контрольная группа (п=24), где применялись традиционные методы лечения.
Характерные проявления кишечных свищей в зависимости от локализации на рисунке 1.
А Б
Рисунок 1 - Сочетание множественных свищей в результате несостоятельности анастомозов и концевой сигмостомы - А;
сочетанные высокие тонко- и толстокишечные свищи - Б.
В основной группе с целью защиты кожных покровов вокруг раны при массивном излитии кишечных соков проводилась аспирация. Критериями оценки нутритивного статуса являются масса и рост пациента, для расчетов используется формула Лоренца: РМТ=(Рс-100)-[(Рс-150)К], где РМТ - рекомендуемая масса тела (кг); Рс - рост (см); К - коэффициент, составляющий 0,2 для мужчин и 0,4 для женщин. Однако при
невозможности измерения роста определяется объем плеча. В наших наблюдениях легкая степень нарушения питания не отмечалась. В таблице 2 представлены расчеты и данные лабораторных и антропометрических исследований, на основании которых больные в группах были разделены, согласно данным, по степени нарушения нутритивного статуса.
Таблица 2 - Оценка нутритивного статуса по методике Луфта В.М.
Показатели Степень нарушения питания
Средняя Тяжелая
Основная группа Контрольная Группа основная группа Контрольная группа
МТ*, % РМТ** 71-79 71-80 57-68 58-68
ИМТ, кг/м2 15-16 12-14 16-17 13-17
ОП, см >24-25 см 20-23 <20 <20
Лимфоциты 900-1500 950-1500 <900 <900
Альбумин г/л 25-30 25-30 <25 <25
Примечание - МТ*- масса тела, РМТ**- рекомендуемая масса тела
Из данной таблицы, очевидно, что при тяжелой степени нарушения питания изменения таких лабораторных показателей, как лимфоциты и альбумин отражают степень нарушения питания. Антропометрические данные, как измерения окружности плеча, более точно отражают выраженность истощения больных. Объем плеча при тяжелой степени менее 20 см, а ИМТ прямо пропорционально снижается до 14-15 кг/м2. Степень нарушения питания у больных с высокими тонкокишечными свищами оценивалась по таким лабораторным показателям, как лимфоциты и альбумин, причем замечено, что эти показатели в динамике могут меняться интенсивнее, чем антропометрические
показатели. Для коррекции водно-электролитных нарушений, кроме инфузионной терапии целесообразно применение энтерального трансфистульного питания при несформированных высоких тонкокишечных свищах.
Применен способ энтерального трансфистульного питания был применен у 22 больных с тонкокишечными свищами. Показанием к предложенному способу являются выраженность нарушения питания и наличие технических возможностей выполнения энтерального пита ния.
Оценку нутритивного статуса пациентов проводили по критериям В.М. Луфта и И.Е. Хорошилова. Пациенты
имели недостаточность питания средней и тяжелой степени.
Для оценки эффективности разработанного способа энтерального питания больные разделены на 2 группы. В основной группе -12 больным (8 со средней и 4 с тяжелой степенью недостаточности питания), наряду с обычным лечением проводили энтеральное питание по разработанной методике. В контрольной группе - 10 больным (9 со средней и 1 с тяжелой степенью недостаточности питания) проводили традиционное лечение, включающее парентеральное питание. Ведение больных с тонкокишечными свищами включало сухоедение, адекватную инфузионную терапию с коррекцией водно-электролитных нарушений, местное лечение ран. При обильном излитии кишечных соков в открытую гнойную рану у этих пациентов применяли защиту кожи вокруг раны и периодическую аспирацию кишечного отделяемого с помощью электроотсоса в контрольной группе. В инфузионную терапию включали аминокислотные смеси (инфезол, аминоплазмаль), альбумин, свежезамороженную плазму. В контрольной группе применялось традиционное ведение кишечного отделяемого в отводящее колено кишки. Однако при этом большая часть раствора изливалась в рану из-за не герметичности системы, так как диаметр катетера не всегда совпадал с размером кишечного свища. В основной группе (12 пациентам) по разработанной методике вводили питательные растворы в отводящий сегмент с помощью аппарата. Для введения питательных растворов нами был использован ирригационный аппарат (!пптай'с), который состоит из основания, куда входят сосуд для жидкости, вмонтированный насос и трубка с конусовидным наконечником, который обеспечивает герметичность при введении питательных растворов при определенном давлении и скорости. Регулировку интенсивности введения раствора проводят механически с помощью рыча га .
В среднем скорость введения питательных растворов составила 10 мм/мин по шкале аппарата. При превышении скорости более 15-20 мм/мин соответственно повышается внутрикишечное давление, нарушается герметичность и раствор вытекает ретроградно, изливаясь в рану. В зависимости от состояния кишечных петель скорость введения может меняться. Основу питательных растворов составляют мясной бульон, куда дополнительно добавляют ферменты (фестал, креон), глюкоза и витамины. При таком методе, вводимые в просвет тонкой кишки питательные растворы, обеспечивают до 1000-1500 ккал/сут. при действительном расходе энергии у таких пациентов в среднем 2200-2400 ккал/сут. Введение комплекса аминокислот более эффективно, чем использование готовых белковых препаратов. Этот
принцип был использован при коррекции белковых нарушений. В качестве коррекции белкового баланса использовали аминокислотные растворы (инфезол, аминоплазмаль) и свежезамороженную плазму (СЗП). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При несформированных тонкокишечных свищах в процессе применения данного способа трансфистульного энтерального питания удалось получить нормализацию нутритивного статуса у 10 пациентов основной группы; из них уменьшение степени недостаточности питания и обезвоживания получено у 8 пациентов (повышение плазменной концентрации альбумина, нормализация числа лимфоцитов), а у 2 достигнута стойкая стабилизация нутритивного статуса, что позволило произвести оперативное лечение. В контрольной группе положительные результаты получены у 6 в виде стабилизации недостаточности питания без уменьшения её степени, 4 пациентов имели неудовлетворительный результат.
Примененный способ энтерального питания при несформированных тонкокишечных свищах позволяет обеспечить обтурацию свища конусовидным наконечником, предупреждающим ретроградный ток питательных растворов и дающим возможность регулировать скорость и давление вводимого раствора. При несформированных кишечных свищах, которые открываются в плохо отграниченную полость и/или в свободную брюшную полость, провести энтеральное питание не всегда представляется возможным, а местное лечение ран остается по-прежнему трудной задачей. При анализе приведенных данных отмечены лучшие результаты в основной группе. В результате применения разработанного способа лечения в основной группе удалось получить хорошие результаты у 19 больных (57,6%), удовлетворительные у 11 (33,3%) и неудовлетворительные у 3 (9,1%). В контрольной группе получены следующие результаты - у 6 больных (17,1%) хорошие, удовлетворительные у 12 (34,3%) и неудовлетворительные у 17 (48,6%). В наших наблюдениях нарушение нутритивного статуса оценено у 22 больных, коррекцию белковых и водно-электролитных нарушений производили в зависимости от степени его нарушения. С целью оценки эффективности лечения, 22 пациента были разделены на две группы, в основной группе -12 больных (8 со средней и 4 с тяжелой степенью недостаточности питания). В контрольной группе у 10 больных (9 со средней и 1 с тяжелой степенью недостаточности питания), использовали готовые белковые препараты - казеин и альбумин. Оценка нутритивного статуса пациентов проводилась по критериям В.М. Луфта и И.Е.Хорошилова [9,10]. Динамика изменения лабораторных показателей в группах представлена в таблице 3.
Таблица 3 - Результаты коррекции гомеостаза в динамике лечения
Показатели Основная группа, п=12 Контрольная группа, п=10
до лечения после лечения до лечения после лечения
Общий белок, г/л 38±0,85 59±0,79* 43±0,68 50±0,67
К, ммоль/л 2,5±0,35 3,3±0,35 2,0±0,44 3,1±0,44
Na, ммоль/л 100±0,45 128±0,45* 102±0,45 118±0,45*
Ca, ммоль/л 1,8±0,65 1,9±0,65 1,7±0,12 1,9±0,12*
Hb, г/л 68 ±0,69 88±0,69* 72±0,28 78±0,22
Эритроциты, х1012/л 2,2±0,34 3,2±0,37 2,0±0,84 2,9±0,81*
Лейкоциты, 10х9/л 11±0,18 8±0,14 12±0,57 10±0,53
Примечание* - показатели достоверности с группами сравнения до лечения - р<0,05.
Прослеживается положительная динамика таких значимых показателей, как общий белок в основной группе в 1,5 раз, а в контрольной в 1,1 раз. Эффективность использования аминокислотного комплекса при коррекции белкового баланса приводит к положительным сдвигам в основной группе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1) В основе патофизиологических изменений при высоких тонкокишечных свищах лежат нарушение питания, водно-электролитные нарушения. А степень выраженности этих изменений зависит от локализации свища и наличия гнойно-инфекционных осложнений.
2) С целью коррекции нарушений питания и нормализации нутритивного статуса целесообразно трансфистульное энтеральное питание, что позволяет стабилизировать состояние больных и соответственно уменьшить количество неудовлетворительных результатов в 1,8 раз.
3) В основе патофизиологии принципов терапии гипогидратации лежит восстановление водно-солевого гомеостаза, регидратационная терапия, восстановление питьевого режима, восстановление объёма
циркулирующей крови и трансфузия водно-солевых смесей.
4) Механизм развития аутоинтоксикации начинается с уменьшения осмолярности внеклеточной жидкости и возрастание объема внеклеточной жидкости, что ведет к гипергидратации клеток и снижению активности ферментов и нарушению метаболизма.
5) Сложные механизмы развития изоосмолярной гипогидратации, энтеральный эксикоз, гипохлоремия, при потере кишечного сока безвозвратно уходит гидрокарбонат натрия и жидкость, что ведет к внутриклеточной дегидратации и нарушению кислотно -основного баланса. Следовательно, сохранение кишечного сока или уменьшение его потери позволяет сохра нять кислотно-основной баланс.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. - М.: Медпрактика, 2003. - 144 с.
2 Каншин Н.Н., Воленко А.В., Рудин Э.П. и др. Профилактика послеоперационных осложнений в хирургии толстой кишки // Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии: Труды. - Ростов-на -Дону: 2005. - С. 351.
3 Софронов Д.В., Богомолов Н.И. Хирургическое лечение заболеваний и травм ободочной кишки // Вестник хирургии. -2005. - №2. - С.21-24.
4 Woodmann G., et al. Are differences in stage at presentation a credible explanation for reported differences in the survival of patients with colorectal cancer // Br. J. Cancer. - 2001. - Vol. 85(6). - P.787-790.
5 Doherty G. M., Lowney J. K. The Washington Manual of Surgery. - 2002. - 778 p.
6 Абдуллаев М.Ш., Попов И.В. Дивертикулярная болезнь ободочной кишки // Вестник хирургии Казахстана. - 2008. - №4. -С. 51-52.
7 Wehrmann K., Frehmorgen P. Colon Diverticulosis - diverticulitiscag. - Freiburg (Germany): Dr. Falk Pharma GmbH, 2005. - 44 p.
8 Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. - Бином паблишерс, 2010. - 272 с.
9 Луфт В.М. Нутриционная поддержка больных при критических состояниях как базисный метод коррекции метаболических нарушений // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - № 3. - С. 5-6.
10 Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. - СПб.: Нормед-издат. - 2000. - 376 с.
K.T SHAKEYEV, M.M ZHANASSOVA, M.A. GAZALIYEVA
Karaganda State Medical University, Karaganda, Kazakhstan
PATHOPHYSIOLOGICAL VIOLATIONS AT HIGH INTESTINAL FISTULAS
Resume: At the heart of the pathophysiological changes at high enteric fistula lies the change of the trophic, disorders of water and electrolyte balance, and the severity of these changes. To correct the nutritional status effectively transfistula enteral nutrition, which allows to stabilize the condition of patients and thus to reduce the number of poor results in 1.8 times. Keywords: intestinal fistulas, water and electrolytic Eolations, enteroalimentation, nutritive status, complications.
К.Т. ШЭКЕЕВ, М.М. ЖАНАСОВА, М.А. ГАЗАЛИЕВА
Караганды мемлекеттк медицина университет'1, Караганды, Цазацстан
АЩЫ 1ШЕК ЖЫЛАН Кб З КЕЗ1НДЕГ1 ПАЙДА БОЛЕ АН ПАТОФИЗИОЛОГИЯЛЫЦ 6ЗГЕР1СТЕР
ty^h: Ащы шек жылан кездер пайда болган трофикалык; езгерктер, су мен электролиттт балансыцын бузылуы патофизиологиялы; езгерiстерiнiц неriзiнде жатыр. Нутритивты; статусыцын ондау Yшiн трансфистулды; энтералды; тама ктандыр y колданган да наукастардын жа гдайыц жа ксарту Yшiн канагатсыз нэпже 1,8 рет азайды
ТYйiндi сездер: iшек жылан кез, су жэне электролит™ езгер^ер, энтералды; эдiс тамактандыру, нутритивтiк статус, аскынулар.
