CC BY
16
УДК 616.15;615.38
Е.П. АШИХМИНА, Э.Н. БАРКОВА, К.А. ЛЕБЕДЕВА, Е.В. НАЗАРЕНКО
Тюменская Государственная Медицинская Академия, Тюмень, Россия
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕ
ФРИТА У ДЕТЕЙ
Актуальность. Хронический пиелонефрит (ХП) в структуре заболеваний мочевыделительной системы занимает от 26,3 до 61,9%*1+. Рецидивирующее течение хронического пиелонефрита, особенно на фоне урологических аномалий, нередко приводит к хронической почечной недостаточности*2+. Несмотря на применение современных антибактериальных препаратов и оптимизацию схем лечения, процент инвалидизации таких больных не уменьшается. В значительной мере это связано с частыми рецидивами, способствующими ускорению темпов прогрессирования нефросклероза и анемии.Возможность и рациональность хронобиологического подхода к разработке проблемы мотивирована не только отсутствием данных о пространственно-временной организации эритропоэза и обмена железа у здоровых детей, но и необходимостью выяснения механизмов нарушения его обмена, основанных на перестройке временной организации кинетики эритрона, перикисного окисления липидов (ПОЛ) и эндогенной интоксикации (ЭИ), свойственной для воспалительного процесса. Ключевые слова: пиелонефрит, анемия, эндогенная интоксикация, дети
Цель работы. Разработать критерии дле прогнозирование угрозы обострение хронического пиелонефрита у детей с сохраненной функцией почек на основеопределение особенностей пространственно-временной организации эритропоэза, кинетики эритрона и обмена железа при хроническом пиелонефрите. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. ПРОВЕДЕНО КОМПЛЕКСНОЕ БИОРИТМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 135 ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 7 ДО 9 ЛЕТ. ИЗ НИХ 80 ОТНОСИЛИСЬ К ГРУППЕ ЗДОРОВЬа I ПО КРИТЕРИаМ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОаНИа ЗДОРОВЬа, 55 - ПАЦИЕНТЫ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ (35 - В СТАДИИ РЕМИССИИ; 20 - В СТАДИИ ОБОСТРЕНИа). ВСЕМ ДЕТаМ ПОМИМО ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОГОНЕФРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИа ОПРЕДЕЛаЛОСЬ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА, ЭРИТРОЦИТОВ И ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ИНДЕКСЫ НА АВТОМАТИЧЕСКОМ АНАЛИЗАТОРЕ CELL-DYN 1700. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОЙ ПРОДУКЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ (СПЭ) И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ЭРИТРОЦИТОВ (ПЖЭ) ПРОВОДИЛИ МЕТОДОМ Е.Н.МОСаГИНОЙ (1976). КОЛИЧЕСТВО РЕТИКУЛОЦИТОВ ПОДСЧИТЫВАЛИ В МАЗКАХ КРОВИ, ОКРАШЕННЫХ 1% РАСТВОРОМ БРИЛЛИАНТ-КРЕЗИЛБЛАУ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ ГЛЯКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ (Г-6-ФДГ) ПРОВОДИЛИ ПО МОДИФИЦИРОВАННОМУ СПОСОБУ (Э.Н. БАРКОВА ДР.,1986).
КОНЦЕНТРАЦИЯСЫВОРОТОЧНОГО ФЕРРИТИНА (СФ) ОПРЕДЕЛаЛИ ИММУНОФЕРМЕНТНЫМ МЕТОДОМ НА ИММУНОАНАЛИЗАТОРЕ ФИРМЫ ABBOT (ГЕРМАНИа). КОНЦЕНТРАЦИЯ ЖЕЛЕЗА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ, МОЧЕ И ОБЩУЯ ЖЕЛЕЗОСВаЗЫВАЯЩУЯ СПОСОБНОСТЬ СЫВОРОТКИ (ОЖСС) ОПРЕДЕЛаЛИ ДИФЕНИЛ-
ФЕНАНТРОЛИНОВЫМ МЕТОДОМ С РЕАКТИВАМИ ФИРМЫ «ЛАХЕМА» (ЧЕХИа). КОНЦЕНТРАЦИЯ МАЛОНОВОГОДИАЛЬДЕГИДА (МДА) В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ ОПРЕДЕЛаЛИ ПО МЕТОДУ и д
СТАЛЬНОЙ, Т.Г. ГАРИШВИЛИ (1977). ОПРЕДЕЛЕНИЕ^ СОДЕРЖАНИа МОЛЕКУЛ СРЕДНЕЙ МАССЫ - МСМ260 И МСМ280 В ЭРИТРОЦИТАХ, СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ ПРОВОДИЛИ ПО МЕТОДУ М.а. МАЛАХОВОЙ (1995). Количество экскретируемого железа МДА
рассчитывали с учетом диуреза.
Результаты исследование. Установлено, что у детей с ХП в стадии ремиссии ритмометрические показатели содержание эритроцитов и концентрации гемоглобина сохранеят значение, свойственные дле 1-ой группы здоровье (таблица1).
При этом повышение уровне МДА инициирует глубокуя перестройку кинетики эритрона за счет значительного увеличение популеции макроцитов с высокой активностья Г-6-ФДГ, прироста микроцитов с низкой активностья фермента и сокращение фракции нормоцитов. Определено, что дле стадии ремиссии ХП закономерен внутрисистемный десинхроноз обмена железа, проевлеящийсе нивелированием
циркадианного ритма концентрации общего и трехвалентного железа вследствие повышенной утилизации микроэлемента на фоне стимулеции терминального эритропоэза в утренние и полуденные часы. Значительное увеличение концентрации Fe (по сравнения с его свезанной формой) и снижение коэффициента Fe / Fe до 1,6 приводит к избыточной активации ПОЛ (таблица1).
Таблица 1 - Ритмометрические параметры эритропоэза, обмена железа и МДА у детей с ХП в стадия ремиссии, М±т.
Мезор
Гемоглобин, г/л Ретикулоциты, х 10д/л ПЭ, х 10д/л ПЖЭ, сут. Низкоактивныемикроциты, % Среднеактивныенормоциты, % Высокоактивные макроциты, % Fe общее сыворотки,мкмоль/л Fe2+ сыворотки, мкмоль/л 1132,1±2,0 28,7±3,1* 77,3±6,1 55,6±3,7* 19,3±0,7* 54,9±1,1* 25,8±0,5* 13,0±1,9 5,2±0,7* 8,7±0,2 8,7±0,6 15,3±4,1 19,3±2,1 5,4±1,1 15,3±1,8 10,3±2,1 3,1±1,7* 1,9±0,4 09.10 (08.30; 11.52) 02.17 (00.30; 04.57) Ритма нет 02.21 (00.41; 02.11) 19.10 (18.30; 21.00) 00.40 (23.30; 02.51) 11.30 (08.30; 12.50) ритма нет 11.20 (10.17;13.12)
Fe3+ сыворотки,мкмоль/л КНТ, %
Ферритин, нг/мл МДА, мкмоль/л
7,8±0,9 30,2±3,1 205,9±9,7* 10,7±0,41*
1,8±1,1* 5,8 ±3,2* 45,6 ± 5,7 2,9 ± 0,4
ритма нет ритма нет 19.32 (18.05;22.17) 12.21 (11.21;14.03)
Примечание: М - среднее арифметическое; т - среднёё ошибка среднего арифметического; * - отмечены значениё, достоверно отличаящиесё от аналогичных показателей в 1-ой группе здоровьё (р<0,05).
Более того, инверсиё ритма свободного железа с максимальными значениёми в дневные часы сопровождаетсё синхронной перестройкой амплитудно -фазовых взаимоотношений липопероксидации,
экскреции продуктов ПОЛ и сидерурии (таблица2), инициируящих процессы цитолиза и поступление в циркулёция среднемолекулёрных пептидов.
Таблица 2 - Ритмометрические параметры диуреза, концентрации Ре2+ и МДА в моче, экскреции Ре2+ и МДА с мочой у детей с ХП в стадия ремиссии, М±т Показатели Диурез, мл
Мезор 248,0±18,2*
Амплитуда 45,0±9,2-
Акрофаза (95%% ДИ) 14.47 (11.35;15.44)
Концентрациё Fe2,+мкмоль/л 4,10±0,1* 0,2±0,03*
Концентрациё МДА, мкмоль/л 8,4±0,1* 0,2±0,09*
Примечание: М - среднее арифметическое; т - среднёё ошибка среднего арифметического; * -отличаящиесё от аналогичных показателей в 1-ой группе здоровьё (р<0,05).
12.37*(11.00;14.43) 12.43*(11.12;15.01)
отмечены значениё, достоверно
В условиёх эндотоксикоза стимулёция терминального эритропоэза следует рассматривать как индикатор адаптивного напрёжениё физиологической
глутатионовой системы. В этом убеждает достоверное увеличение сорбционной способности эритроцитов, коррелируящее с приростом популёции эритроцитов-макроцитов с высокой активностья Г-6-ФДГ. При этом фракциё высокоактивныхмакроцитов обладает наибольшим потенциалом антитоксической, антирадикальной и антиоксидантной защиты, но укороченной продолжительностья жизни. Таким образом, нивелирование циркадианного ритма СПЭ обусловлено перестройкой кинетики эритрона. При этом снижение сывороточного железа (СЖ) и коэффициента насыщениё трансферрина (КНТ) полуденное времё синхронизировано с увеличением продукции макроцитов с высокой активностья Г-6-ФДГ, что приводит к нивелирования циркадианного ритма сидеремии, свидетельствуё о функциональном дефиците железа. Рост концентрации СФ на этом фоне, несомненно, обусловлен усилением фагоцитоза короткоживущих эритроцитов, а также блокадой высвобождениё железа из активированных макрофагов. Очевидно, ЭИ инициирует десинхроноз кинетики эритронаи обмена железа.
Таким образом, длё стадии ремиссии ХП закономерно напрёжение процессов детоксикации МСМ в гепатоцитах и элиминации их почками. При этом следует поставить акцент на инициальнуя роль свободного железа в процессах цитолиза. В этом убеждает реципрокнаё зависимость между показателёми уровнё МСМ сыворотки крови и эритроцитов (г=-0,81 длё МСМ 260 и г=-0,79 длё МСМ280; р<0,05). Кроме того, в этой группе пациентов сохранёлись прёмые коррелёционные свёзи между уровнем МСМ сыворотки крови, с одной стороны, и концентрациёми МДА (г=+0,72 длё МСМ260 и г=+0,68 длё МСМ280; р<0,05) и двухвалентного железа сыворотки крови (г=+0,64 длё МСМ260 и г=+0,73 длё МСМ280; р<0,05), с другой стороны.У пациентов с ХП в стадии обострениё выёвлен выраженный внутри- и межсистемный десинхроноз, на что указывает отсутствие закономерной циркадианной организации эритропоэза, обмена железа и содержаниё МСМ в эритроцитах, сыворотке крови и
моче.
В частности, это проёвлёетсё нивелированием циркадианных ритмов длё содержаниё эритроцитов и гемоглобина в периферической крови за счет резкого сокращениё амплитуд циклических колебаний (таблица3).
Таблица 3 - Ритмометрические параметры эритропоэза, обмена железа и МДА у детей с ХП в стадия обострениё, М±т Показатели-Мезор-Амплитуда-Акрофаза (95% ДИ)
Эршроцшы, х 10]/л -3,5±0,3*- -0,4±0,3- Ри1ма не1
Гемоглобин, г/л 110,7±0,4* 5,3±0,4 Ритма нет
Ретикулоциты, х 109/л 21,1±2,9* 8,5±0,4 01.21 (00.20; 03.41)
ПЭ, х 109/л 56,9±5,7* 39,1±2,1 Ритма нет
ПЖЭ, сут. 47,9±3,1* 18,7±3,1 02.41 (00.17; 03.11)
Низкоактивныемикроциты, % 31,8±3,6* 6,3±2,1 Ритма нет
Среднеактивныенормоциты, % 35,1±0,7* 9,8±3,0 Ритма нет
Высокоактивные макроциты, % 32,1±3,1* 8,6±3,2 Ритма нет
Fe общее сыворотки,мкмоль/л 12,3±2,1 2,5±1,8* ритма нет
Fe2+ сыворотки, мкмоль/л 5,8±0,8* 1,3±0,9 ритма нет
Fe3+ сыворотки,мкмоль/л 6,5±0,7 1,5±1,1* ритма нет
КНТ, % 23,6±3,7* 4,5±3,0* ритма нет
Ферритин, нг/мл 312,5±19,5* 56,2±8,7 ритма нет
МДА, мкмоль/л 12,9±0,3* 2,7±0,6 ритма нет
—Примечание: М—среднее арифметическое; т среднёё ошибка среднего арифметического; * отмечены значениё, достоверно-
отличаящиесё
аналогичных
показателей
1-ой
группе
здоровьё
(р<0,05)
от
в
Установлено, что в механизмах нарушение эритропоэза при обострении ХП играят роль не только функциональный дефицит микроэлемента, но и нарушение утилизации железа эритроидными клетками. Характернае дле здоровых детей сильнае отрицательнае коррелеционнае свезь (г =-0,90, р 0,05) между суточной динамикой содержание ретикулоцитов и концентрацией сывороточного железа, при обострении ХП отсутствует (г =-0,28, р<0,05).
Обострение ХП сопровождаетсе закономерными изменениеми - повышением концентраций Fe , ММ ДА в плазме крови (таблицаЗ) и в моче, возрастанием уровне МСМ в сыворотке крови и в моче, увеличением суточной экскреции микроэлемента и МДА с мочой (таблица4).
Закономернае последовательность в расположении акрофаз дле концентраций двухвалентного железа, МДА и МСМ в плазме крови на суточной шкале времени подтверждает инициируящуя роль свободного железа в развитии цитолиза.
Повышение среднесуточных значений МСМ в сыворотке, в эритроцитах и двукратное в моче соответствует второй фазе (фаза накопление) эндотоксикоза по М.а. Малаховой (1995). Синхронизацие суточной динамики МСМ плазмы крови и эритроцитов в результате полного насыщение последних соответствует третьей стадии эндогенной интоксикации по М.а. Малаховой (таблица 5).
Таблица 4 - Ритмометрические параметры диуреза, концентрации Ре 2+ и МДА в моче, экскреции Ре 2+ и МДА с мочой у детей с ХП в стадия обострение, М±т
Показатели Мезор Амплитуда Акрофаза (95% ДИ)
Диурез, мл 187,0±11,2* 31,1±7,2* ритма нет
Концентрацие Ре2,+мкмоль/л 6,1±0,1* 0,9±0,6* ритма нет
Концентрацие МДА, мкмоль/л 12,2±0,1* 2,1±0,9* ритма нет
отличаящиесе от аналогичных показателей в 1-ой группе здоровье (р<0,05).
Таблица 5 - Ритмометрические параметры содержание МСМ260 в сыворотке крови, эритроцитах и моче (усл. ед.), М±т
Показатели Мезор Амплитуда Акрофаза (95% ДИ)
Группа здоровье 1 -0,621±0,042- -0,132±0,09- -13.44 (12.12.16.28)-
в эритроцитах
в сыворотке в моче
0,209±0,011 0,267±0,03
0,120±0,10 0,120±0,06
00.40 (22.50;02.52) 01.38 (00.06;02.18)
ХП, ремиссие
0,907±0,04*
0,112±0,06
18.19 (13.31;19.50)
в эритроцитах в сыворотке крови в моче
ХП, обострение в эритроцитах в сыворотке в моче
0,301±0,07 0,551±0,08*
0,095±0,08 0,110±0,09
13.39 (12.11;16.40) 14.37 (13.01;16.55)
0 438±0 08*
0 098±0 09*
15 05 (12 00;15 59)
0,651±0,011* 0,747±0,13*
0,089±0,10* 0,083±0,06*
06.39 (03.11;07.40) 07.17 (04.31;08.15)
Примечание: М - среднее арифметическое; т - среднее ошибка среднего арифметического; * - отмечены значение, достоверно отличаящиесе от аналогичных показателей в 1-ой группе здоровье (р<0,05).
На фоне обострение ХП рост концентрации СФ, падение среднесуточных значений гемоглобина ПЭ
сопровождаятсе повышением уровне МДА и популеции микроцитов с укороченной продолжительностья жизни, а также нивелированием циркадианного ритма дле этих показателей.
Снижение деформабильности у короткоживущих микроцитов способствует стимулеции эритрофагоцитоза и повышенной секреции макрофагами интерлейкинов-1 и 6, а также а-ФНО, блокируящих рецепторно-опосредованные реакции в клетках-мишенех
и
потенцируящих инициальные механизмы
функционального дефицита железа*3,4+. Очевидно, что повышенный эритродиерез проевлеет себе не только как инициальный механизм анемии, но и как фактор модулеции кинетики эритрона. В этих условиех двукратное сокращение продукции нормоцитов способствует снижения утилизации железа в ночные часы, приводе к нивелирования циркадианного ритма сидеремии.
Таким образом, адаптивное напрежение терминальногоэритропоэза способствует коррекции ЭИ,
снижения степени липопероксидации и сохранения основных параметров пространственно-временной организации (ПВО)эритропоэза в стадия ремиссии. Однако высокаё пластичность адаптивных реакций чувствительна к дефициту железа, который развиваетсё вследствие стимулёции эритрофагоцитоза. Нарастаящий объем популёции короткоживущих микроцитов и прогрессируящий функциональный дефицит железа ёвлёятсё ведущими звеньёми в патогенезе анемии на стадии обострениё ХП.
Заклячение.Длё стадии ремиссии хронического пиелонефрита степени эндогенной интоксикации, уровень которых ёвлёетсё прогностическим признаком течениё заболеваниё. Нивелирование циркадианного ритма сидеремии и снижение ее среднесуточного уровнё сопровождаетсё увеличением продукции
короткоживущих популёций терминального эритропоэза, ростом МСМ260 в эритроцитах и концентрации СФ.
Предикторами нарушений эритропоэза,
ассоциированных с обострением ХП ёвлёятсё внутрисистемный десинхронозПВОэритропоэза,
снижение среднесуточных уровней содержаниё эритроцитов и концентрации гемоглобина, нивелирование циркадианных ритмов длё показателей обмена железа и ПОЛ. Стимулёциё неэффективного типа кинетики и рост в периферической крови популёции короткоживущих эритроцитов - микроцитов потенцируят накопление в сыворотке свободного
закож@лере н, родуукиов стомным аесишроеотвуёмена-рессеза. Ведущаё р°л
ЭИ.Снижение сорбционных свойств микроцитов при обострении ХП обусловливает падение среднесуточного уровнё МСМ в эритроцитах на фоне относительного его повышениё в сыворотке крови, увеличение элиминацииМСМ с мочой при сохраненной функции
СПИСОК ЛИТЕРАПУРЫ
1 Игнатова М.С. Патологиё органов мочевой системы у детей (современные аспекты) // Нефрологиё и диализ.- 2004. - Т.6, №2. - С. 127-132.
2 Моисеева С.Л., Иежица И.Н., Спасов А.А. и др. Новое в диагностике хронического пиелонефрита у девочек // Нефрологиё. - 2004. - Т.8, №3. - С. 37-41.
3 Comporti, M., Signorini, C., Buonocore, G. &Ciccoli, L. (2002). Iron release, oxidative stress and erythrocyte ageing. Free Radical Biology and Medicine. - Vol.32. - Р. 568-576.
4 Deicher R, Horl WH. Anaemia as a risk factor for the progression of chronic kidney disease. CurrOpinNephrolHypertens2003. Vol.12. N2. P.139-143.
Resume: Daily changes the concentration of ferritin, serum iron, MDA, the populations of the ineffective, normal and terminal types of erythron kinetics were studied of children, suffering from chronic pyelonephritis. During the remissin phase of pyelonephritis the production of a highly active population of macrocytes, the progeny of terminal erythropoiesis, is increased, wich causes a decrease of serum iron concentration in the morning and levels its circadian rhythm due to the higer uptake of the trace. During the active phase of pyelonephritis the progressive reduction in the levels of erythrocytes and hemoglobin to correlate with the rise in the population of microcyteswich a low activity of G-6-PDG and shorter survival in the presence of significantly elevated concentration of ferritin and MDA in the evening. Their basis is the stimulation of the alternative (terminal and ineffective) types of erythron kinetics.
Keywords: pyelonephritis, anemia, endointoxication, children.
УДК 612.172.2.+612.2.532
Л.М.БАЙБОЛАТОВА,А.С.ИГИБАЕВА, Р.М.ШАЙХЫНБЕКОВА, А.С.АЛИПБЕКОВА
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова Кафедра нормальной физиологии
ОБ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА ЮНОШЕЙ И ДЕВУШЕК ПРИ РЕСПИРАТОРНО-ФИЗИЧЕСКОЙ
НАГРУЗКЕ
У юношей и девушек 17- 21 лет электрокардиографическим способом изучена электрическая активность сердечной мышцы в покое, при физической нагрузке и нагрузке на фоне сопротивления дыханию, приводящих к дыхательному дискомфорту(ДДК). Исследован также вегетативный гомеостаз при ДДК с целью определения сдвига при респираторной и физической нагрузке в регуляции симпатической и парасимпатической системы. Показано, что при дыхательном дискомфорте происходят существенные изменения, как вольтажа зубцов, так и интервалов. Ключевые слова: Дыхательный дискомфорт, электрическая активность сердца
Биэлектрические ёвлениё сопровождаящие и распозновать нарушениё при воздействиёх на
деётельность сердца, позволёят исследовать его работу организм различных функциональных нагрузок. По
