CC BY
4particularitAti de debut al artritei reactive urogenitale Gabriela §ORIC,
Universitatea de Medicina Farmacie Nicolae Testemitanu
Summary
The clinical features of the onset of urogenital reactive arthritis
The aim of the study was to determine the clinical features of the onset of urogenital reactive arthritis involving ocular manifestations. The study group consisted of 72 patients with the certain diagnosis of urogenital reactive arthritis. Study was carried inside the Municipal Hospital "Holy Trinity" Chisinau (SUMP "Nicolae Testemitanu", Department of Internal Medicine, Faculty of Residency, Department of Rheumatology) during the years 2006-2009. The symptomatic picture of the onset of the disease was the arthralgia (96.1% group 1 vsgroup 2 90%), enthesitis (75% group 1 vs group 2 35%, p > 0.05), dysuria (group 1 57.6 % vs. group 2 30%), just as morning stiffness (55.76% group 1 vs group 2 35%) (p> 0.05), pain or discomfort in the lumbar-sacral region - 57.6% of patients with urogenital ReA involving ocular manifestations and 50% of patients in group 2 of the study without conclusive statistical differences (p> 0.05). The ocular affection at the beggining of the disease was recorded in 30.7% of patients with urogenital ReA.
Keywords: urogenital reactive arthritis, clinical features, ocular manifestations
Резюме
Клинические особенности дебюта урогенного реактивного артрита
Цель исследования - определить особенности клинических проявлений дебюта урогенного реактивного артрита (РеА) с поражением глаз. Были исследованы 72 больных, из которых 52 с диагнозом урогенного реактивного артрита с поражением глаз и 20 - с РеА без поражения глаз. Исследование было проведено в отделение ревматологии городской больницы « Святой Троицы» г. Кишинэу (Государственный Университет Медицины и Фармации им. Николае Тестемицану), в течение 2006-2009 гг. В результате исследования было установлено симптоматика дебюта: артралгии (96,1% группа 1 сравнительно 2-й группе 90%), энтезит (75% группа 1 сравнительно 2-й группе 35%, (р2 0,05), дизурия (57,6% группа 1 сравнительно 2-й группе 30%), а также скованность (группа 1 55,76 % сравнительно 2-й группе 35% (р> 0,05), боль или дискомфорт в пояснично-крестцовой области - 57,6% группа 1 сравнительно 2-й группе 50% (р>0,05). Поражение глаз в начале заболевания было зарегистрировано у 30,7% больных с урогенным РеА.
Ключевые слова: урогенный реактивный артрит, клинические проявления, поражение глаз
Introducere
Artrita reactivé (ARe), cunoscutä si sub denumi-rea de sindromul Reiter (cu triada clasicä de uretritä, conjunctivitä si artritä), este o patologie articularé inflamatorie nesupurativä, cu un component autoi-mun minimal, ce se instaleazä în urma infectiilor intestinale sau urogenitale, preponderent la persoane cu predispozitie geneticä [1-4, 9].
Artrita reactivä este asociatä infectiilor gastrointestinale cu speciile Sigella, Salmonella si Campylobacter, precum si microorganismelor cu poartä de intrare urogenitalä - Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum [1, 2, 5, 6, 8].
Printre pacientii de sex masculin cu uretritä negonococicä, artrita reactivä se întâlneste în circa 1-4 % cazuri [9-11].
Etiologia ARe urogenitale implicä factorii genetic si infectios [6, 7, 13].
Artrita reactivä se dezvoltä, de obicei, la 1-6 säptämäni dupä o infectie gastrointestinalä (raportul bärbati/femei este de 1:1) sau urogenitalä (raportul bärbati/femei - 9:1). La 10% din pacienti boala nu este precedatä de o infectie simptomaticä [11, 14, 16].
Sunt descrise multiple forme de expresie a in-teresärii articulare în cadrul ARe, simptomatologia premonitorie constä în redoare articularä si mialgii [10-12]. Debutul ARe este de obicei acut si se carac-terizeazä prin alterarea stärii generale, fatigabilitate si febrä. Simptomul patognomic, dupä datele literaturii de specialitate, este oligoartrita asimetricä prepon-derent la membrele inferioare, afectarea prevalentä a genunchilor si articulatiilor talocrurale [15-18].
Artrita reactivä are un debut acut si se manifestä prin alterarea stärii generale, fatigabilitate si febrä [16]. O importantä clinicä deosebitä prezintä evolutia bolii. Unii autori sustin cä în 50% din cazuri se instaleazä forma cronicä sau recurentä a ARe, cu implicarea în proces a articulatiilor sacroiliace si a coloanei vertebrale, în special la pacientii cu anamnezä agravatä sau la purtätorii antigenului HLA-B27 [20-22].
Scopul studiului este stabilirea particularitätilor clinice de debut al artritei reactive urogenitale cu manifestäri oculare
Material si metode
Studiul a fost desfäsurat în baza Spitalului Clinic Municipal Sfânta Treime, mun. Chisinäu (USMF Nicolae Testemitanu, Catedra Medicinó Interna, Facultatea de Rezidentiat, sectia Reumatologie), în perioada 2006-2009. Lotul de studiu a fost compus din 72 de pacienti cu diagnosticul cert de artritä reactivä urogenitalä, dintre care 52 de pacienti (lotul 1) au fost cu diagnosticul de ARe urogenitalä si manifestäri oculare, iar lotul de control (lotul 2) - 20 de pacienti cu ARe urogenitalä, dar färä alteräri oftalmologice.
Criteriile de includere în studiu: diagnosticul cert de Artritä Reactivé urogenitalä comform Criteriilor Sieper si Braun pentru artrite reactive. Vârsta 18-65 ani. Prezenta afectärii oculare. Absenta bolilor severe organice si a formatiunilor maligne.
Criteriile de excludere: vârsta mai micä de 18 ani si mai mare de 65 de ani. Maladii concomitente (diabetul zaharat, hepatitä cronicä decompensatä, cirozä hepaticä), patologii autoimune altele decât SpA. Maladii cardiovasculare sub- si decompensate. Uveite de altä etiologie. Maladii renale cu influentä asupra hemodinamicii. Maladii oncologice. Refuzul pacientului de a participa la studiu.
Pentru stabilirea particularitätilor clinice de debut al artritei reactive urogenitale cu manifestäri oculare am comparat datele obtinute în baza evaluärii clinice si paraclinice complexe a pacientilor din lotul de studiu.
Evaluarea sindromului articular si a activitätii maladiei: numärul articulatiilor dureroase (NAD), numärul articulatiilor tumefiate (NAT), indicii sVa, MASES, DAREA.
Exploräri paraclinice: examenul general al sângelui si al urinei, proteina C reactivä, factorul reumatoid, transaminazele, ureea, crea-tinina.
Exploräri imuno-genetice: clasele imunoglobulinelor IgA, IgM, IgG; CIC, antigenul HLA-B27.
Investigatii instrumentale: radiografia si tomografia computeriza-tä a articulatiilor afectate, scintigrafia scheleticä, la necesitate.
Rezultate si discutii
Conform datelor din tabelul ce urmeazä, în ambele loturi de studiu a predominat sexul masculin, astfel raportul numärului de femei/ bärbati în lotul 1 a fost de 19/33, în cadrul lotului 2 - de 5/15. Vârsta medie a pacientilor cu ARe urogenitalä ce implicä afectäri oculare a fost de 40,4±1,49 ani, iar vârsta medie a celor cu ARe urogenitalä färä afectäri oculare a fost de 41,65±2,47 ani (p>0,05).
Datele generale ale pacientilor din studiu
Date generale Lotul 1 n=52 Lotul 2 n=20
Sexul, n (%) Feminin 19 (36,5) 5 (25)
Masculin 33 (63,4) 15(75)
Vârsta, ani (M±ES) 40,44±1,59 41,65±2,47(p>0,05)
Grupuri de värstä, ani, n (%)
18-30 12 (23) 4 (20)
31-40 18 (34,6) 6 (30)
41-50 8 (15,5) 5 (25)
>51 14 (26,9) 4 (20)
Vârsta la debutul ARe, ani, (M±ES) 30,8±1,05 31±1,63(p>0,05)
Vârsta la debut articular, ani, (M±ES) 30,7±1,04 30,9±1,62(p>0,05)
Vârsta la debut ocular, ani, (M±ES) 35,6±1,21 -
Durata bolii, luni, (M±ES) 126,1±27,7 115,09±14,7(p>0,05)
Grupuri de vârstâ la debutul ARe, ani, n (%)
18-30 29 (55,7) 8 (40)
31-40 20 (38,4) 12 (60)
>41 3 (5,7) 0
Grupuri de duratä a bolii, luni, n (%)
1-3 6 (11,5) 3 (15)
4-6 3 (5,7) 4(20)
7-12 6 (11,5) 4 (20)
13-120 19 (36,5) 3 (15)
>121 18 (34,6) 6 (30)
Värsta de debut nu a prezen-tat diferente statistic semnificative (p>0,05), astfel in lotul 1 a fost inregistrat un debut al artritei reactive urogenitale la o medie de värstä de 30,8±1,05 ani si de 31,0±1,63 ani la pacientii din lotul 2 (p>0,05).
Repartizänd pacientii pe grupe de värstä la debutul maladiei, a fost constatat faptul cä la 55,7% din cei cu ARe urogenitalä cu manifestäri oculare maladia a debutat in limitele de värsta intre 18 si 30 de ani, iar la pacientii cu ARe urogenitalä färä manifestäri oculare a stabilit debutul maladiei in aceleasi limite de värsta la 40% din acestia. O frecventä mai inaltä a debutului maladiei a fost deter-minatä in limitele de värstä intre 31 si 40 de ani; astfel, in aceastä perioadä, simptomele bolii au debutat la 38,4% de bolnavi din lotul 1 si la 60% din lotul 2. De asemenea, am inregistrat 5,7% de pacienti din lotul 1 de studiu cu debutul maladiei dupä värsta de 41 de ani.
Värsta medie a bolnavilor la debutul maladiei nu diferä sem-nificativ intre cele douä grupuri, totusi la pacientii cu ARe uroge-nitalä ce implicä manifestäri oculare s-a inregistrat un procent mai mare (55,7%) al debutului bolii in limitele de värstä intre 18 si 30 de ani. Durata medie a maladiei a fost de 126,1±27,7 luni la pacientii cu ARe urogenitalä cu manifestäri oculare si de 115,09±14,7 luni la cei cu ARe urogenitalä färä alteräri oculare, färä diferente statistic semnificative (p>0,05).
Repartizänd pacientii pe grupuri de duratä, am determinat cä la momentul examinärii lor, ARe urogenitalä a avut evolutie acutä in 11,5% din cazuri (lotul 1) si, respectiv, 15% (lotul 2); evolutie trenantä - 5,7% de cazuri in lotul 1 si 20% din pacientii lotului 2. O evolutie cronicä s-a stabilit la 82,6% de pacientii cu ARe urogenitalä ce implicä manifestäri
oculare si 65% de pacienti cu ARe urogenital fárá alterári oculare. Astfel, evolutia cronicá a maladiei prevaleazá (82,6%) in grupul pacientilor cu artritá reactivá urogenitalá cu afectári oculare, probabil din cauza perturbárilor imunologice declansate de microorganismele patogene persistente in organism care, la randul lor, duc si la cronicizarea afectárilor oculare.
Este important de remarcat faptul cá Ag HLA-B 27 a fost stabilit in serul pacientilor cu artritá reactivá urogenitalá si afectári oculare (la 86,6%) si cu o diferentá statistic semnificativá (60%; (p>0,05) la cei din lotul-martor.
Analiza corelationalá simplá Pearson a relevat o corelatie semnificativá intre valorile medii ale varstei pacientilor din lotul 1 cu varsta de debut (r=0,81), cu varsta de debut articular (r=0,81) si cu varsta de debut ocular (r=0,87) intre varsta de debut al maladiei cu varsta de debut articular (r=0,99). La fel a fost constatatá o corelatie medie a varstei cu durata bolii (r=0,66), cu afectarea regiunii lombare a coloanei vertebrale la debut (r=0,57) si a regiunii cervicale (r=0,49).
La pacientii din lotul-martor la fel a fost satbi-litá o corelatie semnificativá intre valorile medii ale varstei cu durata bolii (r=0,78) si o corelatie medie intre varstá cu varsta de debut al manifestárilor articulare (r=0,37).
Conform datelor analizei acuzelor (vezi figura), in perioada de debut al artritei reactive urogenitale artralgii au prezentat 96,1% de pacienti din lotul 1, iar cei cu ARe urogenitalá fárá afectári oculare au prezentat artralgii in 90% cazuri. Analiza topografi-cá a artralgiilor a constatat predominarea afectárii articulatiilor genunchilor in ambele loturi de studiu (lotul 1 vs lotul 2 - 36,1% vs 12,5%). De asemenea, au fost stabilite dureri la nivelul articulatiilor tibiotar-siene (lotul 1 - 20,83% vs lotul 2 - 8,33%, p>0,05), metacarpofalangiene - 4,17% vs 1,39% si metatar-sofalangiene - 11,1% vs 1,39%.
O altá manifestare in perioada de debut al artritei reactive a fost entezita, care a fost prezentá la 27,78% pacienti din lotul 1 si la 5,56% in lotul 2.
ín conformitate cu aceste date, se contureazá tabloul de predominare a afectárilor articulatiilor membrelor inferioare: desi fárá date statistic conclu-dente, un procent mai inalt de afectári articulare si enteze a fost constatat la pacientii cu artritá reactivá urogenitalá si afectári oculare.
Redoare matinalá mai mult de 30 de minute au acuzat 55,76% din pacienti cu ARe urogenitalá si ma-nifestári oculare si 35% de pacienti din lotul-martor. La fel, in perioada de debut au fost inregistrate dureri sau disconfort in regiunea lombosacralá, aceastá acuzá fiind semnalatá de 57,6% din cei cu ARe uro-
genitalá cu manifestäri oculare si 50% din pacientii din lotul 2 de studiu. Dizurie au acuzat 57,6% bolnavi din lotul 1 si, respectiv, 30% pacienti din lotul 2.
Afectarea ocularä la debutul artritei reactive urogenitale a fost inregistratä la 30,7% din pacientii cu ARe urogenitalä.
Repartizarea manifestärilor clinice la debutul ARe urogenitale
afectarea oculara
dizurie
entezitä
dureri lombosacrale
artralgii
0% 20% 40% 60% 80% 100% lotul 1 I lotul 2
Analiza corelationalá Pearson a stabilit o corelatie medie pozitivá între durerile lombare la debutul maladiei si prezenta Ag HLA-B27 (r=0,44). Lombalgiile la fel au avut o corelatie medie cu cervicalgiile la debut (r=0,46). Prezenta dizuriei la debutul bolii a corelat cu sexul masculin (r=0,65) si cu afectarea oculará (r=0,52). De asemenea, a fost stabi-litá o corelatie indirectá între afectarea articulatiilor sacroiliace cu vârsta (r= -0,58), cu vârsta de debut al maladiei (r= -0,61), cu vârsta de debut articular (r= -0,61) si cu vârsta de debut ocular (r=-0,50). Afectarea entezelor la debutul maladiei a corelat cu vârsta de debut (r=0,53) si cu vârsta de debut articular (r=0,53). O corelatie indirectá a fost stabilitá între afectarea entezelor la debut si Ag HLA-B27 (r= -0,45).
Conform analizei corelationale Spearman a manifestárilor clinice, la debut s-au constatat dependente statistic semnificative între durata bolii si durerea lombosacralá (Rr=0,73). De asemenea, a fost stabilitá o corelatie medie a redorii matinale cu durerea SVA (Rr=0,38), cu durata maladiei (Rr=0,33) si cu afectarea lombosacralá (Rr=0,31). La fel, s-a constatat o dependentá între afectarea oculará si entezo-patii la debutul maladiei (Rr=0,38), între afectarea articulatiilor periferice si prezenta antigenulul HLA-B27 (Rr=0,47). Remarcám coeficientul de corelatie medie dintre prezenta Ag HLA-B27 în serul bolna-vilor si afectarea regiunii lombosacrale (Rr=0,44). La pacientii din lotul-martor, analiza corelationalá Spearman a stabilit o corelatie semnificativá a valo-rilor redorii matinale cu durerea SVA (Rr=0,75) si o corelatie medie cu durerea lombosacralá (Rr=0,50). Prezenta entezitelor la debut a avut o corelatie medie indirectá cu durerea lombosacralá (Rr=-0,45).
Concluzii
1. Analiza datelor pacientilor cu artritä reactivä urogenitalä a stabilit predominarea sexului masculin în ambele loturi de studiu (femei/bärbati lotul 1 -19/33 vs lotul 2 - 5/15). În lotul 1 s-a înregistrat un debut al artritei reactive urogenitale la o medie de värstä de 30,8±1,05 ani si de 31,0±1,63 ani la pacientii din lotul 2. În ambele loturi de studiu maladia a debutat în limetele de värstä 18-30 de ani. fasä durata medie a maladiei a fost mai mdelungatä la cei din lotul 1 - 126,1±27,7 luni. Majoritatea pacientilor au avut o evolutie cronicä a artritei reactive urogenitale (lotul 1 - 82,6% vs lotul 2 - 65%).
2. Ag HLA-B 27 a fost stabilit în serul pacientilor cu artritä reactivä urogenitalä si afectäri oculare (la 86,6%) si cu o diferentä statistic semnificativä (de 60%; p >0,05) la pacientii din lotul-martor.
3. Tabloul simptomatic la debutul maladiei a fost reprezentat de artralgii (lotul 1 - 96,1% vs lotul 2 - 90%), entezite (lotul 1 - 75% vs lotul 2 - 35%), dizurie (lotul 1 - 57,6% vs lotul 2 - 30%), la fel si de redoarea matinalä (lotul 1 - 55,76% vs lotul 2 - 35%), dureri sau disconfort în regiunea lombosacralä -57,6% din pacienti cu ARe urogenitalä ce implicä manifestäri oculare si 50% din bolnavii lotului 2 de studiu.
4. Afectarea ocularä la debutul maladiei a fost mregistratä la 30,7% de pacienti cu ARe urogenitalä.
Biblografie
1. Bardin T. Les arthrites chlamydiennes. L'actualité rhu-matologique. 1999, p. 21-31.
2. Bas S., Muzzin P., Ninet B., Bornand J.E., Scieux C., and. Vischer T.L. Chlamydial serology: comparative diagnostic value ofimmunoblotting, microimmunofluorescence test, and immunoassays using different recombinant proteins as antigens. In: J. Clin. Microbiol., 2001, nr. 39, p. 1368-1377.
3. Bolosiu H. 10 teme alese de reumatologie. Cluj-Napoca, 2003, p. 133.
4. Boyle L.H., and. Gaston J.S.H. Breaking the rules: the unconventional recognition of HLA-B27 by CD+ T lymphocytes as an insight into the pathogenesis of the spondyloarthropathies. In: Rheumatology, 2003, nr. 42, p. 404-412.
5. Doroshenko lu. A., Nikonova E.N. Reactive arthritis: current characteristics and the role ofChlamydia infections in development of a clinical picture. In: Ter. Arkh., 2001, nr. 73, p. 40-43.
6. Eapen B.R. A new insight into the pathogenesis ofReiter's syndrome using informatic tools. In: Int. J. Dermatol., 2003, nr. 42, p. 242-243.
7. Fendler C., Laiko S., Sörensen H., Gripenberg-Lerche C., Groh A., Uksila J. et al. Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and undifferentiated
oligoarthrithis and the relative importance of the test used of diagnosis. I n: Ann. Rheum. Dis., 2001; nr. 60, p. 337-343.
8. Granfors K., Merlahti-Palo R., Luukkainen R., Mottonen T., Lahesmaa R., Probst P. et al. Persistance of Yersinia antigens in peripheral blood cells from patients with Yersinia enterocolitica 0:3 infection with or without reactive arthritis. In: Arthritis Rheum., 1999; nr. 41, p. 855-862.
9. Groppa L. Actualitàti în medicina interna. Chijinäu, 2006, p.49.
10. Groppa L. Compendiu de reumatologie. Chijinäu, 2009, p. 69.
11. Lu D.W., Katz K.A. Declining use of the eponym "Reiter's syndrome" in the medical literature, 1998-2003. In: J. Am. Acad. Dermatol., Oct. 2005; nr. 53 (4), p. 720723.
12. Michet C., Machado E., Ballard D., Mc Kenna C. Epidemiology of Reiter syndrome in Rochester, Minnesota: 1950-1980. In: Arthritis Rheum., 1988; nr. 31, p. 428431.
13. Ionescu R. Esentialulîn reumatologie. Bucuresti, 2006, p. 293-299.
14. Pertuiset E., Bardin T. Arthrites réactionnelles: le point. In: L'actualité rhumatologique. 2003, p. 73-90.
15. Petersel D.L., Sigal L.H. Reactive arthritis. In: Infect. Dis. Clin. North. Am., Dec. 2005, nr. 19 (4), p. 863-883.
16. Resnik D. Reiter's syndrome. In: Diagnosis of Bone and Joint Disorders, vol. 2, 2002, 1110 p.
17. Reveille J.D., Arnett F.C. Spondyloarthritis: update on pathogenesis and management. In: Am. J. Med., Jun. 2005, nr. 18 (6), p. 592-603.
18. Schneider J.M., Matthews J.H., Graham B.S. Reiter's syndrome. In: Cutis, 2003, nr. 7, p. 198-200.
19. Rosu A. Spondiloartropatiiseronegative. Craiova, 2004, p. 111-125.
20. Sieper J., Braun J. Pathogenesis of spondylarthropa-thies. Persistent bacterial antigen, autoimmunity or both? In: Arthritis Rheum., 1995, nr. 38, p. 15471554.
21. Taylor-Robinson D., Gilroy C., Tholas B., Keat A. Detection of Chinmydia trachomatis DNA in the joint of reactive arthritis patients by polymerase chain reaction. In: Lancet, 1992, nr. 340, p. 81-82.
22. Zeidler H., Kuipers J., Kohler L. Chlamydia-induced arthritis. In: Curr. Opin. Rheumatol., 2004, nr. 16, p. 380-392.
23. Zheng Y., Valdez P.A., Danilenko D.M. et al. Interleukin-22 mediates early host defence against attaching and effacing bacterial pathogens. In: Nat. Med., 2008, nr. 14, p. 282-289.
Prezentat la 12.05.2014
Gabriela Soric, cercetätor stiintific, Laboratorul Stiintific de Gerontologie, USMF Nicolae Testemitanu Tel.: 079753616 e-mail: gsoric@yahoo.fr
